Colelitiase

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Colelitíase 1
Colelitíase
Anatomia e terminologia
NOÇÕES GERAIS
As vias biliares tem como função geral recolher a bile produzida nos hepatócitos e 
drenando para as vias biliares extra hepaticas direciona a bile para dentro do TGI. 
Tem-se o ducto hepático direito que drena a bile produzida do lado direito do 
fígado e ducto hepático esquerdo que drena do lado esquerdo do fígado. A junção 
do ducto hepático esquerdo e direito dá o ducto hepático comum. Tem-se o ducto 
cístico que conecta a vesícula à via biliar principal. A junção do ducto cístico com 
a porção final do ducto hepático comum dá formação ao colédoco. O colédoco 
desemboca na segunda porção do doudodeno, sendo mais preciso, na papila de 
Vater, juntamente com do o ducto pancreático principal. A papila de Vater então é 
a junção do ducto colédoco, com o ducto pancreático principal. Dentro da ampola 
de Vater, tem-se o esfíncter de Oddi, que fica contraído e só vai ser relaxado 
quando a bile produzida no fígado escoar para o TGI. 
A função da vesícula é armazenar a bile, quando a vesícula é contraída, a bile sai 
para o TGI. Lembrando que a bile é produzida pelo fígado, a bile chega na vesícula 
para ser armazenada por um processo de retroalimentação de bile para dentro da 
vesícula, quando o esfíncter de Oddi está fechado, ocorre represamento da bile 
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na via biliar principal que reflui a bile passando pelo cístico em direção à vesícula. 
Assim que a bile é armazenada na vesícula. 
OBS O ducto principal não faz parte da via biliar. 
Toda vez em que for fazer uma colescistectomia deve-se identificar o triângulo de 
Calot
Trígono de Calot: formado pela borda inferior do fígado, ducto cístico e ducto 
hepático comum. É neste trígono que mora a artéria cística.
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Tem-se o tronco celíaco, dele sai a artéria hepática comum que emite a 
gastroduodenal, artéria hepática própria e depois vem a artéria hepática direita 
(que emite a artéria cística, podendo ser emitida tb da artéria hepática própria).
Terminologias
Colelitíase → Cálculos dentro da vesícula biliar
Colecistolitíase sintomática → ocorre quando cálculos agarram de forma 
intermitente no infundíbulo ou ducto cístico gerando dor.
Colecistite aguda → Cálculos que agarram no infundíbulo por mais de 6 horas 
causando inflamação e infecção. 
Coledocolitíase → quando o cálculo impacta no colédoco, que pode descer um 
pouco mais e causa uma pancreatite. 
Colangite → obstrução e inflamação de toda a via biliar. 
Síndrome de Mirizzi → cálculo grande sai da vesícula e atravessa a via biliar, sem 
respeitar os limites.
Fístula biliodigestiva → cálculo que sai da vesícula e vai em direção ao trato 
digestivo (duodeno)
Colecistolitíase 
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Etiologia dos cálculos
Cálculos de colesterol
→ Corresponde à maioria dos cálculos
→ São cálculos amarelos: Excesso de colesterol na bile, faz com haja 
dessolubilização, depois cristalização e nucleação do colesterol formando os 
cálculos. 
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Cálculos pigmentados
→ Podem ser marrons ou pretos
→ Estão associados a várias composições dentre elas, bilirrubinato de cálcio 
(cálculo peto), tornando-os radiopacos. Ocorre mais comumente em doenças 
hemolíticas. A diferença do cálculo preto para o marrom é diferença na 
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concentração de bilirrubinato de cálcio, no cálculo preto a composição é 
quase exclusiva de bilirrubinato de cálcio enquanto que nos cálculos marrons 
terá colesterol + bilirrubinato de cálcio + ác graxos
Fatores de risco
6 F's em inglês
Female → sexo feminino
Fertile → Fertilidade (mtas gestações - múltipara)
Forty → quarenta (próximo aos 40 anos)
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Fat → Obesidade
Fair → Caucasiana (pessoas brancas)
Family history → história familiar
Outros fatores → Vegetarianos, anemias hemolíticas, uso de ACO, etilistas, 
estrogênio (faz ter + colesterol na bile)
Quadro clínico
Assintomático → Maioria dos casos
Diagnóstico incidental 
Sintomáticos → Colecistolitíase sintomática
Estes pacientes podem desenvolver complicações 
Os sintomas típicos são:
→ Dor em hipocôndrio direito → alivia em até 6 horas
→ Pós prandial → Após o consumo de alimentos gordurosos: isso vai 
estimular muito a contração da vesícula, o que pode fazer o cálculo 
impactar de forma intermitente no fim da vesícula, obstruindo ela no 
infundíbulo. O paciente sente dor, porque a vesícula fica contraindo o 
tempo todo, tentando vencer a obstrução
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→ Ocorre devido à oclusão transitória do ducto cístico
→ Menor que 6 horas 
Não é uma urgência
Sintomas atípicos
→ Dispepsia
OBS Sintomas como febre, dor persistente, icterícia, colúria, indicam a 
probabilidade de colangite, colédocolitíase ou colecistite
Diagnóstico
USG abdominal irá mostrar: 
→ cálculos
→ tamanho dos cálculos 
→ calibre das vias biliares
→ são descritos como imagem hiperecoicos (brancos) e sombra acústica.
→ se tem líquido livre associado
Laboratório
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→ avalia se tem risco de coledocolitíase (aumento de gama gt, FA, bilirrubina, 
tgo, tgp). 
→ avalia se o paciente tem algum risco pré operatório
OBS Na USG tudo q for hipoecoico (+ liquido) será mais enegrecido na imagem 
ultrassonográfica, já tudo q for hiperecoico (+sólido) será mais brancacento.
Tratamento cirúrgico
Quando está indicado?
Pacientes sintomáticos
→ Nestes casos o tto cirúrgico é o padrão
→ Colecistectomia video laparoscópica
→ Cirurgia eletiva
→ Potencialmente contaminada 
→ ATB profilático é controverso
→ ATB terapêutico é proscrito 
Outras formas de tto são: colecistectomia aberta (somente para casos 
complicados), ''single port'' (sangra muito), tto clínico ineficaz
Apresentam alguma forma de complicação da colecistolitíase ( pancreatite 
aguda, por exemplo)
Em pacientes assintomáticos, como forma profilática (exceção)
Os casos assintomáticos de forma geral devem ser observados e não operar. 
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Complicações
Colecistolitíase pode complicar com:
→ Colecistite aguda
→ Coledocolitíase
→ Colangite
→ Pancreatite biliar
→ Síndrome de Mirizzi
→ Fístulas biliodigestivas 
Colecistolitíase assintomática
Paciente encontra-se completamente assintomático ou não apresenta sintomas 
típicos (dor biliar, dor em HCD, dor pós prandial após o consumo de alimentos 
gordurosos 
Cálculos grandes?
Cálculos pequenos?
O importante é observar se: 
O paciente é uma fábrica de cálculos. 
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Se o paciente apresenta este perfil, mais cedo ou mais tarde ele torna-se 
sintomático. Os cálculos tem composição mais comum de bilirrubina. O 
excesso de bilirrubina virá principalmente de pacientes que apresentam 
anemia hemolítica, como esferocitose ou anemia falciforme, em que o 
paciente vai fazer hemólise repetitivas que vai fazer com que haja mais 
bilirrubina na bile, formando assim, mais cálculos pigmentados
Se apresenta risco de câncer
→ O paciente apresenta colecistolitíase + vesícula em porcelana (em que o 
diagnóstico é ultrassonográfico)
→ O paciente apresenta colecistolitíase + pólipos de qualquer tamanho.
→ Cálculos > 3cm 
Microcálculos está relacionado à pancreatite
Nestes tipos de paciente faz-se colecistectomia profilática.
Nesses pacientes a cirurgia é videolaparoscópica. 
Se o paciente não apresenta nenhuma das situações acima, deve-se: 
Observar e acompanhar e reavaliação seriada em ambulatório
USG seriada
Colecistite aguda
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Ocorre impactação do cálculo do infundíbulo, que faz com que a vesícula 
desenvolva características inflamatórias. A obstrução pode ocorrer tanto no 
infundíbulo quanto no ducto cístico.
Quando há infecção, ela pode ocorrer devido à E. coli e Enterobacter
Duração dos sintomas tem 6h
Quadro clínico
Dor biliar
Duração > 6h
Náuseas 
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Febre
Sinal de Murphy → pausa álgica da inspiração profunda enquanto alguém está 
palpando o ponto cístico do paciente.
Leucocitose
Propedêutica
USG na colecistite mostra:
Cálculo impactado
Espessamento de 4mm da vesícula biliar, elafica edemaciada
A inflamação pode juntar líquido o redor da vesícula
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Quando se tem dúvida do diagnóstico após ter feito o USG, pode-se fazer o 
exame padrão ouro que é Colecintilografia DISIDA, é um exame em que se joga 
um radionuclideo que é excretado pela via biliar e quando ele cora a vesicula quer 
dizer que está tudo bem, que há comunicação da vesícula com o trato biliar 
completo. Se o exame não cora a vesícula na cintilografia biliar, quer dizer que 
tem um calculo obstruindo o fluxo biliar.
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Tratamento
Colecistectomia videolaparoscópica → precoce em tem até 72h para operar. É 
seguro de fazer até 1 semana. Com objetivo de aliviar a pressão das vias biliares 
Tem que dar ATB, sendo a escolha, ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + 
metronidazol ou amoxicilna + clavulanato
OBS Em pacientes graves e que não toleram CVL, pode ser feita colecistostomia 
percutânea, para drenar o líquido inflamatório
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Colecistite aguda grave
A colecistite torna-se grave devido à vários fatores, quando grave pode ocorrer: 
Empiema da vesícula biliar → a vesícula biliar está cheia de pus. é muitas 
vezes diagnosticada no intraoperatório, mas tbm pode ser vista pela USG, que 
irá identificar líquido espesso na vesícula.
Colecistite necrosante → ocorre necrose da vesícula biliar, sendo o 
diagnóstico intraoperatório
Colecistite enfisematosa → a vesícula tem alguns pontos de necrose, o que 
permite a saída de gases da vesícula, sendo que estes gases vão para parede 
abdominal. Pode ser diagnosticada por exame de imagem, como TC. 
Colecistite perfurada → Ocorre necrose da parede da vesícula, pode ocorrer 
tb um abscesso junto da vesícula, pode gerar coleção cavitária. Diagnóstico é 
feito por exame de imagem ou no intraoperatório.
 
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Quadro clínico
Dor biliar
6h
Náuseas
Febre
Murphy
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Leucocitose
O local pode estar com a parede abdominal rígida e pode haver sinais de 
peritonite. 
Sistemicamente → paciente pode apresentar sepse e apresentar: hipotensão, IRA, 
insuficiência respiratória
Quando isso ocorre?
Casos arrastados
Quando o paciente é diabético
Sexo masculino
Idosos
Colecistite alitiásica
Ocorre quando o paciente estava com um quadro sistêmico grave e 
posteriormente evoluiu com inflamação/infecção da vesícula biliar
Ocorre em pacientes graves como:
Grande queimado
Sepse
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Choque prolongado
Má perfusão da vesícula biliar → perde seus mecanismos de defesa 
predispondo à infecção
Imunossuprimido
Clínica
Será de colecistite, além disso o paciente poderá apresentar:
Rigidez da parede abdominal/peritonite
Sepse
Deve-se questionar se o paciente é homem ou tem DM, ou se é grande 
queimado
USG 
Pode ter ou não cálculos (colecistite alitiásica)
Colecistite 
Abscesso
Perfurção
Rx/TC/RM → Podem demonstrar gás na parede abdominal
Pode-se fazer tb a colecitintilografia DISIDA
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Tratamento
Estabilização do paciente
Hidratação
Antibiótico
Monitorização
Medidas de urgência → Quão grave?
Médio grave → colecistectomia laparoscópica
Muito grave → colecistostomia percutânea (drenagem)
Coledocolitíase
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Quadro clínico
O paciente apresenta: 
Dor biliar
Síndrome colestática: 
Icterícia Obstrutiva
Colúria
Acolia fecal
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Eventualmente o paciente cursa assintomático 
Exames 
Laboratório
Elevação de enzimas canaliculares
FA
Gama GT 
Elevação de enzimas hepáticas
TGO
TGP
Elevação de bilirrubina às custas da direta
Imagem
USG vê: 
Colecistite
Dilatação da via biliar
Coledocolitíase (raramente o cálculo é visto no colédodoco, pq geralmente ele 
impacta no fim do colédoco, que fica escondido atrás do duodeno e com isso 
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o US não pega)
ColangioRM 
É melhor para ver vesícula e colédoco
Não vê cálculos < 3mm
É o exame de escolha para investigar a coledocolitíase. 
EcoEDA
Exame excelente
Mais sensível
Muito invasivo
Pouco disponível
Tratamento
→ CPRE (colangiopancreatografia retrógada endoscópica) → eletiva
Não é exame. É procedimento de caráter terapêutico
Faz-se uma papilotomia endoscópica e extração dos cálculos
SOMADO A ISSO, faz-se → uma colescistectomia laparoscópica
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Outra forma de tratar é por: 
→ Exploração da via biliar por videolaparoscoia
Faz-se colecistectomia videolaparoscópica, faz-se extração transcística ou 
coledocotomia → tudo isso é exceção. 
→ Derivação Biliodigestiva
É uma cirurgia aberta, em que se faz exploração das vias biliares e 
coledocotomia . Faz-se quando o colédoco tem uma dilatação > 2cm
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Colangite
É a infecção de toda a via biliar. 
Apresentação clínica
Tríade de Charcot
Icterícia colestática
Dor em hipocôndrio direito
Febre
Se não tratada progride e causa uma sepse de foco biliar, com isso a a 
apresentação clínica passa a ser: 
Pêntade de Reynolds: 
Icterícia colestática
Dor em hipocôndrio direito
Febre
Hipotensão
Rebaixamento do nível de consciência
Exames
Laboratório:
Elevação de enzimas canaliculares: GGT e FA → a maior lesão na colangite ocorre 
na via biliar e não nos hepatócitos
Elevação de enzimas hepáticas: TGO, TGP
Elevação de bilirrubina às custas da direta
Leucocitose 
Aumento do PCR
Propêdeutica
Procurar a colecistolitíase
→ USG : 
Colecistolitíase
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Dilatação de via biliar
Coledocolitíase
Ao diagnosticar a coledocolitíase, que está causando a colangite, deve-se fazer a 
CPRE.
Complicações pós CPRE
Lembrar que CPRE não é uma exame, é um procedimento de caráter terapêutico. 
Faz-se papilotomia, abre-se a papila duodenal, rompe o esfíncter de Oddi, e faz a 
extração do cálculo. 
As complicações podem ser: 
Pancreatite → complicação mais frequente. Geralmente é leve, mais benigna
Clínica:
→ Dor
→ Náusea e vômito
→ Taquicardia
Diagnóstico
→ Elevação de amilase e lipase
→ TC revelará edema intersticial do pâncreas
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Conduta
→ Jejum
→ Hidratação
→ Suporte
Sangramento → Ocorre no trato digestivo acima do ângulo de Treitz 
Clínica
→ HDA Hematêmese, melena
→ Piora hemodinâmica
→ Anemia (queda da hemoglobina)
Diagnóstico
→ Endoscopia revisional: vai ver se a papila duodenal está sangrando. 
Conduta
→ Autolimitado
→ EDA terapêutica: adrenalina/clipe
→ Cirurgia → raro
Perfuração
Clínica: Muita dor, náusea, vômito, taquicardia
Laboratório
→ Amilase e lipase: normais ou discretamente elevadas
→ Tomografia: Demonstra retropneumoperitônio, bolhas, líquido livre e 
pneumoperitônio. 
Conduta: 
 Manejo clínico
→ Jejum
→ Hidratação
→ ATB
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Cirurgia
→ Sutura
→ Drenagem
Complicações colelitíase
Fístulas digestivas
As fístulas podem dar para órgãos vizinhos como: duodeno, estômago, cólon. 
Dentro dessas vísceras além do material líquido digestivo, tem-se gás. Então 
quando ocorre a fístula, há saída de gás gerando aerobilia. 
Quadro clínico
Haverá um quadro infeccioso
Pode haver obstrução 
Colangite
Laboratório
Elevação de: FA, GGT, TGO, TGP, Bilirrubinas, leucociotose
USG → Colecistolitíase, dilatação de via biliar, aerobilia
Manejo
ATB
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CPRE
Cirurgia (último caso)
Complicação
Íleo biliar→ ocorre fístula duodenal, e o cálculo cai no duodeno e vai crescendo, 
causado um abdome agudo obstrutivo. 
Neste tipo de complicação há a tríade de Rigler: Dilatação do delgado, aerobilia e 
cálculo em fossa ilíaca direita (vísivel em radiografia)
Conduta → Laparatomia exploradora, enterotomia íleal e retirada do cálculo. Pode 
ser feita correção da fístula e retirada da vesícula. 
Outra complicação que pode ocorrer é a síndrome de Bouveret→ que é uma fístula 
colocistogástrica e o cálculo obstrui o duodeno.
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