Tabagismo: Malefícios e Consequências

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Anna Victória T17 – Pneumologia 
 
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Tabagismo 
• O tabagismo é uma doença que leva a ocorrência de outras doenças 
• A população brasileira atual fuma menos que a população brasileira de alguns anos atrás, 
ou seja, hoje o brasileiro fuma menos (isso é baseado em dados) 
• Há ainda uma população considerável que é fumante, mas de uns anos para cá, o cigarro 
teve um queda importante devido a uma maior conscientização dos malefícios do cigarro 
(papel educacional → fumar faz mal) 
 
Caso Clínico: Você está no ambulatório do centro de especialidades médicas (CEM) Sobral e ao 
entrevistar paciente (Dona Maria) tabagista de longa data aconselha a mesma cessar o tabagismo, 
mas a paciente relutante pergunta: Por que fumar faz mal? 
• Dependência física, psíquica, hábito (ritual) 
• Há efeito acumulativo do uso do tabaco, causando diversas patologias 
 
Cigarro (composição) 
4.500 constituintes químicos: 250 nocivos / 69 causadores de câncer 
• Fase gasosa (60% fumaça): nitrogênio, gás carbônico, monóxido carbono, amônia, benzeno... 
• Fase particulada: nicotina (dependência), alcatrão (composto por mais de 40 substâncias 
cancerígenas), arsênio, níquel, resíduos de agrotóxicos, componentes radioativos oriundos 
do solo (radio 226/polônio 210/chumbo 210). 
 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) 
• Fatores de risco: 
✓ Tabagismo – principal causa de DPOC (85%) 
✓ Quando mais tempo a pessoa fuma, maior é a chance de desenvolver a doença. 
• Relação não fumantes: 
✓ Quem fuma de 1-14 cigarros/dia durante 20 anos = 20% mais chance de desenvolver 
DPOC 
✓ Quem fuma de 15-24 cigarros/dia durante 20 anos = 30% mais chance de desenvolver 
DPOC 
✓ Quem fuma 25 cigarros ou mais/dia durante 20 anos = 40% mais chance de 
desenvolver DPOC 
• Uma carteira de cigarro contém 20 unidades 
• Cessação tabagismo é a única medida para reduzir o risco de desenvolvimento da DPOC e 
interromper sua progressão. 
• A DPOC é uma doença crônica, depende do fator de agressão e precisa ter uma alteração 
fisiopatológica da via aérea (remodelamento brônquico, alteração do parênquima 
pulmonar) 
• Se o paciente não tem DPOC e para de fumar antes de desenvolver, provavelmente essa 
DPOC não vai aparecer/evoluir 
• Se o paciente já tem DPOC e para de fumar, vai depender de qual estágio está a doença, 
pois a DPOC uma vez instalada é irreversível 
• Cigarro artesanal → para cada cigarro artesanal equivale a três cigarros industriais (off 
label), pois o cigarro artesanal não apresenta filtro 
 
 
 
 
 
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Câncer 
• De forma geral, sofre influência direta do cigarro 
• 30% mortes por câncer (pulmão, laringe, cavidade oral, esôfago, pâncreas, rim...) 
• 90% de quem tem câncer de pulmão é ou já foi fumante 
• 90% câncer pulmão homem – resposta (número cigarros, grau inalação, idade, início e 
duração consumo) 
• 70% câncer pulmão mulheres (EUA supera o câncer de mama) 
O tabaco é cancerígeno completo (induz e promove): 
• Indutor = efeito mutagênico, altera a sequência cromossômica 
• Promotor = proliferação anômala de células 
• Mais de 60 substâncias oncogênicas (hidrocarbonetos aromáticos policíclicos). 
 
Mortalidade 
• Mundial: século XX (100 milhões de mortes) único produto legal que causa a morte da metade 
de seus usuários regulares. Isto significa que de 1,3 bilhão de fumantes no mundo, 650 
milhões vão morrer prematuramente por causa do cigarro. (06 milhões mortes/ano) 
• Brasil: 40 mil mortes/ano (03 pessoas/hora) 
• OMS: 2020 = 10 milhões/ano (03 milhões países desenvolvidos /07 milhões países em 
desenvolvimento – índia e china) 
• 80% dos tabagistas vivem em 24 países 
• Mascar fumo não é considerado um fator de risco para doença pulmonar, pois quem sofre 
é o aparelho digestório (boca, esôfago, estomago, intestino) 
 
Epidemiologia 
• Mundial: 1,3 bilhão pessoas (15 bilhões/cigarro/dia) 
• Brasil: 18 milhões (11 milhões homens/07 milhões mulheres) = oitavo lugar ranking número 
absoluto fumantes 
• Programa nacional combate fumo (2005): 1989 = 35% população brasileira fumava/ 2018 = 9,3% 
população. (Queda em todas as faixas etárias) 
• Essa redução se deve: 
✓ Ações educativas 
✓ Tratamento SUS: 1,6 milhão de pessoas 2005-2016 
✓ Proibição local fechado 
✓ Proibição propagandas 
✓ Impostos 83% em 2018 
 
Caso clínico: Na mesma entrevista do CEM com Dona Maria, quando perguntado a data de início 
do tabagismo, ela responde que foi por volta dos 14 anos. Na sua opinião isso (idade de início do 
tabagismo) é precoce? Por que ela começou a fumar tão cedo? 
 
Início 
✓ OMS = 100 mil crianças tornam-se fumantes regulares, 70% iniciam antes dos 19 anos e 50% 
que experimentam cigarro se tornam fumantes na vida adulta 
✓ O principal fator de início é influência 
✓ Fatores de risco = sexo, idade, nível socioeconômico, amigos, irmãos ou pais fumantes, 
modelo comportamento e facilidade aquisição 
 
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Dona Maria tentou parar de fumar várias vezes (por “conta própria”), porém não consegue, já fez 
promessa, mas até agora não conseguiu parar. Ela pergunta por que parar de fumar é tão difícil? 
 
Patofisiologia dependência ao tabaco 
• O que causa dependência química é a nicotina → apresenta mecanismo de chave-
fechadura, a nicotina é a chave e o receptor acetilcolinérgico do tipo nicotínico é a 
fechadura 
• é uma droga que age rápido 
• Nicotina: receptores acetilcolinérgicos do tipo nicotínico a nível do SNC (nAChRs), dentre 
esses receptores o principal é o Receptor alfa 4 beta 2 (receptor mais comum no cérebro – 
se encontra no cérebro todo) → estimulação com liberação de neurotransmissores 
(dopamina, serotonina, noradrenalina, acetilcolina): melhora do desempenho cognitivo, 
maior controle excitabilidade e sobre emoções negativas (modulação de humor) 
• Quando o neurotransmissor se liga ao seu receptor, ocorre a despolarização do receptor. 
 
Neuroadaptação 
• Nicotina 
✓ Função agonista (estimula receptor) 
✓ Função antagonista (despolariza o receptor por mais tempo acetilcolina) 
✓ Cérebro: Up regulation (nova criação/formação de receptores) → aumento do 
número de receptores nicotínicos alfa 4 beta 2 → alteração quantitativa e qualitativa 
✓ Quantitativa: leva anos para ocorrer, além disso, depende muito da quantidade de 
cigarros que o indivíduo fuma 
✓ Qualitativa: os receptores criados são mais ávidos pela nicotina
✓ Interrupção do hábito de fumar (nicotina) → atividade hipercolinérgica / Síndrome 
de Abstinência (os sintomas começam minutos depois) 
• Quadro clínico: taquicardia, ansiedade, tremores, insônia, mudança de humor (mau humor), 
lentificação do pensamento, boca seca etc. 
• É importante tratar os hábitos (gatilhos): pedir para o paciente que quando ele for fazer o 
tratamento medicamentoso ou não (nem todos os casos precisam de remédio) evitar 
bebidas alcoólicas, café (trocar por chá) e se surgir vontade de fumar após o almoço deve 
realizar outra atividade que possa fazê-lo esquecer do cigarro 
 
Caso clínico: Sr. João, tabagista 40 anos/maço (20 anos/02 maços dia) sendo que fuma o primeiro 
cigarro cerca de 10 minutos após acordar, sendo este o mais prazeroso, fuma mesmo doente, 
dificuldade em controlar o vício mesmo em locais públicos (restaurante, igreja...) e fuma mais no 
período matinal. Apresentando tosse crônica produtiva e dispneia aos grandes esforços. Já tentou 
várias vezes parar de fumar, porém devido alteração importante no humor (ansiedade, nervosismo, 
insônia e irritabilidade, voltou a fumar). Sabe que os sintomas referidos são devidos ao fumo, mas 
devido alteração do humor está relutante em cessar tabagismo. 
✓ Ele apresenta sintomas da síndrome de abstinência. 
✓ Soma = 9 pontos, dependência muito elevada. 
 
 
 
 
 
 
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Grau Dependência Nicotina (Teste de Fagerstrom) 
 
• O que mais se repete nesse teste é o período da manhã, pois normalmente a pessoa vai 
dormira noite inteira, quanto mais receptores alfa 4 beta 2 a pessoa tiver no cérebro, mais 
ávidos vão estar ao acordar, pois a pessoa ficou a noite inteira sem fumar (isso denota um 
grau de dependência a nicotina) 
• Os receptores tornam-se mais receptivos/sensíveis no período matinal 
 
Intensidade dependência: 
• Muito baixa: 0-2 pontos 
• Baixa: 3-4 pontos 
• Média: 5 pontos 
• Elevada: 6-7 pontos 
• Muito elevada: 8-10 pontos. 
 
Saber o grau de dependência é importante para saber o tipo de tratamento que melhor se 
enquadra para o paciente 
✓ O tratamento medicamentoso só apresenta indicação para aqueles indivíduos que somam 
de média (5 pontos) para cima; de média para baixo usa-se terapia cognitiva 
comportamental. 
 
 
 
 
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Síndrome de abstinência 
• Início alguns minutos após cessação tabagismo, pico em 1 mês, e com diminuição no final 
do 3º mês 
• O paciente não fica 24 em abstinência, ele apresenta momentos de fissura (duram de 10-15 
minutos no máximo) 
• Fissura (compulsão para uso), irritabilidade, raiva, dificuldade de concentração, 
impaciência, ansiedade, disforia e ganho ponderal 
• Quando der vontade/crise de fumar recomenda-se beber água gelada, comer algo, 
conversar com alguém 
• À medida que o tempo passa esses momentos de fissura vão se tornando cada vez mais 
distantes até desaparecerem. 
 
Fumante Passivo 
• Não fuma, mas convive com o fumante 
• O grande problema é a fumaça da queima do cigarro, não daquela exalada pelo fumante 
• Fumaça cigarro (fumaça que não passou pelo pulmão): 
✓ 3x mais nicotina 
✓ 3x mais CO 
✓ 50x mais substâncias cancerígenas 
• 30% risco câncer pulmão não fumante 
• 24% risco infarto agudo miocárdio 
• Crianças risco aumentado de infecções, asma, sd. Morte súbita, doenças cardiovasculares 
e câncer na idade adulta. 
 
Cigarro eletrônico (Vape) 
• Não existe regulamentação 
• A ANVISA não reconhece o cigarro eletrônico como método de cessação de tabagismo 
• A fumaça do vape é formada pela substância Propilenoglicol (usada para fazer gelo seco) – 
substância irritante para a via aérea 
• Há alguns metais pesados que podem lesar a via aérea 
• Não dá para saber se a quantidade de nicotina informada é a quantidade real 
 
Tratamento 
• Abordagem cognitivo-comportamental (para todos os pacientes) 
• Terapia medicamentosa 
 
1. Abordagem cognitivo comportamental: 
• Modelo de intervenção centrado na mudança de crenças e comportamentos que levam a 
um indivíduo a lidar com determinada situação 
• Combina intervenções cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais 
• Envolve ao estímulo ao auto-controle ou auto-manejo 
 
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Identificar o estágio comportamento do fumante 
1. Pré contemplativo: não pensa em parar de fumar (não adianta forçar o paciente) 
2. Contemplativo: reconhece que precisa deixar de fumar 
3. Pronto ação: considera seriamente parar de fumar 
4. Ação: para de fumar 
5. Manutenção: sem fumar 
6. Recaída: volta a fumar. 
 
Lapso: é uma recaída, porém curta/breve, logo em seguida sessou novamente 
Recaída: volta a fumar de forma regular. 
 
Abordagem breve/mínima (PAAPA) 
• QUEM? Profissionais de saúde (seja qual for) 
• QUANDO? Durante as consultas. Abordagem 5-10 min. 
• COMO? Estimulando mudança comportamento. 
A. Pergunte: você fuma? Quanto tempo? Você já tentou parar de fumar? O que aconteceu? 
B. Avalie: tempo exposição? Quantidade? Tipo? Grau de dependência (teste de Fagerstrom)? 
Grau de motivação? Identificar o que ajudou ou atrapalhou? 
C. Aconselhe: abordá-lo com firmeza, porém sem agressividade, postura acolhedora e reforçar 
fatores positivos para parar de fumar 
D. Pronto para ação: marcar uma data para cessação, plano de ação, informar sobre 
abstinência (métodos para superar fissura) e métodos parada 
E. Acompanhe: parabenizar sempre! Ressaltar benefícios e marcar consultas de retorno (1º / 2º 
sem. / mensal (03 meses) 
 
Abordagem intensiva 
• Não é feita a nível de ambulatório 
• Deve ser feita por equipe multidisciplinar (médico, enfermeiro, psicólogo e assistente social) 
1. Entrevista avaliação (história tabagismo, tentativas anteriores, ambiente social, grau de 
dependência, grau de motivação...) 
2. Tipo tratamento (individual ou grupo) 
3. Local tratamento/ expectativas/ relação médico-paciente 
4. Etapas tratamento (abstinência/ fissura e manutenção) 
 
2. Tratamento Medicamentoso 
Indicações: 
A. Fumantes pesados (20 ou mais cigarros/dia) 
B. Fumantes que fumam 1º cigarro até 30 minutos após acordar (fumam mínimo 10 cigarros/dia) 
C. Fumantes escore teste Fagerstrom igual ou maior a 05 (5 é dependência média) 
D. Fumantes que já tentaram abordagem cognitiva-comportamental 
E. Fumantes sem contraindicações clínicas 
 
Terapia Reposição Nicotina 
• 1 Cigarro libera 10-20 mg de nicotina (1-2 mg de nicotina na corrente sanguínea) 
• Brasil: sistema transdérmico (adesivos), gomas de mascar 
• Gomas de nicotina = 02 mg/dose 
✓ Utilizar quando o pct estiver na fissura!! 
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✓ Técnica de liberação rápida 
✓ Poliacrilex (substância dura) com Ph alcalino, mascar lentamente (gengiva-mucosa 
oral), evitar absorção rápida da nicotina 
✓ Dose 10-15 gomas/dia (máximo 20 gomas), duração 03 meses (tempo que dura 
abstinência) 
✓ Efeitos adversos: mastigação, salivação, náuseas, diarreia e distensão gasosa 
• Adesivos (21 mg/14 mg/07 mg nicotina) 
✓ Apresentam três concentrações 
✓ Aplicar o adesivo em região que possa cobrir (ideal região deltoide) 
✓ Liberação de nicotina de modo contínuo e lento 
✓ Níveis plasmáticos: 2-4 horas após início/duração 16-24 horas, usa-se durante 24 
horas. 
✓ Dose > 20 cigarros/dia: 
• 21 mg/dia (4-6 sem) 
• 14 mg/dia (2-4 sem) 
• 07 mg/dia (2-4 sem) 
• 1 mês com 21 mg/dia, 1 mês com 14 mg/dia, 1 mês com 07 mg/dia, depois tira, 
justamente para inteirar os três meses 
• Cada adesivo dura 24 horas 
✓ Doença cardiovascular grave, peso < 45kg ou <10 cigarros/dia = início com 14 mg/dia 
(durante 2 meses, sendo 1 mês com 14 mg e 1 mês com 07 mg, depois para) 
✓ Efeitos adversos: irritação pele (fotosensibilidade), insônia, náuseas 
Terapia reposição nicotina (goma ou adesivo) duplica a possibilidade de sucesso relação placebo. 
 
Farmacoterapia Não Nicotínica 
• Bupropiona = antidepressivo atípico 
✓ Droga de 1ª linha 
✓ Inibição da recaptação da dopamina a nível núcleo accubens e de noradrenalina 
loccus ceruleus, causando sensação de bem-estar maior, por ter a dopamina e 
noradrenalina mais tempo na fenda sináptica, diminuindo a necessidade de cigarro 
✓ Dose: 150 mg/dia (durante 12 semanas) 
- 1 comprimido de 12 em 12 horas 
- Nos primeiros três dias tomar 1 comprimido por dia, a partir do 4º dia tomar 1 
comprimido a cada 12 horas 
✓ Efeitos adversos: boca seca, insônia, náuseas e cefaleia. Risco convulsão (1:1.000 
pacientes) 
✓ Contraindicado: grávidas/amamentando, menores de 18 anos, indivíduos com 
convulsão e anorexia nervosa. 
✓ Normalmente quem para de fumar engorda, contudo, a bupropiona diminui o apetite 
(importante investigar primeiro anorexia nervosa devido a isso) 
✓ Duplica a chance de parar de fumar/relação placebo. 
 
• Vareniclina (champix) 
✓ Agonista parcial receptor nicotínico alfa 4 beta 2 (ela se liga onde a nicotina iria se 
ligar), efeito duplo: 
✓ Efeito agonista: reduz fissura, depressão, irritabilidade, ansiedade e frustação 
✓ Efeito antagonista: reduz satisfação de fumar 
✓ Dose: 01 mg, 12/12 horas (12 semanas) 
✓ Efeitos adversos: náuseas 
✓ Estudos demonstram percentual de abstinência 44% comparado a 25% bupropiona 
→ a Vareniclina (champix) quadruplica a chance do pct parar de fumar! 
✓ Droga mais cara (850 reais o tratamento completo) 
 
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3. Tratamento Combinado 
• Falha monoterapia. 
• Sintomas de abstinência intensa 
• Fissura grave 
• Dependência muito alta a nicotina 
1.Associação de 02 formas de TRN (adesivos + gomas) = taxa de sucesso 36,5% 
2. Associação de TRN + bupropiona (abstinência 28,9%) 
3. Associação Vareniclina + TRN ou Bupropiona (não é recomendado).