Apendicite: Anatomia e Fisiopatologia

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Apendicite 
 
 
ANATOMIA 
Apêndice cecal – Extensão tubular localizada na convergência das três tênias cólicas no 
ceco que termina em fundo cego. 
Situado próximo – à válvula ileocecal e é considerado um divertículo verdadeiro do ceco. 
Suprimento arterial – artéria apendicular, ramo da artéria ileocólica. 
Comprimento – 9 a 10 cm. 
Diâmetro – 0,5 a 1 cm 
Histologia – Tecido linfoide nas camadas mucosa e submucosa da lâmina própria. Hiperplasia 
pode causar obstrução da luz do órgão, provocando inflamação aguda. Sofre atrofia com o passar 
dos anos, acompanhando o declínio na incidência da apendicite com a idade. 
Posição no abdome – pode variar muito, complicando e retardando o diagnóstico em um 
eventual processo inflamatório. Pode estar na fossa ilíaca direita nos sentidos medial, lateral, 
anterior e posterior ao ceco (retrocecal). Também pode ocupar a região pélvica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: LEITE, Evandro Tolotti. Liga de Cirurgia Geral e Trauma – UNIOESTE. Apendicectomia. 2018. Disponível em: 
<https://lctunioeste.wordpress.com/2018/04/23/apendicectomia/>. 
 
 
 
 
–
https://lctunioeste.wordpress.com/2018/04/23/apendicectomia/
FISIOPATOLOGIA 
 
Embora a causa da apendicite não seja conhecida, a invasão da parede apendicular por 
micro-organismos está presente. Obstrução da luz apendicular, seja por espessamento da parede, 
seja por corpo estranho que tenha penetrado em sua luz parece relacionar-se com sua 
etiopatogenia. 
A obstrução provoca inflamação, aumento da pressão intraluminar e isquemia. 
Subsequentemente, a luz apendicular alarga-se, piorando os fenômenos inflamatórios e 
isquêmicos de sua parede. Surgem ulcerações na mucosa e redução na barreira de defesa, 
permitindo a migração de bactérias e de substâncias produzidas pela isquemia através da 
circulação porta. 
As bactérias mais encontradas são gram-negativas, principalmente Escherichia coli (presente 
em 76% dos casos), seguida pelos Enterococcus (30%), Bacterioides (24%) e Pseudomonas (20%). 
Ocorre migração linfocitária local e leucocitose sistêmica, com aumento das formas jovens, 
principalmente neutrófilos. A inflamação estende-se aos tecidos vizinhos (omento, gordura 
pericecal, mesos, tuba uterina, entre outras) e atinge as fibras nociceptivas de T8 a T10, sendo 
responsável pela dor característica, de início no epigástrio e que migra para a região 
periumbilical. Em seguida, localiza-se na fossa ilíaca direita. 
Quando o processo inflamatório evolui, a dor atinge o peritônio parietal adjacente ao 
apêndice. Os pacientes com apendicite agudam tornam-se abatidos e preferem ficar deitados. 
Dentre os neuropeptídeos, a serotonina (5-hidroxitriptamina -5HT) é encontrada na mucosa 
do apêndice, onde essa amina está concentrada em células enterocromafins. Essas células contêm 
vesículas preenchidas com serotonina e cromografina A, bem como microvesículas, com 
sinaptofisina. Na apendicite aguda, por isquemia, há redução de serotonina dessas vesículas no 
epitélio. No início da apendicite, há liberação de 5HT para a lâmina própria e, em seguida, para 
circulação porta. Nas mitocôndrias dos hepatócitos, ela é metabolizada para ácido 5-hidroxi-
indolacético (5HIAA), que é excretado na urina. A serotonina é um potente estimulador da excreção 
intestinal, que aumenta a quantidade de líquido e eletrólitos, por meio de receptores 5HT3. Esse 
mediador é vasoconstritor, por intermédio dos receptores 5HT1 e 5HT2b. Estimulando receptores 
5HT4, localizados no plexo mioentérico liso, regula-se o peristaltismo intestinal. Durante 
fenômenos inflamatórios e isquêmicos do apêndice, além de provocar distúrbios evacuatórios. 
Os receptores 5HT3, medeiam também náuseas e vômitos. 
Há neuroproliferação no apêndice em associação com aumento de uma reação imunológica 
para substância P (SP) e polipeptídeo vasoativo intestinal (VIP). O aumento da substância P (SP) e 
do VIP no apêndice pode causar dor em fossa ilíaca direita, em presença da apendicite aguda e 
estão relacionados com doenças inflamatórias intestinais e fibrise apendicular, contendo células 
de Schwann, mastócitos e fibroblastos. Dessa maneira a substância P provocaria doenças 
inflamatórias do trato gastrointestinal, incluindo apendicite. Além disso, SP é um dos principais 
mediadores da inflamação neurogênica induzida por estímulos nociceptivos. Ela associa-se a 
fibras nervosas sensoriais envolvidas na vasodilatação antidrômica, e é liberada a partir de 
terminações periféricos de neurônios sensoriais durante a estimulação antidrômica. Após 
agressões químicas, mecânicas ou físicas há liberação de SP como parte da resposta inflamatória 
neurogênica. A injeção intra-arterial ou a aplicação tópica de substância P provoca vasodilatação, 
transudação e contração de músculo liso. Na mucosa basal, a vasodilatação neurogênica é 
mediada não somente por substância P, mas também pela liberação de VIP. 
A distribuição do polipeptídeo vasoativo intestinal e sua expressão altera-se na doença 
inflamatória intestinal. As mudanças na inervação peptidérgicas em apendicite aguda pode 
relacionar-se com dor localizada. Esses resultados indicam alterações dos nervos entéricos sem 
presença da inflamação apendicular. Neuroproliferação na lâmina própria e na muscular está 
presente em pacientes com dor abdominal em presença apêndices aparentemente normais, porém 
esse processo é interrompido quando os apêndices são removidos. A expressão do polipeptídeo 
vasoativo intestinal e da substância P nesses acientes é semelhante à observada em pacientes com 
inflamação aguda evidente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
Novas evidências apontam que o 
apêndice funciona como uma safe house para 
a flora comensal, facilitando a recolonização 
intestinal no caso de um clareamento da flora, 
como ocorre, por exemplo, em diarreias 
aquosas importantes. 
O apêndice pode ser sede de uma série 
de afecções, neoplásicas e não neoplásicas 
(Quadro 74.1). A apendicite aguda é a mais 
frequente delas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: ZATERKA, Schlioma; EISIG, Jaime Natan. 
Tratado de gastroenterologia da graduação à pós-
graduação. 2ªed. São Paulo: Atheneu, 2016. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Entre as afecções que acometem o 
apêndice, a apendicite aguda é a mais 
frequente. 
 
• A apendicite aguda é a causa mais 
comum de abdome agudo de tratamento 
cirúrgico. 
 
• Cerca de 9% dos homens e 7% das 
mulheres têm um episódio de apendicite 
durante sua vida. 
 
• Ocorre com mais frequência na faixa 
etária de 10 a 19 anos, embora a média 
de idade por ocasião do diagnóstico 
pareça estar aumentando 
gradativamente. 
 
• Em termos gerais, 70% dos pacientes 
têm menos de 30 anos, e a maioria é do 
sexo masculino. 
 
• É incomum em pacientes com idades <5 
e >50. 
 
• O risco geral de apendicite é de 1/35 em 
homens e 1/50 em mulheres. A partir 
dos 70 anos, este risco é de 1/1009,10. 
 
• A apendicite aguda parece mais 
frequentemente em países 
industrializados com hábito alimentar 
pobre em fibras. 
 
FATORES DE RISCO 
• Fatores dietéticos como diminuição da 
ingestão de fibras. 
Maior incidência em: 
Adolescentes jovens (10 aos 19 anos) 
Homens (proporção de homens para 
mulheres de 1,4:1). 
Menor incidência: 
Idosos – pois esse tecido linfoide sofre 
atrofia com o passar dos anos, 
acompanhando o declínio na incidência da 
apendicite com a idade. 
 
FATORES PREDISPONENTES 
• Fatores familiares parecem estar 
implicados. 
 
 
 
 
ETIOLOGIA 
A obstrução da luz apendicular é 
considerada o principal fator etiológico na 
apendicite aguda. A obstrução pode ser 
causada por: 
• Fecalitos impactados. 
• Cálculos 
• Parasitas 
• Hiperplasia linfoide 
• Tumores benignos e malignos. 
Contudo, muitos pacientes com fecalitos 
intraluminais não desenvolvem apendicite, e 
a maioria dos pacientes não apresenta ofecalito no momento do diagnóstico. 
 
Os mecanismos de obstrução da luz 
apendicular variam com a idade. 
Jovens – predomina a hiperplasia 
linfoide secundária às causas infecciosas. 
Idosos – os fecalitos e as obstruções por 
tumores como carcinoide, adenocarcinoma e 
mucocele. 
 
O que acontece? 
➔ Quando há obstrução, e o órgão é 
preenchida por muco, aumentando a 
pressão e distendendo o apêndice 
➔ Isso leva a estase do fluxo linfático, 
oclusão de pequenas veias e, por 
conseguinte, trombose. 
➔ Decorre, então, a isquemia da parede do 
apêndice, podendo progredir para 
necrose e perfuração. 
➔ O processo inflamatório causa uma 
reação fibrinopurulenta na serosa do 
apêndice, formação de coleção 
periapendicular acarretando em 
irritação peritoneal. 
O tempo necessário para perfurar o apêndice 
é variável. Nas primeiras 24 horas dos 
sintomas, 90% das apendicites apresentam 
inflamação e até necrose, mas não 
perfuração. Naqueles com sintomatologia de 
mais de 48 horas, febre alta ou leucocitose 
acima de 15 mil, a possibilidade de 
perfuração é acima de 50%. 
 
A flora bacteriana varia com a fase da 
apendicite. 
Fase inicial – Bactérias aeróbias 
predominam. 
Fases avançadas (com necrose e 
perfuração) – a flora é mista. Nessa situação, 
são comuns a Escherichia coli, Bacteroides 
fragilis e Pseudomonas, o que torna 
mandatória a antibioticoterapia de amplo 
espectro, incluindo cobertura para 
anaeróbios. 
 
A apendicite pode ser dividida em: 
• Apendicite não complicada: processo 
inflamatório apendicular, sem gangrena, 
coleção ou necrose. 
• Apendicite complicada: presença de 
perfuração, necrose do apêndice ou abscesso 
periapendicular. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os fenômenos inflamatórios iniciais 
produzem, a princípio: 
• Dor periumbilical não muito intensa. 
• Náusea. 
• Vômitos esporádicos (não são comuns 
vômitos repetidos). 
• Anorexia. 
• Febre não muito alta (febre mais alta 
está associada a complicações da 
apendicite). 
• Diarreia (não é frequente, embora possa 
aparecer). 
Sintomas inespecíficos como flatulência e 
alteração do hábito intestinal podem estar 
presentes. 
 
Após 6 a 8 horas de evolução: 
• Desloca-se para a FID no chamado 
ponto de McBurney. (em algumas 
ocasiões, ela tem início já na FID.) 
• Mostra sinais de comprometimento 
peritoneal. 
• Náusea pode diminuir. 
• Falta de apetite permanece. 
Fase de comprometimento 
peritoneal: 
• Dor aos movimentos bruscos e com o ato 
de tossir ou espirrar. 
• Apresentar dor à descompressão. 
• Certa rigidez da musculatura local e 
hipersensibilidade da pele. 
 
Uma contaminação por contiguidade do 
músculo psoas pode fazer que o paciente 
fique com o quadril e o membro inferior direito 
ligeiramente fletidos, buscando obter alívio da 
dor. 
 
De forma mais específica... 
Dor abdominal – difusa, periumbilical 
ou no epigastro, que em até 24 horas se 
localiza na fossa ilíaca direita, por vezes 
acompanhada de náuseas e vômitos. 
Anorexia – habitualmente acompanha o 
quadro e, apesar de ser um sintoma 
inespecífico, é o mais frequentemente 
observado. Deve-se ter cautela ao 
diagnosticar apendicite em um paciente sem 
anorexia. 
Febre – Pacientes com quadros iniciais 
podem não apresentar elevação da 
temperatura. A presença de febre alta (acima 
de 39°C) e taquicardia pode sugerir um 
quadro mais avançado, com perfuração. 
 
Variações da apresentação clínica 
Idade do paciente: Crianças e idosos 
frequentemente têm apresentação atípica, o 
que retarda o diagnóstico. 
Localização do órgão na cavidade abdominal: 
Retrocecal/retrocólico (75%), com dor 
típica na fossa ilíaca direita, porém, muitas 
vezes sem irritação peritoneal pelo bloqueio 
do cólon. Quando nessas localizações, o sinal 
do psoas – caracterizado pela dor na fossa 
ilíaca direita com a flexão do quadril do 
mesmo lado – é positivo. 
Subcecal ou pélvico (20%), com dor 
pélvica, diarreia e disúria pela irritação do 
reto e bexiga, respectivamente. 
Pré ou pós-ileal (5%) sintomatologia 
mais inespecífica e presença de vômito e 
diarreia. 
 
EVOLUÇÃO 
 
A apendicite evolui em 4 estádios, com 
base em seu aspecto morfológico: 
 
Inicial ou catarral: apêndice congesto, 
edemaciado, rígido, com aumento de volume; 
serosa brilhante e processo inflamatório 
restrito a mucosa e à submucosa. Os vasos 
subperitoneais dilatam-se e observam-se 
manchas amareladas em sua superfície. A 
mucosa é congesta e granulosa, com erosões 
superficiais ou úlceras, que penetram em 
direção à serosa. Ao exame microscópico, a 
mucosa e a submucosa são infiltradas por 
polimorfonucleares. 
 
Fibrinopurulenta ou supurativa: 
comprometimento até a serosa. O apêndice 
aumenta suas dimensões e é coberto por uma 
camada fibrinopurulenta, que se estende ao 
mesoapêndice e aos tecidos adjacentes. A 
serosa é opaca e apresenta pontilhados 
hemorrágicos. Ao exame microscópico, todas 
as camadas são congestas e infiltradas por 
polimorfonucleares. Podem ser vistos muitos 
eosinófilos e necrose da mucosa, com úlceras 
nos locais próximos à superfície. 
 
Gangrenosa: necrose focal ou extensa 
da parede, acompanhada de necrose e 
putrefação dos tecidos apendiculares. 
Microscopicamente, observam-se trombose 
de pequenos vasos e sangramentos. 
A ruptura de pequenos abscessos 
subserosos pode provocar peritonite, sem 
perfuração da parede apendicular. 
 
Perfurativa: rotura ou destruição da 
parede do apêndice, que se torna friável, em 
decorrência de necrose isquêmica. Associa-se 
a peritonite ou abscesso periapendicular. 
Em pacientes idosos e portadores de 
doenças imunodebilitantes a peritonite pode 
ser generalizada, por deficiência inflamatória, 
que restringiria o processo séptico à região 
periapendicular. 
 
 
PROGNÓSTICO 
• Mortalidade geral <1%. (Em idosos, 5-
15%.) 
• Perfuração: em geral 17-40%. (Em idosos 
60-70%). 
• Risco de complicação aumentado: 
idosos, atraso na procura do serviço, 
sintomas iniciais inespecíficos, febre 
baixa ou ausente, exames laboratoriais 
normais. 
 
COMPLICAÇÕES 
A mortalidade e a morbidade são 
relacionadas com o estágio da doença e 
aumentam nos casos de perfuração. 
A taxa média de perfuração está entre 16 
e 30%, mas há um aumento significativo em 
pacientes idosos e crianças mais novas, em 
que taxas de até 97% podem ser encontradas, 
se o diagnóstico for retardado. 
As complicações pós-operatórias 
incluem: 
Infecção da ferida operatória, abscessos 
intra-abdominais, obstrução intestinal e, 
raramente, hérnia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DÚVIDAS NA CONDUTA DIAGNÓSTICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: MARTINS, Mílton de Arruda et al. Manual do residente de clínica médica. 2ª ed. Barueri – SP: Manole, 2017. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
• Mulheres jovens – doenças ginecológicas. 
• Idosos – diverticulite, tumores ou obstrução. 
• Gastroenterocolite na fase inicial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: ZATERKA, Schlioma; EISIG, Jaime Natan. Tratado de gastroenterologia da graduação à pós-graduação. 2ªed. São 
Paulo: Atheneu, 2016. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: MARTINS, Mílton de Arruda et al. Manual do residente de clínica médica. 2ª ed. Barueri – SP: Manole, 2017. 
CONDUTA DIAGNÓSTICA 
O diagnóstico pode ser feito de acordo 
com a história clínica do paciente, exame 
físico e alguns exames complementares: 
laboratoriais e de imagem. 
 
ANAMNESE 
Fazer a anamnese completa e após direcionar, 
para que o paciente descreva: 
 
1. Localização – região em que o paciente 
sente a dor (apontar com um dedo), 
avaliação da sensibilidade na área de 
distribuição da dor e adjacências). 
Reconhecer o local inicial da dor e de sua 
irradiação. 
 
2. Qualidade/Caráter – descrever como a 
dor parece ouque tipo de sensação e 
emoção que traz. Definir se é evocada ou 
espontânea. Alodínia (sensação 
desagradável por área 
desaferentada), hiperpatia (sensação 
mais dolorosa do que o 
usual), hiperalgesia (resposta exagerada 
aos estímulos; primária à ocorre em área 
lesada, secundária à ocorre ao redor da 
área lesada), dor constante, dor 
intermitente, dor fantasma (sensação de 
dor mesmo após a parte do corpo ter 
sido amputada). 
 
3. Intensidade – interpretação global dos 
aspectos sensitivos. Prefere-se a 
utilização de uma escala analógica 
visual para avaliar a sua intensidade 
(escala de 0 a 10). 
 
4. Duração – máxima precisão possível 
sobre a data de início da dor. No caso de: 
dor constante, é o tempo entre o início e 
a anamnese; dor cíclica, registro da data 
e duração de cada episódio; dor 
intermitente, início e duração médica, 
assim como o número médio de crises e 
de dias. 
5. Evolução – revela a maneira como a dor 
evoluiu desde o início até a anamnese. 
Inicia-se a investigação pelo modo de 
instalação, se foi súbito ou insidioso. 
 
6. Relação com Funções Orgânicas 
– localização da dor e órgãos localizados 
na mesma área. Dor é acentuada pelo 
excesso funcional da estrutura. 
 
7. Fatores Agravantes e Atenuantes 
– aqueles que desencadeiam a dor e que 
a aliviam, respectivamente. 
 
8. Manifestações Concomitantes – por 
exemplo, a dor aguda, nociceptiva, 
costuma acompanhar sudorese, palidez, 
taquicardia, hipertensão, etc 
(manifestações neurovegetativas). 
 
Lembrar!!! Perguntar sobre utilização 
de medicações, alergias 
medicamentosas e doenças prévias. 
 
EXAME FÍSICO 
Os sinais observados ao exame físico são 
clássicos: 
• Dor à palpação de fossa ilíaca direita 
com descompressão brusca positiva no 
ponto de McBurney (sensibilidade de 50 
a 94% e especificidade de 75 a 86%). 
 
• Dor à percussão ou durante o esforço de 
tosse pode representar 
comprometimento peritoneal. 
Pacientes com história mais prolongada 
podem exibir massa (plastrão) quando se 
examina a fossa ilíaca direita. 
Sinal de Rovsing pacientes com 
apendicite (sensibilidade de 22 a 68% e 
especificidade de 58 a 96%). 
Como fazer: o examinador deve realizar 
um falso peristaltismo no intestino grosso, 
começando pelo sigmoide, retrogradamente, 
avançando em direção ao cólon descendente, 
transverso e ascendente. 
É positivo houver dor no quadrante 
inferior direito. 
 
 
 
 
 
Fonte: https://en.wikipedia.org/ 
 
Sinal do psoas – sugere apendicite 
retrocecal (sensibilidade de 13 a 42% e 
especificidade de 79 a 97%). 
Como fazer: O paciente está deitado do 
lado esquerdo. O examinador estende a coxa 
direita do paciente enquanto aplica contra-
resistência ao quadril direito. 
É positivo se causar dor na extensão 
passiva da coxa direita. 
 
 
 
 
Fonte: HARDIN JR, D. Mike. Acute 
appendicitis: review and update. American family 
physician, v. 60, n. 7, p. 2027, 1999. 
Sinal do obturador sugere apendicite 
pélvica (sensibilidade de 8% e especificidade 
de 94%). 
Como fazer: O examinador move a perna 
lateralmente enquanto aplica resistência ao 
lado lateral do joelho (asterisco), resultando 
na rotação interna do fêmur. 
É positivo se houver dor na rotação 
interna passiva da coxa flexionada. 
 
 
 
 
 
 
Fonte: HARDIN JR, D. Mike. Acute 
appendicitis: review and update. American family 
physician, v. 60, n. 7, p. 2027, 1999. 
 
O exame ginecológico e o toque retal 
podem ser valiosos nos casos de dúvida 
diagnóstica. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
ESCORES DIAGNÓSTICOS 
Muitos sistemas de pontuação com 
parâmetros clínicos e laboratoriais têm sido 
propostos para aumentar a acurácia do 
diagnóstico de apendicite aguda. 
O mais utilizado na prática é o escore de 
Alvarado, que já foi modificado desde sua 
descrição. 
Sensibilidade de 95% e acurácia de 83% 
em pacientes com escore de Alvarado ≥ 7. 
https://en.wikipedia.org/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Adaptado de acordo com ZATERKA, 
Schlioma; EISIG, Jaime Natan. Tratado de 
gastroenterologia da graduação à pós-graduação. 2ªed. 
São Paulo: Atheneu, 2016. 
 
Naqueles com escore entre 4 e 6, exames 
de imagem são recomendados – 
ultrassonografia (US) ou tomografia 
computadorizada (TC). 
Entretanto, o escore tem maior acurácia 
nos homens em comparação às mulheres. 
Dessa forma, pacientes do sexo feminino, não 
gestantes, devem ter preferência pela 
laparoscopia diagnóstica com 
apendicectomia, conforme os achados, dada a 
maior incerteza diagnóstica utilizando-se o 
escore de Alvarado. 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
Podem ajudar nos casos em que o 
quadro clínico não é clássico. Não existe 
nenhum exame laboratorial específico para o 
diagnóstico da apendicite. 
 
Hemograma – tem padrão infeccioso em 
até 80% dos casos, Leucocitose não muito 
grande (10.000 a 16.000), com aumento de 
neutrófilos e desvio à esquerda. 
Contagem normal de leucócitos não 
exclui o diagnóstico. Pode ser normal nos 
quadros iniciais. 
 
Exame de urina – é importante no 
diagnóstico diferencial com a infecção 
urinária, porém, pode apresentar alterações 
em até 40% dos casos de apendicite aguda 
 
Beta-HCG (teste de gravidez) – é útil no 
diagnóstico diferencial das mulheres em 
idade fértil. 
 
Proteína C-reativa – está normalmente 
aumentada nos processos inflamatórios e 
infecciosos, mas também não é específica. 
 
EXAMES DE IMAGEM 
O diagnóstico da apendicite aguda é 
predominantemente clínico. Mas pode ser 
necessário em apresentações clínicas não 
habituais e nos grupos de maior dificuldade 
como: 
• Crianças 
• Idosos 
• Obesos 
• Pacientes imunocomprometidos. 
Isso tem relação direta na diminuição das 
taxas de apendicectomias “brancas” ou não 
terapêuticas. 
 
Ultrassonografia (US): pode confirmar a 
apendicite, mas também diagnósticos 
diferenciais em relação a doenças 
ginecológicas pélvicas ou mesmo doença de 
Crohn. 
Tem elevada sensibilidade, 
especificidade e acurácia no diagnóstico de 
apendicite. Pode mostrar: 
• O apêndice inflamado é visualizado 
como uma estrutura tubular espessado, 
não compressível e doloroso que termina 
em fundo cego no quadrante inferior 
direito. 
• Com mais de 6 mm de diâmetro (Figura 
74.1). 
Vantagens em relação à TC: 
(1) rapidez na realização do exame 
(2) não exposição à radiação 
(3) não necessidade de uso do contraste. 
 
Fatores limitantes em relação à TC: 
(1) experiência do operador 
(2) índice de massa corpórea 
(3) condições clínicas do paciente como 
distensão abdominal, causando interposição 
gasosa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: ZATERKA, Schlioma; EISIG, Jaime Natan. 
Tratado de gastroenterologia da graduação à pós-
graduação. 2ªed. São Paulo: Atheneu, 2016. 
Radiografia simples do abdome (decúbito 
dorsal horizontal, ortostática e cúpulas) pode 
mostrar: 
• Distensão do ceco. 
• Formação de níveis líquidos em posição 
ortostática na fossa ilíaca direita. 
• Apagamento da linha do psoas. 
• Pneumoperitônio nos casos avançados. 
• Imagem radiopaca de fecalito na 
topografia do apêndice reforça o 
diagnóstico. 
 
 
Tomografia computadorizada (TC): é 
considerada o padrão de referência no 
diagnóstico de imagem das afecções do 
apêndice (Figura 74.2). 
Entretanto, a US não expõe o paciente à 
irradiação, o que deve ser considerado nas 
crianças e nos adultos jovens. Além disso o 
US, por não expor o paciente à radiação, é 
recomendado como exame de triagem nos 
pacientes do sexo feminino, jovens e de baixo 
índice de massa corpórea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: ZATERKA, Schlioma; EISIG, Jaime Natan. 
Tratado de gastroenterologia da graduação à pós-
graduação. 2ªed. São Paulo: Atheneu, 2016. 
Ressonância nuclear magnética (RNM): fica 
reservada aos casos em que o paciente não 
deva ser submetido à radiação, como na 
gestação, e queainda haja dúvida diagnóstica 
mesmo após realização do US. 
 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
O tratamento cirúrgico deve ser indicado 
diante do diagnóstico firmado. 
Se feito antes de 12 horas dos sintomas 
ou até 24 horas depois → Não existe diferença 
nas complicações no tratamento cirúrgico. 
Se feito após as primeiras 36 horas de 
início dos sintomas → A taxa de perfuração do 
apêndice chega a 36%. 
 
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS 
Hidratação IV e pronta correção de 
eventuais distúrbios eletrolíticos. 
 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
A antibioticoterapia, com cobertura para 
bactérias aeróbias e anaeróbias, é altamente 
recomendada e deve ser iniciada: 
Antes da operação: até 60 minutos 
antes. Diminuindo-se a incidência de infecção 
de ferida operatória e abscesso intracavitário. 
Casos de apendicite não complicada 
(sem perfuração ou coleção abdominal): 
• Podem ser prescritos de forma 
profilática em dose única ou mantidos 
até 24 horas após o procedimento. 
• A cefalosporina de 2ª geração (cefoxitina 
sódica) é uma opção válida. 
Casos de apendicite não complicada 
com perfuração do apêndice ou coleção 
intracavitária): 
• A antibioticoterapia deve ser terapêutica 
por pelo menos 7 dias. 
• Após o uso empírico com antibióticos de 
amplo espectro, o tratamento deve ser, 
sempre que possível, orientado por 
cultura da secreção abdominal. 
 
Os seguintes esquemas são sugeridos: 
• Cefalosporina de 3ª geração 
(ceftriaxona) ou fluoroquinolona 
(ciprofloxacino ou levofloxacino) + 
metronidazol. A associação de ampicilina 
deve ser feita quando bactérias Gram-
positivas são identificadas nas culturas. 
Também aceitas: 
• Monoterapia com ampicilina/sulbactam 
ou piperacilina/tazobactam ou 
ticarcilina/clavulanato. 
• Monoterapia com carbapenêmicos, 
imipenem ou ertapenem. 
 
Atenção!!! 
- Solicitar teste de gravidez nas 
mulheres em idade fértil. 
- Definir via de acesso, com sondagem 
vesical de demora conforme a via ou 
preferência do cirurgião. 
 
CIRURGIA CONVENCIONAL (AC) OU 
LAPAROSCÓPICA (AL) 
A apendicectomia pode ser realizada 
através de uma incisão de McBurney ou 
transversa na fossa ilíaca direita ou por meio 
de laparoscopia (Figuras 74.3 e 74.4). 
A escolha da via de acesso deve levar em 
conta: 
• A dúvida ou não no diagnóstico. 
• História de cirurgias anteriores 
• Idade 
• Sexo 
• Índice de massa corpórea (IMC) dos 
pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: ZATERKA, Schlioma; EISIG, Jaime Natan. 
Tratado de gastroenterologia da graduação à pós-
graduação. 2ªed. São Paulo: Atheneu, 2016. 
 
Laparoscopia vantagens: 
• Torna possível a melhor inspeção da 
cavidade. 
• Reconhece outros eventuais 
diagnósticos. 
• Permite a remoção do apêndice com 
segurança. 
• Adequada limpeza da cavidade 
abdominal. 
• Reduz as complicações de ferida 
operatória em 50%. 
• Pacientes apresentam menor dor pós-
operatória 
• Pacientes permanecem menos tempo no 
hospital 
• Pacientes obtém um retorno mais 
precoce às atividades. 
Laparoscopia desvantagens: 
• Aumento de 3 vezes na incidência de 
abscessos intracavitários quando 
comparada à via laparotômica. 
• Maior tempo cirúrgico. 
• Custos da sala de cirurgia são 
superiores pela via laparoscópica. 
 
Apesar da segurança no tratamento 
cirúrgico da apendicite pela via laparoscópica, 
esta deve ser reservada para alguns grupos de 
pacientes. Pela qualidade superior do pós-
operatório imediato, os grupos que 
apresentam maior benefício com a via de 
acesso são: 
• Mulheres em idade fértil. 
• Obesos. 
• Idosos (apendicite complicada ou não). 
 
POR QUE ESSES GRUPOS? 
IDOSOS 
A resposta inflamatória diminui a intensidade 
com o passar dos anos, o que resulta em um 
quadro clínico menos evidente e, em geral, 
mais prolongado. Assim: 
• O diagnóstico de apendicite aguda no 
idoso pode ser mais trabalhoso e 
tardio. 
• A incidência de perfuração é maior. 
• Maiores as taxas de morbidade e 
mortalidade, também relacionadas às 
possíveis comorbidades. 
Diagnósticos diferenciais: diverticulite 
aguda e a neoplasia de cólon – a TC de 
abdome útil nesses casos. 
 
GESTANTES 
A apendicite é a doença cirúrgica de urgência 
mais comum da gestação e a principal causa 
operatória não obstétrica de perda fetal. O 
risco de uma mulher gestante desenvolver 
apendicite é o mesmo de uma não gestante e 
ocorre a cada 1.500 a 2.000 gestações. 
 
Quadro clínico – é o mesmo, mas com 
algumas peculiaridades: 
❖ Dor na fossa ilíaca direita é o sintoma 
mais comum. 
❖ Alterações laboratoriais podem ser 
fisiológicas, uma vez que leucocitose 
(até 16 mil) é um achado comum. 
❖ Alteração do hábito intestinal, 
náuseas e vômitos também são 
encontrados com frequência e 
podem confundir o quadro clínico. 
Casos não complicados de apendicite 
resultam em 5% de morte fetal. Esse número 
aumenta para 20 a 25% naqueles em que haja 
perfuração, com até 4% de mortalidade 
materna. 
 
Existindo a suspeita clínica: 
• US – é um método seguro e deve ser o 
1º exame a ser solicitado. 
• Caso o exame seja positivo, um 
cirurgião deve ser chamado. 
• Caso negativo ou inconclusivo, o 
próximo passo é a RNM de abdome. 
A RNM é segura para o feto e a mãe. A TC, em 
virtude dos riscos da radiação ao feto, deve 
ser solicitada em casos complicados ou em 
que a história clínica é positiva, a US é 
inconclusiva e a RNM não está disponível. 
Gestantes com história clínica positiva e 
exames de imagem positivos: 
independentemente dos achados 
laboratoriais, devem ser prontamente 
assistidas por um cirurgião. Deve ser 
realizado, de preferência, pela via 
convencional após hidratação e início de 
antibioticoterapia. Se o diagnóstico é muito 
provável, a apendicectomia deve ser realizada 
por incisão transversa ou de McBurney. 
Se o diagnóstico é menos provável: a 
incisão de escolha é a mediana. A 
apendicectomia convencional parece ser uma 
opção mais segura para as gestantes com 
apendicite aguda. 
 
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 
Casos não complicados: 
• A dieta pode ser liberada logo no pós-
operatório imediato (independentemente 
da via de acesso) 
• Os pacientes recebem alta hospitalar 
com 24 a 48 horas de internação. 
• A antibioticoterapia nesses casos é 
profilática. 
Casos complicados: 
• A dieta deve ser postergada até o retorno 
da atividade intestinal. 
• Os pacientes recebem alta, em média, 
entre o 5º e o 7º dia pós-operatório. 
• Antibioticoterapia intravenosa (IV). 
• A profilaxia de trombose venosa 
profunda (TVP) deve ser considerada de 
acordo com fatores de risco. 
• O íleo pós-operatório é frequente, 
especialmente nos idosos. 
• O uso de drenos não é recomendado na 
literatura, mesmo nos casos 
complicados. 
 
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS 
Perfuração – ocorre em 16 a 30% dos 
casos, especialmente nos idosos e crianças, 
geralmente pelo retardo no diagnóstico. 
Principais complicações da 
apendicectomia são – as infecciosas, entre 
elas: 
• Infecções de parede abdominal 
• Abscessos intracavitários. 
Estas são minimizadas com uma 
adequada técnica operatória, devida limpeza 
da cavidade e parede abdominal, além do uso 
de antibioticoterapia IV. 
Taxa de infecção de ferida operatória -> 
diretamente proporcional ao estádio da 
apendicite. 
O abscesso intracavitário pode ter 
sintomatologia tardia, mas pode ser 
confirmado por exames de imagem. Muitas 
vezes, a drenagem percutânea guiada por US 
ou TC e o uso de antibióticos evita a 
reoperação. 
 
EXISTE ESPAÇO PARA 
TRATAMENTO CLÍNICO NA APENDICITE 
AGUDA? 
O tratamento não operatório da 
apendicite aguda tem sido motivo de 
controvérsia na literatura. 
Um estudo de apendicite aguda com 
antibióticos ou cirurgia concluiu que o 
tratamento clínico pode ser efetivo nos casos 
não complicados e iniciais. 
Outro estudo randomizado comparou os 
tratamentosclínico e cirúrgico em indivíduos 
adultos de ambos os sexos (369) com 
apendicite aguda. A eficácia foi de 90,8% para 
o tratamento com antibióticos e 89,2% nos 
casos cirúrgicos. Entretanto, as taxas de 
complicações maiores foram três vezes 
superiores no grupo tratado com cirurgia. 
Os pacientes tratados clinicamente 
receberam antibióticos de amplo espectro IV 
por 24 a 48 horas e completaram o 
tratamento VO por 10 dias. 
O tratamento clínico da apendicite 
aguda parece ser possível nos casos não 
complicados se for adotado como uma opção 
para centros de saúde distantes sem suporte 
para intervenções cirúrgicas. 
As taxas de complicações apresentadas 
até o momento são semelhantes às do 
tratamento cirúrgico, com recorrência dos 
sintomas em até 15% dos casos. 
Um número maior de estudos será 
necessário para mudar a conduta no 
tratamento dos pacientes com apendicite 
aguda. 
Até o momento, não existem evidências 
na literatura de que o tratamento clínico seja 
superior ao cirúrgico nesses pacientes. 
 
 
 
Situações especiais 
Apêndice normal. E agora? 
Apesar de toda a tecnologia disponível 
nos dias atuais, o diagnóstico da apendicite 
aguda pode gerar dúvidas em raras situações. 
Atualmente as taxas de apendicectomias 
brancas ou não terapêuticas são cerca de 5%. 
O cirurgião, ao se deparar com um 
apêndice cecal de características 
macroscópicas normais, deve procurar 
causas que expliquem os sintomas. Estas 
incluem: 
• Ileíte terminal 
• Diverticulite de Meckel ou do cólon (ceco 
e sigmoide) 
• Adenite mesentérica 
• Causas ginecológicas (moléstia 
inflamatória pélvica ou doenças 
ovarianas). 
Quadros iniciais de: 
Inflamação intramural ou da serosa 
podem revelar um apêndice de características 
normais. 
Na ausência de outras causas que 
justifiquem o quadro clínico, a 
apendicectomia deve ser realizada, seja 
pela via aberta ou laparoscópica. 
 
APENDICITE CRÔNICA OU RECORRENTE 
A apendicite crônica ou recidivante ocorre nos 
pacientes após um primeiro quadro de 
apendicite que regride espontaneamente: 
• Ocorrem crises mais leves ocorrem com 
dor localizada na FID. 
• O enema opaco pode revelar um fecalito 
no interior do apêndice. 
O diagnóstico é confirmado pela 
histopatologia, a qual mostrará: 
• Fibrose da parede 
• Redução do lúmen com ulceração 
• Área cicatricial com infiltrado de 
células inflamatórias. 
São critérios aceitos para definir a 
apendicite crônica: 
• Sintomas por pelo menos 4 semanas. 
• Confirmação histopatológica de 
inflamação apendicular. 
• Melhora dos sintomas após a 
apendicetomia. 
 
MASSA OU PLASTRÃO APENDICULAR 
Pacientes com sintomatologia prolongada 
podem apresentar-se com massa palpável na 
FID, que é confirmada com US ou TC de 
abdome. Aproximadamente 10% dos 
pacientes com apendicite aguda 
desenvolverão um plastrão apendicular. 
Tratamento inicial preconizado (pacientes 
clinicamente estáveis): é o conservador, com 
hidratação e antibióticos IV. 
• O processo inflamatório regride em dias 
• Há diminuição do plastrão apendicular. 
• Os casos recorrentes devem ser 
encaminhados para a cirurgia 
programada, por via laparoscópica ou 
laparotômica. Essa conduta é 
questionável nos pacientes 
assintomáticos. 
ATENÇÃO!!! 
Devem-se excluir doença de Crohn e as 
neoplasias nos idosos, com colonoscopia e 
acompanhamento clínico. 
CONDUTA EDUCACIONAL 
• Manter uma alimentação balanceada, 
com ingesta de fibras, e evitando 
alimentos industrializados. 
 
RESUMO E PONTOS DE INTERESSE 
A apendicite aguda é a principal causa 
de urgência cirúrgica abdominal não 
traumática. O diagnóstico precoce e a cirurgia 
sem retardo são fundamentais no sucesso do 
tratamento. 
Nem todos os pacientes apresentam 
sintomatologia típica, por diversos fatores, 
entre eles a posição variável do apêndice no 
abdome. Os sintomas clássicos são dor na 
fossa ilíaca direita, anorexia, febre, náuseas e 
vômitos. 
Exames de imagem devem ser 
solicitados quando o quadro clínico não é 
conclusivo. A TC com contraste VO e IV ou 
somente IV apresenta maiores sensibilidade e 
especificidade que a US para o diagnóstico da 
apendicite aguda. 
Pacientes nos extremos de idade ou 
imunossuprimidos têm índices de morbidade 
e mortalidade maiores pela apresentação 
mais tardia e não habitual. 
Os cuidados pré-operatórios com 
hidratação, correção de distúrbios 
eletrolíticos e uso imediato de antibióticos não 
devem protelar o tratamento cirúrgico. 
A cirurgia aberta e a laparoscópica são 
apropriadas. A via laparoscópica está 
ocupando um espaço cada vez maior e tem 
ótima indicação nos pacientes obesos, idosos 
e naqueles com dúvida diagnóstica, 
especialmente mulheres em idade fértil. 
O tratamento do plastrão apendicular é 
inicialmente conservador, com cirurgia 
programada dependendo da sintomatologia 
futura. 
Se durante o ato cirúrgico o apêndice for 
considerado normal, é mandatória a inspeção 
da cavidade na busca de outras causas que 
expliquem a sintomatologia do paciente (ileíte 
terminal, diverticulite de ceco ou sigmoide, 
diverticulite de Meckel, adenite mesentérica e 
causas ginecológicas). Nessa situação, a 
remoção do apêndice é altamente 
recomendada. 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
• DE FREITAS, Roberto Garcia et al. 
Apendicite aguda. Revista Hospital 
Universitário Pedro Ernesto, v. 8, n. 1, 
2009. 
• ZATERKA, Schlioma; EISIG, Jaime 
Natan. Tratado de gastroenterologia da 
graduação à pós-graduação. 2ªed. São 
Paulo: Atheneu, 2016. 
• MARTINS, Mílton de Arruda et al. 
Manual do residente de clínica médica. 
2ª ed. Barueri – SP: Manole, 2017.