Melhor roteiro de anamnese possível

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ROTEIRO ANAMNESE 
a) Cumprimentar o paciente, desejar bom dia/ boa 
tarde/boa noite 
b) O médico deverá apresentar-se (Oi, meu nome 
é... e eu sou o (novo) médico/estudante do...) e 
perguntar o nome do paciente 
c) O médico deverá explicar minimamente sobre 
o que vai fazer (“(nome do paciente), agora vou 
fazer algumas perguntas para saber um pouco 
mais sobre a sua queixa e você) 
 
1. IDENTIFICAÇÃO 
Nome Completo: ____________________________ 
Idade: ______________________________________ 
Gênero:____________________________________ 
Cor (branco, pardo, negro, asiático, 
indígena):___________________________________ 
Estado Civil (casado e a quanto tempo, solteiro, 
divorciado, viúvo, outros) / (heterossexual, 
homossexual, bissexual)? 
___________________________________________ 
Se não casado (ex. divorciado), mantêm um 
relacionamento recente? A quanto tempo? -
___________________________________________ 
Tem filhos? Quantos? Idade de 
cada:_______________________________________
___________________________________________ 
Nacionalidade (onde nasceu): 
___________________________________________ 
Procedência (de onde veio, a quanto tempo: 
___________________________________________ 
Residência (endereço atual/ a quanto tempo mora): 
___________________________________________ 
Zona Rural ou Área urbana? Periferia? 
___________________________________________ 
Profissão (atual e anterior/ se aposentado -> 
perguntar a profissão anterior/ perguntar a quanto 
tempo trabalha na profissão): 
___________________________________________ 
Religião (eventual): ___________________________ 
Grau de Escolaridade: ________________________ 
Tem plano de saúde? Qual? ___________________ 
Fonte de encaminhamento (se houver): 
___________________________________________ 
Nome da mãe/ nome do responsável: 
___________________________________________ 
Fonte da Anamnese (com quem fiz a anamnese? 
parente? -> quando não for o próprio paciente): 
___________________________________________ 
Acompanhante(s) (nome(s) e grau de relacionamento/ 
presente na consulta ou aguardando lá fora): 
___________________________________________ 
Data do atendimento/ onde foi realizado: 
___________________________________________ 
Confiabilidade: Por exemplo: “O paciente oferece uma 
descrição consistente dos sintomas, porém é vago em 
relação à forma como se iniciaram”. Ou “Cláudia 
informa bem, com clareza e precisão.” 
___________________________________________
___________________________________________ 
Outras informações importantes (se tiver): 
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________ 
 
 
2. QUEIXA PRINCIPAL (queixa + duração da queixa) 
 
Anote a queixa principal utilizando as palavras do paciente/ 
informante e discrimine a duração dos sintomas de forma 
mais objetiva possível. (ex: dor de cabeça há 2 dias; dor no 
peito e tosse há 1 semana). 
Tentar colocar no máximo 3 queixas relacionadas. 
Às vezes o paciente não tem queixas bem definidas; nesses 
casos, verifique seus objetivos. “Vim para fazer meu exame 
periódico” ou “Fui internado para uma avaliação cardíaca 
minuciosa”. 
Procure compreender qual a sua prioridade ou motivo exato 
da consulta (Se necessário, pergunte:” o que considera mais 
importante?” “o que o incomoda mais?” “o que o preocupa 
mais?”). 
 
Qual o motivo da 
consulta/internação?________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________ 
 
3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (H.M.A.) 
 
Deve-se realizar uma narrativa pormenorizada e organizada 
descrevendo a queixa principal feita pelo paciente, utilizando 
termos técnicos. 
Serve para elucidar a QP. A narrativa deve iniciar no momento 
que surgiu a QP, caracterizar adequadamente cada sintoma 
que surgiu e é relacionado com a QP, seguir uma sequência 
cronológica de surgimento de sintomas ou de modificações 
dos mesmos e terminar descrevendo o estado atual do 
paciente, incluindo medicações em uso, exames realizados, 
encaminhamentos etc. 
De cada sintoma mencionado, registrar: localização, 
qualidade ou caráter, quantidade ou intensidade, tempo 
(início, duração e frequência), circunstâncias que ocorre, 
fatores agravantes e atenuantes e manifestações associadas. 
Em relação à dor é consagrado utilizar LICIDEF: localização, 
irradiação, caráter, intensidade, duração, evolução, fatores 
associados acompanhantes, fatores associados 
desencadeantes/agravantes e fatores associados 
atenuantes. 
Acrescente os sintomas e informações que julgar estar 
associados à etiologia da queixa principal. Incluir o passado 
mórbido do aparelho acometido e repercussão sobre o estado 
geral (disposição, capacidade de trabalho, perda de peso, 
dispneia, tosse, fraqueza, calafrios, febre, anorexia, estado 
psíquico). 
➔ Se a queixa do paciente se refere ao sistema 
digestório, por exemplo, devo esgotar toas as 
queixas desse sistema já na história da moléstia 
atual e não colocar na revisão dos sistemas para não 
ficar repetitivo. Na respectiva revisão dos sistemas 
escrever: “ver história da moléstia atual”. 
 
Início: quando surgiu o sintoma/ se foi de início súbito ou 
gradativo 
Localização: ex. hipocôndrio direito 
Irradiação: a dor pode ser localizada (quando se restringe a 
uma região específica do corpo), irradiada (a dor se apresente 
em uma região e migra para outra região diferente) ou referida 
(ocorre quando a dor é estimulada em um ponto, mas a causa 
está em outro local) -> irradiada, ex: torácica rostral 
(determinar o local exato para onde irradia) 
Caráter/característica: 
a) definir se é espontânea (ocorre aleatoriamente) ou 
evocada (ocorre só mediante alguma provocação) 
b) definir se é constante (dói sempre) ou intermitente 
(ocorre episodicamente) 
c) definir se é superficial (estímulo em pele e mucosas) 
ou profunda (estímulo em músculos, ossos e 
vísceras) 
d) definir o tipo de dor: latejante ou pulsátil, em cólica 
ou em torcedura, em queimação, constritiva ou em 
aperto, em pontada, em cãibra, dor do membro 
fantasma, síndrome complexa da dor regional, 
transpassante ou transfixante, fina, etc... 
Intensidade: “em uma escala de 0 a 10, em que 0 é sem dor 
e 10 a pior dor possível” 
Duração: Inicialmente determina-se com máxima precisão a 
data do início da dor. Quando é contínua, calcula-se a sua 
duração de acordo com o tempo transcorrido entre seu início 
e o momento da anamnese. Se é cíclica, interessa registrar a 
data e a duração de cada episódio doloroso. Se é intermitente 
e ocorre várias vezes ao dia, é suficiente que seja registrada 
a data do seu início, a duração média dos episódios 
dolorosos, o número médio de crises por dia e de dias por 
mês em que sente dor. 
Evolução: todas as alterações da dor ocorridas no transcurso 
da doença. -. ex: inicialmente estava muito forte, mas tomei 
um analgésico e melhorou. 
Fatores associados acompanhantes: 
a) se dói durante funções orgânicas simples 
(movimento da coluna, respiração, movimentos do 
tórax, com a ingestão de alimentos, tosse, espirro, 
com a micção, deglutição, posição, esforço físico, 
menstruação, deambulação, flexão/extensão, etc) 
Fatores associados desencadeantes/agravantes e Fatores 
associados atenuantes: definir quais fatores melhoram e 
pioram o sintoma, como, fatores ambientais, posição, 
atividade física ou repouso, alimentos ou uso de 
medicamentos.Adicional ->>> Terapêutica realizada para tratar a dor: 
Tratamentos anteriores, doses, duração, resultados e 
eventuais efeitos colaterais; adesão e atitudes do paciente 
ante esquemas terapêuticos prévios; medicação em uso 
atual, incluído o dia da consulta. 
 
HMA: 
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4. HISTÓRIA PREGRESSA DA DOENÇA ATUAL 
(HPDA) 
Só existe nos casos em que a moléstia atual é reagudização 
de sintomas preexistentes como ocorre em indivíduos com 
doenças crônicas ou complicação delas. Nos casos agudos, 
limitados, a HMA sintetiza a história. 
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________________________________________________ 
 
5. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA 
(ANTECEDENTES PESSOAIS) 
Condições de nascimento (normal ou complicações), 
desenvolvimento (normal ou complicações), parto 
(normal ou cesárea/ complicações ou não), 
aleitamento, dentição, deambulação, fala, aprendizado 
escolar: 
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___________________________________________ 
Doenças próprias da infância (DPI). Sarampo? 
Caxumba? Coqueluche? Rubéola? Varíola? Varicela? 
Poliomielite? Escarlatina? 
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___________________________________________ 
Já sofreu algum acidente? Teve complicações? 
Traumatismos? 
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___________________________________________ 
Já passou por alguma cirurgia, intervenção ou 
hospitalização? Se sim, por qual motivo? 
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___________________________________________ 
Doenças de Adulto. Hepatite? Febre Reumática? 
Doenças Psiquiátricas? Doenças Sexualmente 
Transmissíveis (DST)- gonorreia, cancro, herpes 
genital, HIV, sífilis? 
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___________________________________________ 
Tem alguma doença crônica? (diabetes, hipertensão)? 
Faz tratamento? Faz acompanhamento? 
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Possui alguma dislipidemia? (ex. colesterol alterado) 
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Tem/ já teve alguma doença genética e/ou imune? 
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Doenças Psiquiátricas? Depressão, bipolaridade? 
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___________________________________________ 
Alergias. Causada por produtos naturais? Alérgico a 
medicamentos? Quais? 
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___________________________________________ 
Imunização. Está em dia? Que vacinas já fez? 
Reações? 
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Manipulações parentais: Injeções, tratamentos 
dentários (ex. canal), já fez transfusão de sangue ou 
derivados e data. Tem tatuagens? 
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___________________________________________ 
Para mulheres: Data da menarca, ciclo menstrual 
(duração, regularidade, quantidade, intervalo), 
menopausa (idade, precoce ou não), se tem o exame 
preventivo em dia, se tem a mamografia? -> continua 
em revisão dos sistemas (aparelho genito-reprodutor 
feminino) 
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___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________ 
Para homens mais velhos: Já realizou o exame de 
toque? Alguma anormalidade? Algum método 
contraceptivo? 
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Condições de vida (tipo de trabalho, onde trabalha, 
onde já trabalhou, remuneração e classe social, renda 
familiar): 
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___________________________________________
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Padrão de sono. Quanto dorme por dia? Mais ou menos 
que horas dorme e que horas acorda? Dificuldades? 
Toma algum medicamento ou chá para dormir? 
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___________________________________________ 
Fuma? Qual o tipo? Cigarro (de palha, papel, ou maço 
com e sem filtro), charuto ou cachimbo. Quantidade 
diária média. Forma de fumar. Se traga a fumaça ou 
não. Fazer o cálculo do IT (índice tabágico) x maços 
diários X y de anos que o paciente fuma. Se parou de 
fumar, a quanto tempo? 
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___________________________________________ 
Álcool. Bebe? O que bebe? Há quanto tempo? Quanto 
bebe? Quantos dias na semana? Se parou de beber, a 
quanto tempo? 
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___________________________________________ 
Utiliza e/oujá utilizou alguma droga ilícita? De que 
forma (inalável, injetável etc.)? Usou por quanto tempo? 
Com que frequência? Já utilizou anabolizantes? 
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___________________________________________ 
Faz dieta? Come de tudo? Polifagia (comer em excesso 
devido a fome excessiva ou apetite elevado)? Anorexia 
(perda do apetite)? Fagobofia (medo condicionado e 
excessivo de comer e engolir)? Teve perda de peso 
recente? (Se sim, quanto perdeu e em quanto tempo)? 
Já teve anemia? Alterações na glicemia? 
Obs. (emagrecimento: 10% do peso em 3 meses) 
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Atividade física (sedentário ou não, frequência, a 
quanto tempo faz exercícios, quais exercícios faz): 
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Tem exposição solar? Quantas horas do dia? Usa 
protetor solar? Realiza bronzeamentos? Tem cuidados 
com a pele? 
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Medicamentos que utiliza (indagar sobre o tipo, dose, 
resposta terapêutica e reações indesejadas) / indagar 
sobre suplementos, vitaminas e remédios caseiros: 
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___________________________________________ 
Como é a vida conjugal e o relacionamento familiar? E 
o relacionamento com os amigos? 
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Alguma outra informação que julga relevante? 
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6. PERFIL PSICOSOCIOECONÔMICO 
Residência. Como é a casa? Alvenaria ou madeira? 
Número de peças? Banheiro dentro ou fora de casa? 
Saneamento básico? Quantos moram? 
Tem animais? Quantos animais? Quais animais? 
Localização da residência próxima à poluentes 
(fábricas, córregos, riachos) 
Renda Familiar. Dia típico. Como é o dia? (da hora de 
levantar-se à hora de deitar-se). O que faz nos dias de 
lazer? 
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7. HISTÓRIA FAMILIAR (ANTECEDENTES 
FAMILIARES): 
 
Relatar estado de saúde em condições de vida dos pais, 
irmãos, cônjuge e filhos e avós. Causa mortis dos 
falecimentos. Outros casos de doença semelhante à do 
paciente. Doenças de incidência múltipla na família. 
Ocorrência familiar de: Diabete, Hipertensão Arterial, Gota, 
Doenças Renais, Câncer, Doenças Genéticas, Enxaqueca, 
Doenças Alérgicas, Doença Arterial Coronariana (infarto 
agudo do miocárdio, angina de peito), Acidente Vascular 
Cerebral, Dislipidemias, Úlcera Péptica, Colelitíase, Varizes, 
Trombose etc. 
Se alguma doença genética (ex. hemofilia, anemia falciforme, 
erros metabólicos) investigar com mais critério. 
Pais. Se estão vivos: Qual a idade? Alguma doença? 
(diabete, tuberculose, cardiopatia, câncer, Hipertensão 
Arterial Sistêmica (HAS), Nefropatia, Epilepsia, Acidente 
Vascular Cerebral (AVC), Anemia, Artrite, Cefaleia, Doença 
Mental, Sintomas similares aos do paciente). Se morreram: 
De quê? Qual a idade? Irmãos. Se tem? Algum deles é 
doente? Familiares próximos: tios, avós, primos. Pessoas que 
convivam com a família, tais como amigos, empregados. 
Algum é doente? 
Mãe/pai/avós: 
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Filho(s): 
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Cônjuge/companheiro(a): 
___________________________________________
___________________________________________
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___________________________________________ 
Parentes mais distantes e/ou pessoas que moram ou 
convivem com o paciente: 
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___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________ 
___________________________________________ 
Outra informação: 
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________ 
 
8. REVISÃO DOS SISTEMAS: 
 
Neste tópico a ordem é relativa. Se, em sua fala inicial ou 
durante o relato da HMA, o paciente mencionou outro(s) 
sintoma(s), não relacionado(s) diretamente com o seu 
problema principal, eles devem agora retornar à pauta. 
 
Sintomas Gerais: 
( ) febre 
( ) sudorese 
( ) astenia – sensação de fraqueza 
( ) alterações no peso 
( ) calafrios 
( ) cãibras 
( ) mal-estar 
( ) palidez 
 
Outros:_____________________________________
___________________________________________
___________________________________________ 
Pele e Fâneros: 
( ) alopecia - perda de pelos do corpo 
( ) calvície ( ) queda de cabelo 
( ) hipertricose - crescimento aumentado de pelos em 
qualquer área do corpo 
( ) hirsutismo - aumento da quantidade de pelos na 
mulher em locais comuns ao homem 
( ) eritema - vermelhidão da pele, devido à 
vasodilatação dos capilares cutâneos 
( ) petéquias - são pequenas manchas vermelhas ou 
marrom que surgem geralmente aglomeradas 
( ) equimoses - extravasamento de sangue dos vasos 
sanguíneos da pele que se rompem formando uma 
área de cor roxa 
( ) máculas – é uma mancha caracterizada por uma 
área delimitada de coloração distinta da pele ao redor, 
porém sem relevo ou espessamento perceptíveis (ex. 
vitiligo) 
( ) pápulas - é uma lesão sólida da pele, elevada, com 
menos de 1 cm de diâmetro 
( ) exantema - é o aparecimento de erupções cutâneas 
vermelhas em um região específica ou por todo o corpo 
causadas por infecções como a catapora ou efeito 
colateral de medicamentos 
( ) vesículas - em dermatologia, vesícula é 
essencialmente uma bolha, uma formação 
arredondada, contendo líquido em seu interior, mas 
dela se diferindoem tamanho e pela profundidade de 
localização na pele. A vesícula é pequena, enquanto as 
bolhas podem ser grandes. 
( ) bolhas 
( ) pústulas - é uma pequena elevação da epiderme, 
a camada mais externa da pele, contendo fluido turvo 
ou purulento (com pus) – ex. acne 
( ) crostas 
( ) úlceras 
( ) feridas 
( ) prurido 
( ) erupções 
( ) caroços 
( ) sudorese anormal 
( ) alterações nos pelos 
( ) alterações nas unhas 
 
Alterações na pele: ( ) cor ( ) textura ( ) umidade 
( ) sensibilidade ( ) lesões ( ) elasticidade 
 
Outros: 
___________________________________________
___________________________________________ 
 
Cabeça/ crânio/ face 
 
( ) cefaleia ( ) tontura ( ) _______________ 
( ) vertigens ( ) traumatismo ( ) ____________ 
( ) dor: ___________________ 
 
Olhos 
https://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Bolha_(dermatologia)&action=edit&redlink=1
( ) usa óculos 
acuidade visual (grau): ___________________ 
problema de visão: _______________________ 
( ) amaurose 
( ) escotomas 
( ) fotofobia (hipersensibilidade à luz) 
( ) diplopia (visão dupla) 
( ) borramento da visão 
( ) lacrimejamento excessivo 
( ) vermelhidão 
( ) secreção (tipo): _________________ 
( ) dor ocular 
( ) corpo estranho: ________________ 
( ) estrabismo 
( ) hemeralopia 
( ) exoftalmia 
( ) alucinações visuais 
( ) prurido 
( ) sensação de olho seco 
( ) queimação ou ardência 
( ) xantopsia (visão amarelada), iantopsia (violeta), 
cloropsia (verde) 
( ) diminuição ou perda de visão 
( ) nistagmo (movimentos repetitivos rítmicos dos 
olhos) 
( ) escotomas (manchas ou pontos escuros no campo 
visual) 
( ) fotopsia (flashes luminosos) 
( ) glaucoma 
( ) catarata 
( ) ptose palpebral 
( ) amaurose (cegueira total ou parcial) 
Outro: ______________________________________ 
 
Ouvidos 
 
( ) Zumbidos 
( ) Otalgia (dor no ouvido) 
( ) Otorragia (sangramento no ouvido) 
( ) Otorréia (líquido saindo do ouvido) 
( ) Infecção 
( ) Hiperacusia (escutar “a mais” -> ex. autista) 
( ) Tontura e vertigem 
( ) Transtornos de acuidade auditiva (perda parcial ou 
total da audição) 
( ) ________________________________________ 
 
Nariz e seios paranasais 
 
( ) dispneia 
( ) rinorréia (escoamento abundante de fluido pelo 
nariz) 
( ) espirros 
( ) obstrução e congestão nasal 
( ) epistaxe (sangramento ou hemorragia nasal) 
( ) hiposmia (diminuição do olfato) 
( ) gotejamento pós-nasal 
( ) resfriados frequentes 
( ) obstrução 
( ) prurido nasal 
( ) sinusites 
( ) rinites 
( ) cacosmia (sensação constante ou frequente de 
odor desagradável) 
( ) anosmia (perda do olfato) 
( ) hiposmia (diminuição do olfato) 
( ) parosmia (falta de sensibilidade do olfato depois de 
um período conturbado) 
( ) febre do feno (rinite alérgica) 
( ) rinolalia (voz anasalada) 
( ) _________________________ 
 
Cavidade Bucal e Anexos 
 
( ) sialose (excessiva produção de secreção salivar) 
( ) halitose (mau hálito) 
( ) dor (no dente, nas glândulas salivares, na língua 
(glossalgia), na articulação temporomandibular) 
__________________________________________ 
( ) trismo (limitação da abertura da boca) 
Condições da dentição: _______________________ 
( ) ulcerações/ sangramentos. Onde? ____________ 
( ) escovação de dentes e língua/ exames 
odontológicos em dia 
( ) cárie e/ou outro problema dentário 
( ) gengivorragia 
( ) xerostomia (ressecamento da boca provocado por 
diminuição ou ausência do fluxo salivar) 
( ) ________________________________________ 
 
Pescoço/ Faringe/Laringe: 
 
( ) pouca mobilidade no pescoço 
( ) torcicolo 
( ) bócio 
( ) caroços no pescoço 
( ) rouquidão 
( ) disfonia (dificuldade na emissão vocal que impeça 
ou dificulte a produção natural da voz) 
( ) afonia (perda parcial ou total da voz) 
( ) dor de garganta (faringe) -> espontânea ou 
provocada pela deglutição? -> fazer LICIDEF 
( ) dor na laringe -> espontânea ou provocada pela 
deglutição? -> fazer LICIDEF 
( ) dispneia relacionada com Faringe ou Laringe 
( ) disfagia (dificuldade de engolir localizada na 
bucofaringe -> disfagia alta) 
( ) tosse 
( ) pigarro (ato de raspar a garganta) 
( ) ronco 
( ) dislalia (a pessoa portadora de dislalia, troca as 
palavras por outras similares na pronuncia, fala 
erroneamente as palavras, omitindo ou trocando as 
letras) 
( ) ________________________________________ 
 
Tireoide e Paratireoide: 
 
( ) dor espontânea ou à deglutição 
( ) nódulos 
( ) bócio 
( ) hipertireoidismo (hipersensibilidade ao calor, 
aumento da sudorese, perda de peso, taquicardia, 
tremor, irritabilidade, insônia, astenia, diarreia, 
exoftalmia) 
( ) hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio, 
diminuição da sudorese, aumento do peso, obstipação 
intestinal, cansaço facial, apatia, sonolência, alterações 
menstruais, ginecomastia, unhas quebradiças, pele 
seca, rouquidão, macroglossia, bradicardia). 
 
 
Mamas: 
 
( ) dor ( ) nódulos ( ) secreção mamilar (uni ou 
bilateral, espontânea ou provocada, aspecto da 
secreção) ( ) ginecomastia 
 
 
Aparelho Respiratório: 
 
( ) dor torácica (tipo, localização, intensidade, duração, 
relação com o esforço, movimentos, respiração e 
posição) 
( ) dispneia (duração? tipo? inspiratória ou expiratória? 
o que desencadeia? intervalo entre crises? tem 
dispneia aos esforços físicos? que tipo de esforço? 
quanto tempo dura uma crise? o quadro tem piorado? 
como é uma crise típica? o que melhora? evolução. 
medicamentos utilizados. Acompanhada por outro 
sintoma? sibilos? tosse? (seca ou pouco produtiva com 
escarro mucoide). 
( ) tosse (produtiva ou improdutiva/ seca ou úmida) 
( ) expectoração (características físicas, quantidade, 
horário, odor, mudança recente, há quanto tempo, tem 
alguma posição que expectora mais, seroso ou 
mucoso, se sanguinolento) 
( ) vômica (expulsão, por meio da tosse, de secreções 
supuradas provenientes dos pulmões, as quais, 
mediante ruptura, passaram para os brônquios) 
( ) hemoptise (expectoração de sangue proveniente 
do trato respiratório inferior) 
( ) chieira ou sibilância 
( ) Asma, bronquite, enfisema, tuberculose, pleuris: 
___________________________________________ 
________________________________________________ 
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________ 
___________________________________________ 
 
Aparelho Digestivo 
( ) hiporexia (tipo de anorexia caracterizada pela 
diminuição parcial da vontade de comer) 
( ) anorexia (falta de apetite) 
( ) bulimia (transtorno alimentar grave marcado por 
compulsão, seguido de métodos para evitar o ganho de 
peso) 
( ) odinofagia (sensação de dor ao engolir alimentos) 
( ) disfagia (dificuldade de deglutir alimentos ou 
líquidos) 
( ) eructação (arroto) 
( ) soluços (horário em que aparece/ isolado ou em 
crise/ duração) 
( ) regurgitação (refluxo de comida do esôfago ou do 
estômago, sem náuseas nem contrações violentas dos 
músculos do abdômen) 
( ) ruminação (retorno do bolo alimentar para boca) 
( ) pirose e azia (ritmo, relação com a alimentação, 
com o jejum e com a posição) (queimação) 
( ) plenitude ou empachamento pós-prandial 
(sensação desagradável de persistência prolongada de 
alimentos no estômago) 
( ) saciedade precoce (sensação de que o estômago 
está cheio logo depois de iniciar-se a refeição) 
( ) náuseas 
( ) vômitos (quantidade, freqüência, conteúdo, cor, 
cheiro, relação com a alimentaçãoetc.) 
( ) hematêmese (vômito do conteúdo do estômago 
misturado com sangue ou a regurgitação apenas de 
sangue) 
( ) enterorragia (fezes com sangue vermelho vivo) 
( ) melena (fezes pretas com ou sem sangue visível, 
odor forte e aparência brilhosa) 
( ) enterorragia (hemorragia originada nos intestinos) 
( ) dor abdominal (localização, horário, tipo, 
ritmicidade, periodicidade, irradiação, relação com a 
alimentação, com as evacuações, os movimentos, a 
respiração) 
( ) constipação (retenção das fezes ou dificuldade na 
sua evacuação) 
( ) diarréia (agudas ou crônicas, freqüência das 
dejeções, quantidade ou volume, características físicas 
das fezes, presença de sangue, pus, gordura, 
parasitos, muco, alimentos não digeridos) 
( ) flatulência (excesso de gases) 
( ) distensão abdominal 
( ) tenesmo (vontade frequente de defecar e sensação 
de não esvaziamento completo) 
( ) incontinência fecal 
( ) prurido anal 
( ) hemorroidas 
( ) dor perineal -> LICIDEF 
( ) uso ou abuso de laxativos e antiácidos 
( ) intolerância alimentar? A que? ______________ 
( ) dor anal 
( ) acolia (ausência de bile) 
( ) hipocolia (pouca bile) 
( ) hematoquezia (hemorragia por via retal de cor 
avermelhada ou de cor marrom) 
( ) icterícia (excesso de bilirrubina no sangue) 
( ) esteatorreia (excesso de gordura nas fezes) 
( ) dispepsia (conjunto de sintomas constituídos de 
desconforto epigástrico, empanzinamento, sensação 
de distensão por gases, náuseas e intolerância a 
determinados alimentos) 
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___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
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Aparelho Geniturinário 
( ) algúria (total, inicial, terminal) (sensação dolorosa 
que acompanha a ação de expelir urina) 
( ) tenesmo vesical (vontade frequente de urinar e 
sensação de não esvaziamento completo da bexiga) 
( ) disúria (dificuldade ou dor ao urinar) 
( ) oligúria (produção de urina abaixo do normal) 
( ) poliúria (expelir quantidades anormalmente grandes 
de urina) 
( ) anúria (ausência de produção e eliminação de 
urina) 
( ) polaciúria (necessidade de urinar frequentemente) 
( ) urgência para urinar 
( ) odinúria (micção dolorosa) 
( ) incontinência (total ou de esforço) 
( ) alterações do jato urinário (força, calibre, 
gotejamento,retenção)_________________________
___________________________________________
___________________________________________ 
( ) hematúria (presença de eritrócitos na urina) 
( ) piúria (presença de dez ou mais células brancas 
por milímetro cúbico de uma amostra de urina) 
( ) quilúria (presença da linfa na urina, o que a deixa 
com um aspecto esbranquiçado e leitoso) 
( ) fecalúria (existência de fezes na urina) 
( ) urina turva (só com repouso ou recém emitida?) 
( ) colúria (urina escura, com cor referida como sendo 
parecida com café, vinho-do-porto ou refrigerante de 
cola, apresentando espuma amarelada. esta coloração 
é causada por uma acumulação de bilirrubina direta) 
( ) enurese noturna (perda involuntária de urina 
durante o sono) 
( ) noctúria (vontade de urinar várias vezes durante a 
noite) 
( ) alterações do aspecto da urina 
( ) cólica nefrética e dor lombar 
( ) mudanças no aspecto da urina (odor, cor, 
aspecto)? como é a 
urina?______________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________ 
 
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________ 
 
Aparelho genito-reprodutor masculino 
 
( ) Lesões penianas? 
( ) Hérnias? 
( ) Saída de secreção? De que tipo? Com que 
frequência? Desde quando? 
( ) Interesse (sente vontade de ter relações?). Com 
que frequência? 
( ) Priapismo (ereção persistente, dolorosa, sem 
desejo sexual) 
( ) Hemospermia (sangue no esperma) 
( ) Corrimento uretral 
( ) Deficiência de hormônios testiculares (Klinefelter, 
puberdade atrasada) 
( ) Desempenho (consegue manter a ereção peniana 
durante o tempo de relação?) 
( ) Ejaculação precoce? 
( ) Ausência de ejaculação 
( ) Satisfação sexual/Orgasmo? 
( ) Utilização de método contraceptivo? Qual? 
( ) Dor ou massas testiculares (tumor, varicocele)? 
Quando iniciou a vida sexual? ___________________ 
Frequência das relações sexuais: 
___________________________________________ 
Descrições/outros:____________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________ 
 
Aparelho genito-reprodutor feminino 
 
Menarca (1a menstruação)? _________________ 
Telarca (surgimento das mamas? _____________ 
Pubarca (surgimento de pelos pubianos)? ______ 
Quanto tempo precisou para regular o ciclo? _____ 
 
Menstruação. Regularidade, frequência e duração dos 
períodos. Como é o sangramento menstrual? Tipo e 
quantidade. Tipo de absorvente íntimo. Frequência das 
trocas. Sangramento entre os períodos? 
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________ 
_______________________________________
_______________________________________ 
 
( ) Polimenorreia (caracteriza um ciclo cuja freqüência 
é inferior a 24 dia) 
( ) Oligomenorreia (refere-se a ciclos que ocorrem a 
intervalos acima de 35 dias) 
( ) Amenorreia (ausência de mestruação) 
( ) Hipermenorreia (sangramento vaginal intenso ou 
prolongado com o ciclo menstrual) 
( ) Hipomenorreia (menstruações que ocorrem com 
menos frequência do que o ciclo médio de 28 dias) 
( ) Menorragia (sangramento menstrual volumoso) 
( ) Dismenorreia (intensa cólica menstrual) 
( ) Metrorragia (é o sangramento uterino que ocorre 
fora do período menstrual) 
( ) Menometrorragia (é o sangramento que ocorre 
durante o período menstrual e fora dele) 
 
Atividade Sexual. Uso de anticoncepcional? Qual tipo? 
Se pílula, qual? Esquema utilizado? Interrupções? 
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________ 
 
Quando iniciou a vida sexual? Sangramento durante o 
ato sexual? Dispareunia (dor genital relacionada à 
relação sexual)? Interesse, desempenho e satisfação 
sexual. Frequência das relações sexuais? 
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________ 
 
História Gestacional prévia. Número de gestações? 
___________________________________________ 
Fez pré-natal em quantas? _____________________ 
Número de partos? ___________________________ 
Peso das crianças ao nascer. 
___________________________________________
___________________________________________ 
Número de abortos? __________________________ 
Espontâneos? Tempo de gestação? 
___________________________________________ 
Provocados? ________________________________ 
Complicações do aborto? 
___________________________________________
___________________________________________Complicações da gravidez? Pré-eclâmpsia? 
Eclâmpsia? 
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________ 
 
( ) Prurido vaginal? 
( ) Leucorreia? (corrimento vaginal) 
Características:_______________________________
___________________________________________
___________________________________________ 
 
( ) Síndrome pré-menstrual (TPM)? 
( ) Climatério? 
( ) Menopausa? 
( ) Sangramento pós-menopausa 
( ) Fogachos ou ondas de calor (menopausa) 
 
 
Aparelho Cardiovascular 
 
( ) Dor ou desconforto torácico? (localização, tipo, 
intensidade, duração, relação com o esforço e com as 
emoções, sintomas concomitantes, especialmente 
sudorese, dispnéia, ansiedade, medo) 
( ) Palpitação? 
( ) Sopros cardíacos 
( ) Dispneia? (contínua, de esforço, ortopnéia, 
dispnéia paroxística noturna, dispnéia suspirosa, 
taquipnéia) 
( ) Hipertensão? 
( ) Edema? Há quanto tempo? Em que localização? 
Localizado, bilateral, generalizado, anasarca (inchaço 
geral por todo o corpo). Mais intenso de manhã ou à 
tarde? 
( )Cianose, palidez, rubor ou fenômeno de Raynaud 
( ) Tontura 
( ) Tendência a hemorragia 
( ) Síncope (desmaio) 
( ) Claudicação intermitente (dor causada, após 
esforço físico, pela má circulação do sangue) 
( ) Astenia (fraqueza) 
 
Vascular Periférico 
 
( ) Dores nas pernas -> LICIDEF ( ) Cãibras 
( ) Tromboflebite/ Flebite (consiste na formação de um 
coágulo sanguíneo no interior de uma veia, que impede 
o fluxo de sangue, o que provoca inchaço, vermelhidão 
e dor no local afetado) 
( ) Veias varicosas (são veias superficiais dilatadas, 
dos membros inferiores) 
___________________________________________
________________________________________ 
 
Sistema Hemolinfopoiético 
 
( ) linfadenomegalias (aumento dos gânglios linfáticos) 
( ) outro: ______________________________ 
 
Osteoarticular e muscular 
 
( ) Dores musculares ou articulares -> LICIDEF 
( ) Rigidez 
( ) Sinais flogísticos (dor, calor, rubor, edema e perda 
de função) 
( ) Artrite, artralgia -> LICIDEF 
( ) Lombalgia 
( ) Miotonia (diminuição da velocidade de relaxamento 
muscular após contração) 
( ) Fraqueza muscular 
( ) Atrofia muscular 
( ) Dificuldade para andar ou subir escadas 
( ) Crepitação articular 
( ) Fasciculações (espasmos musculares) 
( ) Escoliose, lordose, cifose: ________________ 
( ) Alterações articulares (dor, calor, rubor, restrição 
de movimentos, distribuição, simetria ou assimetria, 
deformidades, evolução etc.) 
( ) Paralisias e/ou limitação de movimentos -> explorar 
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________ 
 
Sistema Endócrino 
( ) nanismo ( ) gigantismo ( ) acromegalia 
( )puberdade precoce ( ) puberdade atrasada 
( ) galactorréia (produção de leite nas mamas de 
homens ou de mulheres que não estão amamentando) 
( ) poliúria (expelir quantidades anormalmente 
grandes de urina) 
( ) polidipsia (sede anormal ou excessiva) 
( ) polifagia (comer em excesso devido a fome 
excessiva ou apetite elevado) 
( ) bócio 
( ) síndrome poliúrica (associada com urina diluída, 
como podemos presumir pela coloração clara da urina 
no coletor e pela densidade diminuída) 
Outro: 
___________________________________________
___________________________________________ 
 
Sistema Nervoso 
 
Obs: é muito importante descrever o máximo que der os 
sintomas neurológicos (LICIDEF adaptado) 
 
( ) Cefaléia -> LICIDEF 
( ) Tonturas 
( ) Vertigem (sensação de estar rodando) 
( ) Traumatismo na cabeça 
( ) Convulsões (tipo, freqüência, pródromos, perda da 
consciência, relaxamento de esfíncteres, duração, 
estado pós-critico/localizada ou generalizada/tônica ou 
clônica) 
( ) Ausências (breves períodos de perda de 
consciência) 
( ) Síncope/Desmaio 
( ) Tremores 
( ) Movimentos involuntários (mioclonia, fasciculações, 
tics, hipertonia, coréia) 
( ) Paresias (perda parcial da 
motricidade)_________________________________ 
( ) Paralisias/plegias (perda total ou parcial da função 
muscular)___________________________________ 
( ) Parestesia (sensação de dormência/formigamento) 
( ) Anestesias 
( ) Fraqueza 
( ) Astenia (perda ou diminuição da força física) 
( ) Disestesias (enfraquecimento ou alteração na 
sensibilidade dos sentidos, sobretudo do tato) 
( ) Arreflexia (ausência de reflexos) 
( ) Atonia (perda do tônus) 
( ) Ataxia (equilíbrio ou coordenação motora 
prejudicados) 
( ) Alterações sensitivas (tátil, térmica, vibratória, 
posicional, parestesia, anestesia, hipoestesia, 
hiperestesia) 
( ) Alterações na consciência/coma 
( ) Insônia (a insônia pode ser classificada como 
primária ou secundária-> primária quando ela é a 
principal doença e secundária quando ela for sintoma 
de outra doença ou efeito colateral de uma droga) 
( ) Problemas na memória (imediata, mediata, remota, 
confusão mental) -> amnésia (transitória ou 
permanente) 
( ) Problemas na fala (disfasia, afasia, disartria) 
( ) Distúrbios visuais: ambliopia (diminuição da visão 
devido a um desenvolvimento visual anormal), 
amaurose (cegueira total ou parcial), hemianospia 
(perda parcial ou completa da visão em uma das 
metades do campo visual de um ou ambos os olhos), 
diplopia (visão dupla) 
( ) Distúrbios auditivos: hipoacusia (diminuição da 
audição), acusia (perda total da audição), zumbidos 
( ) Distúrbios na marcha: disbasia (Perturbação da 
marcha que pode ser precipitada (taquibasia) ou em 
pequenos passos (braquibasia)) 
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Aparelho Psíquico (AP) 
 
Grande parte das informações sobre o AP, abaixo 
descritas, decorre apenas da observação e percepção 
que o médico tem do paciente durante a consulta. 
Aparência (vestes, adereços, higiene etc.). Atitude 
(marcha, postura, gestos, e fala). Consciência (lucidez, 
obnubilação, torpor, delírio). Atenção e orientação (no 
tempo, no espaço, consciência de si mesmo ou insight, 
limites). Memória (fixação, evocação, paramnésias, 
memória imediata, recente e remota). Pensamento 
(curso, conteúdo e forma). Afetividade (interesse, 
euforia, alextimia, desânimo, choro, angústia, belle 
indifférence, simulação, mentira, mau caráter, medo, 
ansiedade, depressão, irritabilidade, labilidade, 
agitação). Distúrbios do sono e tipos de insônia. 
Inteligência (escolaridade, capacidade de17 
abstração). Senso-percepção (alucinação, ilusão, 
pseudo-alucinação). Impulso-instintovontade. Situação 
existencial atual: adolescência, namoro, paixão, 
casamento, nascimento de filhos, separação conjugal, 
luto, desajustes na família, filho-problema, drogas, 
alcoolismo, desemprego, falência, envelhecimento, 
crise financeira, doença mental na família, vida sexual 
(em todas estas situações o mais importante é percebero significado que elas têm para o paciente e não para o 
médico).