Resumo Anamnese Geral

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Anamnese → Anamnese = ana (trazer de novo) + mnesis (memória) 
 
INTRODUÇÃO 
- É a primeira etapa do raciocínio clínico; 
- Permite a geração de hipóteses diagnósticas ou diagnósticos e a definição de uma 
programação terapêutica; 
- Importante para a identificação de fatores de risco pessoais, ambientais e familiares, bem 
como de hábitos de vida e comorbidades; 
* Deve ser feita preferencialmente com o paciente. Exceção: crianças ou pacientes com 
distúrbios de consciência ou demência → informações médicas devem ser obtidas por 
um familiar ou acompanhante; 
 
ANTES DE INICIAR A CONSULTA 
- Preparar o ambiente → privacidade, silencio e conforto; 
- Apresentação e aparência do examinador → o examinador deve sempre se apresentar 
ao paciente portando o crachá de identificação, com roupas adequadas (avental, jaleco ou 
vestimenta padronizada); 
- Postura do examinador → postura acolhedora, expressar tranquilidade, segurança e 
interesse no que o paciente está contando; 
- Contato com o paciente 
↳ comprimento: cumprimentar o paciente de maneira formal, chamando-o pelo o 
nome, se já conhecido. Estabelecer contato físico inicial, por meio de aperto de 
mão ou pelo toque no tronco ou braço, demonstrando segurança e confiança; 
↳ apresentação: quando for o primeiro contato com o paciente, o examinador 
deve se apresentar de maneira completa, informando seu nome, posição e papel 
no hospital; 
↳ solicitação de permissão para anamnese: sempre esclarecer ao paciente o que 
será feiro e perguntar-lhe se está de acordo com a proposição + perguntar se o 
mesmo se incomoda com anotações durante a entrevista; 
 
Construção da 
relação 
médico-paciente 
Anamnese e 
exame físico Percepção Análise
Hipóteses 
diagnósticas
Diagnóstico
Solicitação 
de exames
Plano 
Terapêutico
Exemplo de abordagem: 
 
- Olá, boa tarde, senhor(a) (nome do paciente). Eu sou (nome do entrevistador), aluno(a) 
da faculdade de medicina e faço parte da equipe médica que cuida do(a) senhor(a). Estou 
aqui hoje para conversar sobre a sua história. O(A) senhor(a) se importa de conversarmos 
agora? O(A) senhor(a) se importa que eu tome notas durante a entrevista? 
 
 
COMPONENTES DA ANAMNESE 
 
- Identificação 
- Queixa e duração 
- História pregressa da moléstia atual 
- Interrogatório dos diversos aparelhos 
- Antecedentes pessoais 
- Antecedentes familiares 
 
→ Identificação (ID) 
- Descrição de dados sociodemograficos com o objetivo de estabelecer associações 
entre esses dados e determinadas doenças mais prevalentes em determinado sexo, idade, 
raça ou situações de trabalho, por exemplo. 
 
Sugestão de pergunta introdutória: 
 
- Para iniciarmos a nossa conversa, gostaria de perguntas alguns dados do(a) senhor(a). 
 
- Nome: sem abreviações; 
- Data de Nascimento: dia/mês/ano; 
- Idade: em anos; 
- Sexo: feminino ou masculino; 
- Etnia: amarela, branca, parda, negra ou vermelha; 
- Naturalidade: local de nascimento do paciente (ex: São Paulo); 
- Procedência: local de onde o paciente veio (ex: nasceu em São Paulo e se mudou para 
Minas Gerais. Nesse caso a procedência é Minas Gerais); *Importante questionar sobre 
viagens recentes; 
- Escolaridade: anos de estudo completos ou grau de escolaridade; 
 - Analfabeto; 
 - Ensino fundamental (1º ao 9º ano) completo ou incompleto; 
 - Ensino médio (1º ao 3º ano) completo ou incompleto; 
 - Ensino superior completo ou incompleto; 
- Estado civil: importante para compreender a estrutura familiar do paciente; 
 - Solteiro; 
 - Amasiado; 
 - Casado; 
 - Divorciado; 
 - Viúvo; 
- Profissão: profissão desenvolvida após formação prévia; 
- Ocupação: trabalho atual exercido pelo paciente; 
- Religião: católica, evangélica, umbandista, muçulmana, testemunhas de Jeová, judaica, 
agnóstica, entre outras; *Influencia na forma como o paciente entende o seu processo de 
saúde-doença e como exerce o seu cuidado a saúde. Há pacientes de determinadas 
religiões, como testemunha de Jeová, que não aceitam alguns procedimentos médicos, 
como transfusão de hemoderivados por exemplo. 
 
→ Queixa e Duração (QD) 
- Busca compreender o principal motivo que trouxe o paciente a consulta médica e há 
quanto tempo isso o incomoda; 
- Devem ser usadas as próprias palavras do paciente para escrever esse item da 
anamnese; 
 
Sugestão de pergunta introdutória: 
 
- O que trouxe o(a) sr(a) a consulta? Há quanto tempo isso está acontecendo? 
 
→ História pregressa da moléstia atual (HPMA) 
- Consiste no relato cronológico dos sinais e sintomas, desde o início da queixa principal 
até a data atual; 
- Importante deixar o paciente falar espontaneamente, sem sugestioná-lo; 
- No fim, poderá ser feita uma exploração do observador para esclarecimento e 
detalhamento de alguns relatos; 
 
✵ CARACTERES PROPEDEUTICOS DA DOR 
- Dor = “experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tissular real ou 
potencial, ou descritas em termos deste dano” (IASP, International Association for the 
Study of Pain); 
- É o sintoma mais comum na prática médica e o principal motivo que leva os pacientes 
a buscar auxílio médico; 
- 10 caracteres propedêuticos da dor: ILICIDPFFF 
 - I = início (quando começou?) 
 - L = localização (onde dói?) 
 - I = intensidade (escalas de dor) 
 - C = caráter (pulsando, em choque, em cólica, em queimação, constritiva....) 
 - I = irradiação (dor vai para algum lugar?) 
 - D = duração (há quanto tempo o sr sente essa dor?) 
 - P = periodicidade (constante ou intermitente?) 
 - F = fatores de melhora; 
 - F = fatores de piora; 
 - F = fatores que acompanham; 
 
→ Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos (ISDA) 
- Examinador pergunta sobre os sinais e sintomas relacionados a todos os aparelhos e 
sistemas do organismo de forma detalhada e organizada; 
- Crânio-caudal; 
- Pergunta inicial → Posso fazer algumas perguntas complementares sobre alguns 
sintomas que talvez o(a) sr(a) ainda não tenha mencionado? 
- Explorar febre, emagrecimento, apetite, astenia, fadiga, sudorese noturna 
 
Sistemas e o que investigar: 
Pele e Anexos 
- Presença de manchas eritematosas, hiper ou hipopigmentadas. Caracterizar início, 
localização, sintomas associados, coloração e tamanho; 
- Palidez (perda da coloração rósea normal da pele por anemia ou isquemia); 
- Prurido (coceira); 
- Dor (caracterizar ILICIDPFFF); 
- Tumoração (lesão elevada na pele); 
- Ulceração (lesão com perda de continuidade na pele); 
- Temperatura (presença de local com temperatura aumentada ou diminuída); 
- Sudorese (se há locais com sudorese aumentada); 
- Icterícia (coloração amarelada da pele e das mucosas); 
- Alopecia (perda de cabelo); 
- Pelos (se há alterações, se sim, descrevê-las); 
- Unhas (se há alterações, se sim, descrevê-las); 
 
- Cabeça 
- Cefaleia (dor de cabeça – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Tontura (sensação errônea de movimento); 
- Vertigem (tontura rotatória); 
- Traumatismo craniano (contusão cerebral); 
 
- Olhos 
- Alterações na acuidade visual (dificuldade para enxergar); 
- Escotomas (pontos brilhantes presentes no campo visual); 
- Diplopias (enxergar duas imagens iguais quando na verdade só existe uma); 
- Anopsias (perda de partes do campo visual); 
- Fotofobia (hipersensibilidade a luz); 
- Lacrimejamento (saída excessiva de lagremia pelo olho na ausência de choro); 
- Xeroftalmia (olho seco); 
- Secrecao ocular (presença de secreção/pus no olho e descrever caracteristicar como 
quantidade, cor e odor); 
- Vermelhidao (olho vermelho); 
- Edema periorbitário (inchaço na região periorbitaria ou palpebral); 
- Dor ocular (dor no olho – caracterizar ILICIDPFFF); 
 
- Nariz 
- Anosmia (ausência de olfato); 
- Cacosmia (percepcap alterada dos odores); 
- Obstrucao nasal (nariz entupido); 
- Secrecao nasal (saída de secreção pelo nariz, descrever caracteristicar como 
quantidade, cor e odor); 
- Coriza (secreção clara e fluida do nariz); 
- Prurido naral (coceira no nariz); 
- Espirros (avaliar frequência); 
- Rinalgia (dor no nariz – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Epistaxe (sangramentonasal); 
 
- Orelhas 
- Acuidade auditiva (capacidade de o paciente ouvir); 
- Zumbido; 
- Otalgia (dor no ouvido – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Otorragia (sangramento pelo conduto auditivo); 
- Otorreia (saída de secreção pelas orelhas, descrever características como quantidade, 
cor e odor); 
- Prurido (coceira no ouvido); 
 
- Orofaringe 
- Gustação (capacidade de sentir o gosto da comida); 
- Halitose (mal hálito); 
- Uso de próteses (uso de dentaduras + perguntar sobe estado dos lábios, língua e 
dentes); 
- Odontalgia (dor de dente – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Aftose (presença de aftas); 
- Xerostomia (boca seca); 
- Sialorreia (aumento da salivação); 
- Gengivorragia (sangramento gengival); 
- Gengivalgia (dor nas gengivas – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Gengivite (inflamação na gengiva); 
- Rouquidao (voz rouca); 
- Disfonia (dificuldade em falar – afonia = perda completa da capacidade de falar); 
- Disfagia (dificuldade em deglutir); 
- Odinofagia (dor a deglutição – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Globus faringeus (sensação de bola na garganta); 
 
- Aparelho digestório – sintomas gerais 
- Apetite (vontade de ingerir alimentos; Anorexia = abolicao do apetite; Inapetencia = 
diminuição do apetite; Polifagia = aumento exagerado do apetite); 
- Picacismo (perversões do apetite, como vontade de comer terra = geofagia, gelo = 
pagosfagia, macarrão cru, tijolo ou cabelo); 
- Náuseas (enjoo); 
- Vômito (caracterizar quantidade, cheiro, aspecto, horário, presença de sangue, se 
acompanhado de náuseas, se o vomito é em jatos); 
- Flatulência (presença e eliminação de gases intestinais); 
 
- Aparelho digestório – esôfago e estomago 
- Regurgitação (diferente do vomito por não apresentar esforço, comum em recém 
nascidos); 
- Ruminação (alimento volta a boca e é engolido novamente); 
- Eructação (arrotos); 
- Pirose (queimação retroesternal = azia); 
- Dispepsia (desconforto epigástrico); 
- Empachamento pós-prandial (sensação de plenitude após as refeições); 
- Epigastralgia (dor em região epigástrica – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Hematêmese (eliminação oral de sangue sem bolhas de ar, podendo aparecer restos 
alimentares ou coágulos); 
 
- Aparelho digestório – intestinos delgado e grosso 
- Dor abdominal (dor na barriga – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Distensão abdominal (aumento do volume abdominal); 
- Aspecto das fezes (caracterizar cor, quantidade, cheiro, frequência, se com comida ou 
não, presença de vermes, presença de sangue ou secreções); 
- Prisão de ventre/constipação (menos de 3 evacuações por semana associado a esforço 
evacuatório, fezes endurecidas e sensação de evacuação incompleta ou obstrução); 
- Diarreia (aumento da frequência e do volume das evacuações e/ou diminuição da 
consistência das fezes); 
- Disenteria (fezes liquidas com sangue e muco); 
- Hematoquezia (presença de sangue nas fezes); 
- Enterorragia (eliminação de sangue sem fezes pelo ânus); 
- Melena (saída de sangue digerido nas fezes que tem aspecto de borra de café ou piche 
e odor característico – fezes pretas, grumosas e pegajosas) 
- Acolia fecal (fezes com cor de massa de vidraceiro, brancas); 
- Esteatorreia (presença de gordura nas fezes); 
- Tenesmo (sensação dolorosa na região anal, provocada pela necessidade frustrada de 
evacuar); 
- Incontinência fecal (perda involuntária e inconsciente de fezes); 
- Hemorroida (varizes perianais); 
 
- Aparelho respiratório 
- Dispneia (desconforto respiratório – caracterizar a intensidade, quando e como aparece, 
fatores de melhora, fatores de piora e associados); 
- Tosse (há quanto tempo, se expectorativa ou seca, se tem influencia o decúbito, 
sintomas associados); 
- Expectoração (eliminação de catarro ao tossir – caracterizar cor, cheiro, quantidade, 
consistência, horário, variação com decúbito, presença de laivos de sangue); 
- Hemoptise (expectoração de sangue); 
- Vômica (saída de pus das vias aéreas); 
- Sibilância (chiado); 
- Cianose (coloração azulada/arroxeada da pele e das mucosas); 
- Opressão (dificuldade em inspirar); 
- Dor torácica (dor no tórax – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Dor ventilatório-dependente (dor ao inspirar – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Traumatismo torácico (contusão torácica); 
- Ortopnéia (intensificação imediata da dispneia na posição de decúbito); 
- Dispnéia Paroxistica Noturna (dispneia que ocorre 2 a 3 horas após o paciente se deitar 
e o faz despertar do sono); 
 
- Aparelho cardiovascular 
- Sincope (perda súbita da consciência e do tônus muscular postural com recuperação 
espontânea): 
- Lipotimia (perda do tônus postural, em que o paciente apresenta queda súbita, sem 
perda ou perda parcial da consciência); 
- Precordialgia (dor em região do precórdio – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Palpitação (sensação do aceleramento do coração); 
- Edema (inchaço); 
- Varizes (dilatação do sistema venoso superficial); 
- Claudicação intermitente (dor em qualquer membro – geralmente inferiores – enquanto 
realiza movimento e que melhora após o repouso rápido); 
 
- Aparelho urinário 
- Urina (caracterizar quantidade, cor, odor, se há espuma, presença de sedimento); 
- Colúria (urina com coloração anagrecida, aspecto de coca cola); 
- Piúria (pus na urina); 
- Hematúria (sangue na urina); 
- Disúria (dificuldade para urinar); 
- Ardúria (sensação de queimação quando urina); 
- Estrangúria (eliminação lenta e dolorosa da ursina que pode interromper a micção por 
dor); 
- Polaciúria (eliminação frequente e em pequena quantidade de urina); 
- Poliúria (aumento da frequência do volume diário > 2.500 mL/dia); 
- Polidipsia (aumento excessivo da ingesta de agua diária, sede excessiva); 
- Anúria (supressão da produção de urina <50 mL/dia); 
- Oligúria (diminuição da produção de urina <400mL/dia); 
- Enurese (urinar durante o sono, normal em crianças de ate 5 anos de idade); 
- Urgência miccional (necessidade súbita e intensa de urinar); 
- Hesitação (demora em iniciar a micção); 
- Intermitência urinária (interrupção abrupta do jato durante a micção); 
- Uretrorragia (hemorragia de origem uretral); 
- Secreção uretral (secreção purulenta da uretra); 
- Pneumatúria (eliminação de líquido e gás pela urina); 
- Cólica nefrética (dor aguda proveniente do trato urinário superior – caracterizar 
ILICIDPFFF); 
- Incontinencia urinária (perda involuntária e inconsciente de urina); 
- Retencao urinária (sensação de esvaziamento incompleto da bexiga); 
- Noctúria (acordar a noite para urinar, porém não há inversão do hábito); 
- Nictúria (o paciente só urina de noite); 
 
- Aparelho sexual masculino 
- Ulceração (lesão com perda da continuidade em pênis ou região inguino-escrotal); 
- Prurido (coceira em genitais); 
- Libido (desejo sexual); 
- Orgasmo (o mais alto grau de satisfação sexual, quando se atinge a plenitude das 
sensações); 
- Dor pós coito (dor após relação sexual – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Disfunção erétil (incapacidade de ter ereção peniana); 
- Ejaculacao (eliminacao de esperma, perguntar se escasso ou precoce); 
- Priapismo (ereção dolorosa e sustentada sem estimulo sexual); 
- Hemospermia (presença de sangue no esperma); 
- Testículos (perguntar sobre o volume e a consistência); 
- Orquialgia (dor nos testículos – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Varicocele (presença de varizes nos testículos); 
 
- Aparelho sexual feminino 
- Menarca (idade da primeira menstruação); 
- Ciclos menstruais (características do ciclo como duração, regularidade e menstruação); 
- Síndromes pré-menstruais (conjunto de sintomas físicos e comportamentais que 
ocorrem na segunda metade do ciclo menstrual, aliviados após a menstruação); 
- Dismenorreia (dor em baixo ventre durante a menstruação); 
- Menorragia (aumento do volume menstrual); 
- Metrorragia (sangramento uterino que ocorre fora do período da menstruação); 
- Menometrorragia (associação de ambos citados anteriormente); 
- Amenorreia (primária: ausência da primeira menstruação até os 14 anos em meninas 
que não desenvolveram sinais de puberdade ou 16 anos independente de outrossinais de 
puberdade. Secundária: ausência de menstruação por um período mínimo de 3 meses 
seguidos em uma mulher que já tenha menstruado antes); 
- Libido (desejo sexual); 
- Orgasmo (o mais alto grau de satisfação sexual, quando se atinge a plenitude das 
sensações); 
- Dispaurenia (dor durante a relação sexual, podendo ocorrer no inicio da penetração ou 
na profundidade da vagina – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Mastalgia (dor ou desconforto nas mamas – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Nódulo mamário (presença de nodulação em mama); 
- Secrecao mamilar (saída de secreção pelo mamilo, caracterizar cor, cheiro, quantidade, 
frequência, presença de sangue ou pus); 
- Corrimento genital (presença de corrimento pela vagina, caracterizar cor, cheiro, 
quantidade, frequência, sangue e pus); 
- Prurido (coceira em vulva); 
- Ulceracoes vulvares (lesão com perda da continuidade em vulva); 
- Menopausa (idade da ultima menstruacao); 
- Sintomas da menopausa (perguntar sobre fogachos = ondas de calor intensas, 
principalmente na face e no tronco, fazendo a mulher despertar durante o sono, e secura 
vaginal); 
 
- Aparelho locomotor 
- Fraqueza muscular; 
- Mialgia (dor muscular – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Artralgia (dor articular – caracterizar ILICIDPFFF); 
- Edema articular (inchaço na articulação); 
- Câimbra (contração muscular súbita, involuntária e dolorosa, de caráter transitório); 
- Crepitacao articular (desgaste articular levando a sensação de areia na articulação, 
podendo emitir ruído ou ser sentido na palpação); 
-Artrite (inflamação das articulações, podendo gerar calor, rubor, edema, dor e limitação 
funcional); 
- Limitação funcional (rigidez de articulação ou membro); 
 
- Sistema nervoso 
- Nervosismo (irritabilidade); 
- Estado mental (humor, senso de percepção – alucinações e ilusões); 
- Insônia (incapacidade de iniciar ou manter o sono); 
- Sonolência diurna (sensação de sono excessivo durante o dia); 
- Convulsão (abalos e espasmos musculares vigorosos em todo o corpo); 
- Tremores (movimentos involuntários rítmicos, oscilantes, causados por contrações 
alternadas de grupos musculares e seus antagonistas); 
- Tiques (movimentos estereotipados breves, repetitivos, geralmente rápidos e sem 
propósito); 
- Movimentos involuntários (outros além de tiques e tremores, descrever características, 
duração e intensidade); 
- Contraturas musculares (contração de certo grupo muscular, constante e dolorosa); 
- Alodinia (sensação de dor com estímulos não dolorosos); 
- Hiperalgesia (sensação de dor maior que a dor realmente causada por certo estímulo); 
- Hipoestesia (diminuição da sensibilidade); 
- Anestesia (perda total da sensibilidade); 
- Parestesia (sensação de formigamento); 
- Paresia (perda parcial da forca muscular); 
- Paralisia ou plegia (perda total da forca muscular); 
- Perda de memória; 
- Perda de equilíbrio; 
 
→ Antecedentes Pessoais (AP) 
- Consiste em buscar conhecer eventos significativos que já aconteceram na vida do 
paciente, desde o nascimento até o momento atual; 
- Antecedentes pessoais da infância: mais questionados na propedêutica pediátrica 
- Relacionados ao nascimento. Ex: tipo de parto, intercorrências na gestação, 
realização do pré-natal; 
- Moléstias da infância. Ex: sarampo, coqueluche, varicela, parotidite, difteria, 
escarlatina, rubéola; 
- Desenvolvimento neuropsicomotor. Ex: andar, sentar, falar, brincar e escolaridade; 
- Imunizações na infância → vacinas 
- Antecedentes pessoais do adulto: 
 - Imunizações do adulto. 
 - Se possui outras moléstias; 
 - Se houve outras moléstias no passado; 
 - Transfusões sanguíneas anteriores; 
 - Internações anteriores; 
 - Intervenções cirúrgicas; 
 - Acidentes traumáticos; 
 - Uso de medicamentos; 
 - Alergias; 
- Condições sociais e de habitação; 
- Condições de trabalho e ocupação; 
- Hábitos e vícios: 
 - Hábitos alimentares; 
 - Atividades de lazer e esportes; 
 - Situações de estresse; 
 - Tabagismo; 
 - Álcool; 
 - Drogas ilícitas; 
 - Situações de violência; 
 - Sexualidade, vulnerabilidade a DST/Aids e prevenção de gravidez indesejada; 
 - Exposição a raios ultravioleta; 
 - Higiene bucal; 
 
→ Antecedentes Familiares (AF) 
- Importante devido a existência de doenças hereditárias e transmissíveis 
- Pais são vivos? 
 - se sim, possuem alguma doença? 
 - se não, faleceram do que? 
 - com quantos anos faleceram? 
*Fazer a mesma pergunta para irmãos, cônjuge e filhos 
- Perguntar se existem casos de neoplasias (principalmente câncer de mama e colorretal), 
diabetes mellitus, asma, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, doença coronária 
precoce em parentes de 1º grau (homem com menor de 45 anos e mulher com menos 
de 55 anos), tuberculose ou distúrbios psiquiátricos na família. 
 
→ Encerrando a entrevista 
- Questionar ao paciente: 
 - Tem algo a mais para me falar? 
 - Sente que não perguntei alguma coisa? 
 - Tem alguma dúvida ou algo a mais que queira conversar comigo?