13. Hipertensao arterial na gravidez

Prévia do material em texto

Obstetrícia – Kelvin Martins. (MED UNISL 7ºP) 
1 
13. Hipertensão na gravidez 
DRA. CLAUDETE MARTINS (TRASCRIÇÃO DE AULA E RESUMO 2020.2)
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS – TIPOS 
CLÍNICOS
IMPACTO MATERNO FETAL
SINDROMES HIPERTENSIVAS 
• 1ª Causa de mortalidade materna no Brasil; 
• Mundo: 10 a 15% das mortes maternas diretas; 
• HAC (Hipertensão Arterial Crônica): 6 a 0% das 
gestações: 
o 13 a 40% com pré-eclâmpsia sobreposta; 
• Pré-eclampsia: 1ª causa de prematuridade eletiva – 
(RCIU (Restrição do Crescimento)/ Oligoâmnio); 
• 4,6% das gestações; 
• 2 a 3% das pré-eclampticas → evoluem para 
eclampsia. 
AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 
• Repouso; 
• Paciente sentada; 
• Antebraço direito elevado – altura do coração; 
• Repetida em intervalo de 5 minutos. 
• Manguito adequado; 
• Hipertensão arterial 
o PAS ≥ 140 ou PAD ≤ 90. 
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS 
TIPO CLÍNICOS: 
• Hipertensão arterial crônica (HAC); 
• Hipertensão gestacional; 
• Pré-eclâmpsia; 
• HAC sobreposta por pré-eclâmpsia. 
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC) 
Diagnóstico: 
• Antes da gestação; 
• Até 20 semanas; 
• Persiste além de 12 semanas pós-parto. 
• Hipertensão essencial >90%; 
• Doença renal, feocromocitoma, coarctação da aorta, 
lúpus, diabetes, tireotoxicose etc. 
• Sem edema ou proteinúria; 
• Alterações de órgão-alvo; 
• Multíparas; 
• Obesas; 
• História familiar. 
DIAGNÓSTICO PROBLEMA 
• 1ª Consulta após 20 semanas; 
• Desconhecimento dos níveis pressóricos prévios; 
CLASSIFICAÇÃO 
• Complicada 
o IRC, cardiopatia; 
o PE sobreposta. 
• Não complicada. 
HIPERTENSÃO GESTACIONAL 
• Hipertensão após 20ª semana; 
• Nenhum sinal, sintoma ou alteração laboratorial que 
caracterize a pré-eclampsia; 
o Plaquetas, enzimas hepáticas, proteinúrias, 
NADA. 
• Evolução para pré-eclampsia → até 25% pode 
evoluir; 
• Persistência após 12 semanas de parto → HAC; 
PRÉ-ECLÂMPSIA 
CONCEITO 
Após as 20 semanas a gestante evolui com um quadro 
de hipertensão associada a proteinúria. Pode haver 
sobreposição a outros DX de hipertensão. 
Em geral desaparece em até 12 semanas pós-parto. 
PROTEINÚRIA 
• 300mg/dL ou 1g/L ou mais em 24h. 
• Proteinúria/ creatinúria > 0,3/ amostra isolada; 
• Fita 1+; (Usada quando não tem os outros exames). 
• ISOLADA: não define prognóstico materno nem 
decisões. 
Se sinais de iminência de eclampsia (cefaleia, epigastralgia 
e alterações visuais) ou alterações laboratoriais sugestivas de 
Obstetrícia – Kelvin Martins. (MED UNISL 7ºP) 
2 
disfunções orgânicas maternas (hemólise, diminuição de 
plaquetas, elevação de enzimas hemáticas), a proteinúria 
deixa de ser necessária. 
• Se hipertensão + um desses dois quadros não é 
necessário proteinúria. 
FISIOPALTOLOGIA 
• Placenta deficiente. Não infiltra adequadamente no 
miométrio; 
• Predisposição genética; 
• Quebra de tolerância imunológica; 
• Resposta inflamatória sistêmica; 
• Desequilíbrio angiogênico; 
• Deficiência do estado nutricional; 
 
FISIOPATOLOGIA 
PRÉ-CLÍNICA 
• Alterações do desenvolvimento placentário; 
• Insuficientes modificações na circulação uterina; → 
HIPÓXIA → Fatores inflamatórios e antiangiogênicos. 
CLÍNICO 
• Fatores inflamatórios e antiangiogênicos → + 
disfunção placentária → Lesão endotelial → 
Hipertensão e comprometimento órgão-alvo. 
FATORES DE RISCO 
• Primiparidade (2x); 
• História prévia (aumenta em 8x) ou familiar de PE 
(3x); 
• Nefropatias; 
• HAC; 
• Diabetes mellitus; (Porque ela já tem um quadro de 
vasculopatias e fatores inflamatórios); 
• Colagenoses (LES e outras); 
• Obesidade; 
• Trombofilias; 
• Idade Materna Avançada; 
• Doença trofoblástica gestacional; 
• Gemelaridade; 
• Hidropsia fetal; 
Hidropsia fetal é uma condição grave que acomete o feto , 
definida como acumulação anormal de líquido em 
tecidos fetais, com consequente edema ou derrames 
cavitários. 
DISFUNÇÕES ORGÂNICAS MATERNAS 
PERDA DA FUNÇÃO RENAL 
• Cr ≥ 1,2 mg/dL; 
AUMENTO DE TRANSAMINASES 
• TGO ou TGP>70; 
• Epigastralgia. 
COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS 
• Estado mental alterado; 
• Cegueira; 
• Hiper-reflexia com clônus; 
• Escotomas; 
• Turvamento visual; 
• Diplopia; 
• Doppler da a. oftálmica com peak/ratio > 0,78. 
COMPLICAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
• Plaquetopenia < 100.000 
• CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada – 
quadro grave). 
• Hemólise 
 
CONCEITO RESUMO: 
Hipertensão arterial após 20 semanas. 
+ 
Proteinúria significativa. 
Ou 
Disfunções orgânicas maternas. 
Ou 
Sinais de Iminência de eclampsia. 
 
SINAIS DE GRAVIDADE 
PAS ≥ 160 
PAD ≥ 110 
• Creatinina ≥ 1,2 mg/dL; 
• Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e 
distúrbios visuais); 
• Eclâmpsia (convulsões tônico/clônicas 
generalizadas); 
• Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito; 
• Evidência clínica ou laboratorial de coagulopatia; 
• Plaquetopenia < 100.000; 
• Aumento de AST/ALT/DHL/bilirrubinas; 
Confirmada após 10 a 15 minutos. 
(Repouso é importante) 
Obstetrícia – Kelvin Martins. (MED UNISL 7ºP) 
3 
• Presença de esquizócitos em sangue periférico (está 
evoluindo para hemólise); 
• AVE; 
• Dor torácica; 
• Sinais de insuficiência cardíaca ou cianose; 
• Edema agudo de pulmão; 
• Dificuldade de controle pressórico com três drogas; 
• Oligúria (<500mL/dia ou 25mL/h); 
• Presença de RCIU e/ou oligoâmnio; 
• Proteinúria > 2g/24h. 
Pela FEBRASGO não se considera níveis de proteinúria como 
sinais de gravidade. 
PRÉ-ECLÂMPSIA: 
• PRECOCE < 34 semanas – até 40% dos casos; 
o Pior prognóstico (+RCIU, resultados 
materno-fetais piores); 
• TARDIA ≥ 34 semanas. 
o Mais tranquila na grande maioria. 
HIPERTENSÃO CRÔNICA SOBREPOSTA POR PRÉ-
ECLAMPSIA 
Mais GRAVE! 
• Agravamento da PA; 
• Surgimento de proteinúria; 
• Ou 3X valor inicial de proteinúria; 
• Disfunção de órgãos-alvo após a 20ª semana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS – 
CONDUTA 
• Hipertensão arterial crônica (HAC); 
• Hipertensão gestacional; 
• Pré-eclâmpsia; 
• HAC sobreposta por pré-eclampsia. 
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA 
PRÉ-NATAL 
• Equipe multidisciplinar; 
• Orientações de hábitos de vida; 
• Suspensão e/ou adequações das medicações; 
• Cuidados: ganho de peso, altura uterina e 
aparecimento de edema; 
• Atenção: se piora da hipertensão, suspeita de pré-
eclâmpsia sobrepostas ou sinais de iminência de 
eclampsia. 
DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS QUE PODEM SER 
UTILIZADAS NA GESTAÇÃO, PARA HAC. 
• Inibidor adrenérgico central; 
• Bloqueador de canal de cálcio; 
o Anlodipizo, nifedipina. 
• Diurético tiazídico → Essa droga só vai ser utilizada se 
a mesma já fazia uso. Não vai ser introduzida 
primariamente aqui, só não precisa suspender. 
PROPEDÊUTICA 
• Relação proteinúria/ creatinúria; 
• Outros (individualizar); 
o Fundo de olho; 
o ECG/ ecocardiograma; 
o RX tórax; 
o Avaliação renal; 
▪ USG; 
▪ Ureia; 
▪ Creatinina; 
▪ Ácido úrico. (Utilizado pois traduz 
de forma precoce uma alteração 
renal por conta de uma pré-
eclampsia). 
AVALIAÇÃO FETOPLACENTÁRIA 
• Avaliação do líquido amniótico (pois pode fazer oligo 
amnio); 
• USG mensal após 24 semanas – crescimento fetal; 
• Dopplerfluxometria – quinzenal se RCIU 
o (RCIU – Restrição de crescimento IU) 
MS diz que são 
critérios de 
GRAVIDADE. 
Obstetrícia – Kelvin Martins. (MED UNISL 7ºP) 
4 
• Avaliação da vitalidade fetal – PBF – 34 sem. 
PREVENÇÃO PRÉ-ECLAMPSIA 
GRUPO DE RISCO 
• Cálcio 1 a 2g/dia → 20ª semana; 
• AAS 60-150mg/dia → 12ª semana; 
Grau A de recomendação! 
• Heparina BPM, repouso, restrição de sal, uso de 
vitaminas, ômega 3. → NENHUM SE MOSTRA EFICAZ 
COMO PREVENÇÃO! 
PÓS-PARTO 
ANTI-HIPERTENSIVOS 
Se compensada previamente – mesmas medicações: 
• Metildopa; 
• Clonidina; 
• Captopril; 
• Nifedipina; 
• Amlodipina; 
• Losartana; 
• Evitar diuréticos; 
• Atenolol – excretado no leite. 
PRÉ-ECLAMPSIA 
PRÉ-NATAL 
• Monitorização de pressão (acompanhar mais de 
perto); 
• Controle de peso (edema mãos e face); 
o Edema não é critério mas pode sugerir 
gravidade. 
• Sinais e sintomas de comprometimentode órgão-
alvo; 
EXAMES AO DIAGNÓSTICO 
• Hb/ Ht; 
• Plaquetas; 
• Proteinúria; 
• Ácido úrico; 
o Apresenta alterações precoces. 
CONDUTA 
• Hospitalização (independente de gravidade); 
• Dieta normossódica; 
• Repouso relativo; 
• Avaliação de condições maternas; 
• PA 4/4h; 
• Peso diário; 
• Terapia anti-hipertensiva precoce (PE grave e HAC); 
o Trial CHIPS – a partir de 140x90mmHg. 
ANTI-HIPERTENSIVOS 
• Metildopa 750mg a 2g/dia; 
• Clonidina 0,2 a 0,6 mg/dia; 
• Nifedipina Retard 20 a 60mg/dia; 
• Amlodipina 5 a 20mg/dia; 
• Metoprolol 50 a 200mg/dia. 
CONDUTA LABORATORIAL 
• Hematócrito e hemoglobina; 
• Plaquetas; 
• DHL; 
• Bilirrubinas; 
• Creatinina; 
• AST. 
 
• Proteinúria – não entra em critérios de conduta 
apenas diagnóstico, contribui para critérios de 
gravidade. 
HIPERTENSÃO ARTERIAL AGUDA (≥160X110MMHG) 
• Nifedipina 10mg VO 30/30min até 30mg. 
o Não dar sublingual, pois desce muito a 
pressão. 
• Hidralazina 5mg EV 20/20min até 30mg. 
• Mais graves: Nitroprussiato de Na+ (encefalopatia 
hipertensiva ou quando não responsiva); 
• Decubito lateral esquerdo (DLE); 
• SG5%; 
• CTB (cardiotoco) por 20min após medicação; → para 
observar a vitalidade fetal evitando hipofluxo 
placentário; 
• PA 5/5min por 20min após a medicação; 
• Meta: <160x110mmHg e > 135x85 mmHg; 
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE 
SULFATO DE MAGNÉSIO (imediato) 
• Se sinais de iminência de eclampsia: 
o Cefaleia frontal ou occiptal persistente; 
o Distúrbios visuais (escotomas, diplopia, 
amaurese); 
▪ Amaurese – cegueira. 
o Dor epigástrica ou hipocôndrio direito; 
• Durante TP (trabalho de parto) e antes da cesárea; 
• Mantido 24h após o parto (eclampsia e sinais de 
gravidade); 
SEM
AN
AL 
Obstetrícia – Kelvin Martins. (MED UNISL 7ºP) 
5 
• Se epigastralgia persistente → USG ou TC; 
• Hematoma = controle rigoroso de PA e realização de 
PC. 
• DOSE de ATAQUE 
o 4g de MgSO4 (8mL MgSO4 50% + 12mL AD) 
IV 5 a 10 minutos; 
• DOSE de MANUTENÇÃO IV 
o 1-2g/h IV (10mL MgSO4 50% + 240mL 
SF 0,9% - BIC 50mL/h (2g/h) 
continuamente por 24h pós-parto; 
• DOSE de MANUTENÇÃO IM* 
o 10mL MgSO4 50% IM 4/4h. 
• RISCOS da sulfatação: sinais que precedem uma 
depressão respiratória. 
 
SITUAÇÕES ESPECIAIS: 
• Mais que 6horas entre doses de manutenção; 
• Função renal comprometida → dosar magnésio; 
o 4-7 mEq/L – terapêuticos; 
o 8-10 mEq/L – inibição dos reflexos 
tendinosos; 
o >12 mEq/L – risco de parada respiratória; 
• Comprometimento da função respiratória; 
• ANTÍDOTO → GLUCONATO DE CÁLCIO a 10% -1g. (E 
suspensão do sulfato de Mg) → deixar na beira de 
leito. 
IG ENTRE 34 E 37 SEMANAS 
• Internação (hospital com UTIs) 
• Tratamento hipertensão aguda; 
• Prevenção de eclampsia; 
• Avaliação materno-fetal: 
o USG, Doppler, PBF completo. 
• Após 24h: 
o Sem sinais ou sintomas ou alterações de 
vitalidade → CONSERVADORA 
o Com sinais e/ou sintomas e/ou alterações de 
vitalidade → RESOLUTIVA 
 
 
IG ENTRE 34 E 37 SEMANAS – CONSERVADORA 
• Repouso relativo; 
• Dieta normossódica; 
• Peso gestante a cada 2 dias; 
• Controle de PA: 
o Anti-hipertensivos (>160x110) 
• Avaliação laboratorial e bem-estar fetal semanal ou 
antes, SN. 
o PBF e CTB quando Doppler alterado; 
• Mobilograma e BCF diários; 
• USG a cada 10 dias (PFE – risco de RCIU); 
IG ENTRE 34 E 37 SEMANAS – RESOLUTIVA 
INDICAÇÕES MATERNAS 
• Síndrome HELLP; 
• Eclâmpsia; 
• Edema pulmonar; 
• PA sem controle apesar de medicações; 
• Cr Sérica > 1,2 mg/dL; 
• Suspeita de DPP; 
• RPMO; 
• TPP (trabalho de parto prematuro); 
INDICAÇÕES FETAIS 
• Desacelerações tardias repetidas na CTB; 
• Diástole zero ou reversa na umbilical; 
• Ducto venoso com IP> P95; (índice de pulsatilidade 
maior que o percentil 95); 
• Doppler venoso com onda A patológica; 
• Morte fetal; 
• Suspeita de DPP; 
• RPMO (Rotura prematura de membranas ovarianas); 
• Início TPP. 
IG ENTRE 24 E 34 SEMANAS 
Mesma conduta que a de 34 a 37 semanas mas: 
• Conservadora se condição materno-fetal estável; 
• Atenção à plaquetopenia; 
• Corticoterapia; 
o Betametazona 12mg IM a cada 24hq48h; 
o Dexametasona 6mg IM a cada 12h/48h; 
• Sulfato de magnésio também como neuroproteção 
< 32semanas 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFLEXOS PATELARES E DIURESE. 
RESOLUÇÃO: 37 ou 40 semanas, no máximo, se 
possibilidade de controle materno 
Obstetrícia – Kelvin Martins. (MED UNISL 7ºP) 
6 
IG <24 SEMANAS (FORA DA VIABILIDADE) 
• Risco de complicação materna MUITO alto; 
• Controvérsias na literatura; 
• Expectante: 
o Avaliação diária; 
• Interrupção: 
o Termo de consentimento. 
TRATAMENTO DEFINITIVO 
 
 
VIA DE PARTO 
OBSTÉTRICA: 
• Se PN: 
o Atenção para risco de DPP; 
o Vigilância de BCF; 
• Se cesariana: 
o Evitar hipotensão grave, se raquianestesia; 
o Avaliar anestesia geral em urgências; 
o MgSO4 – efeito curarizante (paralisante); 
PÓS-PARTO 
• PA 4/4h; 
• Evitar AINEs e supressoras da lactação; 
• Manter MgSO4 por 24h; 
• Manter anti-hipertensivos; 
• Reavaliação pelo menos até 3º dia pós parto); 
• Reavaliação em 7 dias; 
• Orientações quanto ao risco de desenvolvimento de 
doenças cardiovasculares e renais. 
 
 
 
HIPERTENSÃO CRÔNICA SOBREPOSTA POR PRÉ-
ECLAMPSIA 
QUANDO SUSPEITAR? 
• Aumento dos níveis tensionais; 
• Ganho de peso acima de 1kg por semana; 
• Edema de mãos e face; 
• Cefaleia persistente; 
EXAMES NORMAIS 
• Alta com orientações (medir pressão diariamente e 
PS se sintomas); 
• Ajuste de dose de medicação; 
• Retorno precoce ao pré-natal 1 a 2 vezes por 
semana; 
• Rotina de exames e testes de proteinúria semanais 
ou 2 vezes por semana. 
 
RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO, pois é uma doença 
que tem a ver com a placenta, tirou a placenta 
resolve o quadro. 
Obstetrícia – Kelvin Martins. (MED UNISL 7ºP) 
7