TUBERCULOSE E OUTRAS MICOBACTÉRIAS

Prévia do material em texto

TUBERCULOSE E OUTRAS MICOBACTÉRIAS 
terça-feira, 13 de julho de 2021 17:28 
 
• Tuberculose é causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis. Gênero Mycobacterium 
possui outras várias micobactérias. Do ponto de vista clínico, é relevante saber que existem as 
micobactérias do complexo tuberculosis, as não tuberculosis e o M. leprae 
→ M. tuberculosis é o protótipo do complexo de M. tuberculosis, composto ainda por M. bovis, 
M. microti, M. africanum e M. canetti 
• Micobactérias são bacilos aeróbios estritos, bactéria intracelular obrigatória, de Gram 
indeterminado, utiliza-se a coloração de Ziehl-Neelsen (ácido resistente - BAAR), DNA com 
conteúdo de guanina e citosina, crescimento lento (duplicação em 24 horas), parede 
micobacteriana muito espessa com ácido micólico (ácido graxo - gordura) 
→ Coloração de Ziehl-Neelsen: fuccina ➟ aquecer por 5 minutos até sair vapor ➟ adicionar 
álcool-clorídrico ➟ lavar com água ➟ corar com azul de metileno ➟ lavar e secar 
→ Bacilo é álcool ácido resistente, pois parede celular é espessa e rica em gordura, não 
descora durante a coloração 
 
• Metabolismo bacteriano voltado especialmente para construção de cápsula, com alto teor 
lipídico, que o protege dos agentes químicos. Por isso, o M. tuberculosis cresce lentamente - 
aeróbio, duplica sua população em 18-48 horas, dependendo da oferta de oxigênio, do pH do 
meio e acesso a nutrientes. É, entretanto, facilmente destruído por agentes físicos, como o 
calor, raios UV da luz solar e radiações ionizantes. 
• Cultura da micobactéria pode ser feita em meio sólido de Löwestein-Jensen, baseado em ovo, 
apresentando padrão amarelado em grumos de colônias com demora de 3-4 semanas. Cultura 
também pode ser feita em meio líquido. Na microscopia eletrônica, bacilos assumem uma 
forma de corda. 
 
 
 
• M. tuberculosis não se apresenta livre na natureza, dependendo do parasitismo. Transmite-se 
principalmente por via aérea, facilitada pela aglomeração humana 
• Por ser um aeróbio estrito para a maior parte das suas populações, infecta os pulmões e aí se 
localiza preferencialmente - a presença de oxigênio favorece sua multiplicação e a ligação do 
órgão com o meio externo facilita sua transmissão 
 
TRANSMISSÃO 
• M. tuberculosis é caracterizado pela transmissão inter-humana. Indivíduo ao falar libera 
gotículas, que caem no chão e se aerolizam em pequenas partículas. São esses aerossóis que 
são infectantes. 
• Bacilos eliminados pela tosse, em que partículas maiores tendem a se depositar no chão, 
misturando-se com poeira, enquanto a menores levitam no ar. 
• Das partículas que levitam, nem todas são contagiantes, apenas as que se ressecam 
alcançando tamanho entre 2-10 micras e apresentam características aerodinâmicas 
semelhantes à dos gases (aerossóis) - gotícula núcleo de Wells 
 
• Partículas de Wells, com um ou dois bacilos viáveis, alcançam os alvéolos, onde se implantam. 
Outras partículas não ressecadas, com grumos de bacilos, depositam-se no trajeto da árvore 
brônquica e são eliminadas pelo sistema mucociliar, digeridas e eliminadas pelo sistema 
digestivo. 
→ Só as partículas de Wells chegam aos alvéolos para que ocorra infecção 
• Maior transmissibilidade do foco se relaciona à doença pulmonar (ou laríngea), presença de 
cavidades e maior carga bacilar no escarro. A quantidade, o vigor e as características da tosse 
interferem na transmissibilidade. 
→ Pacientes m melhor estado geral e nutricional tendem a apresentar tosse vigorosa, 
atomizando partículas com maior capacidade de transmissão do que aqueles em pior 
estado 
→ Escarros espessos e aderentes produzem menor quantidade de partículas infectantes, ao 
contrário dos mais fluídos 
• Tempo de exposição necessário para infecção bem-sucedida é entre 100-200 horas. Quanto 
mais demorada a convivência, maior a possibilidade de transmissão, daí a necessidade de 
investigar os contatos mais próximos no rastreamento da doença. 
• Infecção e doença são mais frequentes entre contatos de baixa idade, idosos, portadores de 
doenças ou em condições imunossupressoras e os tuberculino-negativos. 
→ Quimioterapia interfere no contágio da tuberculose. Transmissão reduz acentuadamente 
nas 2 primeiras semanas de tratamento. Essa redução se daria pelo fato de serem 
eliminados pelo escarro tanto os bacilos como os medicamentos - sendo que, nas 
gotículas ressecadas, medicamentos interferem na sobrevida e multiplicação dos bacilos 
• Transmissão bem-sucedida ou infecção depende de um eliminador de bacilos (foco) 
competente, de um contato capaz de ser infectado, do ambiente e do tipo de relacionamento 
entre o foco e o contato, sendo influenciado pelo tratamento. 
 
 
PATOGENIA 
• Infecção primária - partícula chegou ao alvéolo houve reação inflamatória em alvéolo, 
linfangite, gânglio formando complexo primário (inflamação alvéolo + linfangite + gânglio 
satélite). Na maioria das pessoas com infecção primária, sistema imune contém bacilo em 
complexo primário e evolui para TB latente - M. tuberculosis fica adormecido sem causar 
doença, se houver queda de imunidade pode ocorrer reativação da TB (5% dos casos - se algum 
fator imunossupressor mais severo valor aumenta). Após infecção primária, possível não conter 
foco da doença e desenvolver TB primária caracterizada pela disseminação hematogênica 
clássica - forma miliar disseminada 
→ Forma miliar é, em geral, decorrente da infecção primária. Era relativamente comum em 
crianças antes da BCG. 
 
 
• Vias respiratórias são a principal porta de entrada do Mycobacterium tuberculosis. Partículas 
de Wells que se comportam como gases vencem barreiras do sistema imune inato e localizam-
se no trato respiratório inferior, especialmente no interior dos alvéolos onde, facilitadas por 
ambiente propício, com temperatura, umidade e aporte de substâncias nutrientes, 
multiplicam-se livremente, caracterizando fase simbiótica ou de crescimento livre. 
Macrófagos são 1ª linha de defesa contra M. tuberculosis. Essa resposta inicial, se 
completamente efetiva, causará eliminação pela ação fagocítica de macrófagos alveolares - 
processo envolvido na fagocitose inclui a ligação da bactéria ao macrófago, a internalização 
dentro do fagossoma e morte ou inibição do crescimento do bacilo. Atividade do macrófago 
pode ser ampliada pela ação de citocinas que estimulam a fagocitose, a capacidade lítica dos 
lisossomos e favorecem sua fusão ao fagossoma com destruição dos bacilos. 
 
• M. tuberculosis desenvolve mecanismos de escape e defesa de maneira que possa romper a 
parede do fagossoma, crescendo livremente dentro do macrófago (parasitismo intracelular 
facultativo), inibir fusão lisossomal e impedir novas fagocitoses. 
• Se macrófago alveolar não conseguir deter o microrganismo, por desconhecimento 
imunológico do bacilo ou depressão imunitária, haverá uma multiplicação bacilar com 
destruição celular e tecidual. Forma-se resposta inespecífica com acúmulo local de polimorfos 
nucleares que fagocitam bacilos e, assim como chegam, retornam à corrente sanguínea com 
bacilos em seu interior estabelecendo disseminação hematogênica primária. 
 
• Benefícios da vacinação: impedir aparecimento de forma miliar e extrapulmonar, por estimular 
mecanismos imunológicos que evitam essa disseminação. 
• Bactéria multiplica-se lentamente, dividindo-se a cada 25-32 horas dentro do macrófago. 
Bacilo cresce por 2-12 semanas, tempo suficiente para desencadear a resposta imunológica 
mediada por células e a hipersensibilidade do tipo retardada - conversão tuberculínica 
detectada em teste cutâneo. 
• Se mecanismos de defesa iniciais não forem suficientes para conter o patógeno, a célula 
infectada rompe-se liberando os bacilos 
→ Sistema imunológico eficaz: acúmulo de macrófagos e linfócitos T ativados na região em 
que bacilos se instalaram - granuloma, responsável por conter a disseminação bacteriana 
- lesão inicial é o cancro de inoculação 
→ Sistema imunológico ineficaz: bacilosdeixam o interior de macrófagos e disseminam para 
corrente linfática até linfonodos regionais - formação de complexo primário (cancro de 
inoculação + linfangite + adenomegalia hilar) 
• A partir de linfonodos hilares, bacilos se disseminam para linfonodos paratraqueais e vertebrais 
e, via ducto torácico, alcançam a corrente sanguínea, podendo se alojar nas regiões superiores 
do pulmão ou em diversos órgãos, como rins, cérebros e ossos, ou onde encontrarem ambiente 
favorável (oferta satisfatória de oxigênio e baixa perfusão - dificultando aporte de células de 
defesa). 
 
• Indivíduos cuja resposta imunológica foi suficiente para conter micobactéria desenvolverão 
forma clínica de infecção caracterizada como infecção latente, em que os bacilos 
permanecerão nesse estado por tempo indeterminado, o que explicaria aparecimento de 
tuberculose, quase sempre, como reativação de foco primário. 
→ Risco de desenvolvimento da doença é maior nos primeiros 2 anos após a infecção 
• Macrófagos exercem função de células apresentadoras de antígenos em resposta à infecção 
pelo M. tuberculosis. Apresentam a linfócitos T antígenos bacterianos expressos levando a 
produção de citocinas que modularão a função dos macrófagos. 
→ IFN-gama, IL-12 e TNF-alfa são importantes na imunopatogênese da tuberculose. 
Indivíduos deficientes de imunidade mediada por IFN-gama e IL-12 são susceptíveis à 
infecção por micobactérias. Já o TNF-alfa tem sido relacionado à resistência antibacteriana 
e à formação de granuloma tuberculoso 
• Com o surgimento da hipersensibilidade do tipo retardado, macrófagos infectados no interior 
dos granulomas morrem. Bacilos tendem a se localizar no centro do granuloma e a periferia 
torna-se fibrótica e caseosa. A necrose tecidual que ocorre na tuberculose tem alto teor de 
gorduras liberadas pelo metabolismo bacilar, apresentando aspecto denso e espesso, 
conhecido como necrose e caseificação. 
→ Embora o bacilo não consiga se multiplicar dentro do cáseo, em virtude da escassez de 
oxigênio, ele poderá se manter viável por décadas 
 
 
A chamada necrose caseosa é uma variedade de necrose coagulativa que ocorre 
na tuberculose, embora não seja exclusiva desta. O termo caseoso é macroscópico e indica 
aspecto semelhante a queijo (mineiro ou ricota). A necrose caseosa ocorre na reação 
inflamatória causada pelo bacilo de Koch, especialmente nos granulomas, que são 
agrupamentos de macrófagos modificados, denominados células epitelióides e células 
gigantes. Aqui, observamos o aspecto microscópico da necrose caseosa. É uma área 
homogênea ou finamente granulosa e de cor rósea forte, geralmente circundada por 
granulomas. A tendência da necrose caseosa é calcificar-se ou pode ser eliminada para o 
exterior por vias naturais (como os brônquios, no caso do pulmão). A cavidade que resulta 
chama-se caverna. 
De <http://anatpat.unicamp.br/lamdegn24.html> 
 
 
http://anatpat.unicamp.br/lamdegn24.html
• Cerca de 5-10% dos infectados adoecerão em algum momento da vida. Influenciado por fatores 
relacionados à imunidade do hospedeiro - doenças e condições que debilitam imunidade: 
desnutrição, etilismo, idade avançada, AIDS, DM, IRC, tumores, uso de medicação 
imunodepressora etc. 
• Se na primoinfecção não acontece o equilíbrio imunológico, os bacilos recém-implantados no 
parênquima pulmonar ou nos linfonodos continuam a se multiplicar, dando origem a lesões 
sintomáticas - TB primária. Geralmente, tal forma primária assola antes que se estabeleça 
maturidade das defesas imunológicas. Sendo assim, pacientes podem ainda não ter concluído 
resposta de hipersensibilidade, tendo resposta negativa ao teste tuberculínico (fase pré-
tuberculínica) 
• Existência de tuberculose pós-primária significa que a infecção pode progredir, 
independentemente da existência de imunidade. Existem 2 vias para novo episódio de 
tuberculose 
→ Inalação de novos bacilos - hipersensibilidade é a resposta predominante, acompanhada 
de necrose e caseificação 
→ Reativação de foco primário 
• Na tuberculose pós-primária, a forma pulmonar é a mais comum. Os bacilos até então inibidos 
no seu desenvolvimento pela formação do granuloma encontram condições favoráveis à sua 
multiplicação após liquefação do cáseo e o aparecimento da cavidade, com um rápido 
crescimento das populações bacilíferas. Desenvolvimento para a formação de lesões cavitárias 
pulmonares (caverna tuberculosa) caracteriza a tuberculose pós-primária e dela pode se 
propagar material infeccioso diretamente para dentro dos brônquios 
 
TUBERCULOSE LATENTE 
• É aquela em que paciente foi infectado, mas há ausência de sintomatologia clínica de 
tuberculose ativa pulmonar ou extrapulmonar 
→ Antes de se afirmar que um indivíduo tem ILTB, é fundamental excluir TB ativa, por meio 
da anamnese, exame clínico e RX de tórax 
• OMS estima que 25% da população mundial tenha ILTB. Apesar disso, não há indicação de 
investigação indiscriminada na população geral. Essa investigação é indicada somente em 
populações que potencialmente se beneficiarão do tratamento. 
 
• Esse diagnóstico é feito com presença de evidências indiretas dessa infecção: laboratorial (teste 
tuberculínico ou ensaios de liberação de interferon gama) ou radiológica (complexo primário) 
• Teste cutâneo com tuberculina: PPD é um derivado proteico injetado intradérmico para medir 
a resposta imune celular a esses antígenos - técnica Mantoux de aplicação. A partir dessa 
injeção há reconhecimento pelo sistema imune, ativando células T de memória, formando 
enduração. Leitura de resultado deve ser realizada 48-72 horas após aplicação. Pontos de corte 
são 5mm, 10mm e 15mm - em população com baixa incidência de TB, ponto de corte sobe para 
15mm, já quando alta incidência, ponto de corte é de 5mm 
→ No Brasil, como incidência intermediária, utiliza-se ponto de corte geral 10mm - manter 
em mente que varia de acordo com a população 
→ É um exame mais qualitativo, do que quantitativo 
→ Não há relação entre tamanho da resposta com a infecção, pois teste mede resposta 
imune celular do indivíduo ao antígeno 
• Prova tuberculínica é indicada para identificar casos de ILTB. em adultos e crianças e auxiliar 
no diagnóstico de TB ativa em crianças 
→ PT reativa, isoladamente, indica apenas infecção e não é suficiente para diagnóstico da 
tuberculose doença 
• Especificidade da PT é de 97%, principalmente se BCG for aplicada no 1º ano de vida, como 
ocorre no Brasil. Reações falso-positivas podem ocorrer em indivíduos infectados por outras 
micobactérias ou vacinados com a BCG após 1º ano de vida. 
→ Sensibilidade é de 77% 
• Existem alguns fatores associados à infecção tuberculosa latente (ILTB), o que modifica o ponto 
de corte da prova tuberculínica - prioriza-se tratamento para aqueles com maior risco de 
adoecimento 
→ 5mm: contatos adultos e adolescentes maiores que 10 anos, RX de tórax com fibrose apical 
sequelar, HIV-AIDS, pré-transplante, uso de corticosteroides em dose imunossupressora e 
indivíduos em uso de inibidores de fator de necrose tumoral 
→ 10mm: carcinoma de cabeça e pescoço ou doenças oncohematológicas, outras neoplasias 
com indicação de quimioterapia, doença renal crônica com terapia substitutiva (diálise), 
silicose, diabetes mellitus, IMC abaixo de 20, granuloma calcificado ao RX de tórax (sem 
fibrose), tabagismo (acima de 20 cigarros/dia) 
→ Profissionais de risco aumentado - 10mm: área de saúde, laboratório, sistema prisional e 
instituições de longa permanência 
IGRA - Interferon gama release assay: teste baseado na premissa de que as células 
anteriormente sensibilizadas com os antígenos da tuberculose produzem altos níveis de 
interferon gama. Sangue é coletado e exposto in vitro ao antígeno do M. tuberculosis, sendo 
quantificada a produção de interferon gama. Tem como vantagem: não é observador 
dependente, paciente não precisa retornar ao serviço de saúde, menor interferência em 
populações vacinadas. Não é custo-efetiva - não disponívelno SUS 
 
• Objetivo do tratamento é impedir que se torne infecção ativa. É uma intervenção efetiva com 
baixo custo. Primeira linha de tratamento é monoterapia com isoniazida por pelo menos 6 
meses - baixo risco de hepatotoxicidade, risco aumenta acima dos 35 anos de idade. Realizar 
reposição de piridoxina (vitamina B6) 25-50mg durante o tratamento. 
→ Sempre certificar que não há sintomatologia, não deve ser doença ativa. Na suspeita de 
doença ativa, altera-se tratamento 
→ Isoniazida pode espoliar vitamina B6 levando às complicações neurológicas como 
neuropatia periférica 
• No regime de tratamento com isoniazida (H), o mais importante é o número de doses e não 
somente o tempo de tratamento. Recomenda-se a utilização de 270 doses que poderão ser 
tomadas de 9-12 meses. Considerar a utilização de 180 doses, que deverão ser tomadas entre 
6-9 meses em casos individuais, após avaliação da adesão. Há evidências de que o uso de 270 
doses protege mais do que o uso de 180 doses. 
• Regime com rifampicina (R) é preferencial em indivíduos com mais de 50 anos de idade, 
crianças (<10 anos de idade), hepatopatas, contatos monorresistentes à isoniazida e 
intolerância à isoniazida. Está contraindicada nas pessoas vivendo com HIV em uso de 
inibidores de protease ou de dolutegravir. Recomenda-se utilização de no mínimo 120 doses 
que deverão ser tomadas em 4-6 meses 
 
TUBERCULOSE ATIVA 
• Sempre pensar em tuberculose diante de sintomático respiratório (tosse há 2 ou mais 
semanas), pneumonia prolongada sem resposta ao tratamento inespecífico, infiltrado 
pulmonar apical ao RX de tórax 
• Abordagem do paciente com suspeita de tuberculose deve iniciar-se com anamnese completa 
em que se buscará a presença dos sintomas clássicos e de outros elementos que auxiliem no 
diagnóstico. Exame físico, além dos achados sugestivos da doença, permitirá descoberta de 
sinais de possíveis doenças concomitantes, fato não raro na tuberculose 
• Sendo a tuberculose uma doença de evolução crônica ou subaguda, sintomas tendem a ser 
indolentes e de intensidade crescente, podendo apresentar períodos de remissão e relativo 
bem-estar. 
• Tosse: na tuberculose pulmonar, tosse está presente em praticamente todos os pacientes. 
Resulta do estímulo causado pelo processo inflamatório alveolar ou pelo comprometimento 
granulomatoso das vias aéreas. No início, é seca, podendo tornar-se produtiva com 
expectoração mucosa ou purulenta, geralmente em pequena quantidade e, às vezes, com 
sangue. 
→ Menos observada na forma pleural da doença 
→ Tosse tende a ser ignorada ou minimizada pelos fumantes 
→ Recomendação programática para rastreamento da doença na comunidade é a de 
realização de exame baciloscópico em pessoas que apresentam tosse produtiva e 
persistente por 3 ou mais semanas 
• Hemoptise: volume de sangramento é variável, podendo manifestar-se tanto como estrias 
misturadas ao escarro (hemoptoicos), ou como hemoptise maciça, felizmente rara 
→ Hemoptises volumosas aparecem, geralmente, na presença de cavidades decorrentes da 
existência dos aneurismas de Rasmussen, terminações livres de artérias dentro desses 
espaços. 
• Dispneia: em virtude de destruição global do parênquima pelo processo inflamatório da 
tuberculose, envolvendo alvéolos e vasos, não há grandes alterações na relação ventilação-
perfusão, exceto nas atelectasias, nas grandes cavidades e nas lesões com grande componente 
inflamatório agudo. Assim, a dispneia é um sintoma pouco comum, aparecendo, sobretudo, 
nas lesões avançadas pela restrição causada pelo padrão fibrótico da doença, ou pela presença 
de derrame pleural ou pneumotórax. 
→ Na forma miliar, dispneia é frequente em função do comprometimento intersticial difuso, 
como consequente hipoxemia 
• Dor torácica: surge quando há comprometimento da pleura. Como o processo patológico da 
tuberculose tem início no alvéolo, em situação muito próxima da superfície pleural, este 
sintoma é precoce e relativamente frequente 
• Rouquidão: ocorre nas formas da doença com comprometimento de laringe, frequentemente 
associada à forma pulmonar, quase sempre despercebida e pouco relatada 
• Febre e sudorese: multiplicação bacilar, fenômeno que pode acontecer dentro ou fora do 
macrófago, ocorre de forma mais intensa no pico plasmático do cortisol, ao redor das 11 às 12 
horas (ritmo circadiano) - consequências são morte e ruptura do macrófago, seguidas da 
liberação do seu conteúdo para o tecido, com início do processo inflamatório. Por isso, 
característica de febre vespertina. Resposta orgânica à febre, para manutenção da 
temperatura corpórea, é a sudorese noturna 
• Perda ponderal: anorexia e perda ponderal são fenômenos frequentes, aparecendo em cerca 
de 69% dos casos. A perda ponderal é proporcional ao tempo de existência e à extensão da 
doença. É frequentemente acompanhada por adinamia. Outros fenômenos, como artralgias e 
mialgias, são de ocorrência mais rara. 
 
• Sinais físicos na tuberculose são proporcionais à extensão do processo, ao tempo de duração 
da doença e à sua forma de apresentação. Dessa maneira, quanto maior a duração da doença, 
mais serão evidentes os sinais de consumpção, como emagrecimento e palidez. 
• Quanto aos sinais específicos, a extensão e a forma da doença no parênquima pulmonar serão 
os determinantes dos achados. 
→ Comprometimento brônquico: estertores na região das lesões (geralmente apicais e 
posteriores), sibilos e roncos 
→ Pneumonia caseosa: propedêutica de condensação 
→ Derrame pleural: diminuição do murmúrio e da broncofonia 
→ Cavidades: sopro anfórico 
 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
• TB pulmonar primária: miliar - infiltrado micronodular de disseminação hematogênica. Na 
forma clássica, escarro negativo (paucibacilar) 
• TB pulmonar de reativação: disseminação broncogênica a partir de complexo primário - 
consolidação em campo superior, cavitações, pneumonia cruzada. Na TC, árvore em 
brotamento é muito sugestiva. 
 
RAIO X 
• Radiografia de tórax é o exame de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento de TB 
pulmonar 
• Deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clínica de TB pulmonar. Juntamente com 
as radiografias de tórax, sempre devem ser realizados exames laboratoriais na tentativa de 
buscar o diagnóstico bacteriológico 
• Apresenta alto nível de sensibilidade para o diagnóstico, embora possua baixa especificidade 
frente à grande variedade de diagnósticos diferenciais possíveis 
• Principais manifestações radiológicas podem ser divididas entre fases primária e pós-primária 
• TB primária: mais comumente encontrada na criança. Pode se apresentar como 1) opacidade 
parenquimatosa; 2) linfonodomegalia; 3) derrame pleural; 4) atelectasia e 5) doença miliar. 
Caracteriza-se por consolidação, com mais frequência, nos lobos inferiores ou até mesmo 
atelectasia segmentar ou lobar. Pode ser acompanhada por linfonodomegalia mediastinal ou 
hilar e derrame pleural ocasional 
→ Em 2/3 dos casos, lesão parenquimatosa resolve-se sem sequelas radiológicas. No terço 
restante, cicatriz calcificada (foco de Ghon), cicatriz e linfonodo hilar calcificados (complexo 
de Ranke) ou focos pulmonares secundários calcificados e apicais (focos de Simon) podem 
ser encontrados 
 
 
• TB pós-primária: reativação. Pode se apresentar como 1) opacidade parenquimatosa e 
cavidade; 2) doença de via aérea; 3) doença pleural e 4) tuberculoma. Infiltrado pulmonar 
constitui-se na manifestação mais frequente da TB pulmonar. A cavidade é de raro 
aparecimento de modo isolado, geralmente associado às lesões do tipo infiltrado do 
parênquima pulmonar 
→ Manifestações típicas radiológicas de reativação são opacidades heterogêneas localizadas 
nos segmentos superiores e posteriores dos pulmões, com tendência à cavitação 
→ Presença de linfonodomegalia é rara, assim como as formas miliares e pleurais, que 
costumam ser menos frequentes do que na forma primária da doença 
→ Lesões cavitárias surgem como resultado da drenagembrônquica de material caseoso 
proveniente de necrose do parênquima pulmonar. Tipicamente, aparecem dentro de 
áreas de consolidação. Presença de cavidade contribui para o diagnóstico e implica, 
geralmente, em alta carga bacilar e alta infecciosidade 
 
• Melhor indicador para inatividade da doença seria estabilidade radiológica no mínimo durante 
6 meses, com repetidas culturas negativas de escarro. 
 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
• Mais sensível para demonstrar alterações anatômicas dos órgãos ou tecidos comprometidos e 
é indicada na suspeita de TB pulmonar quando a radiografia inicial é normal e, na diferenciação 
com outras doenças torácicas, especialmente em pacientes imunossuprimidos 
→ Revela com grande precisão a existência de linfonodomegalias mediastinais 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO 
• Pesquisa bacteriológica é de importância fundamental em adultos, tanto para o diagnóstico 
quanto para o controle de tratamento da TB. 
• Espécimes: 
→ Escarro espontâneo 
→ Escarro induzido: indução com inalação de solução salina hipertônica a 3% - i cuidado com 
disseminação de bacilos. 
→ Lavado broncoalveolar: broncoscopia permite biópsia transbrônquica e lavado 
broncoalveolar de locais muito próximos a lesão 
→ Lavado gástrico: crianças ou dificuldade obter material espontâneo - exige internação, 
pois deve ser colhido antes do início do peristaltismo gástrico, no final da madrugada 
→ Nos casos de manifestações extrapulmonares, usar espécime específico da localização 
• Testes diagnósticos disponíveis para doença ativa a partir do escarro: 
→ Fenotípicos: características físicas e bioquímicas do bacilo - pesquisa de BAAR (resultado 
em mesmo dia) e cultura automatizada para micobactéria (BACTEC MGIT - demora até 
42 dias para fechar a cultura) 
→ Genotípicas: avalia DNA do bacilo, pode mostrar presença de mutações e resistências - 
TRM-TB (PCR em tempo real automatizado - incorporado ao SUS - além de detecção, 
mostra sensibilidade à rifampicina baseada na presença de mutação do gene RPOP - 
resultado em 2 horas) e Genotype (sensibilidade sobre resistência à rifampicina e 
isoniazida) 
• Baciloscopia direta é um método simples e seguro que pesquisa bacilos álcool ácido 
resistentes (BAAR) na coloração pela técnica de Ziehl-Neelsen. Limitação do método é a 
necessidade de contração bacilar mínima de 10.000 germes por mililitro de material para um 
exame positivo. Principais limitações: doença inicial dificilmente há positividade e método cora 
outras micobactérias. 
→ Se realizada de forma correta, permite identificar 60-80% dos casos de TB pulmonar 
→ Indicada no sintomático respiratório durante busca ativa, na suspeita clínica e/ou 
radiológica de TB pulmonar e para acompanhamento e controle de cura em casos 
pulmonares com confirmação laboratorial 
→ Diagnóstico de certeza bacteriológico só é obtido com a cultura (padrão-ouro) e/ou testes 
moleculares 
 
• Existem várias razões para se justificar uma baciloscopia negativa em caso de tuberculose 
pulmonar como 1) dificuldade para se obter material; 2) tamanho da população bacilar e 3) 
dificuldades técnicas quanto treinamento e supervisão do laboratório 
• Cultura é mais sensível e específica do que a bacterioscopia, conseguindo detectar entre 10 e 
100 germes na amostra. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, cultura do escarro 
pode aumentar em até 30% diagnóstico bacteriológico da doença. Pode ser feito em meio 
líquido ou sólido, levando até 42 dias para fechar resultado negativo. Possível realizar teste de 
sensibilidade aos antimicrobianos. 
• TRM-TB é um PCR em tempo real automatizado, consiste em 3 etapas combinadas com 
diagnóstico em 2-5 horas. É um teste de amplificação de ácidos nucleicos utilizado para 
detecção de DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à 
rifampicina. Sensibilidade de 91% e especificidade de 99% em espécimes respiratórias 
→ Como também detecta bacilos mortos ou inviáveis, TRM-TB não deve ser utilizado para 
diagnóstico nos casos de retratamento. 
→ Pode ser utilizado para diagnóstico de TB extrapulmonar, mas com sensibilidade mais 
baixa. Sensibilidade varia de acordo com espécime avaliada. Líquido pleural é em geral 
paucibacilar - padrão-ouro é biópsia 
• Na presença de pesquisa de BAAR positiva, mas TRM-TB negativo - pensar na possibilidade de 
outras micobactérias 
 
 
OUTROS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO 
• Adenosina deaminase (ADA) é uma enzima liberada pelo linfócito ativado e, em menor 
quantidade, pelos macrófagos. Na ativação do sistema timo-dependente, existe aumento da 
utilização da enzima e. portanto, de sua concentração nos locais onde se desenvolve o processo 
→ Dosagem é particularmente útil no líquido pleural e LCR, na suspeita de tuberculose 
pleural e meningoencefálica 
• Dosagem de ADA é recomendada na rotina de investigação da TB pleural e deve ser valorizada 
quando superior a 40 UI/L. Quando houver história clínica compatível com tuberculose, líquido 
pleural exsudativo com predomínio linfocitário, ausência de células neoplásicas e ADA > 40 
tratar como TB pleural 
• Diagnóstico diferencial de ADA elevado no líquido pleural: empiema, linfomas, artrite 
reumatoide e adenocarcinoma 
• Na meningoencefalite tuberculosa, apesar de a ADA ser útil na diferenciação entre as várias 
causas de meningoencefalites linfomonocitárias, a técnica ainda não está validada 
 
FORMAS EXTRAPULMONARES (TEP) 
• Depois de penetrar no organismo pela via respiratória, o M. tuberculosis consegue disseminar-
se e instalar-se em qualquer órgão. Essa disseminação pode ocorrer em 2 momentos distintos: 
→ Na primoinfecção, quando imunidade específica ainda não está bem desenvolvida 
→ Após primoinfecção, a qualquer tempo, se houver uma queda na capacidade do 
hospedeiro em manter o bacilo nos seus sítios de implantação primária 
• Sítios de implantação extrapulmonares principais são aqueles com maior suprimento 
sanguíneo e, portanto, de oxigênio - córtex renal, córtex cerebral, extremidades de crescimento 
dos ossos longos, vértebras e adrenais - também é comum acometimento de pleura e sistema 
linfático 
• São 4 as vias pelas quais os sítios extrapulmonares podem ser acometidos: 
→ Linfo-hematogênica: maioria das formas - TB ganglionar, renal, adrenal, óssea, 
meningoencefálica, ganglionar intra-abdominal e genital feminina 
→ Hematogênica: formas disseminadas agudas da doença 
→ Por contiguidade: forma pleural a partir do pulmão, pericárdica a partir de gânglios do 
mediastino, peritoneal a partir de gânglios mesentéricos 
→ Intracanalicular: comprometimento de vias aéreas altas a partir do pulmão 
• Grande maioria das formas de TEP acontece em órgãos sem condições ótimas de crescimento 
bacilar. Assim, TEP é quase sempre pobre e, bacilos, de instalação insidiosa e de evolução mais 
lenta 
• Sintomas específicos dependerão do órgão ou sistema acometido e são determinados por 
fenômenos inflamatórios ou obstrutivos. Sintomas constitucionais são bem menos frequentes 
do que na TB pulmonar, exceto nas formas disseminadas da doença. 
• Como as populações bacilares são pequenas, baciloscopia das secreções geralmente é 
negativa, sendo obrigatória cultura. No entanto, acesso às secreções e fluídos corpóreos nem 
sempre é possível na TEP, podendo ser necessária realização de biópsias 
→ Histopatologia revela aspecto clássico do granuloma, que na TB tem a característica da 
necrose de caseificação, com ou sem presença de bacilo 
• Radiografia de tórax é obrigatória na suspeita de tuberculose extrapulmonar, para 
evidenciação de lesões pregressas ou de TB pulmonar ativa. 
• Pleural: é a mais comum - dor pleurítica, de instalação súbita ou insidiosa, tosse seca não muito 
importante. Sintomas constitucionais podem estar presentes. Exame físico similar ao derrame 
pleural, na maioria das vezes, unilateral e de volume moderado a grande. Doença é 
autolimitada, regredindo após 6-8 semanas. Entretanto, alta possibilidade de adoecimentopor 
TB pulmonar, nos primeiros anos após TB pleural não tratada (65%) 
→ Diagnóstico diferencial: processos neoplásicos, derrames parapneumônicos, micoses e 
colagenoses 
→ Líquido pleural: amarelo citrino, caracteristicamente é um exsudato, com pleocitose e 
predomínio de mononucleares - positividade à baciloscopia baixa e cultura positiva em 
15% dos casos - realizar ADA (>40) 
• Ganglionar: 2ª forma mais comum. TB do sistema linfático compromete sobretudo os gânglios 
da cadeia cervical, mais comumente os anteriores. Gânglios têm crescimento lento e, no início, 
são indolores e móveis. Na evolução da doença, tendem a aumentar de volume e coalescer, 
formando massas aderidas aos planos superficial e profundo. Sem tratamento, tende a 
fistulisar, drenando material seroso e purulento. Sintomas constitucionais ausentes. 
→ Diagnóstico por histopatologia por biópsia ou punção aspirativa - cultura tem maior 
rendimento que baciloscopia 
→ Diagnóstico diferencial: doenças linfoproliferativas como linfomas, viroses, sífilis e fases 
iniciais da AIDS 
• TB miliar: arquétipo da tuberculose extrapulmonar. Instala-se por descarga importante de 
bacilos na circulação, sem possibilidade de contenção da doença pelo sistema imune - crianças 
não vacinadas, idosos e portadores de imunodeficiências. Disseminação dos bacilos determina 
implantação, em vários tecidos do organismo, de lesões pequenas, arredondadas que dão 
aspecto pontilhado ao tecido ("milhos") 
• Renal: 3ª forma mais comum. Acomete indivíduos com média de 45 anos e é a forma com 
maior período de latência. Bacilo alcança sistema urinário pela disseminação linfo-
hematogênica, implantando-se no córtex renal, onde se multiplica. Processo patológico 
avança pelas pirâmides até atingir sistema coletor, com consequente comprometimento de 
cálices, pelves, ureteres e bexiga. Comprometimento é bilateral, mas quase sempre 
assimétrico. Doença de evolução lenta e silenciosa, suas principais manifestações clínicas são 
disúria e polaciúria 
• Óssea: via de chegada hematogênica ou linfática. Comprometimento ósseo se dá por 
osteomielite determinada pelo processo inflamatório de resposta à presença do bacilo. Artrite 
ocorre por extensão desse processo para a articulação ou por contaminação direta via 
hematogênica. Os ossos mais comprometidos são as vértebras, seguidas das epífises dos ossos 
longos. O joelho e o quadril são as articulações preferencialmente afetadas. Dor e aumento do 
volume articular são os achados mais frequentes. A dor é de instalação insidiosa e lentamente 
progressiva quanto à sua intensidade. 
→ Líquido sinovial: proteína alta, glicose baixa. Nas fases iniciais, celularidade baixa com 
predomínio linfocitário. 
→ Diagnóstico diferencial: doença reumatoide, artrites bacterianas, artrites fúngicas, doença 
de Chron, eritema nodoso e neoplasias 
• Oftálmica: pode atingir qualquer parte do olho, mas úvea é a região mais comprometida. 
Diagnóstico é presuntivo e leva em consideração aspecto granulomatoso observado ao fundo 
de olho e o PPD que é reator forte 
→ Diagnóstico diferencial: toxoplasmose, sífilis, sarcoidose, brucelose e toxocaríase 
 
TUBERCULOSE DO SNC (TBSNC) 
• O envolvimento do SNC é a apresentação mais grave da tuberculose. Apresenta sua maior 
incidência em crianças com idade entre 6 meses e 5 anos e em pacientes adultos com 
imunodepressão, especialmente aqueles com AIDS. 
• Na ausência de tratamento medicamentoso, TBSNC evolui para óbito em 100% dos casos. Além 
disso, mesmo com tratamento, pode evoluir com sequelas importantes e mortalidade entre 
15-60% 
→ Quanto mais tardio o diagnóstico, maiores são as complicações e mais frequentes os 
óbitos 
• Fatores de risco para instalação da TBSNC: HIV/AIDS, resistência aos medicamentos, 
imunodepressão secundária ao tratamento para o câncer, doenças autoimunes e transplantes 
• Acomete não somente as meninges, mas também o parênquima cerebral e os vasos do 
cérebro, particularmente nas suas porções basais 
• Caracteristicamente, os vasos sanguíneos da região inflamada são acometidos; em particular, 
as artérias de tamanho pequeno e médio; raramente, as veias e capilares. Nesses vasos, ocorre 
uma reação inflamatória subendotelial, semelhante à da área parenquimatosa. 
→ Pode ocorrer oclusão dos vasos e infartos cerebrais isquêmicos na área da artéria cerebral 
média e artéria estriada lateral 
• Hidrocefalia é um achado importante como resultado das alterações que ocorrem na 
circulação do LCR. A hidrocefalia do tipo comunicante (exsudatos bloqueando as cisternas 
basais impedindo a reabsorção do LCR) é mais frequente. Edema do parênquima cerebral 
circundante também pode contribuir para a obstrução. 
• Manifestações clínicas: meningite tuberculosa, tuberculoma do SNC ou abscessos cerebrais 
• Principal exame para diagnóstico é o LCR, embora inespecífico se não houver identificação de 
micobactéria. Tipicamente, líquido é claro ou levemente opalescente, a presença de sangue é 
bastante incomum. Há uma moderada diminuição nos níveis de glicose (cerca de 40 mg/dL), 
aumento de proteinorraquia (150-200), pleocitose com 200-300 células com predomínio 
linfocítico 
→ Predomínio neutrofílico pode ocorrer especialmente no início da evolução da doença 
→ Baciloscopia tem sensibilidade de 10-25%, cultura é padrão-ouro, TRM-TB pode ser usado 
 
TRATAMENTO E MEDICAMENTOS 
• Medicamentos anti-TB, em geral, interferem no sistema enzimático do bacilo ou bloqueiam a 
síntese de algum metabólito essencial para o seu crescimento. Os fármacos só atuam quando 
há atividade metabólica, ou seja, bacilos em estado de latência não são atingidos pelos 
medicamentos, mas são destruídos pelo sistema imunológico 
• Princípios de tratamento 
→ Associação medicamentosa: proteção cruzada para evitar a resistência bacilar 
→ Tratamento regular: adesão - proteção contra resistência adquirida e garantia de cura 
duradoura da doença 
→ Regime prolongado e bifásico: remédios vem na forma de dose fixa combinada 
✓ Fase intensiva com objetivo de reduzir população bacilar - RHZE por 2 meses 
✓ Fase de manutenção com eliminação dos bacilos persistentes - RH por 4 meses 
 
• Rifampicina (R) e isoniazida (H) atuam durante crescimento geométrico e no crescimento 
intermitente. Já a pirazinamida (Z) atua principalmente no crescimento lento. 
• Mecanismo de ação: 
→ Pirazinamida, etambutol e isoniazida: atuam na síntese do ácido micólico 
→ Rifampicina: atua na síntese proteica 
• Se o esquema terapêutico é equivocado, realizado de maneira irregular, com doses 
inadequadas ou interrompido precocemente, cepas resistentes aos medicamentos podem ser 
selecionadas. 
• Escolha do melhor esquema de tratamento: 1) ter atividade bactericida precoce; 2) ser capaz 
de prevenir a emergência de bacilos resistentes e 3) ter atividade esterilizante 
→ Atividade bactericida precoce: identificada pela conversão da cultura de escarro no final 
da fase intensiva. Em geral, após 2-3 semanas de tratamento com esquema anti-TB há 
significativa diminuição na capacidade de transmissão - isoniazida, rifampicina e 
estreptomicina 
→ Prevenção da seleção de bacilos resistentes: associação medicamentosa 
→ Atividade esterilizante: capacidade de eliminar todos os bacilos para evitar possibilidade 
de recidivas - rifampicina e pirazinamida 
• Isoniazida e a rifampicina são ativas em todas as populações bacilares sensíveis, quer 
intracavitárias, no interior dos granulomas ou macrófagos. 
• Estreptomicina é mais ativa contra os bacilos de multiplicação mais rápida, no interior das 
cavidades 
• Pirazinamida age nas populações que e encontram no interior das lesões caseosas fechadas e 
dos macrófagos, cujo meio é ácido 
• Etambutol é bacteriostático e é estrategicamente associado aos medicamentos mais potentes 
para prevenir emergência de bacilos resistentes 
• Tratamento diretamente observado em UBS. Na 1ª fase deve ser observado pelo menos 
3x/semana. Já na 2ª fase, pelo menos 2x/semana.• Nos casos de neuro tuberculose e de TB osteoarticular, fase de manutenção deve ser 
prolongada para 10 meses 
• Na neuroTB, associar corticosteroide - prednisona (1 a 2 mg/kg/dia) por quatro semanas ou, nos 
casos graves de tuberculose meningoencefálica, dexametasona injetável (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), 
por quatro a oito semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subsequentes. 
• Final da fase intensiva é um momento crítico para avaliar clinicamente o paciente para predizer 
como o paciente estará ao final do 6º mês de tratamento. Se paciente não estiver indo bem 
avaliar adesão e possibilidade de resistência - possível prolongar fase intensiva 
• Rifampicina é metabolizada pelo citocromo p450 podendo ter inúmeras interações com 
outros fármacos. Atenção com anticoncepcionais, anticoagulantes orais, ciclosporina, 
imidazólicos, hipoglicemiantes orais, inibidores de protease e dolutegravir - reduz nível sérico 
dessas drogas 
→ Em PVHIV, rifabutina está recomendada em substituição à rifampicina, nos esquemas 
terapêuticos de TB, quando for necessário associar ou manter inibidor de protease ou 
dolutegravir no esquema antirretroviral 
 
REAÇÕES ADVERSAS 
• Maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevante 
• Reações adversas mais frequentes ao esquema básico são: mudança da coloração de urina 
(universalmente), intolerância gástrica (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores 
articulares (4%) 
• Monitoramento laboratorial com hemograma, função renal e hepática em pacientes com 
sinais e/ou sintomas relacionados e em pacientes com maior risco de desenvolvimento de 
efeitos adversos deve ser realizado mensal ou menos. 
• Reações adversas: 
→ Menores: não é necessária suspensão - intolerância digestiva, suor/urina avermelhada 
(rifampicina), prurido e exantema leve, dor articular, neuropatia periférica (isoniazida), 
hiperuricemia, cefaleia (isoniazida) e febre 
→ Maiores: suspensão tratamento (3-8%) - exantema por hipersensibilidade de moderada a 
grave, psicose/crise convulsiva (isoniazida), neurite óptica (etambutol), hepatotoxicidade, 
hipoacusia, pancitopenia, nefrite intersticial e rabdomiólise 
 
SEGUIMENTO 
• Sorologia para HIV deve ser oferecida a todos os pacientes com suspeita de tuberculose 
• Seguimento clínico de TB pulmonar: consulta mensal, onde deve ser verificada adesão, tosse, 
apetite, febre e peso 
→ Exames laboratoriais: BAAR mensal e cultura de micobactéria (2, 4 e 6 meses) 
→ Imagem (RX): início, 3 e 6 meses 
• Rede assistencial para a TB 
→ Atenção básica: profissionais generalistas capacitados para o atendimento ao paciente 
portador de TB e seus contatos, e para realizar o TDO - notificação é compulsória e 
contatos devem ser investigados 
→ Referência secundária: profissionais especialistas ou generalistas com experiência em TB 
- encaminhar quando houver toxicidade ou necessidade de esquema alternativo 
→ Referência terciária: equipe multidisciplinar formada por especialistas, capacitada para o 
manejo da TB resistente e sua complexidade - encaminhar quando resistência ou 
extrapulmonar 
 
• Na presença de TB extrapulmonar é obrigatório investigar a presença de TB pulmonar 
• Seguimento clínico de TB pleural: basta patogenicidade - consulta mensal, onde deve ser 
verificada dor, dispneia e ausculta pulmonar - diagnóstico com ADA, 40 em líquido pleural 
→ Exames laboratoriais: repuncionar LPL se não houver melhora 
→ Imagem: RX ao final do 2º mês 
• Seguimento clínico de TB ganglionar: consulta mensal, onde deve ser verificado apetite, 
evolução do tamanho e característica dos gânglios. Na população geral é a 2ª forma 
extrapulmonar mais frequente, mas no paciente com HIV é a mais frequente 
→ Exames laboratoriais: provas de atividade inflamatória 
→ Imagem: RX ao final do 2º mês - se não houver redução, TC no 4º mês. 
• Seguimento clínico de neuro TB: consulta mensal, onde deve ser avaliado parâmetros gerais e 
exame neurológico 
→ Exames laboratoriais: LCR basal alterado com pleocitose de predomínio linfomonocitário, 
proteinorraquia, hipoglicorraquia e ADA aumentado > 10 - repetir ao final do 2º mês e se 
alterado no 6º mês e ao final do tratamento 
→ Imagem: TC ou RNM no início, 3º mês e término do tratamento 
• Seguimento de TB ocular: diagnóstico empírico com exame de fundo de olho e teste 
tuberculínico. Deve ser realizada avaliação oftalmológica periódica. 
→ Exames laboratoriais: provas de atividade inflamatória 
→ Imagem: foto da fundoscopia 
• Seguimento clínico de espondilodiscite: consulta mensal, onde deve ser avaliado presença de 
dor, limitação, déficits motores e neurológicos 
→ Exames laboratoriais: provas de atividade inflamatória 
→ Imagem: RX de coluna a cada 3 meses, com RNM no 6º e 12º mês 
• Seguimento clínico de TB óssea: consulta mensal, onde deve ser avaliado presença de dor, 
limitação, presença de sinais flogísticos no aparelho locomotor 
→ Exames laboratoriais: provas de atividade inflamatória 
→ Imagem: cintilografia ao início, 6 meses e término de tratamento 
• Seguimento clínico de TB disseminada: consulta mensal, onde deve ser avaliado parâmetros 
gerais e compensar situações clínicas que predispuseram ao quadro disseminado 
→ Exames laboratoriais: hemocultura para micobactéria no início, se positiva repetir no final 
da fase intensiva e ao final do tratamento 
→ Imagem: a critério clínico segundo os órgãos acometidos