Patologia da Próstata

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1 Patologia Médica II – Letícia Souza 70 FCMMG 
 
 
Apresenta peso médio de aproximadamente 20g. 
 
É dividida em diferentes zonas: 
 ZT: zona de transição  uretra prostática 
 ZC: zona central  ductos ejaculatórios 
 ZP: zona periférica  uretra distal (maior porção). 
 
Relações Anatômicas 
Bexiga (seta cheia)  alguns processos podem haver queixas urinárias 
– repercussões na bexiga (invasão 
por contiguidade em CA de 
próstata, por exemplo). 
Reto (seta pontilhada)  exame de toque retal (observa-se o 
tamanho da próstata, a consistência, existência de nódulo – 
fibroelástico ou pétreo?). Também pode haver invasão por 
contiguidade. 
 
Histologia da Próstata 
Existem dois componentes principais: glândulas (estruturas luminais) 
e estroma (tecido fibromuscular róseo que preenche o espaço entre 
as glândulas prostáticas). 
 
Existem dois tipos celulares que revestem as glândulas. 
 
Maior aumento  células epiteliais (células colunares); células basais 
ou mioepiteliais (achatadas, com menor quantidade de citoplasma). 
 
 
Fisiologia Hormonal da Próstata 
Não possui receptores para a testosterona, apenas para di-
hidrotestosterona (DHT). Por isso, é necessário que haja essa 
conversão hormonal, que é realizada pela enzima 5-alfa-redutase, 
produzida pelas células do estroma prostático. 
 
A DHT possui a função de modular proliferação e função do 
epitélio glandular, enquanto a testosterona age na libido e 
potência sexual. 
 
 
 
 
 
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Epidemiologia 
 Afecção prostática mais comum 
 Muito prevalente à medida que há envelhecimento, e muitas vezes nem é considerada patológica 
 
Etiopatogênese 
 Os mecanismos ainda não estão completamente elucidados, no entanto, acredita-se que pode 
ocorrer duas coisas: 
 
1. Ação de Fatores Hormonais 
Além da produção de testosterona, que é convertida em DH pela 5-alfa-redutase, o homem também 
produz estrógenos, que são convertidos em DHT pela aromatase (enzima não presente na próstata). 
À medida que o homem envelhece, há queda na produção de testosterona e aumento relativo na 
produção de estrógeno (que não é convertida em DHT), e isso favorece o aumento da expressão 
dos receptores de DHT nas células prostáticas. 
 
Ação da DHT  maior quantidade de estroma e quantidade de células que revestem as glândulas 
pela indução à proliferação estromal e diminuição da apoptose de células epiteliais. 
 
2. Fatores de Crescimento Locais 
Fatores de crescimento locais podem ser produzidos pelas próprias células prostáticas, que possuem 
a função de induzir crescimento e proliferação das glândulas e estromas já presentes na próstata. 
 
O local de preferência da hiperplasia nodular prostática é a zona de transição – local de passagem 
da uretra. Ali existem glândulas chamadas glândulas da submucosa e mucosa. 
 
Em uma hiperplasia prostática, teremos proliferação glandular e estromal, e nas glândulas existem 
maiores quantidades de células epiteliais e mioepiteliais  as estruturas proliferadas organizam-se 
em nódulos, por isso o nome. 
 
Morfologia 
Na figura à esquerda, a régua marca uma medida 
látero-lateral de +/- 5cm (normal 3,5), e é 
também esperado que haja aumento do peso 
(60-200g – normal: 20g) 
 
Na superfície de corte, observam-se nódulos de 
tamanhos variados. 
 
Na figura esquerda inferior, a uretra é marcada 
com o circulo preto – alongada pela compressão 
realizada pelos nódulos (em condições normais, 
seria circular)  hiperplasia na zona de transição 
 aspecto em fenda da uretra. 
 
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Quando há mais glândula que estroma, a consistência do nódulo será esponjosa. Quando há mais 
estroma que glândula, a consistência é mais firme (pétrea), que é esperado nos casos de câncer. 
 
Na microscopia, o círculo destaca o formato de um nódulo 
que é visto me maior aumento. 
 
Apontado pela seta cheia estão as glândulas, que possuem 
lúmen e podem ser grandes, pequenas, cisticamente 
dilatadas ou ramificadas. 
 
Pela seta pontilhada, está apontado um tecido róseo que 
apresenta o estroma prostático proliferado. 
 
Na periferia da figura da esquerda, há proliferação do 
estroma prostático. Em seu centro, a figura de uma glândula 
prostática proliferada, com células colunares (epiteliais) e 
células basais (mioepiteliais). 
 
Na figura da esquerda, em sua periferia, estroma e pedaço de 
glândula proliferada, revestida por células epiteliais 
(colunares) e células basais. 
 
Na histologia, observa-se preservação da arquitetura tecidual, proliferação de estroma 
fibromuscular e glândulas (presença de células epiteliais e basais). 
 
No maior aumento não se consegue fazer distinção de próstata normal e hiperplasiada. 
 
Tratamento Cirúrgico 
Quando existe a possibilidade de tratamento cirúrgico, existem duas possibilidades: cirurgia aberta 
ou RTU de próstata (ocorre pela uretra a partir da introdução de 
uma espécie de bisturi elétrico, que chega até a próstata, 
promovendo uma raspagem da mesma). 
 
RTU = ressecção transuretral de próstata  pequenos fragmentos 
prostáticos. 
 
 Preferida, menos invasiva. 
 
Evolução e Complicações 
 O crescimento e proliferação dos nódulos comprimem a uretra e impedem a passagem de urina. 
 Bexiga de Esforço  mais força necessária para empurrar a urina. Ao longo do tempo, há 
adaptação por meio de hipertrofia do musculo detrusor, aumentando a espessura de sua parede. 
Mas esse mecanismo adaptativo não é infinito e após certo período há hipotrofia e a parede se 
tornará mais fina comparada à parede inicial – alteração na contratilidade da bexiga. 
 Prostatismo ou manifestações do trato urinário inferior  poliaciúria (urina em pequena 
quantidade e várias vezes), noctúria, urgência miccional (alteração na contratilidade da bexiga), 
jato urinário fraco (pingos de urina), micção em dois tempos  não são específicos!!!!!! 
 
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 Esvaziamento incompleto da bexiga  ITU e estase urinária, podendo levar à hidronefrose e 
formação de cálculos urinários. 
 Retenção Urinária Aguda  obstrução completa da uretra. Necessidade de encaminhamento ao 
PA para sondagem. 
 Refluxo Vesicoureteral  urina ascende da bexiga em direção ao ureter, podendo inclusive atingir 
os rins, causando um quadro de hidroureter ou hidronefrose. 
 
No hidroureter, ocorre dilatação do ureter devido ao aumento da pressão intraluminária na região 
da pelve e cálices renais. Já na hidronefrose, ocorre dilatação da pelve e dos cálices renais com 
consequente hipotrofia do parênquima renal. 
 
 Pielonefrite  urina que atingiu o rim pode estar contaminada, 
podendo culminar em insuficiência renal ou doença renal crônica 
(exclusão renal). 
 
 Na porção superior da figura, temos a bexiga aberta, e na inferior, a 
próstata aberta. A linha tracejada amarela indica hipertrofia da parede 
causada pela hipertrofia do musculo detrusor. 
 
A seta aponta um cálculo urinário na luz da bexiga, e o círculo nos mostra 
o lobo médio da próstata aumentado. 
 
 
 
Epidemiologia 
 É o segundo câncer mais comum na população masculina, atrás do câncer de pele não 
melanoma, e é a segunda causa de óbito mais frequente na população masculina, atrás do câncer 
de pulmão. 
 
Manifestações Clínicas 
 
Carcinoma Clínico Apresenta manifestações clinicas – paciente procura atendimento, e ao 
toque retal, nota-se nódulo endurecido na próstata do paciente. 
 
Carcinoma Latente 
Carcinoma assintomático – paciente chega com exame de PSA elevado, 
sem queixa ao toque retal e nenhuma outra alteração. É detectado pela 
biópsia de próstata, e costuma evoluir de forma mais lenta. 
 
Carcinoma Oculto 
Apresenta manifestações clínicas através de metástases do câncer de 
próstata – paciente procura atendimento com fratura na coluna, com 
nódulos presentes que sãometástases do adenocarcinoma prostático. 
 
 A maior parte dos pacientes apresenta carcinoma latente. 
 
Alguns autores dizem que quase todos os pacientes com 90 ou mais anos de idade apresentam 
algum pequeno foco de câncer de próstata que evoluem de forma muito lenta. 
 
 
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Localização 
Principalmente a zona periférica (lobo posterior da próstata)  região em que encontram-se as 
glândulas externas (glândulas prostáticas). 
 
Hiperplasia Nodular da Próstata Adenocarcinoma da Próstata 
 Acometimento da zona de transição (lobos 
laterais e médio – grupos das glândulas da 
mucosa ou submucosa: glandular interno). 
 Manifestações precoces relacionadas ao 
comprometimento/compressão da uretra. 
 Acometimento da zona periférica (lobo 
posterior – grupo das glândulas externas: 
glândulas prostáticas). 
 Manifestações tardia devido ao não 
comprometimento da uretra. 
 
Etiologia e Fatores de Risco 
 Idade  aos 50 anos, 20% dos pacientes terão adenocarcinoma de próstata. Aos 70-80 anos, 
cerca de 70% dos pacientes terão algum foco do câncer – maioria na forma latente. 
 Raça  negros > caucasianos > asiáticos  acredita-se que a diferença esteja no tipo de receptor 
de andrógeno que é herdado por cada raça. 
 Dieta  dita rica em gorduras e agentes carcinogênicos aumenta o risco; dieta rica em licopeno 
(tomate) e em vitamina D funcionam como fatores protetores 
 Histórico Familiar  parente de primeiro grau dobra o risco, e dois parentes de primeiro grau 
aumentam em 5-9x o risco. 
 Genética  amplificação de oncogenes (MYC) e deleção de genes supressores tumores (TP53) – 
observado especialmente em pacientes jovens, com menos de 55 anos. 
 Lesões precursoras  identificadas do ponto de vista histológico (biópsia) – neoplasia 
intraepitelial prostática (PIN) ou NIP. 
 Hormônios  andrógenos estimulam o crescimento do câncer prostático (etapa de 
carcinogênese depende do estímulo), e estrógeno reduz a incidência (pacientes com cirrose 
apresentam menos câncer de próstata). 
 
Diagnóstico 
1. Anamnese  a maioria é assintomático. 
2. Exame físico (toque retal)  nódulo endurecido ou nenhuma alteração. 
3. Laboratório (PSA)  antígeno prostático específico – não é específico do câncer de próstata, mas 
sim da próstata. 
4. Ultrassom  nódulo hipoecoico na zona periférica ou nenhuma alteração. 
5. Biópsia  padrão ouro. 
 
Outros Biomarcadores 
Ainda não são de rotina, mas são simples, podendo ser detectados em exames de urina. 
 
 PCA3  RNA não codificante superexpresso em 95% dos canceres de próstata. Pode ser dosado 
na urina dos pacientes com suspeita devido a um PSA elevado. 
 Fusão gênica TMPRSS2-ERG  rastreamento urinário. Aumenta a sensibilidade e especificidade. 
 
 Exames para Acompanhamento 
 TC ou RNM pélvica  investigação da extensão da doença, presença de infiltração ou sugestão 
de metástases. 
 
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 Cintilografia óssea  metástase óssea (mais comum, seguida da hepática e pulmonar). 
 Dosagem de PSA  acompanha evolução – após prostectomia, é esperado ao longo do tempo 
que o PSA vá reduzindo até que seu valor seja próximo de zero. Caso esse exame aumente o 
valor após dosagem ter se aproximado de zero, deve-se suspeitar de recidiva local ou metástase. 
 Dosagem de PSA + Fosfatase Ácida Prostática  elevados em quase todos os casos de metástase 
óssea. 
 
Níveis normais entre 0 – 4ng/mL) 
 
80% dos pacientes com HNP 
apresentam níveis de PSA dentro da 
normalidade, 18% no nível limítrofe e 
2% > 10ng/mL. 
 
A maioria (67%) dos pacientes com 
adenocarcinoma prostático apresentam 
valor de PSA > 10ng/mL. Cerca de 20% 
deles apresentam níveis de PSA total 
normais! 
Diante disso, é necessário analisar os níveis de PSA de outra forma, correlacionando-o com outros 
dados. 
 
Isoformas ou métodos de refinamento da dosagem de PSA 
 Dosagem simples  maior que 4,0ng/mL 
 Densidade de PSA (PSA/volume prostático)  se o volume da próstata é elevado, espera-se que 
os níveis de PSA também o sejam. Por isso, nem sempre a elevação é relacionada ao câncer de 
próstata, pode ser que o paciente possui a próstata grande. 
 Velocidade de PSA  quanto a dosagem subiu de um ano para outro. 
 PSA ajustado à idade  de acordo com tabelas de referência. 
 Relação PSA livre/PSA total  se <0,15, favorece adenocarcinoma. 
 
Morfologia – Macroscopia 
 
Área circulada  região mal delimitada, coloração branco-
pardacenta, área mais compacta em relação as demais áreas do 
paciente (esponjosas). 
 
Essa área se localiza em correspondência com a zona periférica 
(lobo posterior), sendo a morfologia esperada no 
adenocarcinoma de próstata. 
 
Em uma peça, não necessariamente será encontrada uma área que corresponde ao câncer, uma vez que a maioria dos 
canceres de próstata serão detectados apenas do ponto de vista histológico (latentes). 
 
Microscopia 
Células epiteliais são as únicas proliferadas – não há proliferação de 
estroma e nem células mioepiteliais. 
A figura circulada mostra uma glândula revestida apenas por células epiteliais, e entre as 
glândulas não há estroma (por isso estão próximas umas das outras). Ficam justapostas 
ou “back to back” – encostadas umas nas outras. 
 
7 Patologia Médica II – Letícia Souza 70 FCMMG 
 Alteração da célula epitelial frequentemente encontrada no 
adenocarcinoma prostático  núcleo evidente nas células 
epiteliais. 
 
 Infiltração perineural ou invasão 
perineural  tropismo por filetes 
nervosos (seta)  em volta do filete há 
células epiteliais, com núcleo evidente. 
 
 
Comparação histológica - HNP X Adenocarcinoma de próstata 
 
Hiperplasia  proliferação da 
glandula, do estroma – glandula 
revestida por celulas epiteliais e 
mioepiteliais (mantem-se arquitetura 
original da próstata). 
Adenocarcinoma  proliferação de 
apenas células epiteliais, organizadas 
em estruturas glandulares justapostas, 
muito próximas umas das outras – pois não há proliferação de estroma. 
 
Não espera-se encontrar nucléo nas células epiteliais na hiperplasia nodular prostática, ao contrário 
do adenocarcinoma, bem como a infiltração perineural, que é esperada apenas no adenocarcinoma.’ 
 
Graduação do Adenocarcinoma  Sistema de Gleason 
É graduado a partir de critérios histológicos, logo, é obrigatória a realização de biópsia. 
 
Neoplasia bem diferenciada  imitação do tecido de origem 
Neoplasia pouco diferenciada  perda da arquitetura, objetiva-se proliferar e invadir tecidos 
adjacentes, histologia pouco parecida com o órgão original. 
 
Grau 1: tumores mais organizados, com maior formacao de glândulas – bem diferenciados 
Grau 5: tumores desorganizados, sólidos – pouco diferenciados 
 
Obrigatoriamente tem que dar duas notas e a soma dessas notas – pode acontecer de encontrar mais 
de um padrão de tumor em um mesmo tumor. 
 
Exemplos 
 Paciente 3 + 4  70% de área grau 3 e 30% de área grau 4 
 Paciente 4 + 3  70% de área grau 4 e 30% de área grau 3 – pior prognóstico 
 Paciente 3 + 3  100% de área grau 3 
 Paciente 3 + 5 = 8  60% grau 3, 25% grau 4, e 15% grau 5 (sempre se escolhe 
primeiro o que tem mais porcentagem, e depois o de pior grau). 
 
Nos tumores grau 5, temos grandes áreas que constituem massas sólidas mas que 
não são estroma e nem a proliferação dele  são células epiteliais que se organizam, 
formando um arranjo sólido. Na imagem: celulas epiteliais que não formam arranjos 
glandulares, mas sim fileiras de células. 
 
8 Patologia Médica II – Letícia Souza 70 FCMMG 
Evolução 
Pode ser restrito à próstata ou poderá levar a infiltração local de estruturas 
próximas, como uretra, bexiga e vesículas seminais. 
 
A infiltração da parede retal é tardia, pois entre o reto e a próstata existe 
uma fáscia que funciona como fator protetor contra a invasão. 
 
 As metástases podem acontecertanto por via linfática para linfonodos 
regionais, quanto por via hematogenica: ossos >> pulmões >> fígado. 
 
Na imagem, foto da coluna vertebral seccionada longitudinalmente com 
metástase para os ossos. A seta pontilhada aponta para os discos 
intervertebrais, e a seta contínua aponta para um dos corpos vertebrais 
(locais característicos de metástase). 
 
A confirmação de que é uma metástase do adenocarcinoma prostático se dá apenas após 
confirmação histológica por biópsia dos nódulos  células epiteliais semelhantes ao 
adenocarcinoma 
 
Metástases osteoblásticas  produzem fatores que estimulam a atividade dos osteoblastos, responsáveis 
pela produção de matriz óssea, que não possui a mesma qualidade de um osso normal, por isso predispõe à 
fratura. 
 
Hipercalciúria  metástase osteolítica: reabsorção óssea, mandando cálcio pro sangue. 
Paciente evolui com hipercalcemia e hipercalciúria – esperamos a situação contrária no cancer de próstata. 
 
Fatores Prognósgticos 
 Quanto maior a nota do escore de Gleason, menos diferenciado é o tumor  pior prognóstico. 
 Quando houver invasão de cápsula, vasos, margens da uretra ou bexiga  pior prognóstico. 
 O estadiamento também se relaciona ao prognóstico  maior estadiamento, pior prognóstico.