Patologia do Colo Uterino

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1 Patologia Médica II – Letícia Souza 70 FCMMG 
 
Anatomia do Útero 
Dependendo da faixa-etária da paciente, se ela está gravida ou 
não, ele pode ter variação do seu tamanho e peso. 
 
Mulher na idade fértil e não gravida: 
Peso de 50-70g. 
Medidas: longitudinal 8cm, látero-lateral 6cm, profundidade 3cm. 
 
Ainda nessa paciente, os 2/3 superiores do útero são constituídos pelo corpo, e o 1/3 inferior é 
constituído pelo colo. 
 
Essas duas partes são separadas uma da outra por uma constrição denominada istmo. Essa 
proporção é encontrada em mulher fértil e não gravida  as proporções variam em pacientes 
pediátricas ou mulheres na menopausa. Nesses extremos 
de idade, metade e constituída pelo corpo e metade pelo 
colo. 
 
 
O colo do útero representa o 1/3 inferior, e é dividido entre 
as porções ectocérvice (voltada para o canal vaginal) e 
endocérvice (entre o óstio externo e o óstio interno), 
também pode ser 
chamado de canal cervical ou endocervical. 
 
Nessa figura o colo do útero é visualizado como ocorre no 
exame ginecológico. A porção visível é a porção da 
ectocérvice. Além disso, observa-se o óstio externo do colo 
do útero, que varia de acordo com a nuliparidade da 
mulher. Em nulíparas, o orifício externo é circular, e a 
mulher multípara possui óstio externo em fenda, 
principalmente se o parto foi normal. 
 
Histologia 
 
A figura superior a esquerda representa o 
útero como se a paciente tivesse em pé  
corte no meio do colo do útero. 
Meio círculo azul: ectocérvice (porção 
voltada para vagina) 
Meio círculo preto: endocérvice 
 
Setas para a figura histológicas que estão 
relacionadas às mesmas cores. 
 
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A histologia dessas porções do útero são diferentes, como pode ser observado na lâmina: 
 
Ectocérvice  epitélio escamoso estratificado, distribuído em estratos 
Endocérvice  epitélio colunar simples, mucossecretor 
 
Em azul, na figura superior a esquerda, o círculo em vermelho mostra a divisão entre ectocérvice e 
endocérvice (região de transição). A essa transição do local de epitélio escamoso (ectocervice) e 
colunar (endocérvice) nomeamos de junção escamocolunar (JEC), e ela geralmente é encontrada ao 
nível do orifício externo. É uma divisão abrupta, dá para traçar uma linha exata de divisão entre os 
epitélios. 
 
Na figura inferior é a visão anatômica em posição ginecológica. As cores são as mesmas para as 
descrições anteriores: ao redor do óstio espera-se encontrar um epitélio escamoso, e na região em 
vermelho do óstio espera-se encontrar a JEC. 
 
Ectrópio e Metaplasia Escamosa 
 
Teste de Schiller: depósito de substância rica em iodo no colo do útero da paciente, que gruda e se 
fica nas células que possuem glicogênio (escamosas maduras). Percebe-se na figura da direita que 
ali tem célula escamosa madura, e existe uma área do colo que não está com a coloração, pois existe 
na mulher um fenômeno fisiológico chamado de Ectrópio. 
 
A JEC é abrupta, sabe-se exatamente onde termina um epitélio e se começa o outro. E isso é 
demonstrado na não coloração completa do colo do útero ectrópico observado na figura 2. 
 
 
 
 Ectrópio  eversão da JEC 
Habitualmente, a JEC situa-se a nível do orifício externo, porém, frente a determinados estímulos 
hormonais e idade, a JEC sofre eversão, chamado ectrópio. 
 
Com isso, o epitélio colunar simples mucossecretor (que era pra ficar na região da endocérvice) 
passa a aparecer na região da ectocérvice. Se os epitélios escamosos e colunar simples 
mucossecretor forem comparados, nota-se que o epitélio escamoso é mais resistente, e o 
mucossecretor passa a ficar exposto as condições do meio vaginal (pH ácido, flora bacteriana, 
traumas da relação sexual). 
 
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Ocorre metaplasia escamosa  substituição por epitélio mais resistente, no caso o epitélio 
escamoso. (O nome da metaplasia é dado a partir do epitélio que está substituído, o epitélio mais 
novo) 
 
Dessa forma, a área ao redor do óstio não captou o iodo pois existe ali um epitélio colunar simples 
mucossecretor (ectrópio). Com o tempo, esse epitélio é gradualmente substituído pelo epitélio 
escamoso. No teste de Schiller, inicialmente fica com uma coloração amarelada, depois marrom mais 
claro, e com o tempo o epitélio vai amadurecendo, e torna-se epitélio praticamente igual ao do 
epitélio escamoso maduro. 
 
Área iodo positiva no teste de Schiller  negativo (área toda coberta com iodo) 
Área iodo negativa no teste de Schiller  positivo (é importante perceber essa existência porque 
todo precursor do carcinoma invasor do colo do útero aparecem clinicamente como uma área iodo 
negativa) 
 
A diferença entre a área iodo negativa ser ectrópio ou lesão, é que em condição de lesão, não há 
alteração apenas na captação de iodo, mas também alterações de relevo e de padrão vascular. Além 
disso, quando existe lesão displásica, ela não costuma aparecer em volta de todo orifício externo, 
mas sim em apenas uma área. 
 
 Metaplasia Escamosa 
 
Representação do colo do útero na porção superior da foto, e do canal vaginal pela porção mais 
clara. Em amarelo, foi 
representado o epitélio 
escamoso, e em azul, o 
mucossecretor. As 
glândulas ali 
localizadas despejam 
seu muco no epitélio 
do canal endocervical 
(mucossecretor). 
Figura A – localização da JEC: ao nível do óstio externo (círculo). 
 
Figura B – localização da JEC com eversão (epitélio colunar foi para fora/desceu)  nível da 
ectocérvice  Ectrópio (as glândulas desembocam no epitélio mucossecretor). 
 
Figura C – localização da JEC após ectrópio e metaplasia escamosa  epitélio escamoso e de 
metaplasia de amarelo (no entanto, sabe-se que é metaplasia pela localização das glândulas, que 
estão em associação com o epitélio escamoso. Se não houvesse a metaplasia e ali antes fosse um 
epitélio mucossecretor, as glândulas desembocariam nele. Antes da metaplasia elas desceram junto 
com o epitélio que sofreu eversão, e ficaram ali, até que ele se tornou escamoso pela metaplasia). 
 
Após a metaplasia, a JEC continua sendo a transição entre o epitélio escamoso e o epitélio de 
metaplasia escamosa, logo, está a nível da ectocérvice  a área compreendida entre a JEC original 
 
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e a JEC após a metaplasia é chamada de zona de transformação – local de observação de epitélios 
de metaplasia escamosa. 
 
O reconhecimento da zona de transformação é importante pois é uma zona de surgimento de 
displasias precursoras de carcinoma invasor do colo do útero, bem como a zona da JEC. Ali se 
encontram as células mais susceptíveis a infecção pelo HPV e a dar origem ao carcinoma invasor. 
 
 
Na figura macroscópica observa-se a região da ectocérvice, o canal cervical (seta) e uma 
lesão/alteração chamada de Cisto de Naboth  em correspondência ao epitélio colunar simples 
mucossecretor, colo uterino apresenta glândulas produtoras de muco, que escoa por meio do 
epitélio da endocérvice (mucossecretor). Em pacientes que sofreram ectrópio, o epitélio colunar é 
substituído pelo epitélio escamoso estratificado, como demonstrado na figura a direita. 
 
Com o tempo, encontra-se o epitélio estratificado escamoso, e em correspondência com ele, as 
glândulas endocervicais. O muco produzido por essas glândulas endocervicais não conseguem 
escoar da mesma forma pelo epitélio escamoso estratificado, e é como se houvesse obstrução do 
orifício de saída das glândulas pelo epitélio de metaplasia escamosa. 
 
A glândula começa a represar o conteúdo expelido por ela, e acaba dilatando, dando origem ao 
Cisto de Naboth. 
 
 
 
O revestimento do Cisto de Naboth é o mesmo da endocérvice (colunar simples mucossecretor). 
Podem ser visíveis ao exame espectral. 
 
 
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Não existe correspondência, doponto de vista patológico, de algum prejuízo para a paciente. É um 
achado do exame clinico que não é interpretado como anormalidade ou algo prejudicial a paciente. 
 
 
Neoplasia Cervical 
 
Epidemiologia 
 4ª neoplasia mais incidente para mulheres. No Brasil, ocupa o 3º lugar do ranking, atrás de câncer 
de mama e de cólon. 
 Para cada ano do triênio 2020/2022, no Brasil, há estimativa de 16.590 novos casos (INCA) 
 As estratégias para redução de até 80% da mortalidade são: rastreamento (preventivo papa 
nicolau); tratamento antecipado/acompanhamento de lesões precursoras de alto grau; e garantir 
organização, integralidade e qualidade dos programas. 
 Possui um grande impacto populacional em mulheres jovens (45 anos, estatisticamente), 
economicamente ativas, em idade fértil e profissionalmente produtivas. 
 Comporta-se como infecção sexualmente transmissível (HPV). 
 
Fatores de Risco 
 HPV 
 História sexual (múltiplos parceiros) 
 História reprodutiva (multíparas possuem maior probabilidade de já terem adquirido o HPV ao 
longo da vida) 
 Infecções sexualmente transmissíveis (probabilidade maior de adquirir HPV) 
 Tabagismo (pode reduzir a imunidade local do colo do útero) 
 Estados de imunodepressão 
 
Espera-se que 80% das pessoas sexualmente ativas terão contato com o vírus HPV ao longo da vida. 
Mas não são todas as pessoas que desenvolvem a lesão frente à infecção pelo HPV. Na maioria, 
ocorre infecção latente ou passageira – 6 meses a 1 ano e meio ocorre imunização. 
 
Existem vários tipos de vírus HPV, alguns são de baixo grau oncogênico (raramente induzem lesões 
precursoras de alto grau), e existem HPVs oncogênicos (alto grau). 
 
Desenvolver ou não a lesão depende do tipo de HPV e do grau de imunidade da paciente 
desenvolvida frente a infecção. 
 
Papilomavírus Humano (HPV) 
 Vírus de DNA da família Papovírus 
 Mais de 30 a 40 tipos infectam a região anogenital e induzem a proliferação celular 
 
HPV de baixo grau: tipos 6, 11, 42 e 44 
Induzem condilomas, NIC I e raramente lesão de alto grau. 
Permanecem na forma epissomal (fora do DNA do hospedeiro). 
 
HPV de alto grau: 16, 18, 31 e 33 
Induzem lesão de alto grau e carcinoma invasor. 
Integram-se ao DNA celular. 
 
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70% dos casos de carcinoma de colo de útero estão associados aos subtipos 16 e 18. 
 
A vacina quadrivalente engloba os subtipos 6, 11, 16 e 18. 
 
Patogênese 
 Indução da lesão displásica pelo HPV 
Proteína E2 inibe a expressão dos genes E6 e E7  oncoproteínas 
 
Quando o HPV se incorpora ao DNA, ocorre interrupção/degradação da E2, aumentando E6 e E7 
(por isso os HPVs de alto grau são mais lesivos, pois eles se integram ao DNA, e se possuem 
possibilidade muito maior de provocar essas alterações celulares do que os de baixo grau, que ficam 
na região epissomal). 
 
Proteína E6 do HPV se liga à p53 (detecta mutações e induz reparo) há degradação da p53 e 
inibição da apoptose e redução do reparo ao DNA + proteína E7 do HPV se liga à pRb (regula o ciclo 
celular)  desativa a pRb  descontrole no ciclo, estímulo a síntese de DNA e a proliferação celular. 
 
Isso causa instabilidade genômica das células epiteliais, acumulo de mutações, aumento da 
replicação e transformação celular. 
 
Evolução das lesões do HPV para CA 
 
 
 
Em todas as imagens estão representadas as células normais do útero na parte de baixo, e as 
células displásicas de cada fase estão representadas na pare de cima (elipses azuis) 
 
Letra A  o HPV (amarelo) chega no colo do útero e entra no epitélio da região cervical por meio 
de pequenas lesões/traumas, e ele infecta as células da camada basal (bolinhas vermelhas). 
 
Muitas pacientes possuem infecções latentes, e em outras, as células que possuem o HPV começam 
a se multiplicar e apresentar alterações que promovem as alterações displásicas (elipses azuis). 
 
 
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Letra B  com o tempo, a proliferação dessas células dão origem a uma parte do epitélio que 
encontra-se as células atípicas do 1/3 basal do epitélio dessa célula (dividindo-a em três terços)  
NIC I (neoplasia intraepitelial cervical I), displasia leve ou lesão de baixo grau. 
 
Na maioria das pacientes, há regressão. Em outras, elas estacionam em NIC I, e em outras elas 
progridem. 
 
Letra C  2/3 basais do epitélio  NIC II, displasia moderada ou lesão de alto grau. 
 
Uma porcentagem bem menor de pacientes regride a lesão, a maioria vai estacionar em NIC II ou 
evoluir. 
 
Letra D  3/3 do epitélio  NIC III, displasia acentuada, carcinoma in situ ou lesão de alto grau. 
 
In Situ porque o que falta para ser invasor é ultrapassar a membrana basal, o que ainda não 
aconteceu. 
 
NIC II e NIC III são ambos lesão de alto grau, e podem ser tratados de maneira semelhante. 
 
Letra E  carcinoma microinvasor e carcinoma invasor. 
 
Na área de estroma, nós temos alguns vasinhos e uma temos uma lesão que possuem capacidade 
de metastatizar. 
 
O exame de colo de útero possui a capacidade de detectar a lesão antes de ser uma lesão invasora. 
 
Na letra E, a lesão já ultrapassou a membrana basal, por isso ela não é considerada de baixo/alto 
grau, pois ela já invadiu a membrana e tornou-se um carcinoma invasor. 
 
Tempo de evolução  habitualmente, levam 10 anos ou mais - mas pacientes podem evoluir de 
forma mais rápida, porque tudo depende do vírus e da relação do corpo da paciente com ela. 
 
Justifica-se a periodicidade com que o exame preventivo é feito. 
 
Pesquisar vacina do HPV e periodicidade do papa Nicolau. 
 
 
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Coleta do preventivo do colo do útero 
É uma citologia a partir de um raspado do colo do útero do paciente. 
Espátula de Ayre, e escovinha (citobrush). 
 
Com a espátula coleta-se o material que se situa na ectocérvice, e com 
a escovinha, coleta-se o material que se situa na endocérvice. 
 
Na maioria das vezes, as alterações displásicas surgem na JEC. Quando 
se colhe o exame preventivo, deve se ter certeza de que foram coletados 
materiais que se situam nessa região, por isso coleta-se nas duas regiões 
para garantir. 
 
Após colocar o material na lamina, ele deve ser imediatamente fixado. 
Pode ser usado um fixador como na figura, mas geralmente se tem 
disponível nos ambulatórios é um frasco com álcool. 
 
Alterações citológicas: atipias nucleares, proliferação celular, perda de 
polaridade/diferenciação, e mitoses  isso classifica as lesões de acordo com as classificações 
citadas anteriormente. 
 
Qual a referência de qual terço das células alteradas se encontram? Não se sabe em qual terço, mas 
é possível diferenciar as lesões em NIC I, NIC II e NIC III, porque a medida que a lesão vai evoluindo, 
não ocorre alterações em relação a espessura do local infectado, mas também vão apresentando 
alterações celulares que ficam mais acentuadas e graves, e a classificação ocorre de acordo com o 
grau de atipia. 
 
Evolução das lesões do HPV – exame de citologia 
 
Figura 1  célula escamosa normal na seta preta 
 
Seta preta pontilhada  grupo de células colunares. 
 
Figura 2  célula com alteração induzida pelo HPV 
– efeito citopático do HPV – célula binucleada, 
hipercromasia nuclear, halo claro em volta do núcleo 
 
Figura 1  célula com aumento da relação núcleo/citoplasma, núcleos hipercrômicos. 
Figura 2  núcleos com contornos irregulares e hipercorados. 
Figura 3  células ceratinizadas (citoplasma mais rosa) – citologia de carcinoma invasor 
 
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Condiloma acuminado: HPV – efeito citopático (lesão de baixo grau) 
 
O condiloma acuminado é uma lesão de aspecto verrucoso que aparece em regiões genitais ou 
anais masculinas ou femininas  lesão em crista de galo (popularmente) 
Na microscopia, observam-se os efeitos citopáticos doHPV, como a coilocitose e a binucleação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A coilocitose é uma alteração celular caracterizada por alteração do núcleo (hipercromasia nuclear, 
binucleação, aumento da relação núcleo/citoplasma, alteração no contorno do núcleo), e em volta 
do núcleo atípico, encontram-se halos claros perinucleares. 
 
O condiloma acuminado é considerado dentro da categoria de lesões de baixo grau, pois é induzido 
por tipos 6 e 11 de HPV (baixo grau), e não evolui para carcinoma invasor. 
 
Neoplasia Epitelial Invasiva 
 
Classificação dos tumores invasivos do colo 
 Carcinoma de células escamosas (85 a 90%) 
 Adenocarcinoma (carcinoma adenoescamoso, sarcomas e melanomas) 
 
 Carcinoma de Células Escamosas 
 
Características gerais 
 Qualquer idade, com maior frequência entre 40-45 anos 
 Início precoce da vida sexual culmina em redução da idade de incidência. 
 Etiopatogenia: HPV de alto grau (sobretudo o tipo 16) 
 Sinais e sintomas: podem estar ausentes em tumores mais iniciais, corrimento, sangramento 
genital e dispaneuria 
 
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As NICs não dao sintomatologia, por isso é importante a realização periódica do Papa Nicolau. 
 
Macroscopia dos CCEs 
 
Nas três figuras, observam-se lesões de aspecto vegetante que ocupam parte da ectocérvice. 
 
No caso da lesão superior à direita e da lesão superior, podem ser vistas áreas ulceradas do tumor, 
que já estão entrando na endocérvice e alterando a anatomia do colo do útero da paciente. 
 
Nessa imagem, observa-se um tumor 
em fase mais avançada infiltrando por 
contiguidade as estruturas adjacentes. 
 
Setas amarelas  útero seccionado 
longitudinal 
Seta amarela cheia  corpo do útero 
Seta amarela pontilhada  colo do 
útero (anatomia subvertida e alterada 
pela presença de massa infiltrativas de 
aspecto necrótico e hemorrágico, que 
não está mais restrita ao colo). 
 
Setas pretas  bexiga 
Seta preta pontilhada  área 
brancacenta infiltrada pelo tumor na 
parede da bexiga. 
Seta preta contínua  
 
Setas vermelhas  reto 
Seta vermelha pontilhada  área 
brancacenta infiltrada pelo tumor na 
parede do reto. 
 
Microscopia do CCE 
 
Ninhos de células escamosas atípicas, e 
dentro deles podem ser observadas 
estruturas róseas  pérolas córneas 
(acúmulos de ceratinas de forma 
arredondadas) 
 
Qualquer neoplasia invasora pode ser bem, 
moderadamente ou pouco diferenciado. 
 
 
11 Patologia Médica II – Letícia Souza 70 FCMMG 
Neoplasia bem diferenciada  utiliza sua energia para imitar a célula/tecido a partir da qual ela veio. 
 
Neoplasia pouco diferenciada  célula proliferada não imita o tecido ou a célula original  gasta 
toda sua energia para se proliferar e invadir. 
 
Regra do PP  pouco diferenciadas  pior prognóstico. 
 
No caso do CCE, a pérola córnea representa ceratina, e as células escamosas são capazes de produzir 
ceratina. Se o CCE tem muita pérola córnea, significa que a neoplasia ali ainda é bem diferenciada e 
ainda tenta imitar a função da célula de qual ela veio. 
 
Evolução do CCE 
 Pode ficar restrito ao colo ou invadir o corpo do útero, vagina, e dos paramétrios, e até mesmo 
infiltrar o ureter. 
 Metástases em linfonodos pélvicos e inguinais. 
 Invasão por contiguidade  bexiga ou do reto  aderências com estruturas vizinhas  cirurgia 
mutiladora 
 Metástases hematogênicas (medula óssea, fígado e pulmões). 
 
A maioria das pacientes falece em decorrência da infiltração do tumor para as estruturas adjacentes, 
como por invasão renal, ureteral, podendo ocasionar em infecção urinária, pielonefrite, e outras 
complicações que podem culminar em óbito. 
 
 Adenocarcinoma 
 
 Cerca de 15% dos carcinomas do colo 
 Origem em glândulas endocervicais. 
 Neoplasia intra-epitelial glandular  adenocarcinoma in situ 
 Proliferação de glândulas atípicas que invadem o estroma adjacente 
 Muitos fatores epidemiológicos de risco para o CCE são aplicáveis ao adenocarcinoma, como 
por exemplo a infecção pelo HPV  especialmente o 18 
 
Macroscopia 
Útero seccionado (deitado), a seta preta aponta a 
região do colo, contendo uma massa infiltrativa e 
que apresenta um aspecto esponjoso, que 
apresenta pequenos orifícios que representam o 
lúmen das glândulas que formam o 
adenocarcinoma. 
 
12 Patologia Médica II – Letícia Souza 70 FCMMG 
 
 
 
Microscopia 
Estroma  células atípicas revestindo essas glândulas. 
 
 
 
 
Resumo da história do carcinoma do colo do útero 
 
Atividade sexual  exposição do HPV que pode infectar especialmente as células da zona de 
transformação do colo do útero (JEC)  diferenciação escamosa ou diferenciação celular 
endocervical 
 
Diferenciação escamosa  lesão intraepitelial escamosa  baixo grau ou alto grau (carcinoma 
escamoso invasor) 
 
Diferenciação colunar endocervical  lesão intraepitelial glandular (adenocarcinoma invasor) 
A paciente geralmente terá uma infecção latente ou transitória, e outras podem acabar 
desenvolvendo as lesões, que muitas vezes serão as precursoras do carcinoma. 
 
Os fatores associados para a evolução das lesões para carcinoma ou adenocarcinoma são 
tabagismo, contraceptivos orais, número elevados de parto, estado imunológico, alterações 
genéticas e tempo. 
 
Prognóstico 
 
 Estadiamento (TNM) 
 Tamanho tumoral (sobrevida de 95% em menores de 2cm; 79% entre 2 e 3cm; 47% maiores que 
4cm. 
 Tipo histopatológico: tumores não epidermoides com pior prognóstico em relação ao CCE 
 Invasão do corpo uterino 
 Profundidade de invasão estromal 
 Invasão linfovascular 
 Metástases linfonodais 
 Margens cirúrgicas