Abordagem Inicial do Paciente Grave

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Marcia Bernardon
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ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE GRAVE
Encaminhado à sala de emergência
Monitorização multiparamétrica ( PA, oximetria de pulso e cardioscopia)
Oxigenoterapia suplementar
Acesso venoso
 Oxigenoterapia suplementar
Estudos clínicos demonstram que a formação de espécies reativas de oxigênio associadas à hiperóxia (excesso de oxigênio) 
causa vasoconstrição coronariana e sistêmica, resultando em piores desfechos para o paciente.
 SatO2 de 94 a 98% para a maioria dos pacientes com doença aguda
 SatO2 de 88 a 92% para pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica
 Nível de consciência 
As alterações são divididas em:
 Conteúdo: estados confusionais, demências 
 Nível: agitação, sonolência, coma
Pacientes irresponsivos = checar pulso e realizar a medida de glicemia capilar, correção de possível hipoglicemia
Passos no atendimento desses pacientes
1. Determinar responsividade
2. Utilizar instrumentos para determinar o nível de consciência
3. Resposta motora
4. Avaliação de pupilas e de fundo de olho
5. Padrão respiratório
6. Avaliação de nervos cranianos e musculatura ocular extrínseca
7. Investigação etiológica e diferenciação de encefalopatia focal e difusa
1. Toque vigoroso nos dois ombros do paciente, questionando de forma clara: “Senhor, senhor, o que aconteceu?” 
2. Escala de coma de Glasgow.
3. As respostas reflexas são de retirada, flexão ou extensão em resposta ao estímulo. Observação da movimentação 
espontânea do paciente. Movimentos ao estímulo doloroso (leito ungueal, região supraorbitária e esterno). Pesquisa 
de reflexos com atenção à sua presença, simetria e se existem sinais patológicos como o sinal de Babinski. Pesquisa 
do tônus muscular pela movimentação passiva, com atenção a hipertonia, hipotonia e paratonia
Padrão de resposta motora
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 Avaliação da motricidade ocular extrínseca 
 Nos pacientes em coma = manobra dos olhos de boneca ou reflexo oculocefálico 
 Movimentos oculares preservados = transição pontomesencefálica íntegra.
 Comprometimento dos movimentos oculares = provável lesão estrutural infratentorial, lesões de tronco
 Alteração do olhar horizontal = possivelmente lesão pontinha
 Alteração do olhar conjugado vertical = provável lesão mesencefálica
 
 Investigação etiológica e diferenciação de encefalopatia focal e difusa
 2/3 dos casos a etiologia é tóxico-metabólica-infecciosa causando uma encefalopatia difusa
 Rebaixamento do nível de consciência e dados sugestivos de lesões focais (p. ex., hemiplegia, disartria ou anisocoria) 
devem sempre ser submetidos a exame de imagem intracraniano.
 Tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM)
achados de imagem incluem:
o Hemorragia subaracnóidea: nos espaços liquóricos (cisternas, convexidade). 
o TC tem sensibilidade de 98% quando realizada em até 12 horas após o início dos sintomas. 
o Hematoma subdural: imagem em forma de foice ou crescente. 
o Hematoma extradural: imagem côncavo-convexa.
o Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico: perda de diferenciação entre subst. cinzenta e branca
o Tumores cerebrais: lesão hipodensa, geralmente cercada por edema 
o Hidrocefalia: dilatação dos ventrículos
Realização de punção liquórica (LCR) = quando diagnóstico não esclarecido com exame de imagem ou pacientes com suspeita 
de infecção do SNC. Fornece medida da pressão intracraniana, auxilia no diagnóstico de doenças inflamatórias, infecciosas, 
vasculares (hemorragia subaracnóidea) e neoplásicas. TC precede a punção do LCR por risco de herniação
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Manejo do paciente com alteração do nível de consciência
 Priorizar as vias aéreas, a respiração e a circulação (ABC)
 História ou suspeita de trauma = imobilizar coluna vertebral
 Intubação considerada em pacientes inconscientes ou que têm respiração ineficaz e hipoxemia
 Glicemia capilar. Quando não for possível aferi-la realizar um bolus endovenoso de 15 g de glicose hipertônica (glicose 50% 3 
ampolas IV agora). Etilistas ou gravemente desnutridos, glicose deve ser precedida por reposição de tiamina 100 mg IV para 
evitar encefalopatia de Wernicke ( confusão mental, ataxia e alterações de motricidade ocular, choque e coma). 
 Se suspeita de hipertensão intracraniana = colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal = cabeceira elevada a 30°.
 Acesso intravenoso (IV)
 Oximetria para monitorar a saturação de oxigênio e iniciar a oxigenoterapia se indicado. 
 Hipotensão tratada com ressuscitação volêmica, consideração de uso de suporte vasopressor ou inotrópico precoces. 
 Intoxicação por opioides: naloxone (0,4 e 2 mg IV)
 Intoxicação por benzodiazepínicos: flumazenil (contraindicado em pacientes com hist. de convulsões)
 VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO
o Checar ruído anormal = estridor laríngeo, sibilos
o Observar a cavidade oral à procura de obstrução = sangue, vômitos, corpo estranho
o Procurar sinais externos de trauma = escoriações, hematomas, edema ou enfisema subcutâneo
o Outros sinais de obstrução de vias aéreas = movimentos abdominais paradoxais, uso de musculatura acessória, hipoxemia
o Excluir a obstrução por queda da língua = elevar o queixo e colocar o paciente em posição de hiperextensão cervical 
(excluído trauma)
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o indicações de intubação orotraqueal (IOT) 
 Insuficiência respiratória não reversível com tratamento inicial
 hipoxemia persistente (SatO2 < 90%), apesar de oferta de oxigênio suplementar em fluxo adequado
o Sinais de desconforto ou insuficiência respiratória: Dispneia ou taquipneia
 Bradipneia ou respiração Cheyne-Stokes = sinais tardios e de maior gravidade
 Movimentos paradoxais = podem indicar obstrução de vias aéreas ou instabilidade da caixa torácica
 Movimentos unilaterais = podem indicar pneumotórax, derrame pleural ou atelectasia
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
 Síndrome clínica  incapacidade do organismo em realizar trocas gasosas de forma adequada
 Disfunção em um ou mais dos componentes do sistema respiratório
oparede torácica, pleura, diafragma, vias aéreas, alvéolos, circulação pulmonar, sistema nervoso central e periférico
 Gasometria = PaO2 < 60 mmHg (ou SpO2 < 90%) ou PaCO2 > 45 ou 50 mmHg
 pode ser classificada em tipo I ou II
 Tipo 1: hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg)
o Falência primária na oxigenação
o Efeito shunt ou espaço morto = Em condições que a ventilação se encontra preservada: hipoxemia decorrente de 
alteração na relação ventilação/perfusão (V/Q) ou na difusão dos gases pela membrana alveolocapilar
o Gasometria arterial: hipoxemia está presente, sem hipercapnia. A PaCO2 pode estar baixa na tentativa de se 
compensar a hipoxemia com hiperventilação.
 Tipo 2: hipercápnica (PaCO2 > 45 mmHg)
o A pressão parcial de CO2 é diretamente proporcional à sua produção (VCO2 ) e inversamente proporcional à 
ventilação alveolar (eliminação de CO2 ).
o A ventilação alveolar é dependente da ventilação minuto e da relação entre espaço morto e volume corrente.
o Aumento do espaço morto e redução da ventilação minuto são causas comuns de hipercapnia; aumento da produção 
de CO2 raramente resulta em hipercapnia importante devido aos mecanismos de compensação.
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 Manejo do paciente com insuficiência respiratória aguda
o Suplementação de oxigênio como medida de suporte se hipoxemia
o Abordagem direcionada ao fator precipitante
o Considerar ventilação não invasiva (VNI) se:
 Dispneia moderada a grave
 Frequência respiratória (FR) 24-30 irpm
 Sinais de aumento do trabalho respiratório
 Uso de musculatura acessória
 Gasometria: PaCO2 > 45 mmHg ou piora em relação ao basal em retentores crônicos
 Hipoxemia grave (relação PaO2 /FiO2 < 200 mmHg)
A ventilação não invasiva (VNI) tem benefícios demonstrados nas seguintes indicações:
 CIRCULAÇÃO
 Monitorização dos parâmetros
o Tempo de enchimento capilar, FC, PA, ECG, oximetria, acesso venoso, exames gerais e ECG de 12 derivações.
 Sinais específicos podem indicar gravidade maior do caso:
o Bradicardiaimportante < 35 bpm
o Pulso filiforme
o Tempo de enchimento capilar > 4 s 
o Pele: fria e úmida, com vasoconstrição e cianose
o Débito urinário < 0,5 mL/kg/h
o Estado mental alterado
 Abordagem inicial paciente em choque = encaminhamento à sala de emergência, monitorização cardíaca e oximetria de 
pulso, oxigênio suplementar (se necessário). 
 Em pacientes com quadro de choque hemorrágico, o controle do sangramento é prioritário
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