atendimento ao paciente grave não traumatizado

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ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVE NÃO 
TRAUMATIZADO 
AULA 1 – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA II 
Abordagem inicial do paciente grave não traumatizado. 
Aquele paciente que chega com insuficiência respiratória, 
dor precordial importante, choque séptico. 
Temos que saber reconhecer esse paciente grave com de 
forma precisa. A abordagem deve ser rápida e sistemática. 
O objetivo inicial é chegar a um diagnóstico sindrômico o 
mais breve possível. 
O diagnóstico sindrômico, é, por exemplo, um paciente que 
chega com febre, calafrios, sudorese é uma síndrome febril. 
Os pacientes com quadros graves no departamento de 
emergência apresentam alterações que põem envolver: 
→ O nível de consciência: sonolento, confuso, 
Glasgow baixo. 
→ Alteração das vias aéreas: insuficiência 
respiratória, broncoespasmo, obstrução de via 
aérea. 
→ Alterações na respiração 
→ Alterações circulatórias – hemodinâmica. Choque 
séptico, distributivo, cardiogênico, hemorrágico. 
Hipotensão. 
Assim, quando o paciente é referenciado para a sala de 
emergência, essas alterações devem ser pesquisadas 
sistematicamente. 
ESCALA DE TRIAGEM 
No pronto socorro e na UPA o paciente que chega deve 
passar por uma triagem. Essa triagem mostra se o paciente 
está grave que é atendido rapidamente, moderado ou sem 
gravidade que pode aguardar o maior tempo. 
Isso serve para otimizar o serviço e evitar que o paciente 
mais grave espere a mais que a necessidade e reduzir o 
impacto negativo no prognostico de uma demora no 
atendimento. 
Assim, há necessidade de identificar os pacientes com 
maior risco de morte ou complicações graves e ptimizar o 
seu fluxo. 
Sistema de triagem: 
→ Emergency Severity Index (ESI) 
→ Sistema de classificação de Risco Manchester 
(MTS). 
A triagem é uma atividade prioritária no departamento de 
emergência em situações de alta demanda, pois classificar 
as urgências e as emergências é mandatório para diminuir 
desfechos adversos em pacientes graves. 
 
 
SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA 
Cardiovascular: 
→ IAM 
→ Choque 
→ Dissecção de aorta 
→ Taquicardias 
Respiratório: 
→ Insuficiência respiratória 
Neurológico: 
→ AVE 
→ Meningoencefalites. 
→ Crises epilépticas 
PRIORIDADES NO ATENDIMENTO NA 
EMERGÊNCIA 
→ Rebaixamento agudo do nível de consciência. 
→ Alterações dos sinais vitais: 
→ FR > 36 ou < 8 irpm ou uso de musculatura 
acessória. 
→ Saturação de O2 < 90% 
→ FC > 130 ou < 40 bpm 
→ PAS < 90 mmHg 
→ PAM < 65 mmHg 
→ Tempo enchimento capilar > 3s. 
→ Glicemia capilar < 70 ou > 400 mg/dl 
CONDUTA INICIAL 
Primeira coisa: chamar o paciente e avaliar nível de 
consciência. Se respondeu, ótimo. Pede para monitorizar, 
pegar veia e oxigênio se necessário e segue XABCDE. 
Não respondeu: verificar pulso central! E já vai para o C. 
C – CIRCULACAO: 
→ Pulso ausente: RCP. 
→ Pulso presente: MOVE. – Monitor de oxigênio e 
veia (acesso venoso). ECG + exames também. 
A – VIAS AÉREAS. 
B – RESPIRAÇÃO. 
D – DEFICIT NEUROLOGICO. 
Sala vermelha: maca, carrinho de parada com gavetas com 
mediações, materiais de via aéreas, material de acesso e 
soros fluidos. Rede de oxigênio, de gás e ventiladores. 
No monitor vemos, o traçado do eletro com escolhas das 
derivações. Do lado do traçado, temos a FC. Onda de 
saturação periférica e do lado a saturação de oxigênio. 
Linha de respirações por minuto. Abaixo, a pressão 
periférica e a pressão arterial média. E temperatura do 
paciente. 
Em alguns monitores, temos o capnografo que mede ETCO2 
(fração de CO2 expirada). 
PRESSÃO ARTERIAL 
É uma medida dinâmica de avaliação da adaptação do 
indivíduo ao estresse da patologia emergencial. 
Serve como um preditor de eventos adversos em pacientes 
no DE. 
Os métodos mais comuns de mensuração de pressão 
arterial são auscultatórios (manuais) e oscilométricos 
(monitores). 
Os métodos oscilométricos demonstram boa acurácia na 
mensuração da PA média (PAM) em relação ao padrão-
ouro, que é a monitorização invasiva da pressão arterial. 
No entanto, a monitorização invasiva deve ser considerada 
nas seguintes situações: 
→ Instabilidade hemodinâmica persistente ou 
recorrente. – se não melhorada com volumes.. 
→ Monitorização de doenças ou de tratamentos com 
metas de PA estabelecida (hipertensão 
intracraniana, 
→ Síndrome neurovascular, dissecção de aorta, 
choque séptico etc.). 
→ Necessidade de coleta de sangue arterial 
frequente (p. ex., em pacientes intubados). 
→ Imprecisões esperadas do método oscilométrico 
não invasivo (p. ex., obesidade ou arritmias). 
 
OXIMETRIA DE PULSO 
A oximetria de pulso mede a porcentagem de hemoglobina 
arterial que está no estado de oxi-hemoglobina. 
Ela reflete uma porcentagem que relaciona a quantidade de 
oxigênio que a hemoglobina está carregando com o 
máximo que se pode transportar; isso é comumente 
conhecido como a saturação de oxigênio (SatO2). 
A oximetria de pulso tem várias limitações clínicas 
importantes, entre elas: 
→ Artefato de movimentação e perda de sinal. 
→ Estados de baixa perfusão, com componente 
pulsátil baixo e erros de mensuração. 
→ Incapacidade de distinção entre hemoglobina 
normal e condições como metemoglobina ( 
MetHb) e carboxihemoglobina (COHb). – 
OXIGENOTERAPIA SUPLEMENTAR 
No departamento de emergência, oxigênio é 
frequentemente administrado para o tratamento de 
hipoxemia. 
Como vamos saber que é hipóxia? Quando tem uma 
saturação de oxigênio que varia com algumas doenças, 
geralmente abaixo de 90%. 
No entanto, estudos clínicos demonstram que a formação 
de espécies reativas de oxigênio associadas à hiperóxia 
causa vasoconstrição coronariana e sistêmica, resultando 
em piores desfechos para o paciente. – Oxigênio demais 
causa formação de espécies reativas e tem vasoconstrição. 
A causa da hipoxemia deve ser diagnosticada e tratada com 
urgência. 
Oxigênio deve ser prescrito para alcançar uma SatO2 de 94 
a 98% para a maioria dos pacientes com doença aguda 
(DPOC) ou SatO2 de 88 a 92% para pacientes com risco de 
insuficiência respiratória hipercápnica. 
DPOC e paciente infartado – considerado normal de 88-
92%. 
 
No caso desse paciente, temos uma hipertensão 
sindrômica, taquipneico, hipóxia (considerando que não é 
DPOC) e ausculta Estridores crepitantes que significa que 
tem agua ou exsudato no parênquima – pneumonia, edema 
agudo. 
O que fazer? Entrar com oxigenação (cateter nasal), pegar 
acesso. 
Diminuir a pressão com anti-hipertensivo – captopril 50%. 
Se tiver com taquicardia, fazemos o eletro. 
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
A primeira avaliação no paciente grave sem sinais evidentes 
de traumatismo é a do nível de consciência. – Chamar. 
Consciência é definida como perfeito conhecimento de si 
próprio e do ambiente ao redor. 
As alterações de consciência são divididas em alterações 
de: 
→ Conteúdo, como os estados confusionais, 
demências etc. 
→ Nível: agitação, sonolência, coma etc. 
As alterações da consciência são comuns na prática clínica e 
possuem alta morbidade e mortalidade, o que justifica o 
diagnóstico e o tratamento apropriado de maneira rápida. 
 
Na avaliação inicial do departamento de emergência de 
pacientes alertas e responsivos, deve-se realizar anamnese 
e exame físico. 
Em pacientes inconscientes e arresponsivos deve-se realizar 
a medida de glicemia capilar e a correção de possível 
hipoglicemia como primeiras medidas obrigatórias. 
Pacientes comatosos por definição são incapazes de relatar 
suas histórias, tornando necessária a coleta de informações 
com familiares, testemunhas, paramédicos ou outros 
profissionais que participaram do atendimento inicial. 
Aspectos importantes da história incluem: 
→ Sintomas recentes 
→ Histórico de doenças 
→ Cirurgia ou tratamentos recentes 
→ Histórico de medicamentos 
PASSOS DE ATENDIMENTO DOS PACIENTES 
COMATOSOS 
DETERMINAR IRRESPONSIVIDADE 
Se o paciente estiver de olhos fechados, deve-se tentar 
determinar se há ou não responsividade a estímulos 
ambientais. 
Abordagempara avaliar as respostas incluiria os seguintes 
passos: 
→ Avaliação de resposta com estímulo verbal com 
perguntas diretas como: “você pode me ouvir?” ou 
“você está bem?”. 
→ Avaliação de resposta com estímulo tátil nas mãos 
ou na face. 
→ Avaliação de resposta com estímulo doloroso, mas 
que não cause dano, como exercer pressão sobre 
o leito ungueal. 
Se o paciente estiver irresponsivo, rapidamente cheque 
pulso e respiração. 
Se o paciente não tiver pulso, inicie as manobras do 
Suporte Básico de Vida. 
A avaliação do rebaixamento de consciência citada nos 
tópicos a seguir só deve ser realizada em pacientes com 
pulso e respiração adequados. 
 
UTILIZAR INSTRUMENTOS PARA DETERMINAR O 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
Escala de coma de Glasgow (ECG) 
Sempre verificar se não existem fatores limitantes à 
aplicação, como surdez que impeça ouvir as ordens, por 
exemplo. 
Pontuar sempre o valor máximo obtido pelo paciente. 
Atualização da ECG utilizando a avaliação pupilar: 
Resposta pupilar inexistente: nenhuma pupila reage à luz 
(retirar 2 pontos do escore final). 
Resposta pupilar parcial: uma pupila reage à luz (retirar 
1ponto do escore final). 
Resposta pupilar total: ambas as pupilas reagem à luz 
(retirar 0 pontos do escore final). 
Está validada para pacientes com trauma de SNC, mas ainda 
carece de validação em pacientes clínicos. 
 
RESPOSTA MOTORA 
Avaliar com: 
Observação da movimentação espontânea do paciente. 
Pesquisa de reflexos com atenção à sua presença, simetria 
e se existem sinais patológicos como o sinal de Babinski 
(pode indicar lesão superior no neurónio motor da medula 
espinhal na região torácica ou lombar, ou pode indicar 
doença cerebral - constituindo lesão no trato 
corticoespinha ou piramidal). 
 
Pesquisa do tônus muscular pela movimentação passiva, 
com atenção a hipertonia, hipotonia e paratonia (Rigidez 
pseudovoluntária que aumenta com movimentos passivos 
repetitivos e quando se solicita que o paciente relaxe. 
Ocorre em lesões do lóbulo frontal e suas comunicações). 
Observação dos movimentos apresentados pelo paciente à 
estimulação dolorosa (leito ungueal, região supraorbitária e 
esterno). 
PADRÕES MOTORES LOCALIZATÓRIOS: 
Hemiparesia dimidiada com comprometimento facial 
ipsilateral: sugere lesão acima da ponte contralateral. 
Decorticação: sugere lesão ou disfunção supratentorial 
extensa. 
Descerebração: sugere lesão ou disfunção de troco cerebral 
ou até diencéfalo. 
Ausência de resposta motora: sugere lesão periférica, 
pontinha ou bulbar. 
 
AVALIAÇÃO DE PUPILAS E DE FUNDO DE OLHO 
https://pt.wikipedia.org/wiki/Medula_espinhal
https://pt.wikipedia.org/wiki/Medula_espinhal
https://pt.wikipedia.org/wiki/Trato_corticoespinhal
https://pt.wikipedia.org/wiki/Trato_corticoespinhal
https://pt.wikipedia.org/wiki/Trato_corticoespinhal
A fundoscopia pode revelar achados diagnósticos, como 
papiledema, em pacientes com crise hipertensiva e 
síndrome de encefalopatia posterior reversível. 
Alterações pupilares podem sugerir a etiologia de alteração 
do nível de consciência: 
→ Pupilas puntiformes (<2mm): intoxicação por 
opioide ou lesão pontinha. 
→ Pupilas médio-fixas (4-6mm) que não respondem à 
luz: lesão de mesencéfalo. 
→ Pupilas midriáticas(>8mm): intoxicação por 
anfetaminas ou cocaína ou acometimento do 
nervo oculomotor. 
→ Pipula fixa unilateral: lesão do terceiro nervo 
craniano (oculomotor) 
 
PADRÃO RESPIRATÓRIO 
Respiração de Cheyne-Stokes: pode ocorrer em muitas 
patologias e não é útil no diagnóstico diferencial da 
etiologia do coma. 
Respiração atáxica (respiração de Biot): padrão anormal de 
respiração caracterizada por grupos de inspirações seguidas 
de períodos regulares ou irregulares ou apneia e indica 
lesão em regiões inferiores, como o bulbo. 
Hiperventilação neurogênica central: padrão anormal de 
respiração profunda e rápida de pelo menos 25 respirações 
por minuto e indica uma lesão na ponte ou no mesencéfalo. 
AVALIAÇÃO DE NERVOS CRANIANOS E 
MUSCULATURA OCULAR EXTRÍNSECA 
Reflexo oculocefálico ou manobra dos olhos de boneca: 
avalia transição pontomesencefálica. 
 
Alteração do olhar horizontal: lesão pontinha. 
Olhar conjugado vertical: lesão mesencefálica. 
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA E DIFERENCIAÇÃO DE 
ENCEFALOPATIA FOCAL E DIFUSA 
Em dois terços dos casos, a etiologia é tóxico-metabólica-
infecciosa, causando uma encefalopatia difusa. 
Pacientes com encefalopatia e dados sugestivos de lesões 
focais(p.ex., hemiplegia, paralisia facial ou disartria) devem 
sempre ser submetidos a exame de imagem intracraniano. 
TC de crânio sem contraste é realizada em todos os casos 
em que a causa da alteração do nível de consciência não é 
rapidamente identificada por história outros dados. 
Em caso de dúvida diagnóstica, a ressonância magnética de 
crânio pode ser realizada. 
Achados de imagem nestes pacientes incluem: 
 Hemorragia subaracnóidea, 
 Hematoma subdural, 
 Acidente vascular cerebral (AVC), 
 Tumores cerebrais, 
 Hidrocefalia. 
Está indicada a realização de punção liquórica (LCR) nos 
casos em que o diagnóstico não se esclarece com o exame 
de imagem ou inicialmente em pacientes com suspeita de 
infecção do SNC. 
 
 
MANEJO DO PACIENTE COM ALTERAÇÃO DO NÍVEL 
DE CONSCIÊNCIA 
Manejo terapêutico deve ser realizado paralelamente à 
avaliação diagnóstica. 
A abordagem deve priorizar as vias aéreas, respiração e 
circulação (ABC). 
Se houver história ou suspeita de trauma, a coluna 
vertebral deve ser imobilizada. 
A intubação deve ser considerada em pacientes que estão 
inconscientes a ponto de não conseguir proteger a via 
aérea, mantê-la pérvia (por queda da língua, por exemplo) 
ou que têm respiração ineficaz e hipoxemia. 
Uma das primeiras medidas específicas em pacientes com 
alteração do nível de consciência é checar a glicemia 
capilar. 
Quando não for possível aferi-la rapidamente pode-se 
empiricamente realizar um bolus endovenoso de 15 g de 
glicose hipertônica (glicose 50% 3 ampolas IV agora). 
Em pacientes etilistas ou gravemente desnutridos, o bolus 
de glicose deve ser precedido por reposição de tiamina 100 
mg IV para evitar encefalopatia de Wernicke (caracterizada 
por confusão mental, ataxia e alterações de motricidade 
ocular, choque e coma). 
Suspeita de hipertensão intracraniana, o paciente deve ser 
colocado em posição de 30°. 
Enquanto a avaliação ABC é realizada, deve-se obter acesso 
intravenoso(IV), oximetria para monitorar a saturação de 
oxigênio e iniciar a oxigenoterapia se indicado. 
A hipotensão deve ser inicialmente tratada com 
ressuscitação volêmica, mas com a consideração de uso de 
suporte vasopressor ou inotrópico precoces. 
O tratamento específico depende da etiologia do 
rebaixamento do nível de consciência (RNC) subjacente. 
Nos casos em que houver suspeita clínica de toxicidade 
podem ser utilizados antídotos específicos: 
→ Intoxicação por opioides: naloxone (0,4 e 2 mg IV). 
→ Intoxicação por benzodiazepínicos: flumazenil (seu 
uso está contraindicado em pacientes com história 
de convulsões e o uso indiscriminado desse 
antídoto deve ser evitado). 
 
VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO 
Ao se avaliar o paciente grave, deve-se verificar se o 
paciente está respirando normalmente. 
Se não estiver respirando checar obstrução de vias aéreas: 
→ Checar qualquer ruído anormal (estridor laríngeo, 
sibilos etc.). 
→ Observar diretamente a cavidade oral e 
retrofaringe à procura de possíveis causas e 
obstrução (sangue, vômitos, corpo estranho etc.). 
→ Procurar por sinais externos de trauma 
(escoriações ou hematomas, edema ou enfisema 
subcutâneo). 
→ Checar outros sinais de obstrução de vias aéreas 
(movimentos abdominais paradoxais, uso de 
musculatura acessória, hipoxemia, ocorre 
tardiamente e é sinal de extrema gravidade). 
→ Excluir a obstrução por queda da língua, elevando 
o queixo e colocando o paciente em posição de 
hiperextensão cervical (desde que excluído 
trauma) 
Insuficiência respiratória não reversívelcom tratamento 
inicial ou hipoxemia persistente (SatO2 < 90%), apesar de 
oferta de oxigênio suplementar em fluxo adequado, são 
indicações de intubação orotraqueal (IOT). 
Esses são diagnósticos sindrômicos que devem levar em 
consideração o estado geral do paciente, a saturação de 
oxigênio por oximetria de pulso e o padrão ventilatório. 
Devem ser procurados sinais de desconforto ou 
insuficiência respiratória: 
→ Dispneia ou taquipneia (atentar que bradipneia ou 
respiração de Cheyne-Stokes são sinais tardios e 
representam maior gravidade). 
→ Movimentos paradoxais podem indicar obstrução 
de vias aéreas ou instabilidade da caixa torácica. 
→ Movimentos unilaterais podem indicar 
pneumotórax, derrame pleural ou atelectasia. 
→ Sibilos sugerem broncoespasmo. 
→ Hipoxemia (oximetria de pulso < 90%). 
→ Evidência de hemorragia pulmonar ou aspiração. 
→ Percussão com hipertimpanismo ou macicez. 
→ Ausculta anormal (sibilos, estertores etc.). 
→ Observar a tosse (se necessário, pedir para 
paciente tossir) e o aspecto da secreção. 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 
A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma síndrome 
clínica definida pela incapacidade do organismo em realizar 
trocas gasosas de forma adequada, de instalação aguda, 
decorrente da disfunção em um ou mais dos componentes 
do sistema respiratório (parede torácica, pleura, diafragma, 
vias aéreas, alvéolos, circulação pulmonar, sistema nervoso 
central e periférico). 
É definida gasometricamente por PaO2 < 60 mmHg (ou 
SpO2 < 90%) ou PaCO2 > 45 ou 50 mmHg. 
A insuficiência respiratória pode ser classificada em: 
TIPO 1: HIPOXÊMICA (PAO2 < 60 MMHG): 
Há falência primária na oxigenação. 
Desenvolvida em condições em que a ventilação se 
encontra preservada: a hipoxemia é decorrente de 
alteração na relação ventilação/perfusão (V/Q) – efeito 
shunt ou espaço morto – ou na difusão dos gases pela 
membrana alveolocapilar. 
Gasometria arterial: hipoxemia está presente, sem 
hipercapnia. A PaCO2 pode estar baixa na tentativa de se 
compensar a hipoxemia com hiperventilação. 
TIPO 2: HIPERCÁPNICA (PACO2 > 45 MMHG): 
Hipercapnia é definida como PaCO2 > 45 mmHg. 
A pressão parcial de CO2 é diretamente proporcional à sua 
produção (VCO2) e inversamente proporcional à ventilação 
alveolar (eliminação de CO2). A ventilação alveolar é 
dependente da ventilação minuto e da relação entre 
espaço morto e volume corrente. Aumento do espaço 
morto e redução da ventilação minuto são causas comuns 
de hipercapnia; aumento da produção de CO2 raramente 
resulta em hipercapnia importante devido aos mecanismos 
de compensação. 
MANEJO DO PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA 
RESPIRATÓRIA AGUDA 
1. Suplementação de oxigênio como medida de 
suporte se hipoxemia 
2. Abordagem direcionada ao fator precipitante. 
3. Considerar ventilação não invasiva (VNI) se: 
→ Dispneia moderada a grave, 
→ Frequência respiratória (FR) 24-30irpm, 
→ Sinais de aumento do trabalho respiratório, 
→ Uso de musculatura acessória. 
→ Gasometria: PaCO2>45mmHg ou piora em relação 
ao basal em retentores crônicos; 
→ Hipoxemia grave (relação PaO2/FiO2<200mmHg). 
 
A ventilação não invasiva (VNI) tem benefícios 
demonstrados nas seguintes indicações: 
→ Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva 
crônica (DPOC) com acidose respiratória 
(PaCO2>45mmHg ou pH<7,3). 
→ Edema pulmonar cardiogênico. 
→ IRpA hipoxêmica em pacientes imunossuprimidos. 
→ Extubação de alto risco (idade>65 anos; 
insuficiência cardíaca congestiva; DPOC, 
APACHEII>12). 
Considerar utilização de ventilação invasiva em pacientes 
com alteração de nível de consciência ou falha na terapia 
com oxigênio suplementar ou VNI. 
CIRCULAÇÃO 
A avaliação inclui exame clínico dirigido e monitorização 
dos parâmetros mais importantes (tempo de enchimento 
capilar [TEC], frequência cardíaca [FC], pressão arterial 
[PA], eletrocardiograma [ECG], oximetria), acesso venoso, 
exames gerais e ECG de 12 derivações. 
A história é importante para identificar a causa das 
alterações circulatórias, por exemplo, dor torácica. 
No exame físico, alguns sinais específicos devem ser 
observados, pois podem indicar gravidade maior do caso: 
→ Bradicardia importante (< 35 bpm). 
→ Pulso filiforme. 
→ Tempo de enchimento capilar > 4 s. 
→ Pele: fria e úmida, com vasoconstrição e cianose. 
→ Débito urinário < 0,5 mL/kg/h. 
→ Estado mental alterado. 
A abordagem inicial do paciente em choque inclui 
encaminhamento à sala de emergência, monitorização 
cardíaca e oximetria de pulso, oxigênio suplementar (se 
necessário). 
Em pacientes com quadro de choque hemorrágico, o 
controle do sangramento é prioritário. 
 
 
 
	escala de triagem
	situações de emergência
	prioridades no atendimento na emergência
	conduta inicial
	pressão arterial
	oximetria de pulso
	oxigenoterapia suplementar
	avaliação do nível de consciência
	PASSOS DE ATENDIMENTO DOS PACIENTES COMATOSOS
	vias aéreas e ventilação
	insuficiência respiratória aguda
	circulação