Cirurgia Ambulatorial - Conceitos básicos - HM V.

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Cirurgia Ambulatorial
Definição:
Caracterizada por procedimentos pouco invasivos após os quais não é necessária internação hospitalar. Esses procedimentos dividem-se em:
· Cirurgia ambulatorial de pequeno porte:
Possuem capacidade de alta imediata após a realização do procedimento.
Ex: excisão de lipomas, exérese de nervos, drenagem de abscesso e a exérese de unhas. 
· Cirurgia ambulatorial de grande porte:
Qualquer modalidade de anestesia, seguida de recuperação pós-operatória.
Conceitos práticos:
Em termos práticos o paciente passa por quatro etapas do processo em cirurgia de ambulatório.
1ª Etapa – Pré-operatório.
2ª Etapa – Per-operatório.
3ª Etapa – Pós-operatório.
4ª Etapa – Seguimento.
· Ordem cronológica:
1º Preparo do material cirúrgico.
2º Preparo do campo cirúrgico.
3º Anestesia.
4º Inspeção e incisão. 
5º Debridamento, exérese, drenagem e enucleação.
6º Sutura.
7º Curativo e tratamento pós-operatório. 
Critérios clínicos:
Critérios mínimos de seleção de pacientes:
1. Doente clinica e psiquicamente estável;
2. Idade fisiológica deve ser considerada em vez da idade nominal;
3. ASA I e ASA II;
4. ASA III (caso preencham os critérios definidos) e eventualmente ASA IV;
5. A intervenção cirúrgica deve ter uma duração inferior a 60 min;
6. Perdas sanguíneas mínimas (inferior a 200 ml);
7. Probabilidade de complicações pós-operatórias mínimas;
8. Controle da dor pós-operatória eficaz por via oral. 
9. Alergia a analgésicos orais é um impeditivo para a realização de cirurgias ambulatoriais.
10. Pacientes com coagulopatias devem ser encaminhados para grandes centros, de modo a evitar complicações.
Linhas de fenda da Pele
Essas linhas exprimem a direção dos feixes conjuntivo-elásticos da derme e indicam a direção para qual a pele está continuamente sob certa tensão elástica. Assim sendo, as suturas de pele apresentam melhores resultados estéticos quando o sentido das incisões coincide com o das linhas de fenda.
Na parede abdominal, essas linhas são aproximadamente transversais como concavidade cranial, de graus variáveis. 
Na zona supra-umbilical são transversais na parte mediana e ligeiramente obliquas nas regiões laterais. 
Na zona infra-umbilical, nas partes mais laterais, são obliquas, enquanto que próximos à linha média têm obliqüidade menos acentuada.
As linhas de fenda da pele são perpendiculares à contratura muscular. 
Sutura em cirurgia ambulatorial
O ponto Donatti e os pontos descontínuos são as formas de sutura mais usadas na cirurgia ambulatorial.
O ponto em U é feito para aproximar as bordas de pele que ficaram afastadas por conta da remoção de tumores.
Camadas da epiderme
Cisto Sebáceo ou Epidermóide
Ocorre quando o conduto de uma glandula sebacea é ocluido e gera acumulo de secreção com consequente formação de cisto de retenção. 
É mais frequente no adulto nas regioes de couro cabeludo, orelha, pescoço e face. A apresentação habitual é de lesão subcutanea abaulada, pouco consistente, arredondada, de crescimento lento e tamanho variável. 
Frequentemente apresenta pequeno orificio atraves do qual pode haver eliminação de material resultante de desintegração das celulas sebáceas. 
· As lesoes podem permanecer estaveis ou aumentar progressivamente. A infecção secundaria pode ocorrer, inclusive com celulite adjacente, formação de abscesso e ruptura espontânea. 
· A indicação do tratamento baseia-se em aspectos estéticos, desconforto ou presença de infecção e a conduta varia dependendo se há presença de infecção ou não:
· Cisto infectado (abscedido): 
Caso a lesão não esteja “madura”, isto é, apresente-se ainda endurecida, idealmente deve-se indicar calor local e combinar revisão em 24 a 48 horas. 
No caso de lesões “maduras”, isto é, com sinais flogísticos e consistência amolecida, a opção é a drenagem no ponto de maior flutuação, sem exérese do cisto, pois o processo inflamatório torna difícil a remoção completa da lesão e aumenta a chance de recidiva. 
Além disso, a tentativa de retirada de toda a cápsula pode romper as barreiras defensivas da pele havendo propagação da infecção. 
Anestésicos locais têm seu efeito diminuído, porém podem ser utilizados em doses habituais. A pele sobre a lesão deve ser incisada, o material purulento drenado e a ferida mantida aberta. Em casos selecionados, o material pode ser enviado para análise microbiológica.
A presença de celulite adjacente à lesão pode indicar necessidade de antibioticoterapia, que não é utilizada rotineiramente. O agente mais freqüente é o Staphylococcus aureus. 
· Deve-se esperar de quatro a seis semanas para o tratamento definitivo do cisto (excisão).
· Cisto não infectado: 
Está indicada a exérese. A técnica inclui anestesia local com bloqueio de campo ou infiltração entre a cápsula do cisto e os tecidos circunjacentes. Após, procede-se incisão linear da pele sobre a lesão e disseca-se cuidadosamente o cisto separando-o dos tecidos adjacentes com o auxílio de afastadores ou ganchos, atentando para não romper a cápsula. 
A remoção completa do cisto íntegro (ou de qualquer vestígio de cápsula, no caso de lesões rotas) é necessária para evitar recidiva. Se houver extravasamento de material sebáceo, o tecido subcutâneo deve ser exaustivamente lavado. Tecidos devem ser aproximados, evitando espaço morto.
Lipoma 
São tumores benignos de células adiposas maduras e representam a neoplasia benigna do tecido subcutâneo mais comum, localizada no subcutâneo. Ocorrem principalmente nas regiões do pescoço, dorso, nádegas e porção proximal das extremidades. Usualmente podem ser removidos a nível ambulatorial. Excluindo prejuízo estético, raramente causam sintomas. 
Entretanto, se presentes, pode haver dor leve, hipersensibilidade, desconforto ou compressão de estruturas adjacentes. Apresenta-se como nódulo subcutâneo de crescimento lento, único ou múltiplo, arredondado ou multilobulado e de tamanho muito variado, consistência amolecida, plano de clivagem bem definido em relação ao tecido adjacente.
 Usualmente, é ligado à pele que o recobre por feixes de tecido fibroso e que, quando pressionado, dá à pele um aspecto característico de casca de laranja. 
Excepcionalmente, exames de imagem podem ser necessários, como em massas suspeitas, acima de 5 cm, irregulares ou manifestações. 
· Tratamento do lipoma:
1. Degermação e colocação e campos estéreis, anestesia local.
2. É indicado marcar o perímetro da lesão previamente à cirurgia, pois a infiltração poderá distorcer as margens brandas do tecido. Deve-se incisar sobre o lipoma, respeitando as linhas de força da pele. 
3. Após a abertura da pele com o bisturi, utiliza-se pinça hemostática ou tesoura para separar o tumor do tecido adjacente. O plano de clivagem, via de regra, é encontrado facilmente. 
O dedo do cirurgião pode facilitar a dissecção. Geralmente, o sangramento é discreto, com exceção da região profunda do lipoma, por onde entram os vasos que o nutrem. Vasos maiores devem ser ligados. Após a remoção do lipoma, espaço subcutâneo residual deve ser fechado com pontos em “U” invertido de fio absorvível 3-0 ou 4-0. A pele é suturada com fio monofilamentar.
Infecções bacterianas da pele:
· Celulite;
· Abscesso cutâneo;
· Erisipela;
· Eritrasma;
· Foliculite; 
· Furúnculo e antraz;
· Impetigo e ectima;
· Linfadenite;
· Linfangite;
· Infecção necrosante de tecidos moles. 
Abscesso sem flutuação: 
Para o abscesso sem flutuação, calor local reduz a dor e promove vasodilatação, acelerando a maturação. Repouso, elevação do segmento atingido e proteção do local são recomendáveis. 
 Abscesso com flutuação deve ser drenado prontamente. Abscessos perianais e anorretais fogem a esta regra devendo ser imediatamente drenados, mesmo sem flutuação, pelo risco de evolução para infecção perineal extensa. Ao utilizar anestésico local, deve-se considerar que, no baixo pH tecidual do abscesso, o efeito é menos satisfatório. 
Antibioticoterapia empírica é reservada para imunocomprometidos ou pacientes com extensa área de celulite, toxemia ou linfangite.Após antissepsia, anestesia local é realizada de forma troncular ou por infiltração intradérmica direta da área de incisão, incluindo ou não o perímetro da lesão. 
Incisão deve ser realizada no ponto de maior flutuação, respeitando as linhas de força. É prudente cobrir a área com gaze, visto que o abscesso está sob tensão, podendo haver pequena explosão de seu conteúdo. 
É fundamental explorar a cavidade com pinça hemostática, para a quebra das loculações. Realiza-se compressão manual para drenagem do conteúdo purulento e, após, irrigação copiosa com solução fisiológica. 
Uso de dreno (Penrose) não é rotineiro, mas pode ser necessário em lesões maiores, devendo ser fixado com ponto simples e removido pelo médico em 24 a 48 horas.
É prática comum, ao se optar por não drenar, projetar a extremidade de uma gaze no interior da cavidade residual, mantendo-a até a primeira troca de curativos. 
Curativo deve ser realizado e trocado diariamente e a limpeza deve incluir soro fisiológico. A cicatrização se dará por segunda intenção.
Abscesso cutâneo: 
Abscesso é coleção de tecido inflamatório purulento causado pela supuração dentro de tecido ou órgão. Das bactérias piogênicas infectante mais comum é Staphylococcus. 
Na clínica, deve-se procurar história de quebra de barreira (picada por inseto, mordedura, trauma) e, no exame físico, lesão com sinais flogísticos. 
Abscessos maduros apresentam-se macios e flutuantes, e os não maduros, eritematosos e endurecidos. Drenagem espontânea eventualmente pode ser identificada. Aspiração com agulha na suspeita de abscesso pode facilitar o diagnóstico quando o exame físico é duvidoso. 
Entretanto, hematomas decorrentes de trauma não devem ser liberalmente explorados ou puncionados na ausência de alta suspeita ou clara definição de infecção. 
Abscessos maiores e profundos devem ser manipulados no centro cirúrgico.
Abscessos cervicais devem ser cuidadosamente avaliados pelo risco de mediastinite descendente. Em áreas do corpo onde há preocupação estética (face, mamas, pescoço) ou áreas como palma das mãos, planta dos pés e dobra nasolabial, avaliação de cirurgião plástico é apropriada.
 Sinais de gravidade incluem extensa área de celulite adjacente, febre e presença de múltiplos abscessos. Na maior parte dos casos, incisão e drenagem sob anestesia local é o tratamento de escolha. Em lesões extensas ou pacientes graves, o procedimento deve ocorrer no bloco cirúrgico.
Furúnculo:
Furúnculos são abscessos cutâneos causados por infecção estafilocócica que acomete o folículo piloso e os tecidos circundantes. 
Antraz:
Antraz é um agrupamento de furúnculos conectados no subcutâneo, provocando supurações profundas e cicatrizes. São menores e mais superficiais do que os abscessos subcutâneos. 
O diagnóstico baseia-se na aparência clinica. 
O tratamento consiste em compressos quentes e muitas vezes, antibióticos antiestafilocócicos orais.
 
Foliculite:
Foliculite é a inflamação de um ou mais folículos pilosos, estrutura que lembra uma bolsa e onde crescem os pelos do corpo. O quadro pode ocorrer em qualquer lugar da pele, sendo mais comum no rosto, virilha e cabeça, e se assemelha a espinhas.
Tipos:
Foliculite pode ser de dois grandes tipos distintos: superficial ou profunda.
· Foliculite superficial:
A foliculite superficial, que costuma ser a mais comum, afeta apenas a parte superior do folículo piloso. Foliculite superficial pode ser:
 
· Foliculite Estafilocócica:
Tipo superficial e comum da doença, a foliculite estafilocócica é quando os folículos pilosos são infectados com bactérias Staphylococcus aureus (estafilococos), causando coceira e inflamação com pus em qualquer região do corpo que possua pelos.
Quando afeta área da barba de um homem, é chamada de "coceira do barbeiro" também. Embora os estafilococos vivam na pele o tempo todo, eles podem causar problemas quando entram no corpo por meio de um corte ou outro ferimento, como arranhões ou outras lesões na pele.
-Foliculite por pseudômonas (foliculite da banheira quente)
A foliculite por pseudômonas é causada por bactérias pseudômonas que se proliferam em ambientes aquáticos onde os níveis de cloro e o pH não são bem regulados, como banheiras de hidromassagem, por exemplo.
A infecção aparece entre oito horas a cinco dias após a exposição à bactéria. Este tipo de foliculite é caracterizada por erupções vermelhas que coçam e, mais tarde, por bolhas com pus que também costumam aparecer.
· Pseudofoliculite da barba
A pseudofoliculite da barba é uma inflamação que só costuma afetar homens, pois os folículos pilosos infeccionadas são os localizados na área da barba.
Quando há foliculite, os pelos raspados, ao crescerem, se curvam e voltam para o interior da pele, processo que leva à inflamação e, às vezes, a cicatrizes na face e no pescoço.
· Foliculite Pitirospórica
Comum em adolescentes e homens adultos, a foliculite pitirospórica é causada por um fungo que causa inflamações avermelhadas, que coçam nas costas e no peito. Pode afetar também o pescoço, os ombros, braços e a face.
Foliculite profunda
A foliculite profunda, apesar de mais rara, é uma espécie de complicação da foliculite superficial - podendo, inclusive, levar ao surgimento de furúnculo.
Pode ser classificada em:
· Sycosis barba
A sycosis barba é um tipo de foliculite profunda em que ocorre inflamação em todo o folículo piloso após o barbear. Pequenas inflamações aparecem primeiro no lábio superior, queixo e mandíbula.
Pode aparecer constantemente com o barbear contínuo. Em casos mais graves deixa cicatrizes.
· Foliculite gram-negativo
· A foliculite gram-negativa é uma espécie de foliculite profunda que costuma se desenvolver quando a pessoa usa antibióticos por longo tempo para tratar acne. Surge principalmente no nariz.
· Esses medicamentos alteram o equilíbrio normal da pele, fazendo com que organismos nocivos se desenvolvam, como as bactérias gram-negativas.
· Na maioria das pessoas não há grandes problemas, principalmente após cessar o uso dos medicamentos. Mas elas podem se espalhar pelo rosto e causar lesões graves.
Tratamento de Foliculite
Foliculite Estafilocócica
O tratamento pode ser com antibiótico tópico, oral ou uma combinação dos dois. Também pode ser recomendado alguns cuidados caseiros, como evitar raspar a área, até que a infecção sare totalmente.
Foliculite por pseudômonas (foliculite da banheira quente)
O tratamento se dá normalmente com pomadas para foliculite para aliviar a coceira. Antibióticos são receitados raramente.
Pseudofoliculite da barba
Cuidados caseiros bastam para tratar esse tipo de foliculite. Usar o barbeador elétrico pode ser uma opção para evitar que a infecção volte a ocorrer novamente.
Ao se barbear, procure utilizar água morna, massagear os pelos para que eles fiquem mais amolecidos, ao passar o barbeador faça-o no sentido do crescimento dos pelos. E após terminar o processo, passe um hidratante.
Foliculite Pitirospórica
Para este tipo de foliculite, antifúngicos tópicos ou orais são os tratamentos mais eficazes e mais indicados pelos especialistas.
Sycosis barba
Compressas e aplicação de antibiótico local são os tratamentos mais utilizados.
Foliculite gram-negativo
Apesar de este tipo de foliculite ser provocado pelo uso prolongado de antibióticos, medicamentos tópicos deste tipo ainda são a melhor forma de tratamento, pois agem diretamente sobre a infecção bacteriana.
Furúnculos e carbúnculos
Para tratar esse tipo, o médico costuma drenar a infecção com uma pequena incisão para aliviar a febre e a dor.
No caso dos carbúnculos, pode ser necessário usar antibióticos para ajudar na melhora dos sintomas.
Foliculite eosinofílica
Neste tipo de foliculite, os corticosteroides são o melhor tratamento. Em casos mais graves, é necessário entrar com a medicação oral também.
Em pacientes com HIV, além dos esteroides tópicos, o médico pode receitar anti-histamínicos via oral também.