Micoses superficiais

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Micoses superficiais
1. Introdução
- São denominadas superficiais, pois atingem no máximo a derme (normalmente a camada córnea da epiderme). Os agentes etiológicos são os fungos, que estão no solo, ambiente, antibióticos – a penicilina é produzida pelo Penicilium notatum (quem descobriu foi o Alexandre Fleming). A cefalosporina é produzida pelo Cephalosporium acremonium. São divididas em:
· Micoses superficiais propriamente ditas ou ceratofitoses (quando atingem a camada córnea).
· Ceratofitoses: pitiríase versicose (pano branco) e tinea nigra. As ceratofitoses incluem a presença do fungo na pele ou no pêlo (fâneros) e raramente é sintomática, favorecendo infecções crônicas.
· Micoses cutâneas e cutâneo-mucosas: apresentam caráter inflamatório inversamente proporcional ao grau de adaptação do hospedeiro. A pele é um órgão vivo, que tem uma vascularização e uma imunologia. Com a entrada de um ser estranho, como um fungo, a pele tentará responder com a expulsão do fungo. No entanto, existem fungos que são adaptados ao ao homem (antropofílicos) e, nesses casos, a RI será menor (ao contrário do que ocorre nos fungos que não são adaptados na pele), assim como a resposta inflamatória.
· Dermatofitoses
· Candidíases
2. Dermatofitoses
 (
Dermatofito
ses 
tem a sinonímia de tinea, tinha, impingem.
 
Lesões eritematosas, apresenta escamas. Tem crescimento centrífugo, se expandindo e formando bordas circinadas (em semi-círculos). Assim, a borda externa é ativa pois o fundo vai crescendo de forma irregular. Por essa migração, a tendência é que cicatrize no centro primeiro. Há bastante prurido.
 Se for na mão podemos desconfiar do contato com animais.
)
- Micoses superficiais cutâneas determinadas pela colonização dos tecidos queratinizados (pele, pêlo e unhas; tecidos que contém queratinócitos) por dermatófitos. É causada por fungos dos gêneros Epidermophyton, Microsporum e Trichopyton (o rubrum causa a maioria dos casos clínicos e também é antropofílico; existe o canis também, que é zoofílico).
· Reservatórios incluem o solo (geofílicos; pessoas que lidam com jardinagem), animais (zoofílicos) e homem (antropofílicos). 
· Contaminação: solo-homem; animal-homem; homem-homem.
· Patogenia das dermatofitoses:
· Fungos: 
· Virulência: o Trichopyton rubrum é muito virulento.
· Capacidade adaptativa: maior nos antrofílicos.
· Afinidade seletiva: o Trichopyton rubrum não tem afinidade pelos locais do corpo, enquanto outros tem preferência por certas regiões do corpo.
· Presença na microbiota normal.
· Hospedeiro: 
· Integridade da epiderme
· Umidade local: o fungo gosta de ambientes abafados, escuros, úmidos.
· Higiene
· Vestuário
· Fatores genéticos
· Formas clínicas: depende da localização.
· Couro cabeludo – tinea capitis.
· Lesões tonsurantes: a palavra tonsurante seignfica quebra, portanto, provoca quebra do cabelo.
· Kerion celsi: a RI fica ativa e há lesão inflamada da tinea, podendo acompanhar adenopatia, principalmente em crianças. Há lesões descamativas no couro cabeludo. 
· Tinha favosa: há destruição do folículo piloso em seu interior, com queda e perda do cabelo, que não nasce normalmente. É uma alopecia cicatricial definitiva, a não ser que seja identificada de forma muito precoce.
· Mãos – tinea manuum
· Pés – tinea pedis (pé de atleta)
· Unhas – tinea unguium (onicomicoses)
· Virilhas – tinea cruris
· Corpo – tinea corporis
· Tinea incógnita: não se identifica inicialmente que é uma tinea, e passa o corticóide. Inicialmente melhora, mas depois disso é camuflada e ficam resquícios de que é de fato uma tinea. Deve-se suspeitar a medicação, deixar 15 dias para a lesão se configurar e depois partir para o diagnóstico.
· Diagnóstico: 
· Exame clínico: a borda circinada é uma grande dica, eritemato-escamosa, pruriginosa.
· Exame micológico direto: é colhido da borda, isto é, a parte ativa do fundo (onde iremos achá-lo). Coloca na lâmina, com hidróxido de potássio a 10%.
· Cultura para fungos: vai identificar qual é o fundo especificamente.
· Tratamento: o tempo mínimo são 21 dias (3 semanas), mesmo que melhore. O fungo tem maior afinidade com os pacientes diabéticos.
· O medicamento deve conter atividade fungicida x fungistática
· Amplo espectro de ação 
· Hipoalergênico e não irritante (existem medicações alergênicas)
· Penetração na camada córnea
· Ausência de absorção sistêmica e resistência 
· Para bactérias, realiza-se cultura e antibiograma. O antifungigrama ainda não existe, mas já foi registrado casos de resistência a medicações já existentes.
· Indicações para o tratamento sistêmico:
· Acometimento do couro cabeludo: tinea capitis, tonsurante e kerion.
· Pacientes imunossuprimidos
· Onicomicose moderada a grave: tentar corrigir a anatomia da unha (nos casos de unha em telha), tentar amolecer a unha (para tirar a hiperceratose subungueal).
· Lesões extensas ou múltiplas
· Quadro recorrente
· Infecção por T. rubrum
· Dificuldades no tratamento: 48% dos pacientes negligenciam o esquema apropriado de tratamento e 25% dos pacientes interrompem o tratamento com a resolução dos sintomas. Isso ocorre pois o tratamento é metódico (manter as regiões secas, limpas, arejadas ventiladas, tomar o remédio corretamente).
· Propostas para facilitar o tratamento: melhor comunicação médico-paciente; medicamentos em dose única diária; tratamentos mais curtos. O tempo mínimo de tratamento de onicomicose de pododáctilos é por 1 ano. De mãos (quirodáctilos), 6 meses (a unha das mãos cresce mais rápida que dos pés; o crescimento da unha auxilia na expulsão do fungo).
	
 (
Kerion celsi.
)
 (
Tinea capitis tonsurante. Extremamente contagiante, com lesões eritemato-descamativas, podendo provocar epidemia na escola.
)
 (
Tinea corporis: borda circinada. Em dermatologia, o formato das lesões tem nome (anular, circinado ou girata, numular, sirpiginoso, butata etc). No dorso do nariz, apresenta-se mais inflamatória. Na região cervical, h
á restos de fungo que irão
 migrar. A transpiração nessa região piora e contribui para a progressão da doença.
)	
 (
T
inea favosa: l
esão em aspecto de favo de mel, com crostas melicéricas
 e secreção. 
O importante é que o paciente perde o cabelo e não nasce novamente. 
)
 (
Tinea favosa: crostas melicéricas (também em aspecto de favo de mel) com lesões eritemato-descamosas. Alguns cabelos e há quebra do cabelo. É diferente da tonsurante, que é redonda.
)
 (
Tinea manuum
)	
 (
Lesão anular descamativa.
)
 (
Borda circinada, especialmente na região superior da lesão. Há hipocromia residual pós-inflamatória (também pode deixar uma hipercromia) e indica que já houve uma melhora do quadro inflamatório.
) (
Tinea corporis na região torácica. 
É pruriginoso e contagioso.
)
	
 (
Tinea cr
uris, extremamente pruriginosa. 
A tendência é a progressão (glúteos, pernas).
) (
Tinea cruris. 
DD com candidíase albicans e
 dermatite das fraldas. A coloração roxa é da medicação violeta de gensiana (para a candidíase). A diferença é a borda circinada. A cãndida albicans tem pápulas eritematosas satélites, o eritema é mais vivo. 
)
 (
Lesão nas pernas: j
á há pouca salpicação e sempre a borda que irá dar a chave do diagn
óstico. Pode acompanhar pápulas, 
pústulas e vesículas, caracterizando um caráter mais inflamatório e maior.
)
	
	
	
 (
Foto 1: 
Tinea pedis intertriginosa. Intertrigo quer dizer dobra. Se for uma micose de dobras, será uma micose intertriginosa. É uma área muito úmida e costuma ficar abafado, além da junção dos dedos. Há bastante sudorese e é escuro. Assim, há uma escama umedecida. Também tem nas unhas. Também chamado de frieira ou pé de atleta. É uma porta de entrada para erisipela, ainda mais se tiver uma insuficiência venosa.
 
Pode ter uma cândida albicans associada, pois dificilmente apresenta somente o dermatófito. Por isso que a medicação é boa para os dois agentes.
Foto 2: A área está mais seca que a da foto 1.
Foto 3: 
Agudização, com RI maior e formação de pústulas. Nem toda pústula é por bactéria, podendo ser por fungo também, ou ser até mesmo estéril. As vezesa cor do pus do fungo é mais esverdeada. Por isso a importância do antibiótico de amplo espectro e daí partimos para o antifúngico.
Foto 4: A coloração esverdeada indica uma contaminação por Pseudomonas. É uma escama mais redonda, com um furo no meio. Quando tem furo, também irá abrir centrifugamente. Assim, tem tendência a se alastrar.
)
	
 (
Tinea pedis mais aguda, com pústulas e vesículas. Assume um aspecto de desidrose.
 A segunda foto apresenta um aspecto mais crônico e descamativo.
)
 (
Onicomic
oses por dermatófito (
existe 
também 
por cândida albicans). A por dermatófito tem uma característica do início ser lateral distal, ao contrário da por cândida, que é proximal, começando pela área da cutícula. Irá progredir e vai atingir a matriz ungueal, podendo causar uma distrofia, além da cromoníquea.
Unhas com xantoníquia (coloração amarelada), hiperceratose subungueal, onicólise (descolamento da unha em seu lei
to ungueal), onicodistrofia, leuconíquia (coloração branca da unha). 
A coloração esverdada implica em infecção por Pseudomonas.
Quando a unha atinge o aspecto em telha (curvatura), trata-se de um problema ósseo, 
com absorção de partes moles, muitas vezes
 por compressão do sapato
 e uso de captopril (sempre perguntar pro paciente se usa ou não)
. 
Ocorre muito em idosos. 
Tratar uma onicomicose com a unha em telha é muito difícil, pois deve-s
e tratar a anatomia dessa unha, muitas vezes necessitando de intervenção cirúrgica.
 Pode-se fazer a raspagem do leito ungueal e por na lâmina.
 Pode chegar até a se transformar em onicogrifose.
A unha pode apresentar escamas arredondas. 
O tratamento para esses casos é, no paciente idoso, tratamento tópico (ureia 40% para amolecer). A medicação sistê
mica não é indicada para idosos, 
pois pode provocar uma farmacodermia, especialmente em mulheres (o certo seria dar essa medicação mas temos que ver a relação custo-benefício).
)
 (
Presença de hifas septada e conídeos.
)
3. Candidíase
- Micoses superficiais (cutâneo-mucosas) e/ou sistêmicas (formas profundas, com acometimento do coração e pulmão), essencialmente oportunísticas (DM, gravidez, uso de antibióticos) causadas por leveduras do gênero Candida. A Candida SP pode ser obsevada como saprófita na boca (esofagite por cândida), vagina, uretra e reto. 
· Fatores desencadeantes:
· Antibioticoterapia prolongada
· Gravidez
· Imunodeficiência congênita ou adquirida
· Obesidade
· Corticoterapia
· DM
· Hipotireoidismo
· Prótese oral mal adaptada
· Radioterapia
· Formas clínicas:
· Candidíase oral: estomatite, glossite.
· Candidíase genital: balanopostite, vulvovaginite. É considerada uma DST e, portanto, deve ser tratada como tal.
· Intertrigo candidótico
· Paroníquia e onicomise por cândida
· Diagnóstico:
· Exame clínico: se tiver lesões extensas, temos que avaliar a imunidade do paciente, pois pode ser um sinal de alerta para uma imunodeficiência adquirida.
· Exame micológico direto
· Cultura para fungos
		
 (
Foto 1: 
Presença de eritema vivo (bem avermelhado), com característica clínica de pápulas eritematosas satélites àquele eritema (grande dica para cândida). É oral, é a estomatite. Em cima do eritema há uma área esbranquiçada leitosa (área macerada com escama bem úmida).
Foto 2: A candida albicans forma placas esbranquiçadas aderidas. 
No entanto, se passarmos uma gaze, irá soltar.
Foto 3: places esbranquiçadas removíveis.
)
 (
Foto 1: 
Eritema na área genital,com pápulas satélites e escamosas. Eritema mais arroxeado, mais vivo.
Foto 2: 
Eritema, aspecto leitoso, esbranquiçado.
)
	
 (
Foto 1: 
Eritema, área esbranquiçada, escamas e pápulas eritematosas satélites.
Foto 2: 
Eritema é mais violáceo, com presença de escama. 
Foto 3: 
Presença de paroníquia, que começa pela matriz ungueal e com onicodistrofia. São chamadas mãos de lavadeiro (embora falamos para a pessoa parar de lavar a roupa na mão, sabemos que na prática isso é inviável; uma alternativa é comprar esponjas para auxiliar na lavagem da roupa). 
) (
Foto 1: Presença de eritema com área leitosa esbranquicenta, pápulas eritematosas satélites. É uma borda considerada quase que regular, mas aparenta também estar mais ativa 
nessa região
. 
A lesão v
ai abrindo.
Foto 2: Intertrigo, úmido, comum principalmente em pessoas obesas. Eritema bem vivo,
 
com esbranquiçado. As farmacodemias se apresentam sob a forma de exantema (eritema difuso) e que começa a salpicar, além de ser mais seco, com áreas de pápulas mais afastadas.
Foto 3: 
Presença de eritema vivo com pápulas eritematosas satélites.
)
 (
Foto 1
 e 3
: Presença de hifas septadas e conídeos. 
Foto 2: Aspecto leitoso.
)
	
4. Pitiríase versicolor
- Infecção da camada córnea pela Malassezia furfur (Pityrosporum spp). Apresenta distribuição universal, com maior prevalência em climas tropicais e subtropicais. Ocorre em ambos os sexos, sendo mais freqüente em adultos jovens (pela secreção oleosa da pele). É conhecida popularmente como a micose de praia, embora não seja totalmente verdade essa afirmação. A M. furfur é membro da biota normal da pele (é uma levedura saprófita lipofílica), estando presente no couro cabelo (97%) e no tronco (92%). Não podemos falar que a micose escorreu do couro cabeludo para o tronco. É encontrada em animais (porcos, cavalos, vacas e aves), mas não recuperada do solo.
· Fatores desencadeantes:
· Desnutrição
· Gravidez
· Infecções crônicas
· Sudorese excessiva
· Uso de óleos na pele
· Diminuição do turn-over epidérmico (troca de pele)
· Predisposição genética
· Temperatura elevada
· Manifestações clínicas: 
· Lesões maculares múltiplas, com descamação fina (farinácea, furfurácea; parece uma renda) e coloração variável do branco ao castanho (é daí que surge a palavra versicolor – variedade das cores), bordos nítidos (observa-se direitinho a borda das lesões).
· Distribuição inicial perifolicular (fica dentro do folículo piloso), podendo crescer e confluir até atingir grandes áreas
· Raramente pruriginosa.
· Mesmo com o tratamento, é importante explicar para o paciente que a mancha não irá imediatamente desaparecer e que provavelmente terá de novo o quadro clínico. Não é contagiosa (nas micoses contagiosas, é importante cuidar da questão das roupas para evitar a contaminação).
· Diagnóstico:
· Exame clínico: Sinal de Zileri e Sinal da unha.
· Exame micológico direto: a cura é micológica, porém não clínica. 
· Cultura
	
 (
Foto 2: Pegamos o dedo e puxamos e qu
ando soltamos, a renda se sobre
ssai. É interessante até mesmo fazer durante o tratamento para ver se está funcionando. 
O sinal da unha é a mesma coisa, com maior aparecimento das unhas após apertá-la.
Foto 3: Hifas septadas e conídeos.
) (
Foto 1, 2: 
Pano branco. Avisar para o paciente a variedade de cores possíveis. Lesões ovaladas, pequenas, que podem se confluir.
Foto 3: 
O bordo da lesão é bem nítido em comparação com a pele sã. Há uma leve descamação, muito difícil de ver.
Foto 4, 5: Já está um pouco mais fácil de veri
ficar a descamação dessa lesão. Presença de linhas estriadas.
)
5. Tinea Nigra
- Infecção fúngica da CC caracterizada por mácula castanha ou negra, pelo Phaeoannellomyces werneckii. Principalmente nas palmas, mas também plantas e axilas. Prevalente em adultos, em geral, mulheres (principalmente jovens).
· Diagnóstico:
· Exame clínico
· Exame micológico direto e cultura
· Descartar eritrasma, nevo melanocítico e melanoma. É uma doença relativamente rara e, por isso, temos que descartar os DD mais graves.
· Tratamento: 
· Agentes ceratolíticos
· Antifúngicos tópicos
 (
Foto 1: mácula enegrecida.
Foto 2: Tinea Nigra.
)
6. Tratamento das micoses superficiais
- Não há um tratamento de escolha específico, mas a maioria dá conta de todos os casos.
6.1. Dermatofitoses
· Tópico: Ciclopirox Olamina 1%, Amorolfina 0,025%, Tolnaftato 1%, Ácido Undecilênico 2%, Cloridrato de Terbinafina 1%.
· Sistêmico: Griseofulvina (em crianças, 10-20 mg/kg/dia e em adultos 500 mg de 12/12 horas).
· Cetoconazol (em crianças, 3-6 mh/kg/dia e em adultos 200 mg/dia);
· Itraconazol(em crianças, 3-5 mg/kg/dia e em adultos 100 mg/dia);
· C. Terbinafina (em crianças acima de 12 kgs, 62,5 mg/dia e de 20-40 kgs, 125 mg/dia e acima a dose é de adulto – 250 mg/dia).
· Fluconazol: 150 mg/semana. É o único que atinge a BHE, importante para tratar meningites de etiologia criptococócica. Pode criar resistência, por isso deve ser escolhido muito bem.
6.2. Candidíase
· Tópico: nistatina (100.000 UNI), soluções anitssépticas (violeta de genciana/cloreto de pararosanilina 1%) e cremes antifúngicos.
· Sistêmico: 
· Cetoconazol, itraconazol, fluconazol.
· AnfB: IV 0,25 mg/kg/dia. É hepatotóxica, nefrotóxica e cardiotóxica. 
· Tempo de tratamento: em casos simples, 21 dias e nas onicomicoses de 6-12 meses.
6.3. Pitíriase versicolor
· Tópico: agentes ceratolíticos (ácido salicílico a 5%), hipossulfito de sódio 40%, sulfeto de selênio 5%, cremes antifúngicos.
· Sistêmico: Cetoconazol, Itraconazol, Fluconazol 450 mg/dose única. Este penetra no SNC sendo usado em meningite criptocócica. É aconselhável restringir sua utilização para evitar resistência.
· Para qualquer antifúngico sistêmico devemos solicitar hepatograma, antes, durante e depois.