HEMORRAGIA DIGESTIVA

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Sangramento digestivo agudo
Acorre acima do ângulo de Treitz: flexura entre o duodeno e o jejuno. Envolve esôfago, estômago, duodeno e vias hepatobilipancreáticos
EXTERIORIZAÇÃO DO SANGRAMENTO
1. Hematêmese: sangue vivo sendo vomitado, 
2. Melena: sangue velho, preto, enegrecido. Fezes em borras de café. São meio pegajosas, odor fétido. Sofreu alterações digestivas
3. Enterorragia: sangramento vivo pela via baixa, significa que o volume foi tão importante que não sofreu alterações digestivas. Sinal de alerta
REPERCUSSÃO DA PERDA VOLÊMICA
1. Hipotensão postural: mais sensível e mais inicial
2. Taquicardia: perda do débito faz com que compense aumentando a frequência
3. Hipotensão independente da postura
4. Choque: perde a perfusão periférica adequada. Alargamento do tempo de enchimento capilar, pulso finos, pele pegajosa (suor espeço) 
5. Laboratório: anemia. As vezes não representa o real sangramento, pois de início ainda não foi possível diluir. Importante estar atento, Hb pode estar superestimada. 
PRIMEIRA ABORDAGEM
1. Estabilização clínica
Leva paciente pra sala de emergência
Monitoriza (PA, saturação venoza de O2, ritmo e FC)
Oxigênio de início, após pode ser retirado caso não necessário
Dois acessos venosos calibrosos
Reanimação volêmica 2L de cristaloide 
Colhe amostra p/ análise laboratorial p/ dosar Hb, plaquetas (p/ avaliar consumo), RNI (tempo de protrombina, p/ avaliar consumo)
Isso é importante para que se possa corrigir o necessário p/ estabilização, tanto do ponto hematimétrico como de coagulação 
2. Endoscopia digestiva alta
Investigação das causas
POSSIVEIS CAUSAS
ESÔFAGO
Mallory Weiss
Laceração longitunal no esôfago inferior, acontece devido a vômitos
Perfil do paciente
· Homem etiliesta
· DRGE prévia
· Libação alcoólica 
· Primeiro vomita/depois sangra (um dos vômitos rasgou)
Úlceras de Cameron 
Úlceras da mucosa gástrica numa hérnia hiatal, ocorrem na altura do pinçamento diafragmático 
Perfil do paciente: DRGE importante
Varizes esofágicas
Hipertensão porta drena p/ veias esofágicas dilatação patológica varizes esofágicas com sangramento 
Perfil do paciente: Hepatopata que estabelece uma circulação colateral portossistêmica no território ázigos, que ao passar pelo esôfago tem esse desfecho 
IMPORTANTE FONTE DE SANGRAMENTO GRAVE
Tumores Esofágicos
Todo tumor pode sangra, tipicamente crônico 
Perfil do paciente:
Disfagia, síndrome consumptiva
ESTÔMAGO
DUP
Úlcera péptica gástrica, sendo o estômago bem vascularizado, ao atingir a submucosa (onde estão vasos que irrigam toda a parede gástrica) sangramento 
Perfil do paciente: 
· AINES
· Tabagistas
· Síndrome dispéptica 
MAIS IMPORTANTE CAUSA DE HDA DE TODAS
Tumor
Todo tumor pode sangra, tipicamente crônico 
Perfil do paciente:
Perfil do paciente: pista é pouco específica, rara. Normalmente síndrome consumptiva + epigastralgia.
Varizes do fundo gástrico
“gastropatia hipertensiva”: hipertensão porta com transmissão pra veia esplênica (pra onde drenam as veias do fundo gástrico, vasos breves) vasos do fundo gástrico ectasiados varizes no fundo gástrico 
Perfil do paciente: hepatopatia/cirrose
Lesão de Dieulafoy
Vaso aberrante dilatado na submucosa gástrica
Não se sabe por que acontece.
Perfil do paciente: homens, doença cardiovascular ateromatosa, DRC 
DUODENO
DUP 
Úlcera duodenal posterior
Erosão da a. gastroduodenal (veio da hepática comum, ramo do tronco celíaco) sangra muito quando rompe.
Perfil do paciente: DUP gástrica. 
HDA TÍPICA PACIENTE SANGRA MUITO, TEM HÍSTORIA DE DUP
Fístula aortaduodenal
É a complicação de um aneurisma de aorta abdominal rôto que rompeu e perfurou o duodeno jogando o sangramento pra lá
Ou, correção cirúrgica do aneurisma (ulceração pela prótese da parede da aorta e do duodeno, comunicando a luz da aorta com o duodeno maior HDA)
Perfil do paciente: homem com cirurgia de aorta recente
Muito difícil de tratar 
Sangramento catastrófico
VIAS BILIOPANCREÁTICA
Hemobilia 
Trauma/procedimento recente envolvendo fígado e vias biliares 
Sangue p/ dentro da luz biliar que termina saindo de dentro da papila duodenal 
Paciente típico: trauma abdominal, biopsia hepática/drenagem hepática, sangramento de via biliar 
Hemossucus pancreaticus
Lesão pancreática erodindo o vaso 
Sangramento para dentro da luz pancreática e atingindo o duodeno
Paciente típico: pancreatite prévia com pesudocisto pancreático (ricos em subs capaz de erodir estruturas adjacentes) 
MAIS COMUNS
Péptica, tipicamente duodenal
Se tiver perfil cirrótica: pensar na hemorragia varicosa: varizes esofágicas sangrando pra dentro da luz esofágicas