Dengue no Brasil: Sorotipos, Vetor e Histórico

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RESUMO: DENGUE 2021 
 
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DENGUE 
 4 sorotipos de dengue no Brasil. (há 5 tipos no mundo) 
 Família Flaviviridae (dengue, ZikaV, ChikV e febre amarela). 
 Vetor: mosquito fêmea do A. aegypti. 
 OMS: 100 milhões de afetados. 
 Bhatt e col.: +/- 390 milhões de casos anualmente, ¼ deles são sintomáticos. 
 Gera epidemias no Brasil desde 1986. 
 Proteína E, nas espículas do envelope, se relaciona com a imunidade, por ser 
um domínio antigênico importante (epítopo). 
 N53 é uma proteína capaz de ativar a imunidade celular. 
 
HISTÓRICO 
 1780 descrição da doença na Filadélfia 
 1906 foi descoberto que a doença era 
transmitida pelo mesmo vetor da febre 
amarela 
 1907 foi descoberto que a doença era 
causada por vírus 
 1954 descrição de nova doença causada 
pelos vírus da dengue, que levava à 
hemorragia, choque e letalidade em 40% 
dos enfermos (DHF – febre da dengue 
hemorrágica; DSS síndrome de choque da 
dengue) 
 1968 descrevem-se as 4 cepas 
 1970 descrição da fisiopatogenia da 
dengue hemorrágica 
 1981 a primeira epidemia nas Américas 
(Cuba) – dengue tipo 2 
 Década de 80 se avolumam os 
conhecimentos moleculares 
 1990 diagnóstico por RT-PCR. 
 
 
DENGUE NO BRASIL 
 1846 houve uma epidemia de “polka” 
(mialgia e artralgia) no Rio de Janeiro, cuja 
menção foi feita em 1917 
 1903, 1904 campanhas de erradicação do 
vetor (Emílio Ribas e O. Cruz) 
 1920: Rockfeller fornece suporte técnico e 
financeiro 
o Erradicação do vetor no Brasil 
 1923 – 1981 não há registro de dengue no 
Brasil 
 1967, 1976, 1977, 1980 há registros que 
encontram vetores no país 
 1980 “Aedes albopictus” no Brasil 
 1991 vírus tipo 1 isolado em larvas de “A. 
albopictus” 
 2000 vírus tipo 3 é introduzido no país 
pelo Rio de Janeiro 
 2005 a 2007 dengue tipo 4 no Amazonas 
 Região Sudeste é a mais afetada 
 
(VERONESI, 2015) 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Aedes (aegypti, albopictus, africanus, leu-
teochephalus, opok, taylori, furcifer, medi-
ovittatus) 
 “A. aegypti” é cosmopolita, mais adaptado 
a regiões tropicais e subtropicais, tem 
baixa resistência a alturas elevadas e 
baixas temperaturas. Urbano 
principalmente. Oriundo da Etiópia, 
provavelmente. Introduzido nas Américas 
há 4 séculos com o tráfico de escravos. 
 “A. albopictus” é de zona rural, não 
depende de grandes concentrações 
humanas. 
 Período de incubação extrínseco (7 a 11 
dias), até a chegada às glândulas 
salivares. A picada da fêmea leva à 
infecção humana. Há possibilidade de 
transmissão transovariana de inseto para 
inseto. Os ovos do mosquito se mantêm 
viáveis por até um ano e meio e 
eclodem no contato com água, em ciclo 
que varia de 12 a 15 dias. 
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 Ovoposição em pneus, caixas d’água, 
vasos de planta, oco de bambu (locais de 
acúmulo de água). Ovo -> larva -> pupa -> 
mosquito adulto (pequeno raio de ação, 
mas pode se disseminar acompanhando a 
migração humana por navio, avião, etc). 
 
PATOGENIA E RESPOSTA IMUNE 
 Fagocitose do vírus por células dendríticas, migração para um linfonodo regional 
onde ele realiza a primeira replicação. Viremia disseminada pelo plasma ou em 
monócitos. 
o A dengue tem tropismo por células fagocitárias, são sítios de replicação. 
 Resposta imune: 
o Protetora: citotoxicidade, neutralização, Fc+complemento, opsonização 
 Antígenos: 
 Proteína E na superfície do capsídeo 
 Proteína NS1 na superfície celular ou no plasma 
 Resposta imune inata e celular inicialmente 
 A resposta celular se dá contra várias proteínas do vírus, 
sendo a NS3 a mais imunogênica 
 Febre e mal-estar (TNF-alfa, IL6, IFN-gama) 
 Mialgias (multiplicação do vírus no tecido muscular) 
 IgM detectável no D4, máximo no D7/D8, declínio a zero em alguns 
meses 
 IgG em baixos níveis na S1, altos em S2/S3, persiste por anos. 
Garante imunidade contra a cepa infectante 
 Infecção recente garante imunidade por 3 meses contra todas as 
cepas (fase de convalescência). 
 A Infecção em quem já teve contato com outras cepas ou com 
outros flavivirus, incluindo vacinados contra febre amarela, faz 
resposta secundária (baixo IgM e alto/rápido IgG) 
o Imunopatogênica 
 Dengue hemorrágica (DHF): confluência de fatores virais e do 
hospedeiro, virulência e imunopatogênese. Todas as cepas podem 
causar DHF. 
 Resposta secundária e crianças menores de 1 ano com infecção 
primária filhas de mães com anticorpos para a dengue apresentam 
maiores chances de DHF. Risco >100x 
 O anticorpo não apresenta resposta protetora, ao contrário, 
facilita a infectividade. 
 Infecção inicial das cepas 1, 3 ou 4 e após 1 a 5 anos se reinfectam 
com a cepa 2: maior risco de DHF. 
 Infecção inicial com a cepa 2 reduz o risco futuro de DHF 
 Mecanismo: sítio alostérico Fcg do anticorpo, além do ligante 
padrão (tem dois ligantes para o receptor do macrófago) 
 TCD4+ libera IFN-gama, o que aumenta expressão de 
receptores para Fcg e de MHC I e II; 
 Macrófagos ativados liberam tromboplastina (coagulação) e 
proteases ativadoras do complemento (lise celular e choque) 
após indução citotóxica; 
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 TNF-alfa afeta células inflamatórias e endoteliais, piorando a 
trombocitopenia; induz IL8 que faz basófilos liberarem 
histamina (↑ permeabilidade vascular); 
 IL6 se relaciona com hipertermia; 
 Anafilotoxinas (C3a, C5a), leucotrienos, histamina e fator 
inibidor do ativador do plasminogênio encontrados em casos 
graves por curto intervalo de tempo; 
 IgG passa da mãe para o feto. 
PATOLOGIA 
 Hemorragias cutâneas em TGI, septo interventricular cardíaco, pericárdio, 
espaços subaracnóideos e superfícies viscerais. 
 Hepatomegalia 
 Derrame em cavidade abdominal e espaço pleural 
 Não se evidencia dano em parede vascular 
 Coagulação intravascular (megacariócitos em capilares pulmonares, glomérulos 
renais, sinusóides hepáticos e esplênicos) 
 Linfocitose (fagocitose de integrantes da polpa branca esplênica, necrose de 
centros germinativos em linfonodos e bloqueio da maturação megacariocítica na 
medula óssea) 
 Rins com padrão de glomerulonefrite 
 Excetuando as hemorragias, esses achados não justificam a alta letalidade. 
QUADRO CLÍNICO 
 Período de incubação: 2 a 8 dias (outras fontes: 4 a 7 dias) 
 Infecções assintomáticas 
 Febre da dengue 
o Dengue Clássica 
 Geralmente benigna, início abrupto 
 Febre (39/40ºC; reduz até o D6), cefaleia intensa, mialgias, 
anorexia, artralgias, dor retro-ocular e astenia são comuns (>50%) 
 Manifestações TGI, exantema (relativamente tardio, surge entre D3 
e D4; característica de “ilhas brancas em mar vermelho”) e prurido 
acontecem em <50% 
 Fotofobia, tontura, epistaxe, gosto amargo na boca em <10% 
 Linfoadenomegalia, parestesias em MMII, tosse e hepatomegalia 
em <0,5% 
 Leucopenia e linfopenia (após D2), plaquetas normais ou levemente 
reduzidas, TGO/TGP elevados (~3x VR) 
 Atenção para sinais de alerta: dor abdominal, vômitos 
persistentes, acúmulo de fluidos, letargia, sangramento de 
mucosas, hepatomegalia >2cm e aumento de hematócrito 
associado a trombocitopenia 
o DHF (a OMS não utiliza mais essa nomenclatura) 
 Dengue endêmica com mais de uma cepa 
 Início abrupto, febre alta, náuseas, vômitos, mialgia e artralgia 
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 Quadro hemorrágico no D2/D3, petéquias na face, veu palatino, 
axilas e extremidades. Prova do laço positiva - fragilidade capilar, 
equimoses, melena ou hematêmese. 
 Hepatomegalia, 2 a 4cm. Esplenomegalia é possível. 
 Hepatomegalia, hematêmese e dor abdominal indicam mau 
prognóstico. Provável evolução para choque. 
 Síndrome de choque surge entre o D3 e o D7, mantém-se por 1 
ou 2 dias. Dor abdominal, letargia, insuficiência circulatória (pele fria 
e pegajosa, cianose central e pulso rápido), PA baixa. Acidose 
metabólica e CIVD. Sem tto, óbito em até 6h. Se sobrevive, não 
gera seqüelas. TRATA COM SORO. 
 Hematócrito >20%plaquetopenia <100mil/mm³. Após hidratação, o 
hematócrito deve cair 20%. 
 
 Graus 3 e 4 são considerados síndrome de choque. 
 É preciso fazer confirmação laboratorial 
o Formas menos frequentes 
 Acometimento do SNC (encefalites, polineuropatias como Guillain 
Barré), hepatites, miocardite viral, pericardite, choque cardiogênico, 
baixo peso em recém nascidos e parto prematuro. 
 
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(Sinais de choque: hipotensão, PA diferencial <20mmHg, choque, pulso rápido e 
fino, enchimento capilar lento >2s – o choque é de curta duração) 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 A forma clássica faz diferencial com influenza (inverno; tosse, coriza, obstrução 
nasal), sarampo (pródromos com sintomas respiratórios e sinal de Koplik), 
rubéola (micropoliadenopatia e mialgias/cefaléias menos intensas) e hepatite 
(icterícia/transaminases mais elevadas). 
 Leptospirose (avaliar epidemiologia, leucocitose com neutrofilia, acometimento 
renal e evolução arrastada) e malária (antecedente de viagens, anemia, períodos 
de febre, esplenomegalia e plasmodium no sangue), se há icterícia. 
 Na dengue hemorrágica, diferencial com septicemia com gram-negativo, 
estafilococo, febre amarela, malária e febre maculosa. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 Isolamento viral 
 Detecção do RNA por RT-PCR, PCR em tempo real 
 Sorológico 
o Mac-ELISA, IgG-ELISA, antígeno NS1, kits comerciais 
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 Histopatologia e imunohistoquímica 
o Se óbito 
 
TRATAMENTO 
 Não há tratamento específico 
 Tratamento sintomático 
 Grupo A: hidratação VO 80ml/Kg/dia, orientações sobre a evolução 
 Grupo B: 
o Se HTC normal: hidratação VO 
o Se HTC >10% do normal: hidratação VO ou IV 40ml/Kg em 4h 
 Grupo C: hidratação IV 20ml/Kg em 2h 
 Grupo D: 
o 3x Hidratação IV 20ml/Kg em 20min 
o Se não melhorar, 25ml/Kg em 6h 
o Lembre que o choque é de curta duração e você não pode manter 
hidratação vigorosa a esse nível tendo retirado o paciente do choque 
 Riscos: IC, edema agudo de pulmão, óbito 
 Ao conseguir pressão >65mmHg, use droga vasoativa