Trauma medular

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Trauma Medular 
 
 Trauma na medula pode produzir lesões envolvendo as medulas espinal, vertebral ou ambas. 
 Ocasionalmente, os nervos medulares são afetados. 
 A anatomia da coluna vertebral é revisada em outro local. 
A lesão do cordão medular pode ser: 
 Completa 
 Incompleta 
Etiologia 
As causas mais comuns de lesão da coluna são: 
 Acidentes com veículos automotores (48%) 
 Quedas (16%) 
 
 O restante das lesões medulares é atribuído a agressões (12%), esportes (10%) e acidentes 
relacionados ao trabalho. Mais de 80% dos pacientes são homens. 
 
 Em idosos, as quedas são a causa mais comum. 
 Osteoporose e doença articular degenerativa podem aumentar o risco de lesão da medula em 
velocidades de impacto mais baixas devido à angulação formada pelas articulações degeneradas, 
osteófitos pressionando o funículo, e fragilidade óssea que permite fraturas fáceis ao longo de 
estruturas cruciais. 
 As lesões na medula espinal ocorrem quando uma força física direta lesa vértebra, ligamentos ou 
discos da coluna espinal, causando hematoma, esmagamento ou ruptura do tecido da medula 
espinal. 
 Essas lesões também podem produzir lesão vascular que resulta em isquemia ou hematoma 
(normalmente extradural), levando a danos posteriores. 
 Todas as formas de lesão podem causar edema na medula espinal, diminuindo posteriormente fluxo 
sanguíneo e oxigenação. 
 A lesão pode ser mediada pela liberação excessiva de neurotransmissores das células lesadas e por 
resposta inflamatória imunitária com liberação de citocinas, acúmulo de radicais livres e apoptose. 
Lesão vertebral 
As lesões vertebrais podem ser: 
 Fraturas que podem envolver corpo vertebral, lâmina, pedículos e processos espinhosos, articulares e 
transversos. 
 Deslocamentos, que normalmente comprometem as facetas. 
 Subluxações, que podem provocar ruptura ligamentar sem lesão óssea. 
 
 No pescoço, fraturas dos elementos posteriores e deslocamentos podem lesar as artérias vertebrais, 
causando uma síndrome semelhante a um derrame do tronco cerebral. 
Lesões vertebrais instáveis 
 São aquelas em que as integridades ósseas e ligamentar são rompidas, de modo que o movimento 
livre possa ocorrer, comprimindo potencialmente a medula espinal ou seu fornecimento vascular e 
resultando em dor e possível piora da função neurológica ou da dor. 
 Esse movimento vertebral pode ocorrer mesmo com a mudança de posição do paciente (p. ex., para 
transporte de ambulância durante avaliação inicial). 
 As fraturas vertebrais estáveis são capazes de resistir a esse movimento. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dist%C3%BArbios-do-sistema-nervoso-perif%C3%A9rico-e-da-unidade-motora/esclerose-lateral-amiotr%C3%B3fica-ela-e-outras-doen%C3%A7as-do-neur%C3%B4nio-motor-dnms#v1045783_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dist%C3%BArbios-da-medula-espinal/vis%C3%A3o-geral-dos-dist%C3%BArbios-da-medula-espinal#v1046540_pt
 As lesões específicas variam tipicamente com o mecanismo do trauma. 
 As lesões em flexão podem produzir fraturas do corpo vertebral ou fraturas de processo espinal. 
 Força de flexão maior pode causar luxação da faceta bilateral ou, se ocorrer nos níveis C1-C2, 
fraturas odontoide e/ou atlantooccipital, subluxação atlantoaxial ou fratura e subluxação. 
 A lesão rotacional frequentemente causa deslocamento da faceta lateral. 
 Lesões por hiperextensão, com frequência, causam fratura do arco neural posterior. 
 Lesões de compressão podem causar rupturas dos corpos vertebrais. 
Lesão na cauda equina 
 A parte mais baixa da medula espinal (cone medular) é normalmente ao nível da vértebra L1. 
 Os nervos espinais abaixo desse nível compreendem a cauda equina. 
 Portanto, os achados nas lesões medulares abaixo desse nível podem mimetizar as lesões da medula 
espinal, particularmente a síndrome do cone medular. 
Sinais e sintomas 
 O sinal cardinal da coluna consiste em um nível de lesão discreta em que a função neurológica acima 
da lesão esteja intacta e a função abaixo dela não exista ou esteja acentuadamente diminuída. 
 Avalia-se a força muscular usando a escala convencional de 0 a 5. 
 Certas manifestações dependem do nível exato e do fato de a lesão medular ser completa ou 
incompleta. 
 Priapismo pode ocorrer na fase aguda da lesão da medula espinal. 
 Além das funções motoras e sensoriais, sinais do neurônio motor superior são um achado 
importante na lesão da medula. 
 Esses sinais são o aumento dos reflexos tendíneos profundos e do tônus muscular, resposta 
extensora plantar, clônus e reflexo de Hoffman. 
 Lesão vertebral, como outras fraturas e luxações, normalmente é dolorosa; porém os pacientes que 
apresentam outras lesões dolorosas ou nas quais o nível de consciência esteja alterado por 
intoxicantes ou lesão cerebral podem não reclamar de dor. 
Lesão medular completa 
Lesão medular completa resulta em: 
 Paralisia imediata, completa e flácida (com perda do tônus do esfíncter anal). 
 Perda de toda a atividade reflexa e sensorial. 
 Disfunção autonômica abaixo do nível da lesão. 
 
 A lesão cervical alta (em C5 ou acima) afeta os músculos que controlam a respiração, causando 
insuficiência respiratória; pode ocorrer dependência do respirador, especialmente em lesões em C3 
ou acima dela. 
 Disfunção autonômica por lesão da medula cervical pode resultar em bradicardia e hipotensão; o 
denominado choque neurogênico. 
 Ao contrário de outras formas do choque, a pele permanece quente e seca. 
 Arritmias e instabilidade da pressão arterial (PA) podem acontecer. 
 A pneumonia é uma causa frequente de morte em pessoas com lesão alta na coluna cervical, 
especialmente naquelas dependentes de ventilação mecânica. 
 Dentro de algumas horas ou dias, paralisia flácida pode se tornar espástica, devido ao excesso de 
reflexos de alongamento normais, resultando na perda da inibição descendente. 
 Depois, se a medula lombossacral estiver intacta, os espasmos musculares flexores aparecem e os 
reflexos profundos do tendão, bem como os autônomos, retornam. 
Lesão medular incompleta 
 Em lesões medulares incompletas, ocorre perda sensorial e motora, e os reflexos profundos dos 
tendões podem ser hiperativos. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/dor-cervical-e-lombar/subluxa%C3%A7%C3%A3o-atlantoaxial
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/exame-neurol%C3%B3gico/como-avaliar-a-for%C3%A7a-muscular
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/sintomas-de-doen%C3%A7as-genitourin%C3%A1rias/priapismo
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arritmias-e-doen%C3%A7as-de-condu%C3%A7%C3%A3o/vis%C3%A3o-geral-das-arritmias
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/pneumonia/vis%C3%A3o-geral-da-pneumonia
 As perdas sensoriais e motoras podem ser permanentes ou temporárias, dependendo da etiologia; a 
função pode ser perdida brevemente devido à concussão ou, de forma mais duradoura, por causa de 
contusão ou laceração. 
 Às vezes, porém, edema rápido da medula resulta em disfunção neurogênica total que lembra lesão 
medular completa; essa condição é chamada de choque medular (para não ser confundido com 
choque neurogênico). 
 Os sinais e sintomas desaparecem em um a alguns dias, mas a incapacidade residual geralmente 
permanece. 
 As manifestações dependem de qual parte da medula está envolvida; várias síndromes discretas são 
reconhecidas. 
Síndrome de Brown-Séquard 
 Resulta da hemisecção da medula. 
 Os pacientes desenvolvem paralisia ipsolateral espástica, perda da percepção da postura abaixo da 
lesão e perda contralateral de dor e sensação térmica. 
Síndrome da medula anterior Resulta da lesão direta à medula espinal anterior ou à artéria espinal anterior. 
 Pacientes perdem as sensações motoras e de dor bilateralmente abaixo da lesão. 
 A função da medula posterior (vibração, propriocepção) permanece intacta. 
Síndrome da medula central 
 Normalmente ocorre em pacientes com canal cervical estreito (congênito ou degenerativo) após lesão 
por hiperextensão. 
 A função motora nos membros superiores é muito mais prejudicada do que nos membros inferiores. 
 Se a coluna posterior é afetada, perdem-se a postura, vibração e toque leve. 
 Se os tratos espinotalâmicos são afetados, perde-se a sensação de dor, temperatura e, muitas vezes, 
luz ou toque profundo. 
 Hemorragia na medula espinal vinda de trauma (hematomielia) está normalmente confinada à massa 
cinzenta cervical central, resultando em sinais de lesão nos neurônios motores inferiores (fraqueza e 
perda muscular, fasciculações e reflexos diminuídos dos tendões nos membros superiores), que, em 
geral, é permanente. 
 A fraqueza motora é, com frequência, proximal e acompanhada por deficiência seletiva de dor e 
sensação de temperatura. 
Lesões na cauda equina 
 A perda motora e/ou sensorial costuma ser parcial e ocorre na região distal das pernas. 
 Em geral, os sintomas sensoriais são bilaterais, mas costumam ser assimétricos, comprometendo 
mais um dimídio do que o outro. 
 A sensação está normalmente diminuída na região perineal. 
 A deficiência das funções intestinal e da bexiga pode envolver incontinência ou retenção. 
 Os homens podem ter disfunção erétil e as mulheres podem apresentar resposta sexual diminuída. 
 O tônus do esfíncter anal está diminuído e os reflexos bulbocavernosos e anais estão anormais. 
 Esses achados podem ser similares aos da síndrome do cone medular. 
Complicações da lesão na medula espinal 
 As sequelas dependem da gravidade e do nível da lesão. 
 A respiração pode estar alterada se a lesão for no segmento C5 ou acima. 
 A mobilidade reduzida aumenta o risco de coágulos sanguíneos, infecções do trato urinário, 
contraturas, atelectasia, pneumonia e úlceras por pressão. 
 Espasticidade deficiente pode se desenvolver. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/disfun%C3%A7%C3%A3o-sexual-masculina/disfun%C3%A7%C3%A3o-er%C3%A9til
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/infec%C3%A7%C3%B5es-do-trato-urin%C3%A1rio/introdu%C3%A7%C3%A3o-a-infec%C3%A7%C3%B5es-do-trato-urin%C3%A1rio
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/bronquiectasia-e-atelectasia/atelectasia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/pneumonia/vis%C3%A3o-geral-da-pneumonia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dermatol%C3%B3gicos/escaras-de-dec%C3%BAbito/escaras-de-dec%C3%BAbito
 A instabilidade cardiovascular é comum logo após a lesão da medula cervical e está relacionada com 
choque neurogênico e disrreflexia autonômica que ocorrem em resposta aos eventos deflagradores, 
como dor ou pressão no corpo. 
 A dor neurogênica crônica pode se manifestar como queimação ou “em agulhadas”. 
Diagnóstico 
 Consideração da lesão em pacientes de alto risco, mesmo os que não apresentam sintomas. 
 TC 
Lesões na medula resultantes de trauma nem sempre são evidentes. A lesão na medula espinal e na 
coluna deve ser cogitada nos pacientes com: 
 Lesões que envolvem a cabeça 
 Fraturas pélvicas 
 Lesões penetrantes na área da coluna vertebral 
 Lesões sofridas em veículos automotivos 
 Lesões fechadas graves 
 Lesões sofridas por quedas de altura ou mergulho na água 
 
 Em pacientes idosos, também deve-se considerar lesão na coluna vertebral após pequenas quedas. 
 Também deve-se considerar lesão na coluna ou medula espinal em pacientes com sensório alterado, 
sensibilidade localizada na espinha, lesões dolorosas por distração ou déficits neurológicos 
compatíveis. 
 O diagnóstico das lesões na medula espinal é feito por imagens e avaliação da função neural, 
incluindo reflexa, motora e sensorial. 
Estudo dos nervos 
 A função motora é testada em todas as extremidades. 
 O teste de sensibilidade deve envolver toque leve, agulhadas e propriocepção de posição. 
 Identificação do nível sensorial é melhor feita testando de distal para proximal e pelos testes das 
raízes torácicas no dorso, a fim de evitar confusão com a capa cervical. 
 O priapismo indica dano na medula espinal. 
 O tônus retal pode estar diminuído; e os reflexos dos membros inferiores, exuberantes ou 
diminuídos. 
Exames de imagem 
 Normalmente, tira-se radiografia de quaisquer áreas possivelmente lesadas. 
 A tomografia computadorizada (TC) é obtida para áreas anormais e áreas com risco de lesão 
baseadas nos achados clínicos. 
 No entanto, a TC tem sido cada vez mais usada como imagem primária para trauma medular em 
virtude de sua melhor precisão diagnóstica e, em muitos centros de trauma, pode ser obtida 
rapidamente. 
 A ressonância magnética (RM), que ajuda a identificar tipo e local da lesão medular, é o exame de 
imagem mais preciso da medula espinal e outros tecidos moles, mas pode não estar disponível no 
momento. 
 Se a fratura atravessar o forame transverso de uma vértebra cervical, geralmente indica-se exame 
vascular (normalmente, angiografia por TC) para descartar possível dissecção da artéria vertebral. 
Prognóstico 
Os nervos seccionados ou degenerados da medula espinal geralmente não se recuperam, e o dano 
funcional costuma ser permanente. 
 O tecido neural comprimido pode recuperar sua função. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/sintomas-de-doen%C3%A7as-genitourin%C3%A1rias/priapismo
 O retorno de parte do movimento ou da sensação durante a primeira semana após a lesão anuncia 
recuperação favorável. 
 Algumas pesquisas demonstram retorno parcial da função em lesões previamente completas da 
coluna espinhal com estimulação da coluna. 
Tratamento 
 Imobilização 
 Manutenção de oxigênio e perfusão da medula espinal 
 Cuidados de suporte 
 Estabilização cirúrgica quando apropriado 
 Cuidado sintomático a longo prazo e reabilitação 
Cuidados imediatos 
 Uma meta importante é prevenir a lesão secundária em coluna ou medula espinal. 
Lesões instáveis 
 Flexão e extensão da coluna podem contundir ou seccionar a espinha. 
 Dessa maneira, quando as vítimas de lesão são movidas, o manuseio inapropriado pode precipitar 
paraplegia, tetraplegia ou mesmo morte decorrente da lesão espinhal. 
 Pacientes que apresentam lesão medular devem ser imobilizados imediatamente. 
 O pescoço é mantido reto manualmente durante entubação endotraqueal. 
 Assim que possível, a coluna deve ser totalmente imobilizada em maca firme, lisa, ou em superfície 
similar para estabilizar sua posição sem pressão excessiva. 
 Um colar rígido deve ser utilizado para imobilizar a coluna cervical. 
 Pacientes com lesão medular torácica ou lombar devem ser carregados na posição prona ou supina. 
 Aqueles com lesão na medula cervical que possam ter dificuldades respiratórias devem ser 
carregados na posição supina, com atenção para manter uma passagem de ar adequada e evitar 
constrição torácica. 
 É desejável que a transferência seja feita para um centro de trauma. 
 Os cuidados médicos devem ser direcionados para evitar hipóxia e hipotensão, pois ambas podem, 
posteriormente, estressar a medula lesada. 
 Muitos especialistas defendem a manutenção de pressão arterial levemente elevada com pressão 
arterial média (PAM) ≥ 85 mmHg para melhorar a perfusão medular e reduzir episódios hipotensivos 
que podem ter repercussões adversas na recuperação. 
 Nas lesões cervicais acima de C5, entubação e suporte respiratório normalmente são necessários. 
 Doses altas de corticoides, iniciadas 8 h após alesão da medula espinal, são utilizadas há muito 
tempo na tentativa de melhorar o desfecho em lesões fechadas, mas múltiplos ensaios clínicos em 
adultos não conseguiram demonstrar nenhum benefício clínico adicional, porém, documentaram 
maior risco de infecção por lesão, embolia pulmonar, sepse e morte. 
 As lesões são tratadas com repouso, analgésicos e relaxantes musculares, com ou sem cirurgia, até 
que edema e dor locais estejam melhores. 
 As lesões instáveis são imobilizadas até que osso e tecidos moles tenham cicatrizado no alinhamento 
correto; algumas vezes, cirurgia com fusão e fixação interna é necessária. 
 Pacientes com lesões medulares incompletas podem apresentar melhora neurológica significante 
após descompressão. 
 Em contraste, o retorno da função neurológica útil abaixo do nível da lesão é improvável. 
 Dessa forma, a meta da cirurgia é estabilizar a coluna para permitir mobilização precoce. 
 A cirurgia precoce permite mobilização precoce e reabilitação. 
 Estudos recentes sugerem que o melhor momento da cirurgia de descompressão para lesões da 
medula incompletas é em até 24 h depois da lesão. 
 Para lesões completas, às vezes, a cirurgia é feita nos primeiros dias, mas ainda não está claro se o 
tempo em que é realizada afeta o desfecho. 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/parada-respirat%C3%B3ria/entuba%C3%A7%C3%A3o-traqueal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/embolia-pulmonar-ep/embolia-pulmonar-ep
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/sepse-e-choque-s%C3%A9ptico/sepse-e-choque-s%C3%A9ptico