Sedação e analgesia

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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – 19/03/2021
Analgesia e sedação
• Introdução – são utilizadas para diagnóstico e terapêutica, sendo frequentes nas situações de trauma e dor (abdominal, torácica, cefaleia...).
• SAP (Sedação e analgesia para procedimentos) – baseado no triple aim, pilares para melhorar o desempenho do sistema de saúde.
 Exemplo de necessidades de SAP:
· Redução de fraturas
· Incisão e drenagem de abcessos – realizar analgesia em todo o bordo da lesão, para pegar a parte mais íntegra da pele.
· Cardioversão – necessita analgesia e sedação, sendo de rápida ação, não devendo ser realizado choque no “seco”.
· Toracostomia
· Punção lombar
· Reparo complexo de feridas
· Exames de imagem em pacientes cooperativos
Deve sempre informar o paciente que há possibilidade de presença de algum desconforto, mesmo com a analgesia. Ademais, evitar sedação em traumas TCE e AVE, pois pode depreciar a avaliação secundária dos componentes sensórios.
AGENTES: substancias com potencial de causar depressão significativa do sistema nervoso central (SNC), respiratório ou cardiovascular, por isso, os de características de ação mais curta, mais eficazes e dispositivos não invasivos de monitoramento.
O melhor SAP envolve a capacidade de individualizar SAP para cada situação, diante disso, faz-se importante avaliar pré-procedimento (ASA I, II, III e IV), protocolos que delineiam o pessoal necessário e suas funções, suprimentos, medicamentos e equipamentos necessários.
TÉCNICA: é uma técnica de administração de um agente sedativo ou anestésico dissociativo, geralmente com um analgésico, para induzir um estado que permita ao paciente tolerar procedimentos dolorosos enquanto mantém a função cardiorrespiratório espontânea adequada”.
A anestesia dissociativa, no mesmo tempo que faz a depressão do SNC, também faz com que não seja uma anestesia geral (responde a chamado, sonolento), não sentido nada e se lembrando de pouca coisa. Cetamina é uma terapia específica principalmente para crianças.
SUBGRUPOS: 
· Analgesia: alívio de dor sem sedação intencional. Alteração do nível de consciência pode sobrevir como evento adverso, mas não é a intenção
· Sedação mínima: ansiólise, pacientes respondem normalmente aos comandos verbais. Embora funções cognitivas e coordenação possam ser prejudicadas, as funções ventilatória e cardiovascular não são afetadas. Utilizada para pequenos procedimentos.
· Sedação moderada e analgesia: depressão de consciência com o paciente mantendo os olhos fechados; os pacientes respondem aos comandos verbais, sozinhos ou acompanhados de estimulação tátil leve. A função cardiovascular é sempre mantida, ventilação espontânea é adequada.
· Anestesia e sedação dissociativa: CETAMINA. Estado cataléptico semelhante ao do sono, reflexos de proteção das vias aéreas, as respirações espontâneas e a estabilidade cardiopulmonar são mantidos
· Sedação e analgesia profunda: pacientes não podem ser facilmente despertados, mas respondem propositadamente após a estimulação repetida ou dolorosa, capacidade de manter a função ventilatória de forma independente pode estar comprometida
· Anestesia geral: Ausência de resposta a estímulos, mesmo dolorosos, e sem reflexos de proteção de via aérea.
LIMITE DA SAP: A progressão da sedação mínima para a anestesia geral é um contínuo dinâmico sem separação distinta entre os estágios. A transição de um nível de sedação para o próximo é muitas vezes difícil de prever e varia de paciente para paciente. Sendo assim, é necessário a habilidade e conhecimento das medicações e seus efeitos, e do exame físico para saber o grau de SAP pretendido.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE: para procedimentos eletivos, normalmente se faz uso da classificação ASA:
· ASA I: sem comorbidades
· ASA II: comorbidades leves.
· ASA III: doenças sistêmicas graves (DM ou HAS mau controladas; DPOC; IMC >40; hepatite em atividade; abuso e dependência de álcool; ICC; DRC dialítica; DAC com stents, doença cerebrovascular.
· ASA IV: doenças graves descompensadas
Lembrar que para situações de urgência e emergência não é necessário de jejum (podendo realizar medicamento para aceleração da motilidade gástrica, para esvaziar), já para procedimentos eletivos:
· 2 horas após a ingestão de líquidos claros
· 4 horas após a ingestão do leite materno
· 6 horas após a ingestão de outros líquidos ou sólidos antes da SAP
• Equipamentos e suprimentos – atentar para risco de reação alérgica, supersedação, depressão respiratória ou raramente parada cardiorrespiratória. O paciente deve estar deitado em maca e monitorizado.
· Eletrocardiograma
· Oxigênio
· Aspirador
· Carrinho de parada com desfibrilador
· Equipamentos básicos e avançados de manejo de vias aéreas
· Agentes de reversão do efeito medicamentoso
· Equipamentos de acesso vascular
• Monitorização – a monitorização cardíaca contínua deve ser feita em idosos, doenças cardiovasculares, hipertensão ou disrtimias. Caso não tenha doenças significativa subjacente, monitorizar com oximetria de pulso contínua, que também exibe FC.
· Frequência respiratória
· Frequência cardíaca
· Pressão sanguínea
· Saturação de oxigênio (oxímetro de pulso)
· Ritmo cardíaco
• Recuperação e alta – quando o paciente retorna as suas condições basais cognitivas e neuromusculares. 
• Farmacologia – geralmente é combinado, analgésico e sedativo, geralmente IV, aplicado de forma lenta com doses em pushes, minimizando hipotensão e depressão respiratória.
As medicações mais utilizadas são fentanil e morfina (analgésicos), combinados com midazolam (sedativo). Deve-se sempre atentar para o pico de ação dos medicamentos.
FENTANIL: tem inicio de ação rápida, sendo um analgésico, de 80 a 100x mais potente que a morfina. Leva de 2 a 3 para começar o efeito, produzindo analgesia em 90 segundos. Duração de 30 a 60 minutos.
Dose: 0,5 ug/kg, EV lento puro, podendo repetir a cada 2 minutos.
Efeitos colaterais: vômitos e coceira.
Antídoto: naloxona. 
MORFINA: pouco lipossolúvel, com 10 a 30 minutos para efeitos de pico. Dura de 3 a 4 horas.
Para pacientes oncológicos graves, pode ser feito morfina de 3/3 ou 4/4 hrs
Dose: 0,1 – 0,2 mg/kg EV
Eventos adversos: hipotensão, náuseas e vômitos, sedação e depressão respiratória.
MIDAZOLAM: medicamento amnésico, hipnótico e ansiolítico, não tendo efeitos analgésicos. Inicio de ação 1 a 2 minutos, com duração de 30 a 60 minutos.
Dose: para procedimentos não mais que 5 mg e para ansiólise, não mais do que 1-2mg.
Efeitos adversos: hipoventilação e hipoxemia dose-dependentes
Para usuários crônicos de álcool, podem necessitar de doses relativamente altas de midazolam para alcançar os mesmos efeitos clínicos
CETAMINA: seguro e previsível para uso na população adulta e pediátrica, produzindo uma profunda analgesia, amnésia e catalepsia. Produz um estado dissociativo. Preserva o tônus e reflexos de via aérea, mantendo a ventilação espontânea. Ação dura de 10 a 20 minutos.
Dose: 1-2 mg/kg, EV, em 1 a 2 minutos. Pode-se repetir 0,25-0,5 mg/kg a cada 5 a 10 minutos.
Efeitos adversos: nistagmo, movimentos oculares móveis e movimentos aleatórios das extremidades, não relacionados a estímulos dolorosos.
PROPOFOL: sedativo hipnótico de ação ultracurta, usando para sedação profunda de emergência. Não tem propriedade analgésica. Início da ação em menos de 1 minuto e recuperação 10 minutos
Dose: 0,5 – 1 mg/kg, EV lento, sendo titulado a cada 1 a 3 mintuos em alíquotas de 0,25 a 0,5 mg/kg até o nível de sedação desejado.
Efeitos colaterais: hipotensão arterial, depressão miocárdica e respiratória, dor no sítio de infusão.
• Antídotos – antagonistas dos efeitos
NALAXONA: antagonista competitivo dos opioides (morfina e fentanil), de início rápido de ação, meia-vida de 45 minutos.
· Reversão parcial: 0,1 a 0,2mg podem ser usadas a cada 1 a 2 minutos até o efeito desejado
· Reversão completa: quase nunca desejável. 1 a 2mg.
FLUMAZENIL: antagonista competitivo dos benzodiazepínicos, não sendo tão eficaz para reverter a depressão respiratória. Início de ação de 1 a 2 minutos, com efeito máximo de 5 a 10 minutosDose: 0,1 a 0,2 mg, IV, a cada 1 a 2 minutos para o efeito desejado