Doenças respiratórias no idoso e critérios de intubação e traqueostomia

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Julia S. Crescencio/p3/tut 3 uc 9
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS NO IDOSO
ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO DO IDOSO
● A cifose reduz os espaços
intercostais, interferindo,
assim, na expansibilidade
pulmonar e na capacidade
torácica
● A perda de força muscular
provoca diminuição da
capacidade inspiratória e
expiratória progressivamente
● A fração do volume expiratório
em um segundo (FEV1) e a
capacidade vital (VC)
diminuem
● Ocorre perda progressiva da
capacidade de tosse e
expectoração
● A capacidade de limpeza
mucociliar decresce
FISIOLOGIA DA RESPIRAÇÃO
Volumes
1. corrente: entra e sai 500 mL
2. reserva inspiratória: pode
entrar mais 3000mL na
forçada
3. reserva expiratória: pode sair
mais 1100mL na forçada
4. residual: 1200mL sempre
ficam no pulmão.
Capacidade
1. Inspiratória: 3500mL
2. Residual funcional: 2300mL
3. Vital: 4600mL
4. Total: 5800mL
Espirometria
● Pico de fluxo expiratório (PFE):
ponto mais alto da curva
fluxo-volume
● Capacidade vital forçada (CVF):
maior volume de ar mobilizado
em uma expiração forçada até
o volume residual
● Volume expiratório forçado no
primeiro segundo (VEF1):
volume de ar expirado no
primeiro segundo durante a
manobra forçada
● Relação VEF1/CVF: quantidade
de ar que foi expirado no
primeiro segundo em relação
a todo o ar expirado durante a
manobra
FISIOPATOLOGIA DA DPOC
● Doença pulmonar obstrutiva
crônica, evitável e tratável,
caracterizada por limitação
crônica e progressiva ao fluxo
aéreo, associada a uma
resposta inflamatória crônica e
exacerbada nas vias
respiratórias a partículas e
gases.
● O principal fator de risco é o
tabagismo
O enfisema resulta de um
desequilíbrio: excesso de elastases
ou deficiência de antielastases. A
inflamação crônica induzida pela
fumaça do cigarro, por exemplo,
aumenta a concentração de
proteinases, induzindo a destruição
da estrutura pulmonar pela
degradação da elastase e outros
componentes, como colágeno,
proteoglicanas e fibronectina.
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A mais importante
antiproteinase é a alfa-1-antitripsina,
inibidora da elastase neutrofílica e de
outras proteinases. A deficiência
grave desta é o único fator de risco
genético implicado até o momento.
O enfisema é caracterizado
pela destruição das paredes dos
alvéolos, com perda da elasticidade
pulmonar e aumento anormal dos
espaços aéreos distais ao bronquíolo
terminal (bronquíolo respiratório,
ductos e sacos alveolares e alvéolos).
A bronquite crônica é
caracterizada com tosse produtiva
persistente, pode 3 meses em 2 anos
consecutivos, com inflamação
crônica, hiperplasia das glândulas
produtoras de muco e aumento do
número de células caliciformes.
Na DPOC também há
hiperplasia da íntima e hipertrofia e
hiperplasia da musculatura lisa das
artérias pulmonares de pequeno
calibre, secundárias à vasoconstrição
hipóxica crônica. A destruição dos
alvéolos observada no enfisema leva
a perda do leito capilar. Essas
alterações resultam em aumento da
resistência vascular pulmonar,
remodelamento vascular e
hipertensão arterial pulmonar
irreversível.
CLÍNICA
● Idade avançada, hábito do
tabagismo atual ou passado,
início insidioso de dispneia
com progressão lenta,
sibilância, tosse crônica,
produção de expectoração
● Maços-ano: maços por dia x
anos de hábito. Menor que 10 a
15 geralmente não leva à
DPOC. Valores maiores que 40
resultam em limitação do fluxo
na espirometria
● Outras causas: exposição a
vapores e poeiras orgânicas ou
inorgânicas
● Nos estágios iniciais: normal
ou tempo expiratório
prolongado ou sibilância às
manobras de expiração
forçada
● Doença avançada: aumento
do diâmetro anteroposterior
do tórax (em tonel),
rebaixamento do diafragma e
hipersonoridade,
hiperinsuflação dinâmica,
aumento do tempo expiratório
e uso da musculatura
acessória, bulhas
hipofonéticas, diminuição do
murmúrio vesicular, roncos,
sibilos e estertores, cianose na
presença de hipoxemia,
edema dos membros
inferiores, turgência jugular
patológica e congestão
hepática, postura sentada
levemente inclinada para
frente com os braços apoiados
e semiflexionados sobre a coxa
para aliviar a dispneia,
respiração por lábios cerrados,
retração dos espaços
intercostais inferiores (Hoover)
e asterixe (tremor) secundário
a hipercapnia acentuada.
● Radiografia de tórax:
hiperinsuflação, achatamento
do diafragma, aumento do
espaço retroesternal,
verticalização do coração e
redução das marcas
vasculares. Em estágio
avançado, a parede das bolhas
enfisematosas pode ser
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visualizada como finas linhas
curvas. O enfisema acentuado
pode ser visualizado como
áreas de hipertransparência.
● Espirometria: realizada antes e
após a administração de um
broncodilatador. O paciente
realiza uma expiração forçada
a partir da capacidade
pulmonar total (CPT). A relação
entre o volume expirado
forçado no 1o segundo e a
capacidade vital forçada
(VEF1/CVF) menor que 0.70
após a administração de um
broncodilatador determina a
presença de obstrução ao fluxo
aéreo.
ESTADIAMENTO
O GOLD determina o risco do
paciente apresentar uma
exacerbação. A gravidade dos
sintomas é avaliada pelo mMRC ou
CAT. E os 3 componente são
combinados em:
● A: baixo risco, poucos sintomas
- Gold 1 ou 2, mMRC 0 ou 1,
CAT<10
● B: baixo risco, mais sintomas -
Gold 1 ou 2, mMRC >2 ou CAT ≥
10
● C: alto risco, menos sintomas -
Gold 3 ou 4, mMRC 0 a 1, CAT
<10
● D: alto risco, mais sintomas -
Gold 3 ou 4, mMRC > 2 e CAT ≥
10
CAT:
CALENDÁRIO VACINAL PÚBLICO DO IDOSO
Influenza: dose única anualmente
Pneumocócicas (VP13 e VP23)
dT (difteria e tétano)
Febre amarela: residentes de áreas
de vacinação
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FISIOPATOLOGIA DA PNEUMONIA
Infecção bacteriana, viral ou fúngica
no parênquima pulmonar.
CLASSIFICAÇÃO
Conforme o local de aquisição: PAC
(adquiridas na comunidade) ou
nosocomial/hospitalar precoce (2-4
dias após hospitalização) ou tardia (5
ou mais dias).
● PAC relacionadas com serviços
de saúde: recebiam terapia
enteral ou parenteral, terapia
renal substitutiva,
quimioterapia, curativos para
feridas até 30 dias antes,
hospitalização nos últimos 90
dias por 2 dias ou mais,
imunocomprometidos ou com
imobilidade, que usaram
antibiótico nos últimos 90 dias,
que fazem uso de agentes
supressores da acidez gástrica
e os que residem em ILPI.
Conforme a presença de
comorbidade: presente ou ausente
Conforme a condição imunológica
do idoso: imunocompetente ou
imunossuprimido
PATOGENIA
Mecanismos: colonização da
orofaringe/nasofaringe e
subsequente aspiração de
microrganismos, inalação de
aerossóis infectados, disseminação
hematogênica de outros locais de
infecção e extensão direta do foco
adjacente infectado.
Apesar da diminuição da
capacidade vital, da atividade
mucociliar e da resposta imune, o
envelhecimento não é fator de risco
isolado para pneumonia. O risco está
aumentado em: tabagismo,
desnutrição, disfagia, dpoc...
A maioria dos estudos
demonstra que os bacilos
gram-negativos são os principais
responsáveis pelas pneumonias
hospitalares nos idosos, enquanto o
principal agente da PAC é o
pneumococo (Streptococcus
pneumoniae).
CLÍNICA
● Tríade: infecção (febre, calafrio,
leucocitose), sintomas
respiratórios (tosse, secreção,
dispneia, dor torácica e
achados no exame físico) e
alterações radiológicas.
● No paciente idoso essa tríade
pode não estar presente,
podendo apresentar-se com
poucos sintomas ou sintomas
inespecíficos, como confusão
mental, distúrbio do humor,
incontinência, inapetência,
perda de peso, declínio
funcional, piora de doença
crônica prévia, síncope e
quedas
● Sintomas menos relatados em
idosos: dor pleurítica, febre e
calafrios
● A dispneia pode se apresentar
sozinha e a taquipneia foi o
sinal mais indicativo em
idosos. Nos indivíduos de 75
anos ou mais, a temperatura
de 37,2 pode ser considerada
febril
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● No exame físico, ao contrário
dos jovens, raramente mostra
sinais de consolidação
pulmonar (redução do
murmúrio vesicular e do
frêmito toracovocal e presença
de estertores crepitantes finos)DIAGNÓSTICO
Hemograma e radiografia do
tórax. A persistência da imagem
radiológica após a cura clínica da
infecção sugere neoplasia.
Entretanto, para os idosos, é
conveniente aguardar um prazo
maior, pois a resolução radiológica
pode demorar até 12 semanas.
A pesquisa extensa do agente
etiológico nas PAC 's pode ser
dispensada na maioria dos casos
uma vez que quase sempre
esquemas de tratamento empírico,
baseados em agentes prováveis, são
efetivos. Entretanto, devem ser feitos
na presença de PAC grave e
pneumonias relacionadas com
serviços de saúde, em que a
probabilidade de bactéria resistente
é maior.
O escore para infecção
pulmonar clínica (CPIS) foi
desenvolvido para diagnosticar
pneumonias hospitalares: febre,
secreção purulenta, contagem de
leucócitos, oxigenação,
alterações/progressões radiológicas,
identificação de patógenos na
secreção. São necessários 3 fatores
para diagnóstico.
PROGNÓSTICO
Critérios maiores: necessidade de VM
e ocorrência de choque séptico.
Critérios menores: PaO2/FiO2 < 250,
envolvimento multilobular, PAS < 90
mmHg e PAD < 60 mmHg
A presença de um critério
maior ou de dois critérios menores é
suficiente para identificar um caso
como grave.
CURB-65
C: confusão mental
U: uréia > 50 mg/dl
R: FR ≥ 30 irpm
B: PAS < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60
mmHg
65: idade maior que 65 anos
Para cada critério, atribui-se 1
ponto. Pacientes de escore 0-1
(apenas idade) podem ser tratados
em casa, os demais devem ser
internados. Os escores 4 e 5 são
indicativos de pneumonia grave.
Entretanto, outros fatores devem ser
levados em conta na decisão:
condições sociais e de suporte
familiar, condições financeiras,
presença de demência avançada e
de doença terminal.
REANIMAÇÃO e onr
Conduta que visa a não utilização do
suporte avançado de vida para
manter os sinais vitais em casos de
pacientes que se encontram em
estágio terminal e sofrem parada
cardiorrespiratória, ou nos casos que
os esforços para prolongar a vida não
se justificam.
● Os médicos não são obrigados
a reanimar o paciente em
casos de morte nítida (rigidez
cadavérica, decapitação e
decomposição), além de casos
em que o paciente ou
responsável legal autorize a
não reanimação ou havendo
uma ordem judicial que
impeça tal ato.
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● Resolução CFM n. 1805/2006,
dá ao médico o poder de
decidir se os procedimentos
de reanimação são ainda
necessários ou não quando o
doente se encontra em estado
grave, respeitando a vontade
da pessoa e de seu
representante legal
CRITÉRIOS DE INTUBAÇÃO
Analisar: capacidade de manter as
vias aéreas pérvias, falhas
ventilatórias, falha na oxigenação.
1. Consciência: glasgow < 8
2. Reflexos: não consegue
preservar os reflexos de
deglutição/tosse… O paciente
pode engasgar e não
conseguir manter as vias
aéreas pérvias.
3. Traumas: queimaduras,
edemas intenso, hematoma,
anafilaxia, trauma torácico
4. SatO2 < 94% intuba
Obs: DPOC < 88%
CRITÉRIOS DE TRAQUEOSTOMIA
● Obstrução das VA superiores
● Aspiração crônica (sequela de
AVC)
● Intubação prolongada
● Edema muito intenso
● Facilitar aspiração de vias
aéreas baixas
● Reduzir o espaço morto
durante a ventilação para
facilitar desmame de
ventilador
● Câncer de laringe
● Paralisia bilateral de prega
vocal (após tireoidectomia)