Neoplasias da Mama

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neoplasias da mama
A mama feminina estende-se, verticalmente, da segunda à sexta costela,
medialmente, até a borda do esterno e, lateralmente, até a linha axilar média. Uma
pequena porção do tecido mamário projeta-se para a região axilar, denominada
cauda de Spence.
A mama é composta por três estruturas principais: pele, tecido subcutâneo e
tecido mamário. O tecido mamário é formado por parênquima e estroma. O
parênquima, que constitui a glândula mamária, compreende o sistema ductal e o
lobular. O estroma é formado pelos tecidos gorduroso e conectivo, pelos vasos
sanguíneos e linfáticos e pelos nervos.
O parênquima é dividido em 15 a 20 segmentos ou lobos que drenam por
meio de ductos coletores em direção à papila. Cada lobo é composto por 20 a 40
lóbulos (unidade morfofuncional da mama) e cada lóbulo, por 10 a 100 alvéolos. O
sistema ductal é representado por um ducto coletor principal e por vários pequenos
dúctulos intralobulares e extralobulares. O ducto principal converge para a papila,
onde se dilata, formando o seio galactóforo, em número de 10 a 20.
O aporte sanguíneo da mama é suprido principalmente pelas artérias torácica
interna (mamária interna) e torácica lateral (mamária externa). Cerca de 60% da
mama, essencialmente quadrantes internos e centrais, são irrigados por ramos da
artéria torácica interna. A drenagem venosa é realizada por ramos perfurantes da
veia torácica interna, tributárias da veia axilar e ramos perfurantes das veias
intercostais posteriores.
A drenagem linfática é de extrema importância para a disseminação
metastática do câncer de mama; é realizada por plexos superficiais e profundos. O
sistema superficial é avalvulado, com a drenagem direcionada para o plexo
profundo (intraparenquimatoso e subcutâneo profundo). Do plexo profundo, ocorre a
drenagem da linfa preferencialmente para a axila (95%) e para a cadeia da artéria
torácica interna. Os linfonodos axilares são classificados em níveis, conforme a
localização anatômica em relação ao músculo peitoral menor. Os de nível I estão
localizados lateralmente à borda externa do músculo, os de nível II estão localizados
posteriormente ao músculo e os de nível III estão localizados medialmente à borda
interna do músculo.
A obtenção de história clínica detalhada é fundamental para o diagnóstico.
Além da queixa atual, devem ser levantados dados relativos ao padrão menstrual e
a fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama.
Além desses aspectos gerais, é fundamental avaliar e caracterizar a queixa
específica da paciente. O nódulo de mama é a queixa clínica mais frequente e é a
apresentação mais comum do câncer de mama.
O exame clínico deve ser executado com a paciente com o tronco desnudo.
É dividido em três partes: inspeção estática, inspeção dinâmica e palpação. A
inspeção deve ser iniciada com a paciente sentada e de frente para o examinador.
1. Inspeção estática – Com os braços relaxados ao longo do corpo,
observa-se a simetria mamária e a presença de retrações ou abaulamentos. As
retrações de pele geralmente sugerem doença maligna, por comprometimento dos
ligamentos de Cooper. A pele da mama e o complexo aréolo-mamilar devem ser
cuidadosamente avaliados. Edema e hiperemia podem ser indicativos de carcinoma
inflamatório, que tem como característica a invasão dos linfáticos cutâneos,
ocasionando edema (casca de laranja). Retração do mamilo, principalmente
unilateral, também pode significar malignidade. Ulcerações em mamilo e lesões
eczematoides lembram a doença de Paget.
2. Inspeção dinâmica – Depois da avaliação estática, solicita-se à paciente
que levante os braços, permitindo melhor avaliação do polo inferior das mamas.
Depois, ela deve pressionar as mãos contra a cintura, contraindo, dessa forma, os
músculos peitorais e ocasionando a visualização de retrações sutis que não são
observadas na inspeção estática.
3. Palpação – É o próximo passo do exame. Inicia-se pela palpação das
cadeias linfáticas supraclaviculares e axilares com a paciente sentada. A axila
direita é examinada pela mão esquerda do examinador, enquanto o braço direito da
paciente está flexionado e apoiado na mão direita do examinador. O inverso é
realizado no lado oposto. Essa manobra permite o relaxamento do músculo peitoral
e facilita a abordagem de todo o espaço axilar. Se linfonodos forem palpáveis,
devem ser anotados o tamanho, as características (elástico/firme), bem como se
são únicos, múltiplos ou fusionados. Também se avalia se são móveis ou fixos a
planos profundos. Com base nesses achados, categoriza-se como suspeitos ou
não. Muitas mulheres possuem linfonodos palpáveis secundários a processos
infecciosos nas unhas, abrasões no braço e foliculites na axila. Geralmente, esses
linfonodos são pequenos (<1 cm), elásticos e móveis. Ao contrário, a linfadenopatia
supraclavicular palpável é incomum e indicativa de maior investigação.
Completada a avaliação dos linfonodos, solicita-se que a paciente deite em
posição supina, colocando as mãos atrás da cabeça. Deve-se examinar com a
polpa digital em sentido radial ou concêntrico, abrangendo toda a mama. O exame
estende-se superiormente até a clavícula, inferiormente até o sulco mamário,
medialmente até a borda lateral do esterno e lateralmente até a linha axilar média. O
exame é feito com uma mão, enquanto a outra mão estabiliza a mama.
Os exames complementares por imagem são importantes no rastreamento,
na propedêutica de pacientes com queixas mamárias ou com alterações no exame
físico e no seguimento de patologias mamárias.
Os principais exames complementares utilizados são a mamografia e a
ultrassonografia (US). A RM não é utilizada como exame de rastreamento, tendo
seu uso reservado para populações de alto risco e casos com indicação clínica
específica.
A mamografia é a ferramenta mais empregada na detecção do câncer de
mama, sendo considerada método de rastreamento e também indicada no processo
diagnóstico e no acompanhamento de lesões mamárias.
Atualmente, existe intenso debate sobre qual a idade ideal para o início do
rastreamento e qual a periodicidade. O Instituto Nacional de Câncer (INCA)
recomenda mamografias bianuais dos 50 aos 69 anos. 12 Já a Sociedade Brasileira
de Mastologia (SBM), a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (Febrasgo) e o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por
Imagem (CBR) recomendam mamografia anual a partir dos 40 anos e sem limite de
idade para interromper o rastreamento.
As alterações mamográficas mais comumente encontradas consistem em:
Nódulos – São lesões que ocupam espaço, detectadas em duas projeções, e
classificadas quanto ao formato (ovoide, redondo, irregular), às margens
(circunscritas, obscurecidas, microlobuladas) e à densidade (alta densidade,
isodensa, contendo tecido adiposo). Geralmente, os nódulos de limites
bem-precisos, arredondados ou ovalados são benignos, enquanto os irregulares e
espiculados sugerem malignidade;
Assimetrias – Global, focal, em desenvolvimento;
Calcificações – Em geral, benignas (pele, vascular, “em pipoca”, grande em
bastão, redonda, anelar, distrófica, leite de cálcio, sutura), suspeitas (amorfa,
grosseira heterogênea, pleomórfica fina, linear final ou fina linear ramificada), de
distribuição (difusa, regional, agrupada, linear, segmentar). As microcalcificações
agrupadas, pequenas, irregulares e lineares sugerem malignidade.
Aproximadamente 60 a 90% dos carcinomas in situ da mama manifestam-se por
microcalcificações;
Distorção da arquitetura – Vista como espículas irradiadas de um ponto, pode
ser decorrente de cicatriz pós-cirúrgica, cicatriz radial ou carcinoma de mama.
A US mamária é um valioso complemento da mamografia, sendo o primeiro
exame realizado em mulheres jovens ou grávidas. Comparado à mamografia e à
RM, a US é um exame rápido, seguro, bem-tolerado e relativamente barato. Uma de
suas limitações é não conseguir detectar microcalcificações agrupadas fora do
tumor e em mamas adiposas, que diminuem sua acuidade diagnóstica. Seu
principal papelestá na diferenciação de lesões císticas e sólidas, mas presta grande
auxílio na caracterização de nódulos benignos e malignos, com alta sensibilidade na
diferenciação de lesões malignas, entretanto, com considerável taxa de
falsos-positivos.
A US mamária tem indicação na avaliação de nódulos palpáveis, de achados
clinicamente ocultos na mamografia e de tecido mamário denso, após cirurgia de
reconstrução ou de aumento com implantes de silicone, em mulheres com alto risco
e orientação durante técnicas de intervenção (agulhamentos).
A RM com contraste apresenta alta sensibilidade e especificidade no
diagnóstico de câncer de mama. São indicações para RM:
- Casos de imagens inconclusivas por meio dos métodos convencionais
como mamografia e US mamária, não sendo utilizada, entretanto,
como substituta da avaliação histológica dessas lesões;
- Rastreamento em pacientes de alto risco (mutações de BRCA1 e
BRCA2);
- Avaliação de implantes mamários;
- Diferenciação de cicatriz pós-operatória e recorrência do carcinoma;
- Avaliação da resposta terapêutica à quimioterapia neoadjuvante;
- Estadiamento local pré-operatório, a fim de determinar a extensão da
lesão, e detectar lesões satélites bem como outros cânceres
ipsolaterais ou contralaterais.
➔ Neoplasias benignas
As patologias benignas da mama representam uma grande parcela das
alterações mamárias, e requerem sempre a diferenciação com a patologia maligna.
Geram desconforto e ansiedade às pacientes que manifestam algum sintoma ou
achado no exame clínico. Essas patologias devem ser compreendidas e, excluída a
possibilidade de câncer, deve-se explicar à paciente seu caráter benigno e,
prontamente, apontar a conduta terapêutica, quando necessária, seja clínica ou
cirúrgica.
Pela ordem de frequência, os principais tumores de mama são:
fibroadenoma, papiloma intraductal e lipoma.
O fibroadenoma é um tumor constituído pela proliferação do tecido
conectivo do estroma e pela multiplicação de ductos e ácinos.
Acomete preferencialmente mulheres jovens, entre a menarca e os 30 anos;
depois dessa idade, entra em degeneração e calcifica, sendo achado comum em
mamografias de rotina. Apresenta-se como nódulo de limites nítidos, formato
arredondado ou lobulado, consistência firme e ampla mobilidade. O crescimento é
lento e raramente ultrapassa 4 cm. Pode ser múltiplo em 20% dos casos.
O tratamento consiste em excisão com anestesia local, sempre que possível.
A exérese de pequenos fibroadenomas em pacientes jovens – com menos de 25
anos – é relativa, não havendo urgência em sua execução. É rara a transformação
de componentes epiteliais do fibroadenoma em carcinoma. A incidência de
carcinoma surgindo em um fibroadenoma é de 0,002 a 0,125%.
O papiloma intraductal é uma lesão hiperplásica caracterizada pela
proliferação do epitélio ductal com um eixo vasculoconectivo que enche o canalículo
e, geralmente, o distende. Em geral, é solitário, não excede 2 a 3 mm e localiza-se
nos ductos terminais. Mais frequentemente observado nas mulheres entre 30 e 50
anos, costuma produzir derrame sanguinolento ou seroso e, em 50% deles, nota-se
nódulo subareolar.
As cicatrizes radiais podem parecer carcinomas em exames mamográficos,
macro e microscópicos. Embora a relação entre a presença de cicatrizes radiais e o
câncer de mama subsequente tenha sido motivo de controvérsia, há muito tempo as
evidências sugerem que a cicatriz radial está associada ao risco aumentado de
câncer de mama. Costumam ser descobertas acidentais, mais frequentes em tecido
mamário excisado por outra anormalidade. São comumente múltiplas e,
eventualmente, são tão grandes a ponto de serem detectadas na mamografia, em
que aparecem como massas espiculadas indistinguíveis, com certeza, dos
carcinomas, sendo necessário o diagnóstico histopatológico.
O termo hiperplasia simples implica uma condição benigna; já a hiperplasia
com atipias tende a ser associada a pequeno ou moderado aumento no risco de
câncer de mama. As hiperplasias atípicas podem ser ductais ou lobulares e são
lesões proliferativas que apresentam algumas características, mas não todas, de
carcinoma in situ. A hiperplasia atípica é identificada em 12 a 17% das biópsias
feitas, devido à presença de microcalcificações na mamografia.
O lipoma é uma proliferação benigna das células lipídicas. Apresenta-se
como nódulo amolecido, bem delimitado e que pode atingir grandes proporções,
causando deformidades. Também pode sofrer cistoesteatonecrose e causar o
aparecimento de áreas endurecidas que se confundem com carcinoma. A conduta é
a remoção cirúrgica, e a própria macroscopia antecipa o diagnóstico.
O risco de uma mulher desenvolver carcinoma de mama pode ser avaliado
por meio de três parâmetros: epidemiologia clínica, testes genéticos (pesquisa de
BRCA1 e BRCA2) e histologia.
Lesões não proliferativas (LNP) / Lesões proliferativas típicas (LPT) / Lesões
atípicas (LPA)
Os seguintes princípios gerais devem orientar o manejo das alterações
benignas da mama:
- Eliminar, o mais prontamente possível, o desconforto causado por essa
alteração;
- Excluir câncer, utilizando todo o arsenal propedêutico necessário;
- Preservar a estética, sempre que for indicada intervenção;
- Classificar o risco para câncer a partir de uma biópsia benigna e propor o
esquema de seguimento;
- Tranquilizar sempre.
➔ Neoplasias malignas
O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais comum entre as
mulheres no Brasil e no mundo, respondendo por cerca de 25% dos casos de
neoplasia maligna diagnosticados a cada ano, perdendo apenas para o câncer de
pele não melanoma.
Embora as estatísticas demonstrem aumento mundial da sua incidência em
todas as idades, sabe-se que após os 35 anos e, especialmente, após os 50 anos,
há crescimento progressivo na sua incidência.
A maioria dos cânceres de mama inicia no tecido mamário glandular que
produz leite (lóbulos) e nos ductos que conectam esses lóbulos até a papila. O resto
da mama é composto por gordura, tecido conectivo e tecido linfático.
Diversos fatores estão relacionados ao aumento do risco de desenvolver
câncer de mama: idade, fatores endócrinos, idade reprodutiva, fatores
comportamentais/ambientais e fatores genéticos/hereditários.
A idade, em decorrência das alterações biológicas em função do
envelhecimento e do acúmulo de exposições ao longo do tempo, é um dos
principais fatores que aumentam o risco de desenvolver câncer de mama.
Além da idade, fatores endócrinos e reprodutivos referentes ao estímulo
hormonal prolongado influenciam a incidência da doença. Menarca precoce (antes
dos 12 anos), menopausa após os 55 anos, nuliparidade, primeira gestação após os
30 anos e uso de terapia hormonal na pós-menopausa por tempo prolongado são
fatores de risco. A utilização de anticoncepcionais hormonais – embora haja
resultados controversos em muitos estudos – é considerada fator de risco pela
Organização Mundial da Saúde (OMS). O dispositivo intrauterino com
levonorgestrel, por sua vez, também parece aumentar o risco de câncer de mama
em usuárias por 10 anos ou mais.
Ingestão de bebida alcoólica, sobrepeso e obesidade na pós-menopausa,
exposição à radiação ionizante e, provavelmente, o tabagismo também são fatores
de risco para câncer de mama.
Por fim, fatores genéticos/hereditários relacionados à presença de mutações
em determinados genes (BRCA1 e BRCA2 são os mais frequentes) podem estar
implicados na predisposição ao câncer de mama em cerca de 10% dos casos. Há
critérios para identificar quais pacientes que devem ser investigadas nesse sentido.
O carcinoma lobular in situ refere-se à presença de células de aspecto
neoplásico dentro dos lóbulos mamários. Apesar de sua denominação, não é
considerado uma neoplasia maligna, nem mesmo lesão precursora do carcinoma
lobular invasor (CLI). Ainda hoje, representa apenas um marcador de risco para o
desenvolvimento do câncer de mama; esse risco fica entre 30 e 40% ao longo da
vida. Alguns estudos avaliando alterações genéticas em pacientes com CLIS,
comuns de serem encontradasem pacientes com CLI, sugerem que, em algumas
mulheres, pode ser lesão precursora.
Representa apenas cerca 13% dos carcinomas in situ de mama e, na maioria
das vezes, acomete pacientes entre 40 e 50 anos. Costuma ser achado
anatomopatológico incidental de peças cirúrgicas, pois não tem representação
imaginológica ou clínica. Não requer tratamento. Seu achado determina classificar a
paciente acometida como de alto risco, passando a ter indicação de rastreamento
rigoroso, quimioprevenção ou cirurgias redutoras de risco.
O carcinoma ductal in situ (CDIS), ou intraductal, caracteriza-se pela
substituição das células ductais epiteliais normais por células neoplásicas que se
expandem dentro dos ductos sem invadir a membrana basal. Dessa forma, não têm
capacidade de metastatizar, seja por via linfática ou hematogênica, não requerendo
tratamento sistêmico adjuvante. É considerado lesão precursora do carcinoma
invasor e sua presença aumenta em 10 vezes o risco de carcinoma invasor no
futuro.
Comumente manifesta-se pela presença de microcalcificações pleomórficas,
agrupadas e com trajeto ductal na mamografia. Representa 15 a 30% dos cânceres
detectados por mamografia e acomete, preferencialmente, mulheres entre 50 e 70
anos de idade.
O tratamento local deve ser criterioso e tem intenção curativa. Entre as
pacientes com CDIS que apresentam recorrência, a metade recorrerá como
carcinoma invasor. Sua ressecção cirúrgica na totalidade está sempre indicada, e,
apesar de não ter capacidade de disseminação sistêmica, o comprometimento
mamário pode ser extenso a ponto de requerer mastectomia.
Os carcinomas invasores são aqueles nos quais as células tumorais
invadem tecidos adjacentes aos ductos mamários e apresentam a capacidade de
metastatizar para sítios anatômicos distantes. Existe amplo espectro de fenótipos
morfológicos, com tipos histológicos específicos, com diferentes prognósticos e, por
vezes, características clínicas próprias. O tipo histológico mais comum é o CDI. Na
maioria das vezes, os carcinomas invasivos estão associados com uma extensão
variável de componente de carcinoma in situ.
O carcinoma ductal infiltrante é o tipo histológico mais comum,
correspondendo a 80 a 90% dos carcinomas de mama, dependendo da série
avaliada. Os carcinomas ductais de tipos especiais (medular, tubular, etc.)
compreendem 10 a 20% dos carcinomas invasivos, e apresentam, em geral, melhor
prognóstico quando comparados ao CDI.
Costuma apresentar-se como um nódulo sólido ou uma área de condensação
no parênquima, com coloração acinzentada ou esbranquiçada, em geral,
endurecido, com consistência de pera verde ao corte (carcinoma cirroso), o que
depende da quantidade de fibrose no estroma, da elastose peritumoral e da
presença de necrose e de calcificações relativamente grosseiras. As lesões podem
ter formato espiculado ou circunscrito.
O carcinoma lobular invasor constitui o segundo tipo mais comum de
carcinoma infiltrante da mama, correspondendo a 5 a 15% dos carcinomas
mamários, 13,14 sendo mais frequente em mulheres na pós-menopausa,
principalmente após os 60 anos. Estudos recentes sugerem forte associação entre a
terapia de reposição hormonal pós-menopausa e o aumento da incidência de CLI.
Esse carcinoma também caracteriza-se pela maior frequência de
multifocalidade e multicentricidade (30% dos casos), assim como maior tendência à
bilateralidade (6-8% dos casos).
A forma mais comum de apresentação é densidade assimétrica à palpação,
sem nódulo bem definido e presença de assimetria e distorção arquitetural mamária
no exame mamográfico. Apesar de considerado como condição única, existem
subclassificações histológicas que apresentam padrões de agressividade diversos,
desde o clássico (menos agressivo), o sólido, o alveolar, o em “anel de sinete” até o
pleomórfico (mais indiferenciado e agressivo).