Colelitíase: tipos, fatores de risco e apresentação clínica

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COLELITÍASE
· Colelitíase litíase biliar, ou seja, todas as formas de apresentação do cálculo biliar.
A maioria dos portadores é assintomática, sendo esperado evolução para a forma sintomática em até 20% desses pacientes. O consenso atual indica cirurgia nos pacientes com colelitíase sintomática. 
Tipos de Cálculos
· Amarelos: mais comuns, compostos por colesterol – quando há alteração na homeostase do colesterol, fazendo com que ocorra dessolubilização, precipitação e se cristalize. Não são radiopacos.
· Pretos: hiperssaturação de bilirrubina. Por ter bilirrubinato de cálcio, podem ser radiopacos.
· Marrons: mecanismos associados a colonização bacteriana, mistos.
Fatores de Risco
6 F’s: female (feminino); fertile (gestações prévias); forty (>40 anos); fat (obesidade); fair (caucasianos); Family history (história familiar).
Apresentação Clínica
· Colelitíase sintomática: litíase da vesícula biliar com sintomas.
· Colecodolitíase: litíase na via biliar comum (ducto colédoco).
· Colecistite aguda: inflamação/infecção da vesícula biliar.
· Colangite biliar ascendente: inflamação/infecção da via biliar comum.
· Síndrome de Mirizzi: acometimento da via biliar comum por cálculo da vesícula biliar.
· Íleo biliar: obstrução ileal por um cálculo biliar. 
COLELITÍASE ASSINTOMÀTICA
Pode ser: achado casual em exame de imagem; ausência de dor biliar típica ou ausência de sinais e sintomas de complicação.
Dx diferencial: pensar sempre em outras patologias abdominais que podem cursar com dor em hipocôndrio, epigastro e até irradiação lombar direita. Atentar para sinais e sintomas de alerta como natureza, localização, intensidade, frequ~encia, agravo/alivio, perda de peso, sangramentos, antecedente de neoplasia.
Indicações de colecistectomia no pcte assintomático:Anemia hemolítica: hemólise faz intensa metabolização de Hb, gerando mais BT e hiperssaturando a bile.
Bariátrica: perda de peso rápida mobiliza muito colesterol, alterando equilíbrio e formando cálculos.
· Pela formação de novos cálculos: anemia hemolítica (falciforme, talassemia); cx bariátrica (em desuso).
· Risco de Malignidade: pólipos de vesícula associados; vesícula em porcelana. 
COLELITÍASE SINTOMÁTICA SEM COMPLICAÇÕES
Colelitíase em exame de imagem do abdome OU presença de dor biliar típica. 
Dor biliar típica dor espástica, fica progressivamente mais intensa, durante alguns minutos até horas, podendo aliviar espontaneamente ou com medicação. Geralmente costuma localizar-se em hipocôndrio direito, epigastro e região dorsal direita. Pode relacionar-se com à ingestão de alimentos mais gordurosos; costuma ser acompanhada de náuseas/vômitos e não tem relação com hábito intestinal. Nesses casos é importante salientar que o paciente é sintomático mas não tem sinais e sintomas de complicação.
Exame de escolha para dx colelitíase: USG vias biliares / USG abdome total (comum ser pedido na investigação ambulatorial).
Conduta: após melhora da crise de dor, deve receber orientações sobre alimentação (evitar alimentos gordurosos) + encaminhamento para cirurgia eletiva.
O tratamento é a colecistectomia VLP eletiva.
COLECISTITE AGUDA 
Inflamação/infecção da vesícula biliar decorrente da impactação de um cálculo no infundíbulo vestibular – abdome agudo inflamatório.
Clínica: dor intensa e contínua em hipocôndrio direito/epigastro, pode estar presente ou não febre, taquicardia. Geralmente o paciente cursa com náuseas e vômitos associados. Ao exame físico, pode apresentar sinal de Murphy, o qual não representa peritonite, apenas parada álgica durante a inspiração ao palpar o ponto cístico. Quanto ao laboratório, pcte pode evoluir com leucocitose e PCR aumentada. A leucocitose reforça o diagnóstico, mas ele baseia-se na clínica. 
Exame de escolha: USG abdome superior/vias biliares vesícula espessada (>4mm parede) e com líquido ao redor (líquido pericolecísitico), associado a cálculo impactado no infundíbulo. 
*Padrão ouro: colecintilografia com DISIDA (raramente usado na prática).
Tratamento: inicialmente jejum + acesso venoso periférico + hidratação Ringer + analgesia. Colecistectomia VLP urgência. 
· Se o paciente estiver séptico/demasiadamente grave e não tolerar a cx de urgência? Pode-se tentar a colecistostomia percutânea, ou seja, drenagem percutânea da vesícula que irá resolver o problema séptico inicial e posteriormente a cirurgia.
· Lembrar: por ter etiologia inflamatória e infecciosa é necessário uso de ATB Ceftriaxona + Metronidazol OU Cipro + Metronidazol, cobrindo E coli e enterobactérias. 
Colecistite Aguda Complicada: esses pacientes aprentam sinais e sintomas locais, como plastrão inflamatório em HCD e sinais de peritonite/sepse.
· Empiema de Vesícula Biliar: grande quantidade de pus dentro da vesícula.
· Colecistite necrotizante: necrose das paredes vesiculares.
· Perfuração ad vesícula
· Colecistite aguda enfisematosa: necrose + gás na vesícula (visto em exames de imagem).
Colecistite Alitiásica: quadro grave com clínica + labs + USG compatível (exceto pela ausência de cálculo). Geralmente pacientes muito graves, com má perfusão do território esplâncnico (isquêmica e/ou infecciosa). Tratamento de acordo com a gravidade. 
COLEDOCOLITÍASE
Obstrução do ducto colédoco secundário a migração de um cálculo biliar (primário da vesícula). 
Clínica: icterícia + colúria + acolia fecal. Pode ter dor abdominal inespecífica ou mais localizada em HD, mas sem sinais infecciosos/inflamatórios. 
Dx: clínica + laboratório + USG abdome total/vias biliares.
· Labs: elevação de BT e enzimas canaliculares (FA e GGT), associado ou não a elevação de AST/ALT.
· USG: cálculos na vesícula biliar e dilatação das vias biliares (colédoco > 0,6cm). 
· Colangiorressonância: boa para visualização do cálculo no colédoco (principalmente distal). Ve uma falha no enchimento. Custo mais elevado, porém razoavelmente disponível. 
Tratamento: papilotomia endoscópica e extração do cálculo por CPRE. Após a CPRE deve ser realizada a colecistectomia VLP (cálculo originou-se na vesícula).
	Dados do Paciente
	RISCO
	Bilirrubina > 4 + colédoco dilatado
	Alto Risco
	Colanginte clínica
	
	Bilirrubina intermediária
	Risco Intermediário
	Alterações FA, GGT, ALT ou AST
	
	Pancreatite biliar prévia
	
	Colédoco dilatado (>0,6cm)
	
	Sem alterações clínicas, labs ou USG
	Baixo Risco
COLANGITE BILIAR
Infecção da via biliar comum (colédoco) após obstrução e estase biliar – geralmente causada por coledocolitíase.
Quadro infeccioso potencialmente grave Sd Colestática (icterícia + colúria + acolia) + Dor em HD + febre. 
Tríade de Charcot = icterícia + dor em HD + febre com calafrios.
Pêntade de Reynolds = Tríade de Charcot + hipotensão + alteração estado mental. 
Dx: clínico + labs (leucocitose, PCR aumentada, aumento BD, FA, GGT, ALT e AST) + USG. 
Tto: CPRE urgência.