Elaboração de Prontuário

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Docente: Aline Carvalho A. Peixoto 
Psicóloga 
Especialista em Saúde Mental Coletiva (FRB) 
Mestra em Psicologia do Desenvolvimento (UFBA) 
 
Curso de Psicologia 
7º Semestre 
Disciplina: Psicologia e 
Redes Assistenciais em 
Saúde 
2017.1 
 Objetivos: 
 
 Possibilitar a comunicação interdisciplinar no 
ambiente hospitalar; 
 Registrar o estado emocional do paciente naquele 
momento, a avaliação psicológica, o atendimento 
realizado, e informações necessárias à equipe; 
 Promover uma visão do paciente em sua totalidade; 
 
a. Selecionar e compartilhar apenas os aspectos 
emocionais do paciente necessários para a 
compreensão da equipe em relação ao seu estado 
afetivo atual; 
b. Avaliar os recursos psíquicos (de enfrentamento) 
atuais do paciente, os registrando se necessário, 
sinalizando conduta mais adequada e eficaz da 
equipe, se considerar adequado; 
c. Em casos de situações de ameaça à vida do 
paciente (tentativa de suicídio, discurso suicida, 
vítimas de tentativa de homicídio, etc.), solicitar 
vigilância da equipe; 
d. Outros que considerar relevantes. 
1. A escrita dos prontuários/evoluções de Psicologia 
devem ser objetiva, clara, obedecendo os 
preceitos da escrita científica; 
 
2. Deve ser resumido da forma menos pessoal e 
rebuscada possível; 
 
3. Deve-se evitar o uso de termos restritos à nossa 
formação teórica/técnica; 
4. É importante lembrar que o prontuário deve ter 
uma linguagem, ser acessível e inteligível a todos 
da equipe; 
 
5. O prontuário é um documento que somente a 
equipe e o paciente (e na sua ausência, a família) 
devem ter acesso; 
 
6. Caso o prontuário não seja eletrônico, é 
necessário assinar todas as evoluções. 
 
 Observação: 
 
 É possível utilizar siglas/nomenclaturas próprias do 
contexto hospitalar/médico-clínico, apenas e tão 
somente se essas estiverem corretas. 
 
 Exemplo: 
 HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica; 
 MID – Membro Inferior Direito; 
 MMSS – Membros Superiores; 
 POI – Pós Operatório Imediato; 
 RH – Restrição Hídrica; 
 RI – Risco Infeccioso; 
 
 Como o paciente estava, do ponto de vista 
emocional. Como você o encontrou; 
 O que foi trabalhado, como e porque no atendimento 
(foco/ponto de urgência); 
 Como o paciente ficou após o atendimento 
psicológico; 
 Observações à equipe (se necessário). 
 Registro de data e hora: 
 
 O estado emocional do paciente pode ser modificado 
pela rotina hospitalar ou por outros acontecimentos. É 
necessário que se registre quando ocorreu o 
atendimento, e se houve um trabalho satisfatório em 
relação ao foco ou ponto de urgência; 
 É também uma forma de resguardar o profissional e seu 
trabalho, como prova documental do estado emocional 
do paciente e do que foi realizado. Caso haja algum fator 
externo de alteração emocional, do comportamento, será 
mais fácil então sua investigação; 
 
 Registro de data e hora: 
 
 Exemplos de fatores (do contexto/rotina hospitalar) 
que podem alterar o estado emocional do paciente: 
 Suspensão de cirurgia; 
 Óbito na enfermaria; 
 Visita de familiares ou pessoas de relacionamento 
conflituoso; 
 Notícias externas negativas; 
 Procedimentos terapêuticos de emergência, etc. 
 Dúvida quanto ao estado emocional do paciente: 
 
 Quando houver dúvidas quanto ao estado emocional 
do paciente, utilizar o termo “sugere”, seguido de 
abertura de parênteses e descrição dos dados 
observados); 
 Indica prudência do profissional; 
 Sinaliza a equipe fatores para posterior discussão 
interdisciplinar de caso; 
 Dúvida quanto ao estado emocional do paciente: 
 
 Exemplos: 
 Paciente sugere quadro depressivo (alteração do 
sono e apetite, variação do humor, etc.) 
 Paciente sugere comprometimento psiquiátrico 
(desorientação espaço-tempo, discurso delirante 
persecutório, alteração cognitiva, etc.) 
 
 Abreviatura “sic” (Segundo Informações Colhidas): 
 
 Utilizada para enfatizar o sentimento do paciente da 
forma mais fenomenológica possível; 
 Utilizado para descrever ou citar exatamente o que 
foi dito; 
 Utiliza-se aspas para a frase descrita e 
posteriormente “(sic)”. 
 Sintomatologia física: 
 
 Apesar de o quadro clínico ser de competência do 
médico, deve ser registrado se for considerado 
relevante; 
 Não deve ser feito um parecer; 
 É possível sugerir averiguação da queixa ao profissional 
competente. 
 
 Exemplo: 
 Paciente apresenta queixa de dor localizada (no membro 
inferior direito ) em pré-cirúrgico ou pós imediato. Será 
efetuado contato com a equipe. 
 Paciente com dificuldades de verbalização apesar de 
estimulado. Realizado apoio à paciente e familiares com 
intervenções de esclarecimento a respeito do tratamento, 
visando redução da ansiedade e desmistificação de 
fantasias. Familiares sugerem compreensão. 
 
 Paciente estável emocionalmente. Manifesta sentimentos 
positivos em relação a cirurgia, valorizando sua decisão em 
assumir todo o tratamento, sem dependência total de seus 
familiares. Aguarda alta médica, vivenciando sua patologia 
com elaboração eficaz, sugerindo melhor compreensão 
sobre si mesma e utilização de seus recursos internos na 
condução de sua vida. Aliança terapêutica reforçada. 
 Atendimento pré-operatório. Apresenta 
comportamento claro e colaborador, revelando boa 
aceitação das condutas terapêuticas e confiança no 
tratamento proposto. Trabalhada representação da 
auto-imagem e reintegração pós-cirúrgica. No 
momento, paciente apta para procedimento cirúrgico. 
 
 Paciente apresentando desorientação, sugerindo 
comprometimento psiquiátrico. Realizado apoio ao 
momento vivenciado, objetivando estabelecimento de 
aliança terapêutica positiva. Sugerido avaliação da 
psiquiatria. 
 Paciente vivenciando ansiedade reativa devido ao trauma 
sofrido. Refere em seu discurso conteúdo negativo a respeito 
de sua dinâmica pessoal e sentimento de medo persecutório. 
“Ás vezes sinto muito medo, principalmente a noite e nem 
consigo dormir. Penso que eles vão acabar o que 
começaram” (sic). Realizado apoio emocional focal, 
intervenções objetivando elaboração das perdas vivenciadas. 
Estabelecimento de aliança terapêutica positiva. 
 
 Paciente apática. Manifesta fantasia relacionada com o 
medo de deambular: “tenho medo que as tripas saiam pelo 
buraco da barriga” (sic). Realizado apoio, intervenções 
desmistificadoras do procedimento cirúrgico. Paciente reage 
satisfatoriamente. 
 Paciente emocionalmente bem. Refere contato com a equipe 
médica. Manifesta diminuição da ansiedade, em decorrência 
das informações recebidas, quanto a evolução de seu quadro 
clínico. Realizado valorização da conduta adotada. 
 
 Realizado apoio emocional visando redução do nível de 
tensão, relacionado ao diagnóstico e tratamento proposto. 
Paciente demonstrando medo e fantasias referentes a 
hospitalização e terapêutica. Trabalhada a necessidade 
global e processual do internamento, bem como os medos e 
fantasias decorrentes. Ao final do atendimento, paciente 
demonstra consciência da importância do internamento, 
apresentando diminuição da ansiedade. 
 Atendimento pré-cirúrgico. Paciente deprimida, 
expressando “medos e fantasias” em relação a cirurgia. 
Tenta ocultar comportamento regressivo, entretanto 
apresenta crise de choro. Trabalhado sentimentos, 
tensão frente ao procedimento cirúrgico e processo de 
hospitalização. 
 Realizado atendimento psicológico à paciente que se 
encontrava lúcida, orientada, comunicativa e com o 
humor estável. Relatou a proximidade da alta 
hospitalar e a evolução positiva do seu quadro clínico, 
demonstrando estar bem informada acerca do mesmo. 
Referiu as limitações físicas decorrentes de seu 
adoecimento, demonstrando frustração em relação as 
mesmas. Feito acolhimento do sofrimento presente, 
trabalhadas estratégias de enfrentamento do processo 
de adoecimento, e reforçada em sua autoestima. Realizado atendimento psicológico ao paciente que no 
momento se encontrava lúcido, orientado, e com o 
humor estável. Relatou a proximidade da alta 
hospitalar , sentir-se bem fisicamente e não possuir 
demais queixas. Observado nível adequado de 
enfrentamento do processo de adoecimento e 
hospitalização. Feita escuta e acolhimento dos 
conteúdos externados. Reforçado em sua autoestima, 
na adesão terapêutica e no auto-cuidado. Encerrado 
acompanhamento psicológico devido á alta hospitalar. 
 Realizado atendimento psicológico ao paciente que se 
encontrava confuso, desorientado (no tempo-espaço), 
com dificuldades em se comunicar e humor 
entristecido. Relatou não saber o que está fazendo no 
hospital e desejar voltar para casa. Verbalizou sentir 
falta da esposa e da filha. Feito acolhimento do 
sofrimento presente, orientado no tempo-espaço e 
sobre as rotinas hospitalares. Reforçado em sua 
autoestima e na adesão terapêutica. Solicitada 
avaliação da Psiquiatria. 
 Realizado atendimento psicológico à esposa do paciente que 
demostrou grande preocupação com o quadro clínico do 
paciente. Verbalizou medo de que o esposo continue a 
apresentar os mesmos sintomas, e não haja evolução do 
processo de adoecimento. Feito acolhimento do sofrimento 
presente, e mantido acompanhamento da família. 
 
 Realizado atendimento à paciente que se encontrava lúcida, 
orientada, abatida, não comunicativa e com o humor 
deprimido. Relatou não querer conversar e não desejar o 
atendimento da psicologia. Feito acolhimento do sofrimento 
presente e reforçada em sua autoestima. Mantido 
acompanhamento à família. 
 PINTO, Virgínia Bentes et al. Prontuário eletrônico do 
paciente: documento técnico de informação e comunicação 
do domínio da saúde. Revista Eletrônica de 
Biblioteconomia e Ciência da Informação.[periódico 
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 Acessado em: 15 de abril, de 2016. 
 HOSPITAL SÃO CAMILO. Manual de Siglas e 
Abreviaturas. (s.d). Disponível em: 
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 Acessado em: 15 de abril, de 2016. 
 BRANCO, Kátia. Evoluções Psicológicas Hospital. 
Centro de Psicologia Hospitalar e Domiciliar do 
Nordeste LTDA – Centro de Especialização em 
Psicologia Hospitalar. Recife, 19998.