ATENCAO EM URGENCIAS

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ATENÇÃO EM URGÊNCIAS/EMERGÊNCIAS 
(AUE) EM CUIDADOS PALIATIVOS 
 
POR QUE PACIENTES PALIATIVOS PROCURAM A 
EMERGÊNCIA? 
1. Descompensação aguda 
• Crises de doenças crônicas/avançadas são 
importantes motivos de procura da 
emergência. 
 
2. Sintomas mal controlados 
• Principalmente: dor, dispneia, delírio. 
 
3. Dificuldade de acesso à Atenção Primária 
• Falta de cobertura; 
• Horários de funcionamento limitados; 
• Dificuldade de acesso; 
• Ausência de orientação/direcionamento 
adequado. 
 
4. Ansiedade diante da piora 
• Agravamento súbito gera medo e angústia → 
paciente/família procuram atendimento 
imediato. 
 
5. Sensação de segurança 
• Hospital oferece tecnologia, equipamentos, 
profissionais, atendimento 24 horas. 
 
- Frequência 
• 60–70% dos pacientes em CP visitam serviços 
de urgência no último mês de vida. 
• 85% visitam emergência pelo menos uma vez 
nos últimos 6 meses de vida. 
 
O QUE A AUE DEVE FAZER PELO PACIENTE PALIATIVO? 
- O atendimento deve seguir uma lógica: 
 
1- IDENTIFICAR O PROBLEMA AGUDO 
- O que está causando o sofrimento? 
- É: 
• Sintoma agudizado? 
• Complicação da doença? 
• Comorbidade? 
• Emergência paliativa? 
• Situação potencialmente reversível? 
 
2- CONTROLAR SINTOMAS 
- Principal objetivo inicial: analgesia, controle da 
dispneia, controle do delirium, controle de 
ansiedade/agitação e de demais sintomas que estejam 
causando sofrimento. 
 
3- AVALIAR TRATAMENTOS 
- Perguntar: Essa intervenção oferece benefício 
proporcional ao paciente? 
- Diferenciar: 
• Tratamentos proporcionais → benefício 
esperado justifica seus riscos/ônus; 
• Tratamentos desproporcionais → ônus e 
sofrimento superam o benefício esperado. 
 
4- DEFINIR PLANO/DESTINO 
- Após avaliação: 
• Alta + cuidado extra-hospitalar; 
• Internação; 
• Redirecionamento dentro da rede de atenção 
à saúde (ras). 
 
 
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA AUE EM CUIDADOS 
PALIATIVOS 
- Comunicação facilitadora e eficaz 
• Linguagem clara, escuta ativa e empatia são 
essenciais para compreender as necessidades 
do paciente. 
 
- Resgate de informações biológicas e biográficas 
1. Conhecer a história clínica e pessoal do 
paciente orienta decisões mais adequadas. 
 
- Acolhimento de todos no cenário de sofrimento 
• Paciente. 
• Familiares. 
• Cuidadores. 
 
- Definição de objetivos e reavaliação 
2. Estabelecer metas claras de cuidado com 
revisão periódica. 
 
- Tomada de decisões compartilhadas 
• Paciente + família + equipe. 
• Quando o paciente possui capacidade de 
decisão, sua autonomia deve ser respeitada. 
 
- Não antecipar nem adiar a morte 
• Evitar distanásia → prolongamento 
inadequado do processo de morrer com 
intervenções desproporcionais. 
• Buscar ortotanásia → permitir evolução 
natural da doença, mantendo cuidados 
adequados e controle do sofrimento. 
 
DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE (DAV) 
- Um dos grandes problemas da emergência: 
3. Decisões precisam ser tomadas rapidamente, 
muitas vezes sem informações suficientes 
sobre o que o paciente desejaria. 
 
O QUE SÃO DAV? 
- São manifestações prévias e expressas do paciente 
sobre: 
• Cuidados que deseja receber; 
• Tratamentos que deseja receber; 
• Cuidados/tratamentos que não deseja receber 
quando estiver impossibilitado de expressar 
sua vontade. 
- Na prática 
• Podem ser registradas no prontuário pelo 
médico, a pedido do paciente. 
• Devem ser consideradas nas decisões. 
• Têm prevalência sobre outros documentos não 
médicos e sobre desejos de familiares. 
• Não obrigam o médico a realizar 
procedimentos que contrariem o Código de 
Ética Médica. 
 
OBS: Familiar não substitui automaticamente a vontade previamente 
expressa pelo paciente. 
 
INTEGRAÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS) 
- Uma boa assistência paliativa depende 
de continuidade do cuidado. 
- A Rede de Atenção à Saúde (RAS) deve funcionar de 
forma integrada, com a APS coordenando o cuidado e 
facilitando a transição entre os diversos níveis de 
atenção 
- Uma APS bem estruturada fortalece a RAS e facilita o 
trabalho da emergência. 
 
APS 
- Porta de entrada + coordenadora do cuidado 
↓ 
Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) 
- Apoio diagnóstico; 
- Apoio terapêutico. 
↓ 
AUE 
- Manejo das crises agudas. 
↓ 
Atenção Domiciliar (AD) 
- Cuidado continuado no ambiente familiar. 
↓ 
Atenção Hospitalar (AH) 
- Situações que necessitam de cuidados complexos/internação. 
 
CRITERIOS DE ELEGIBILIDADE DE PACIENTES QUE 
PODEM SE BENEFICIAR DE CP NA EMERGENCIA 
- Nem sempre o paciente chega dizendo que está em 
Cuidados Paliativos. 
- Por isso, é necessário reconhecer sinais de 
necessidade paliativa. 
 
1. Pergunta Surpresa 
- “O quanto você se surpreenderia se esse paciente morresse 
nos próximos 12 meses?” 
- Quanto menor a surpresa diante dessa possibilidade → maior 
o alerta para necessidade de abordagem paliativa. 
 
2. Bounce-back 
- Idas e vindas à emergência 
- Retorno à AUE em um curto período de meses pela mesma 
condição 
- Sugere doença avançada e necessidade de reavaliar o plano de 
cuidado. 
 
3. Aumento da complexidade 
- Paciente cada vez mais dependente de familiares e cuidados 
médicos 
 
4. Sintomas mal controlados 
- Físicos ou psicológicos, principalmente refratários aos cuidados 
Persistência de sintomas apesar de tratamento adequado 
 
5. Declínio funcional 
- Observar mudança de comportamento, perda de peso, 
sobrecarga do cuidador 
- Deterioração progressiva da capacidade funcional. 
 
OBSERVAÇÕES 
- Indicação de CPs não é igual à limitação de suporte 
terapêutico 
- Indicação de CPs não é igual a todos e quaisquer 
tratamentos sem critérios 
- Indicação de CPs é igual à maior reflexão sobre 
benefícios e malefícios 
- Indicação de CPs é igual ao alinhamento das opções 
técnicas aos valores 
 
TODA DECISAO DEVE SEMPRE SER INDIVIDUALIZADA 
- Deve-se evitar: Decisão baseada apenas em 
protocolo 
• “Todo paciente desse tipo deve fazer X.” 
• Ignora particularidades. 
 
-	IDEAL: Decisão personalizada 
• Considerar simultaneamente: fatores clínicos, 
psicossociais, espirituais, prognóstico, 
funcionalidade, valores, preferências, 
melhores evidências disponíveis. 
 
- Não existe uma conduta paliativa universal para todos 
os pacientes. 
- A melhor decisão é aquela que integra: 
• “O que a medicina pode fazer” + “o que o 
paciente deseja” + “o que realmente lhe traz 
benefício”. 
 
CAPACIDADE DE DECISÃO DO PACIENTE 
- Em emergência, a autonomia depende de saber se o 
paciente tem capacidade para aquela decisão 
específica. 
- A capacidade não é simplesmente: “Paciente capaz” 
ou “incapaz” de maneira global. 
- Ela deve ser avaliada para cada decisão específica. 
- Os 4 critérios 
CRITÉRIO PERGUNTA PRÁTICA 
1. Compreensão 
Ele consegue explicar com suas próprias palavras o 
que foi informado? 
2. Contextualização 
Consegue relacionar a informação à sua própria 
situação? 
3. Racionalização 
Consegue explicar logicamente por que escolheu 
determinada opção, pesando riscos/benefícios? 
4. Expressão da 
escolha 
Consegue comunicar claramente sua decisão? 
Compreender → Contextualizar → Racionalizar → Expressar