Caso Clínico - Desnutrição

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Nutrição Materno-Infantil
Caso Clínico - Desnutrição
Paciente do sexo feminino, 2 anos e 8 meses, história de vômitos e perda de
peso acentuada há 2 meses. Na admissão encontra-se chorosa, irritada,
letárgica e prostrada. História Pregressa: histórico de múltiplas internações
prévias, com manejo de hidratação oral e venosa e tratamento antiparasitário,
sem melhora do quadro. Ao exame: lesão pelagroide em região occipital,
desidratada moderadamente, taquipneica e taquicárdica, em anasarca, com
cabelos finos, quebradiços e despigmentados.
Antropometria: Peso = 7,1Kg, estatura = 75,5cm.
Exames bioquímicos: Eletrólitos dentro dos limites de normalidade, albumina =
2,5g/dL, hemograma indicativo de anemia megaloblástica e infecção.
Avaliação dietética: relato de aleitamento materno no primeiro mês de vida e
uso de fórmula láctea nos 3 meses seguintes. Após esse período, foi
substituído por leite integral, complementado com dieta habitual para a idade.
1) Classifique o estado nutricional da criança.
Desnutrição grave do tipo o Kwashiorkor, que predomina deficiência proteica.
Muitas vezes o desmame precoce por ser a causa desse tipo de desnutrição.
IMC = 7,1/(0,755)² = 7,1/0,570025 = 12,455 Kg/m².
Está abaixo do -3 escore Z.
A presença de edema simétrico, emagrecimento grave há 2 meses, além do
peso/estatura e estatura/idade estarem abaixo do -3 escore Z e estatura/idade
também menor que -3 escore Z, demonstram que o estado nutricional é
desnutrição grave.
2) Calcule as necessidades nutricionais (energia) na fase de estabilização
e reabilitação.
Fase I - Estabilização: é importante não utilizar ferro nas duas primeiras
semanas de tratamento, já que é um micronutriente pró-oxidante e, diante de
um quadro de infecção, é possível que ele se agrave. É o momento de tratar
problemas que ocasionem risco de morte e corrigir deficiências nutricionais
específicas. Além disso, é essencial reverter anormalidades metabólicas e
iniciar a alimentação.
Optou-se por realizar terapia nutricional enteral visando redução de
complicações decorrentes da condição clínica - CNE (cateter nasoentérico).
Através da Fórmula de Schofield:
TMB= 16,25 x P + 1023,2 x E – 413,5
16,25 x 7,1 Kg + 1023,2 x 0,755 – 413,5 =
115,375 + 772,516 – 413,5 = 474,391 Kcal/dia = aprox. 474,4 Kcal/dia
Fase II - Reabilitação: é o momento de dar uma alimentação intensiva para
assegurar o crescimento rápido visando recuperar grande parte do peso
perdido, ainda quando a criança estiver hospitalizada.
Na maioria das situações já controladas, é possível utilizar uma das fórmulas
(Schofield ou OMS) junto com o fator estresse. Diferente da fase inicial, em
uma situação de maior gravidade, quando as fórmulas são utilizadas sem o
fator estresse.
Sendo assim, foi utilizado o valor encontrado na fase I multiplicado pelo fator
estresse (para desnutrição, pode chegar até 2,0):
474,4 x 2 = 948,8 = aprox. 950 Kcal/dia
3) Proponha e justifique o esquema de micronutrientes a ser adotado.
De modo geral, orienta-se as multivitaminas 1,5x a recomendação + a dieta.
Além disso, ingestão de ferro, em torno de 3mg/Kg/dia a partir da melhora
clínica e ganho de peso. Sendo assim, 3mg x 7,1kg = 21,3mg de ferro/dia.
A recomendação de zinco é de 2mg/Kg (máximo 20mg/dia). Sendo assim, 2mg
x 7,1Kg = 14,2mg de zinco/dia. A orientação quanto ao cobre é de 0,2mg/Kg
(máximo 3mg/dia). Portanto, 0,2mg x 7,1Kg= 1,42mg de cobre/dia. Já o ácido
fólico é de 1mg/dia, sendo que no primeiro dia é importante administrar 5mg.
1º dia: 5mg.
Outros dias: 1mg x 7,1Kg = 7,1mg de ácido fólico/dia.
Ademais, é imprescindível suplementar a vitamina B12, pois ela e o ácido fólico
irão ajudar no tratamento da anemia megaloblástica. Além disso, suplementar
niacina junto com triptofano, devido a Pelagra.
A recomendação de vitamina A para crianças >12 meses é de 200.000 UI em
dose única, exceto se a criança recebeu vitamina A há menos de 30 dias.
4) Explique a possível causa da anasarca.
O edema é definido como um inchaço palpável produzido pela expansão do
volume de fluido intersticial; quando generalizado, é chamado de anasarca.
Proteínas totais e frações, quando diminuídas, reduzem a pressão
coloidosmótica plasmática favorecendo o edema. Assim, uma criança com
desnutrição pode ter edema pois a albumina que mantém a pressão no vaso. A
criança desnutrida tem baixa reserva de albumina, déficit proteico e
alimentação inadequada, diminuindo a sua capacidade de manter o líquido no
vaso, havendo um extravasamento para o interstício, causando o edema.
5) Destaque os pontos da semiologia nutricional relevantes para o caso.
A semiologia é o estudo dos sinais e sintomas das doenças. Ela oferece a
oportunidade de conhecer o paciente não só quanto às suas queixas, como
também a sua pessoa, as condições sociais, influências genéticas, hábitos de
vida e aspectos da personalidade.
Em um primeiro momento, é muito importante pensar, em uma condição de
desnutrição grave, quando a criança está em uma situação crítica. O estresse
metabólico pode levar à uma metabolização limitada de substratos,
principalmente relacionados aos macronutrientes e a criança também pode ter
uma retenção hídrica, que vai aumentar a permeabilidade vascular, perda
proteica e acúmulo de líquido no interstício.
A criança teve aleitamento materno apenas no primeiro mês de vida, utilizando
fórmula láctea nos 3 meses seguintes. Depois, foi substituído por leite integral.
Portanto, é possível que ela tenha desenvolvido alergia à proteína do leite de
vaca. O aleitamento materno exclusivo, sem a introdução de leite de vaca, de
fórmulas infantis à base de leite de vaca e de alimentos complementares até os
6 meses, tem sido ressaltado como eficaz na prevenção do aparecimento de
sintomas alérgicos.
Ao exame, foi avaliado lesão pelagroide em região occipital, característica de
quem está com Pelagra. Pelagra ou Deficiência de niacina é uma deficiência
nutricional causada pela falta de ácido nicotínico (também conhecida como
niacina ou vitamina B3) ou falta de triptofano, um aminoácido essencial.
A anemia megaloblástica, por sua vez, resulta da deficiência de vitamina B12
e/ou ácido fólico. Por não serem produzidos pelas células do nosso corpo, a
vitamina B12 e o folato precisam estar presentes em nossa dieta, através de
alimentos ricos nessas duas substâncias, como carnes, ovos, leite e seus
derivados, leguminosas, além de vegetais de cor verde escuro.
É essencial avaliar os sinais de vômito, taquicardia e taquipneia e investigar se
há alterações no fígado, já que a taquicardia e hepatomegalia são sintomas de
insuficiência cardíaca.
Pelo exame físico, a criança possui cabelos quebradiços e despigmentados,
provavelmente devido a carência de vitaminas e micronutrientes de modo
geral, como vitaminas do complexo B, zinco e vitamina D, por exemplo.