CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO

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CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIR)
Fetos com essa condição morrem 10 vezes mais do que fetos normais, e os que sobrevivem estão submetidos a maior morbidade neonatal imediata (hipoxia, síndrome de aspiração de mecônio, hipocligemia) e complicações tardias (retardo no neurodesenvolvimento, paralisia cerebral, diabetes tipo 2 e HAS na vida adulta.
DEFINIÇÕES
CIR define o feto que não consegue atingir o seu potencial genético de crescimento. RN de baixo peso é aquele que nasce com peso inferior a 2500g (PIG). Os fetos com CIR são divididos em 2 grupos: assimétricos (circunferência cefálica preservada e pequena circunferência abdominal) e simétricos (ambas as dimensões reduzidas).
ETIOLOGIA
O CIR pode ser de etiologia fetal, placentário e materno. A principal causa é a insuficiência placentária (principalmente causada pela PEC), mas também pode ocorrer por anomalias cromossomiais e infecções virais.
Fetal
Anormalidades cromossomiais e estruturais fetais: mais da metade das trissomias 13 e 18 têm CIR, assim como trissomia 21 e de Turner. O CIR deve decorrer de anomalia da replicação celular, assim como de defeitos metabólicos e vasculares da placenta aneuplódica. Fetos com malformações estruturais e cariótipo normal também podem exibir CIR em 20% dos casos, como em defeitos cardíacos, agenesia renal, gastrosquise, displasia esquelética e anencefalia. Esses 2 tipos de anormalidades são responsáveis por 5-10% dos casos de CIR.
Infecções congênitas: geralmente infecções por citomegalovírus, rubéola e varicela.
Prenhez gemelar: é muito mais comum e mais grave na gemelidade monozigótica, principalmente quanto há crescimento discordante fetal (diferença de peso maior que 20%).
Placentário
Anormalidades estruturais da placenta: anormalidades estruturais da placenta que predispõem à implantação defeituosa reduzem o fluxo umbilical ou diminuem a superfície de troca. As mais importantes são a placenta pequena (mau desenvolvimento viloso terminal), placenta prévia, placenta circunvalada, inserção velamentosa do cordão, corioangioma e artéria umbilical única.
Materno
Malnutrição: se for muito grave, pode determinar CIR (ingesta calórica materna menor que 1500 kcal/dia).
Doença vascular: é associada a diminuição da perfusão uteroplacentária, é a causa mais comum de CIR em fetos sem malformações. As afecções mais frequentes são PEC grave-precoce e hipertensão crônica com PEC superajuntada.
Trombofilias: especialmente a síndrome antifosfolipídio, associada a trombose vascular, perda fetal, abortamento, PEC, parto pretermo e CIR.
DIAGNÓSTICO
É realizado em 2 etapas: medir o fundo do útero e fazer biometria ultrassonográfica. A circunferência abdominal e a estimativa do peso fetal são as medidas mais precisas para o diagnóstico do CIR, além da realização de um doppler da artéria umbilical.
CIR SIMÉTRICO VS ASSIMÉTRICO
Simétrico = ocorreu o crescimento no tempo em que o feto crescia por divisão celular. Consequência de insulto intrínseco precoce, como malformações congênitas, drogas, álcool e infecções. Tem prognóstico ruim.
Assimétrico = ocorreu por fatores extrínsecos. Consequência de fatores extrínsecos, como disponibilidade inadequada de substratos para o metabolismo fetal. A partir do 3º trimestre associado a PEC tem prognóstico bom quando se toma a conduta adequada.
· Como as causas são diferentes, a distinção entre eles é importante no aconselhamento. 
· Procedimentos diagnósticos complementares: 
· Cariótipo fetal e USG morfológico
· Sorologia materna e PCR no líquido amniótico
· Diagnóstico preditivo e precoce da toxemia por doppler de uterinas
· Diagnóstico das trombofilias
· Diagnóstico da insuficiência placentária (doppler umbilical)
AVALIAÇÃO ANTEPARTO
Uma grande parte dos conceptos com CIR ficam em um estado de deprivação leve-moderada crônica de O2 e de substratos, que pode resultar em hipoxia ante e intraparto ou neonatal, encefalopatia isquêmica, aspiração de mecônio, poilicitemia, hipoglicemia. Por isso, deve-se otimizar a época da interrupção para evitar a hipoxia durante o parto.
PDF simplificado, CTG basal e bolsão do líquido amniótico normais indicam que não haverá morte fetal no intervalo de 1 semana.
O doppler é o melhor indicador do bem-estar fetal. As alterações nele podem ser precoces (artéria umbilical e cerebral média) e tardias (duto venoso e veia umbilical).
Nessa parte tem outras coisas, mas acho melhor ler direto no livro (não é muito grande).
CONDUTA
O doppler da artéria umbilical é realizado a partir de 26 semanas na vigência da CIR. A presença de diástole autoriza a realizar o exame semanalmente e interromper com 37 semanas. A diástole reversa é indicação de parto imediato. Diástole-zero, interromper a partir de 32 semanas ou guiar-se pelo doppler do duto venoso.