Obstetrícia p1

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Resumo Supremo de Obstetrícia – P1 
Aula 1.1 – Diagnóstico de Gravidez 
 Introdução 
 A fecundação ocorre quando o óvulo é liberado no 14º dia do ciclo menstrual e, ao chegar no terço médio 
da trompa, se encontra com um espermatozoide. Conforme o embrião inicia a sua divisão celular e migra em 
direção ao útero para realizar a nidação, o corpo lúteo ovariano inicia a produção de progesterona até a formação 
da placenta (8-10 semanas), mantendo a gravidez. 
O hormônio dosado nos testes de gravidez é o beta-HCG, que sofre positivação a partir de uma semana 
antes do atraso menstrual, devido a produção pelo sinciciotrofoblasto. O momento ideal para realização do USG 
transvaginal ou obstétrico é entre 5 e 6 semanas de gestação (4-5 semanas de atraso menstrual). Nele, é possível 
observar o saco gestacional, mas não o embrião. A denominação feto se dá a partir de 8 semanas de gestação. Até 
o 6º dia da 7ª semana, denomina-se embrião. 
A FAIXA ETÁRIA IDEAL PARA ENGRAVIDAR É ENTRE 18 E 35 ANOS. ACIMA DOS 35 ANOS, HÁ UM AUMENTO NA PROBABILIDADE DE 
ABORTAMENTO E ANOMALIAS CROMOSSOMIAIS. 
 
 Sinais Clínicos de Presunção 
❖ 4ª Semana → o primeiro, e mais simples sinal de presunção da gravidez é o atraso menstrual, que ocorre 
próximo da 4ª semana de gestação. 
❖ 5ª Semana → a partir desse momento, surgem náuseas e vômitos pela porção crescente de beta-HCG na 
corrente sanguínea, sialorreia, anorexia, perversão do apetite e extravagância alimentar. Ainda não há ganho de 
peso. 
INSUFICIÊNCIA LUTEÍNICA → DEFICIÊNCIA DE PRODUÇÃO DE PROGESTERONA PELO CORPO LÚTEO, PODENDO CURSAR COM ABORTAMENTO. SE 
HOUVER SUSPEIÇÃO DE DEFICIÊNCIA LUTEÍNICA DEVIDO A SANGRAMENTOS, REALIZAR DOSAGEM DE PROGESTERONA (EXAME DEMORA A SAIR), E 
INICIAR IMEDIATAMENTE REPOSIÇÃO COM UTROGESTAN VIA VAGINAL OU ORAL. 
❖ 6ª Semana → há aumento do volume uterino até o formato de uma tangerina, o que causa compressão da 
bexiga e induz polaciúria. 
❖ 8ª Semana → início do surgimento dos seguintes sinais: 
- Sinal de Hegar: amolecimento do istmo cervical, relacionado à progesterona. 
- Sinal de Piskacek: crescimento assimétrico e irregular do útero de acordo 
com o local da nidação. Identificado pela palpação bimanual. 
- Sinal de Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco vaginal. 
- Sinal de Osiander: presença de pulso vaginal posterior ao colo uterino. 
- Sinal de Jacquemier ou Chadwick: coloração violácea da vulva por 
congestão induzida pelo aumento da progesterona. 
- Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina. 
❖ 16ª Semana → aumento do volume abdominal. O parâmetro de crescimento do 
útero é 1cm/semana nas primeiras 32 semanas, e tamanho igual ao número de semanas ± 2 
após esse marco (Ex: 32 semanas = 30 a 34 cm). 
- Curva de Crescimento ↑ Esperado: polidramnia (comum em gestante diabética), DM gestacional, 
feto macrossômico, gravidez gemelar, sobrepeso da gestante e IG errada. 
Sinal de Piskacek 
Sinal de Nobile-Budin 
- Curva de Crescimento ↓ Esperado: oligodramnia, crescimento intrauterino restrito, PIG, feto morto 
e erro de cálculo. 
 
Sinais Clínicos de Certeza 
• 12ª Semana → ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) com o sonal-doppler, auscultando o dorso 
do feto. Normal = 120-160 bpm. Bradicardia indica sofrimento fetal e taquicardia pode ser sinal de circular de 
cordão. 
SOFRIMENTO FETAL: INICIALMENTE, HÁ UMA TAQUICARDIA COMPENSATÓRIA PARA MANTER A IRRIGAÇÃO DE ÓRGÃOS NOBRES, ATÉ QUE O 
SISTEMA ADRENÉRGICO SE EXAURE, RESULTANDO EM BRADICARDIA E LIBERAÇÃO DE MECÔNIO. A ASPIRAÇÃO DO MECÔNIO PELO FETO PODE 
CAUSAR PNEUMONIA NO RN. 
• 14ª Semana → nesse momento, há o Sinal de Puzos ou rechaço fetal intrauterino, 
no qual ao impulsionar-se o feto com os dedos no fundo de saco anterior, há impressão 
de rechaço quando o concepto se afasta e depois aproxima-se. 
• 18ª Semana → percepção e palpação de movimentos ativos do feto a cada 3 
horas, e palpação dos segmentos fetais. 
• 20ª e 21ª Semanas → ausculta dos BCF com o estetoscópio de Pinard. 
ALGUNS ESTUDOS INDICAM QUE AS NÁUSEAS E OS VÔMITOS DA GRAVIDEZ OCORREM PELA PRODUÇÃO DA GONADOTROFINA CORIÔNICA, UM 
HORMÔNIO SINCICIOTROFOBLASTO DE ORIGEM PLACENTÁRIA QUE É PRODUZIDO DURANTE TODA A GRAVIDEZ, COM PICOS EM TORNO DA 12ª 
SEMANA E NO FINAL DA GRAVIDEZ. O RESULTADO QUANTITATIVO DA BETA HCG PERMITE A AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO ADEQUADA DA 
GRAVIDEZ. OS MEDICAMENTOS ANTIEMÉTICOS NÃO SÃO CONTRAINDICADOS NA GRAVIDEZ, E PODE-SE UTILIZAR BROMOPRIDA, 
ONDANSETRONA (VONAU®), METOCLOPRAMIDA (PLASIL®) E DIMENIDRINATO (DRAMIN®). 
 
 Alterações Cutâneas 
 Mama: vasocongestão mamária, hiperpigmentação da aréola, formação de 
tubérculos de Montgomery (8 semanas), colostro de rede de Haller (16 semanas), aréola 
secundária ou sinal de Hunter (20 semanas). A progesterona é um hormônio 
melanotrófico estimulante, estimulando a produção de melanina. Outros hormônios 
envolvidos no processo são o cortisol e o lactogênio placentário. 
 Manifestações Sistêmicas: 
• Hiperpigmentação da Linha Alba do Abdômen . 
• Varizes de MMII, pelve, útero, vulva e vagina (conduta: meia elástica de 
compressão. Avaliar heparina no pós operatório devido a 
hipercoagulabilidade). 
• Edema gravitacional (conduta: decúbito lateral esquerdo melhora o retorno venoso). 
• Sinal de Jacquemier Kluge: vasocongestão de vulva e vagina com colocação violácia. 
• Cloasma Gravídico ou Melasna Gravidarum (foto). 
• Eritema palmar e telangectasia. 
• Estrias em abdômen, mama, glúteo e coxas, causadas por hiperdistensão da fibra elástica por 
deficiência de colágeno (conduta: ↑ ingesta proteica, peeling dermatológico e cremes). As estrias 
são inicialmente arroxeadas e posteriormente branco nacaradas. 
• Hemodiluição e redução do hematócrito (hemotranfusão se hemoglobina > 7 e hematócrito < 27%). 
• Aumento do Volume Uterino: sai da pelve às 12 semanas, alcança a cicatriz umbilical entre 20 e 
22 semanas e atinge o apêndice xifoide às 40 semanas. 
Cloasma Gravídico 
O USO DE PRODUTOS QUÍMICOS COMO FORMOL, DESCOLORANTES, SEDATIVOS E INALAÇÃO DE GASOLINA É PROIBIDO DURANTE A GESTAÇÃO, 
SOB RISCO DE ABORTO OU MÁ FORMAÇÃO CONGÊNITA. 
A PRINCIPAL CAUSA DE MÁ FORMAÇÃO CONGÊNITA E ABORTAMENTO NO 1º TRIMESTRE SÃO AS ANOMALIAS CROMOSSOMIAIS, 
PRINCIPALMENTE A TRISSOMIA DO 16 E A MONOSSOMIA DO 45 (TURNER: X0). 
 
 Diagnóstico Hormonal 
 Abrange basicamente a dosagem de beta-hCG na corrente sanguínea e na urina. Os testes imunológicos 
gestacionais são feitos pela via urinária, e possuem chance de falsos-positivos (medicamentos psicotrópicos e 
proteinúria) e falsos-negativos (urina diluída, 1ª ou 2ª semana de atraso menstrual e 2º trimestre, devido a queda 
do beta-hCG a partir da 13ª semana). 
 Já os testes radio-imunológicos detectam o beta-hCG no soro materno. Sua função não é só o diagnóstico 
da gravidez, mas também rastreamento de aneuploidias ou má formações congênitas, diagnóstico e 
acompanhamento de gravidez ectópica e diagnóstico e tratamento de doença trofoblástica gestacional (presença 
ectópica de placenta na cavidade abdominal da paciente. TTO: QT – evolui para coriocarcinoma). 
 
 Diagnóstico Ultrassonográfico 
 No 1º trimestre, a USG transvaginak não só diagnostica a gravidez, mas também localiza o saco 
gestacional, identifica a vitalidade do embrião por meio do BCF, diagnostica e caracteriza gemelaridade, permite 
o cálculo da IG se a paciente não sabe a DUM (melhor no início da gestação) e permite a avaliação da 
translucência nucal (> 2,5 cm = provavel alteração de ducto venoso, pensar em trissomia do 21) e do osso nasal 
(marcador de Síndrome de Down). 
FENÔMENO DE HARTMAN: SANGRAMENTO DISCRETO DE COR ESCURA CAUSADA PELO PERÍODO DE IMPLANTAÇÃO DO EMBRIÃO NO 
ENDOMÉTRIO. GERA DEMORA NO DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ. 
 Exames a serem pedidos:VDRL (12ª e 32ª semanas) e TOTG (24ª semana). 
 Biometria Fetal Ultrassonografica: 1º trimestre – variação de +/- 1 semana (melhor momento para fazer 
USG (12/13 semanas),depois disso o feto já “puxa” o fenótipo de altura dos pais) • 2º trimestre – variação de +/- 
2 semanas • 3º trimestre – variação de +/- 3 semanas. 
O primeiro estudo morfológico do feto ocorre entre 11 e 14 semanas, e deve avaliar transluscência nucal, 
osso nasal e duto venoso, importantes marcadores de cromossomopatias e malformações fetais. A sexagem fetal 
é feito a partir da 9ª semana, e baseia-se na presença do antígeno Y na corrente sanguínea da mãe (se for gemelar, 
só sabe pelo USG). Já o 2º estudo morfológico é feito entre 20 e 24 semanas, e avalia estruturas como mãos, 
braços, pernas, boca, abdômen, cordão umbilical, portanto diagnosticando patologias como lábio leporino, 
epsinha bífida, gastrosquize e onfalocele. O 3º estudo morfológico é feito entre 27 e 30 semanas, e é apenas um 
estudo complementar. 
 
Idade Gestacional 
 A idade gestacional é calculada a partir da DUM, da seguinte forma: 
EX1: DUM 01/12/2018. QUAL A IG NO DIA 12/02/19? DEZEMBRO (30 DIAS) + JANEIRO (31 DIAS) + FEVEREIRO (16 DIAS) = 77 DIAS / 7 = 
11 SEMANAS DE GESTAÇÃO. 
EX2: USG FEITA NO DIA 01/03/2018 EVIDENCIOU IG DE 13S4D. QUAL A IG NO DIA 26/07/2018? MARÇO (30) + ABRIL (30) + MAIO (31) 
+ JUNHO (30) + JULHO (26) = 147 DIAS / 7 = 21 SEMANAS. 13S3D + 21S = 34S E 4D DE IG. 
 Além disso, a partir da DUM, pode-se calcular a data provável do parto (DPP) para 40 se,anas ou 280 dias 
por meio da Regra de Nagele: DPP = dia da DUM + 7 / mês da DUM + 9. Pode-se somar o total de dias para ver 
se deu 280 dias. 
EX1: DUM 05/02/2018 = 5 + 7 / 02 + 09 = DPP 12/11/2018 
EX2: DUM 06/12/2018 = 6 + 7 / 12 + 09 = DPP 13/09/2019 
 
 Propedêutica da Gravidez: 
 Anamnese: identificação, idade, etnia (negros = ↑ chance de HAS • arábes = ↑ chance de vício pélvico), 
profissão (cebelereiras, anestesistas e frentistas podem necessitar de licença), estado civil (mulheres solteiras 
possuem maior tendência à comorbidades gestacionais) e nacionalidade e domicílio. Além disso, avaliar 
antecedentes familiares e pessoais (já engravidou? Quantas vezes? Correu bem? Vaginal ou cesárea? História de 
DM, HAS ou ITU?) e anamnese obstétrica (GxPxAx, DUM, evolução dos ciclos grávidos-puerperais anteriores, 
primigesta ou multigesta). 
PRIMIGESTA: PRIMEIRA GESTAÇÃO. 
PRIMÍPARA: PRIMEIRO PARTO. 
MULTIGESTA: MULHER QUE GESTOU 
MUITAS VEZES. 
NULÍPARA: NUNCA DEU A LUZ. 
NULIGESTA: NUNCA ESTEVE GRÁVIDA. 
 Exame Físico: 
❖ Inspeção: busca por linfonodos em cabeça e pescoço, avaliação de tireoide, avaliação de mamilo, 
acompanhar o crescimento do abdômen, buscar por varizes e diagnosticar e tratar doenças do 
aparelho genital externo (Condiloma, leucorreia, Candidíase, etc). 
❖ Altura Uterina: a Curva de Belizan correlaciona a altura uterina e a IG. A 
medição da altura uterina é feita com fita métrica e bexiga bazia, e o valor 
encontrado deve ser colocado na curva. São suas alterações: 
- Maior: erro de DUM, polidrâmnio, gestação múltipla, macrossomia 
fetal, DM, mola hidatiforme. 
- Menor: erro de DUM, PIG, crescimento intra-uterino restrito 
(relacionado a tabagismo, drogas, medicamentos e desnutrição) e 
oligodramnia. 
Consultas Subsequentes: palpação obstétrica pela manobra de Leopoldo para 
identificar a situação fetal (identificar insinuação, posição e apresentação fetal). É feita 
em 4 tempos: delimitar fundo de útero • palpar dorso e membros do feto • explorar 
mobilidade do polo inferior em relação ao estreito duperior e explorar a escava e avaliar 
se o feto está insinuado. 
Procedimentos Complementares: são realizados na presença de alguma queixa que os indiquem. Toque 
ou exame especular (queixa de sangramento ou leucorreia, por exemplo), dosagens hormonais, citopatologia, 
biópsia de vilo corial (suspeita de anomalia cromossomial), amniocentese, cordocentese e embrioscopia. 
Procedimentos Eletrônicos: USG (transvaginal, transabdominal e US 3D (identifica má-formações), 
Dopplervolocitometria (preditivo de pré eclâmpsia = incisura bilateral das artérias uterinas), cardiotocografia 
(avalia a presença de sofrimento fetal e trabalho de parto) e RNM (não é contraindicada, pode ser feita se 
necessário). 
 
 
Aula 1.2 – Propedêutica na Gravidez 
Introdução 
Baseado, atualmente, na anamnese dirigida, pré natal e exame físico obstétrico, objetivando classificar a 
gravidez em alto ou baixo risco, repetindo a classificação a cada consulta. A primeira parte da propedêutica 
obstétrica é o diagnóstico de certeza da gravidez. Ela pode ser feita através da dosagem de beta hCG à partir do 
primeiro dia de atraso menstrual, por meio do USG a partir da 1ª semana de atraso menstrual e os diagnósticos de 
presunção, probbailidade e certeza supracitados. 
OS DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS DE CERTEZA, COMO SINAL DE PUZOS OU RECHAÇO FETAL, BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS (A PARTIR DA 12ª 
SEMANA) E MOVIMENTAÇÃO FETAL (DEVE SER SENTIDA PELO EXAMINADOR) SÃO EXTREMAMENTE TARDIOS, E DEVEM ABRANGER AVALIAÇÃO DE 
MAIS DE UM EXAMINADOR. 
 A principal complicação no Brasil que leva ao óbito materno e fetal é a HAS, seguido de hemorragia e 
infecção. A ausência de pré-natal determina necessariamente uma gravidez de risco. 
 
 Anamnese 
 Identificação → nome (evitar rótulos), endereço, responsável, telefone, idade, estado civil, etnia, 
educação, naturalidade (regiões endêmicas de chikungunya – oligodramnia, zika – microcefalia, etc), profissão. 
 Idade: a idade ideal para a 1ª gestação é entre 18 e 35 anos. A gravidez exige um processo 
adaptativo a um tecido invasor, o tecido trofoblástico. Gestantes manores que 18 anos têm maior tendência 
a pré-eclâmpsia, e gestantes com mais de 35 anos têm maior incidência de má formações genéticas, além 
de possuirem mais frequentemente doenças de base, como HAS, DM, cardiopatias, pneumopatias, pré-
eclâmpsia e Síndrome de Má Adaptação Placentária. Esse quadro pode levar à 2 situações: pré-
eclâmpsia ou crescimento intrauterino restrito. 
 Estado Civil: estatísticamente, a incidência de morte materna é maior em mulheres solteiras, por 
serem mais frequentemente forçadas a esconder a gestação e não fazer pré-natal. 
 Etnia: a etnia negra possui maior incidência de leiomiomas uterinos (abortamento ou parto 
prematuro), HAS e vícios pélvicos (maior incidência de cesariana). 
 Profissão: avaliar a necessidade de se afastar o trabalho, como contato com radiação (RX e TC), 
quimioterápicos, chumbo, mercúrio, álcool e formol. Além disso, cuidado com profissões que exijam 
equilíbrio, que estará comprometido. 
Antecedentes Familiares → avaliar história de DM, DM gestacional, HAS e pré-eclâmpsia. 
Antecedentes Pessoais → pesquisar história de doenças (DM, HAS, ...), uso de substâncias teratogênicas 
lícitas ou ilícitas, como álcool (causa síndrome alcoólica fetal), tabaco e maconha (causa parto prematuro e PIG) 
e cocaína (lesão cerebral irreversivel). 
NA DM PRÉ-GESTACIONAL, É COMUM QUE O BEBÊ SEJA GIG E QUE O OXIGÊNIO E A GLICOSE QUE CHEGA NA PLACENTA 
NÃO SEJA SUFICIENTE PARA O NUTRIR, GERANDO HIPÓXIA E ÓBITO. 
 História Sexual → questionar sobre menarca, sexarca, uso de métodos anticoncepcionais, se houve desejo 
de gravidez, se a gravidez foi planejada, se houve problemas para engravidar (uso de medicamentos? Fertilização 
assistida?) e acerca de ISTs. 
 História Ginecológica → avaliar a história de processos cirúrgicos ginecológicos que possam atrapalhar 
o período de gestação ou parto. Ex: a miomectomia contraindica o parto normal, e a colpoperineoplastis dificulta 
o parto por via baixa. Não há contraindicação de parto normal em pacientes com história de parto cesárea, mas 
há um maior risco de atonia uterina, o que leva à morte por hemorragia. 
A MICROCESARIANA É UM PROCEDIMENTO ABORTIVO FEITO QUANDO A GESTAÇÃO JÁ ESTÁ EVOLUIDA DEMAIS PARA SER TERMINADA POR MEIO 
DA CURETAGEM UTERINA. A INCISÃO LONGITUDINAL REALIZADA FRAGILIZA O ÚTERO E PODE CAUSAR O SEU ROMPIMENTO NO MOMENTO DO 
PARTO, CUJO RISCO É MENOR NA CESARIANA CONVENCIONALDO QUE NO PARTO NORMAL. É COMUM QUE A PACIENTE OMITA ESSE 
PROCEDIMENTO, POR ISSO ELE DEVE SER QUESTIONADO. 
 Antecedentes Obstétricos → as intercorrências em gestações anteriores apontam para a necessidade de 
um pré-natal mais cauteloso. História de natimorto ou neomorto torna a próxima gestação de risco. Questionar 
DUM, DPP, gesta, para, último parto, último óbito, gestações, partos, puerpério, produtos, abortamento, registro 
de gravidez e registro atual. O ministério da saúde recomenda um tempo mínimo de 2 anos entre as gestações, 
devido às modificações do corpo materno (esppoliação de ferro, proteínas e nutrientes). Natimortos contam como 
gestações completas, e abortos necessitam de 3 meses de descanso para a mãe. Buscar também óbitos fetais e, se 
presenter, buscar causas. 
 Via de Saída: existem 2 tipos de vias de saída para o feto: o parto abdominal (cesárea) e o parto 
vaginal (subdividido em parto normal, parto vaginal com manobra e parto vaginal operatório). 
 Puerpério: é dividido em imediato (1-10 dias), tardio (11-42 dias) e remoo (42 dias até o fim da 
amamentação). 
 Produto: questionar o peso dos bebês anteriores. O peso ideal de uma criança ao nascer é de 2,5 a 
4 kg. Em bebês < 2,5 kg, questiona-se se foi prematuro (se não, a causa pode ter sido insuficiência 
placentária). Em bebês > 4kg, a causa pode ser estrutural anatômica ou DM. 
 Abortamentos: perda do feto antes de 22 semanas ou com menor de 500 g. O abortamento 
provocado pode gerar valor clínico se forem realizadas sucessivas dilatações de colo e curetagens 
(incompetência de colo = parto prematuro ou abortamentos tardios). Os abortamentos espontâneos 
são divididos em: 
- Precoce ou Embrionário: < 8 semanas. Causa: genética ou aneuploidias. 
- Intermediário: 8-16 semanas. Causa: patologias maternas (DM, HAS, hipotireoidismo, 
SAF, infecções virais e bacterianas). 
- Tardio: 16-22 semanas. Causa: defeito uterino, como septado, bicorno, didelfo, miomas, 
incopetências do istmo. Além disso, excesso de curetagem e partos laboratoriosos também 
estão relacionados 
 DPP → uma gestação normal dura 280 dias a partir do 1º dia da DUM. Atualmente, é comum interromper 
a gestação às 41 semanas por indução do parto por via baixa (dependendo de tamanho do feto e presença de 
cicatrizes uterinas), já que a 42ª semana cursa com acentuada morbidade. A gestação que dura mais de 280 dias 
ou 42 semanas é chamada de protraída, serotínea ou prolongada. 
 Registro da Gravidez Atual → o pré-natal deve ser iniciado o mais precoce possível, com consultas 
mensais até a 32ª semana, quinzenais até a 36ª semana e semanal até o parto. Reclassificar o risco da paciente a 
cada consulta. 
 
 Exame Físico 
 Abdômen → inspeção (busca por linha nigra, herniações, e estrias), ausculta e palpação (manobra de 
Leopoldo). 
 Vulva, Períneo e Ânus → observar os sinais de probabilidade de gravidez (coloração vinhosa, sinal de 
Jacquemier e sinal de Kluge) e pequisar hemorroidas em mulheres com história de partos sucessivos. Lembrando: 
✓ Sinal de Jacquemier e Chadwick: sinal arroxeado na mucosa de vagina e colo. 
✓ Sinal de Kluge: arroxeamento da vulva. 
✓ Sinal de Nobile-Budan: preenchimento do fundo de saco . 
✓ Sinal de Piskacek: formato assimetrico do utero pela implantaçao 
ovular. 
✓ Sinal de Hegar: sinal de amolecimento do istmo do cervice uterino, 
durante o toque bimanual. 
Toque Vaginal → sinais de probabilidade, avaliar dilatação de colo, altura 
da cabeça do feto e formato da bacia (compatível com parto vaginal?). 
Exame Especular → atualizar o preventivo (sem risco à gravidez), e ajustar conduta de acordo com o 
resultado. 
Medidas de Bacia e Pelve → feitos no momento do trabalho de perto. 
Manobra de Leopoldo → ajuda na medição da altura do fundo uterino (16 semanas: entre pubes e cicatriz 
umbilical • 22 semanas: cicatriz umbilical • 28 semanas: entre cicatriz umbilical e apêndica xifoide • a termo: 
queda do ventre após encaixamento do feto na pelve). A manobra passa pelas seguintes etapas: 
 Avaliação da altura do fundo uterino. 
 Delimitar o dorso do feto e definir a sua posição (longitudinal, transversa ou oblíqua). 
 Apresentação (definir o ponto de referência fetal com o estreito superior da bacia). 
 Avaliar a presença de insinuação (maior diâmetro biparietal da cabeça ultrapassa o estreito superior 
da bacia. 
Ausculta dos BCF → o USG não define a saúde do feto. A partir da 12ª semana, é auscultado com o sonar 
doppler, e posteriormente, utiliza-se o estetoscópio de Pinar. A FC fetal deve estar entre 110 e 160 bpm. 
Exame Físico Propriamente Dito → identificação das modificações do organismo materno. Deve ser 
completo: 
 Cabeça e Pescoço: avaliar alterações em coloração de cabelo e pele, aumento do pescoço às custas 
da tireoide e avaliação de postura e marcha. 
 Mamas: reconhecer tubérculo de Montgomery, rede de Harley, hiperpigmentação do mamilo e 
auréola secundária, alterações normais. 
 TGI: ressecamento de fezes e problemas hemorroidários, vesícula biliar “preguiçosa” (favorece 
litíase), náuseas e vômitos (↓ motilidade gástrica), abertura do cardiopiloro (maior refluxo e azia) e 
redução da produção de ácido clorídrico. 
 Aparelho Locomotor: varizes, edema (sem significado clínico no final da gravidez) e TVP. 
 Aparelho Cardiovascular: baixa PA (estrogênio), shunt arterio-venoso, aumento de área cardíaca, 
ausculta de B3, desdobramentos e sopros, aumento do DC em 40% e cuidado com anti-hipertensivos. 
 Aparelho Urinário: dilatação dos ureteres, poliúria (compressão do útero na bexiga ou pela 
apresentação do feto), alteração do epitélio da bexiga, bacteriúria assintomática, aumento da filtração 
glomerular e maior reabsorção de sódio. 
 Aparelho Respiratório: acréscimo da ventilação pulmonar, redução na capacidade funcional 
residual e do volume, aumento do volume corrente, Redução ou aumento da pCO2. 
 
 
 
 
Aula 2.1 – Modificações do Organismo Materno 
 Introdução 
 Grávidas são pacientes especiais cujos corpos passam por uma série de modificações fisiológicas que 
objetivam nutrir o fato através da placenta e do cordão umbilical, oxigenar o feto e preparar a mulher para o parto 
e puerpério, incluindo a perda sanguínea que ocorre nesse momento (500 mL no parto vaginal e 1.000 mL no 
parto cesariana). 
 A gravidez inicia-se na implantação do blastocisto, no qual o endómetrio secretor (às custas do pull 
hormonal), recebe o concepto. Teoriza-se que a fertilização induza a liberação de uma série de hormônios, que 
tornam o endométrio mais receptor à nidação do óvulo – essa teoria surgiu do fato de que a implantação artificial 
do óvulo só gera gravidez em 30% dos casos. A partir da adesão e da invasão trofoblástica, há a liveração de 
hormônios que modificam o metabolismo materno e iniciam o processo adaptativo da gravidez. O sincicio e o 
citotrofoblasto produzem inibina e actina, hormônios ligados a imunidade, que objetivam evitam a rejeição do 
bebê, além de estimularem o sinciciotrofoblasto a produzir alguns hormônios que permitam a gestação, como o 
hCG. A partir da 8ª semana, o embrião passa a ser denominado feto. 
 
 Hormônios Relacionados à Gravidez 
 O β-hCG ou gonadotrofina coriônica humana, é produzido a partir da nidação, e é utilizado para o 
diagnóstico da gravidez, devido a produção de seus dois picos: um na 12ª semana e outro na 32ª semana. Suas 
taxas sanguíneas duplicam a cada 72h, o que era utilizado para acompanhamento da gravidez antes do advento 
do USG. O coriocarcinoma é uma situação de β-hCG falso-positivo, e o hormônio também é utilizado para o 
acompanhamento da doença trofoblástica gestacional e diagnóstico e conduta da gravidez ectópica. Possui função 
luteinizante, e a sua medição na urina pode ser positiva em pacientes com pico de LH mesmo na ausência de 
gravidez. 
 O hormônio lactogênico placentário (hPL) é relacionado com a massa placentária, e também era utilizadopara acompanhamento da gravidez, principalmente no fim da gestação, para avaliar se o feto estava bem nutrido. 
Porém, a sua dosagem é um marcador momentâneo, que muda em poucos dias. 
 O hormônio liberador de corticotrofina (CRH) é um potente vasodilatador, gerando uma queda normal da 
pressão arterial da mulher após a gravidez, já que possui ação de liberação de ACTH no sinciciotrofoblasto. 
Devido à essa vasodilatação, há uma retenção de água e hemodilução, relacionada a fisiologia do parto. Outros 
hormônios vasodilatadores são estrogênio e progesterona. 
 O ACTH placentário é responsável pelo aumento dos níveis de cortisol, já que estimula a produção de 
colesterol e progesterona pela suprarrenal. 
 A progesterona é conhecida como hormônio da gravidez. Nas primeiras 10 semanas, é produzida pelo 
corpo amarelo, e posteriormente, essa função é passada gradativamente para a placenta (transferência luteo-
placentária). Suas funções envolvem diminuir a condutividade do miométrio e auxiliar na adesão do blastocisto 
antes da implantação do embrião e impedir a contração uterina próxima do embrião durante a gravidez (promove 
quiescência uterina), o que levaria ao abortamento, além de promover imunossupressão sistêmica, gerando uma 
maior suscetibilidade a infecções vaginais, urinárias e pulmonares. 
 Durante a gravidez, o estrogênio presente em maior quantidade na placenta é o estriol, exclusivo da 
gravidez, que promove liberação de colesterol para síntese de progesterona, estimula o SRAA, induz 
vasodilatação e influi na síntese de proteínas plasmáticas. 
 
 Modificações do Organismo Materno por Sistema 
• Sistema Genital: 
• Vulva: tumefação, amolecimento e escurecimento, assumindo coloração azulada (sinal de Jacquemier-
Kluge) + espessamento do epitélio vaginal, com maior secreção e pH mais ácido (proteção contra 
infecções ascendentes sob estímulo estrogênico. 
• Útero: amolecimento do local de implante do ovo, ↓ consistência e tono (Sinal de Hegar), sinal de 
Piskacek, sinal de Nobile-Budin. 
• Miométrio: hipertrofia e hiperplasia das células musculares e aumento do tecido conectivo. Espessira: 
7-12 mm (não gravídico), 25 mm (4º/5º mês) e 4-10 mm (a termo). 
• Colo Uterino: o orifício interno do canal cervical é denominado canal obstétrico. Além do 
amolecimento, há posicionamento inicialmente posterior e, após insinuação da cabeça, centralização. 
Por fim, há obliteração do canal cervical por um tampão mucoso de progesterona, que possui função 
de proteção contra ascensão de germes pelo canal vaginal. Ao final da gravidez, o orifício interno do 
colo dilata, e o canal mucoso é eliminado, sinalizando proximidade do parto. 
• Postura e Deambulação: desvio do centro de gravidade para a frente, gerando lordose da coluna lombar, 
ampliação do polígono de sustentação, afastamento dos pés e marcha anserina. 
DEVIDO A ESSAS ALTERAÇÕES, ASSOCIADA A VASODILATAÇÃO E MAIOR INCIDÊNCIA DE LIPOTÍMIA, A GESTANTE ESTÁ EM MAIOR RISCO DE 
QUEDA. SEMPRE AVALIAR NECESSIDADE DE AFASTAMENTO DA PACIENTE DO TRABALLHO. 
• Pele: estrias ou víbices em abdomen e seios, linea nigra em abdômen, cloasmas em face e hipertricose. 
• Hematológico: aumento da necessidade de Ferro (reposição 30-60 mg/dia) e ácido fólico (2-4 mg/dia), 
aumento do volume total de hemácias, ↓ hematócrito (hemodiluição), leucocitose com monocitose, 
basofilopenia e eosinofilopenia (chega a leucocitose de 25 mil no parto), plaquetopenia, ↓ proteínas 
plasmáticas por perda urinária, ↑ lipídeos totais, ↑ fibrinogênio e fatores de coagulação (exceto XI e XII), 
↑ VHS e diminuição da resposta imunológica. 
• Metabolismo Hidreletrolítico: retenção de líquido devido à retenção de sódio, obtendo novo nível de 
osmolaridade com redução da pressão oncótica. Isso gera queda na Hb e no Ht, ↓ concentração de 
albumina, ↑ DC, ↑ TFG e fluxo urinário e edema periférico (especialmente se há compressão de VCI). 
• Sistema Cardiovascular: ↑ volume sanguíneo, ↑DC, ↓ RVP, ↑ FC (sinal de boa asaptação à gravidez), ↓ 
PA, elevação do diafragme, desvio do ictus, sopro sistólico de pequena intensidade (aumento pós-parto 
por perda sanguínea), extra-sístoles, vasodilatação, aumento da área cardíaca e desdobramento de B1 ou 
B3. Cardiopatas podem sofrer morte súbita no ciclo grávido-puerperal devido à essas alterações. 
• Sistema Urinário: alterações anatômicas, hipotonia dos ureteres e pelves renais, compressão mecânica, 
dilatação dos ureteres, bacteriúria assintomática, ↑ TFG, ↑ reabsorção de sódio, glicosúria fisiológica (↑ 
proliferação de cândida e ITU), ↑ depuração de creatinina e ↓ ureia e creatinina plasmáticas, modificações 
do epitélio vesical que facilitam infecção por E. coli. 
• Sistema Respiratório: ↑ ângulo subcostal, elevação do diafragma, hiperventilação fisiológica, dispneia 
(60-70%), capacidade vital preservada, ↑ volume-minuto, alteração de FR, acréscimo da ventilação 
pulmonar, ↓ capacidade funcional residual e volume, ↑ volume corrente, ↓ pCO2, ↑pO2. 
• Sistema Digestivo: náuseas e vômitos (TTO: comer biscoitos cream cracker), hiperemia, edema de 
gengiva, sialorreia, pirose (relaxamento do esfíncter gastroesofagiano e aumento da pressão intra-
abdominal, hipotonia gástrica, hipocloridria, constipação intestinal (pode levar à hemorroidas), 
predisposição a patologias biliares e hiperêmese gravídica. 
• Aparelho Locomotor: varizes e edema periférico. Se houver shunt arterio-venoso, TTO cirúrgico. 
• Metabolismo Glicídico: aumento da resistência insulínica, com efeito diabetogênico para manter 
suprimento ininterrupto de glicose para o feto. Ocorre devido a hormônios contrainsulínicos (hPL, 
estrogênio, progesterona e cortisol). Isso gera um aumento na 
necessidade de insulina e, se o organismo da mãe não conseguir 
aumentar a produção pancreática, dá-se a DM gestacional, o que 
faz com que o aporte de glicose para o feto seja grande e ele nasca 
GIG. As modificações voltam à normalidade 42 dias após o parto, 
mas geram aumento do risco de desenvolvimento de DM. 
• Metabolismo Lipídico: acúmulo de lipídeos e hiperlipidemia gestacional, acúmulo de tecido adiposo 
materno nos 2/3 iniciais da gestação, com atividade lipolítica intensa no 1/3 final da gestação, associada 
a liberação de ácidos graxos livres e glicerol. A placenta é impermeável aos lipídeos, exceto ácidos graxos 
livres e corpos cetônicos. Aumentar ingesta de ácidos graxos essenciais, lipídeos que não podem ser 
sintetizados pelo organismo, como ômega-3 (peixes gordurosos de água fria, óleo de linhaça e canola, 
nozes e rúcula). 
ALTERAÇÃO DE PESO NA GRAVIDEZ: É INTERESSANTE MANTER O GANHO DE PESO DA GRÁVIDA ABAIXO DE 12 KG, ESPECIALMENTE EM 
PACIENTES COM MAIOR IMC. NÃO SE DEVE TOLERAR PERDA DE PESO. 
 
 Valores de Referência 
 Albumina: 2,8 – 3,7 g/dL • Hb: > 11 g/dL (1º e 3º tri) e > 10,5 g/dL (2º tri) • Ht: > 33% (1º e 3º tri) e > 
32% (2º tri) • Ureia: 10-20 mg/dL • Creatinina: 0,73 mg/dL (1º tri), 0,58 mg/dL (2º tri) e 0,53 mg/dL (3º tri) • 
Proteinúria: < 300 mg/24h • depuração da creatinina: 130-160 mg/min. 
 
Aula 2.2 – Drogas na Gravidez 
 Introdução 
 A barreira placentária não passa de uma barreira anatômica, já que tudo que está contido no sangue da 
mãe pode passar facilmente para o feto. Daí surgem as malformações fetais relacionadas ao ambiente, como 
irradiações, infecções, patologias maternas como DM, fármacos e outros agentes. Até a 8ª semana de gestação, 
são formados todos os órgãos do embrião, que sofrem amadurecimento durante o resto do período fetal. Assim, 
o uso de drogas antes da 8ª semana de gestação afeta a formação do feto, e seu uso após a 8ª semana afeta o seu 
amadurecimento. 
NÃO É POSSÍVEL AFIRMAR, COM CERTEZA, QUE UM FÁRMACO É ABSOLUTAMENTE SEGURO PARA UTILIZAÇÃO DURANTE A GESTAÇÃO, POIS 
VIRTUALMENTE TODOS OS MEDICAMENTOS ULTRAPASSAM A BARREIRA PLACENTÁRIA. 
 Gestantes são pacientes poliqueixosas, que sofrem com dores lombares, dispneia, náuseas, vômitos,febre, 
edema, e infecções, o que aumenta o número de medicamentos utilizados nesse momento (cerca de 82% das 
grávidas utilizam 4 ou mais drogas durante a gestação), e 65% utilizam-se de medicamentos não prescritos por 
médicos. 
 A Talidomida foi um medicamento comercializado como sedativo e hipnótico com poucos efeitos 
colaterais, e era muito utilizado contra náuseas e vômitos da gestação mundialmente. Posteriormente, percebeu-
se que mais de 10.000 fetos cujas mães utilizaram o medicamento nasceram como focomelia (encurtamento dos 
MMSS e MMII com preservação do SNC), que receberam o nome de “geração da Talidomida”. Após esse 
acidente, o Brasil adotou a classificação do FDA para a comercialização dos seus medicamentos: 
A) Estudos controlados em gestantes não demonstraram risco para o feto em nenhum trimestre. Podem ser 
utilizados durante a gestação. 
B) Estudos de reprodução animal não demonstraram risco fetal, mas não há estudos controlados no ser 
humano ou estudos de reprodução animal demonstraram efeitos adversos que não foram confirmados em 
estudos controlados no ser humano. Podem ser utilizados na gestação. 
C) Relatos em animais revelaram efeitos adversos no feto, mas não há estudos controlados em mulheres ou 
animais. Podem ser administradas se o benefício justificar o potencial teratogênico. 
D) Evidência positiva de risco fetal humano. Podem ser administradas se a necessidade inegável de 
oferecer o medicamento à gestante justificar o potencial teratogênico. 
X) Estudos em animais ou seres humanos revelaram efeitos deletérios sobre o concepto que ultrapassam os 
benefícios. Está contraindicado seu uso durante a gestação e em mulheres que pretendem 
engravidar. Ex: Misotrostol → abortamento, sequência de Moebius (paralisia congênita de pares 
cranianos, defeito na redução de membros, retardo mental, artrogripose – deformidade articular, fraqueza 
muscular. 
 
Medicamentos Frequentemente Utilizados em Gestantes 
Analgésicos: 
• Paracetamol e Acetaminofen → analgésico não-opioide e antipirético, que possui risco B/D devido 
à hepatotoxicidade em doses altas por tempo prolongado, mas é a droga de escolha em gestantes. 
Indicada no TTO de dor menor e crônica, dismenorreia, febre, processo inflamatório, cefaleia, dor pós-
operatória e reação vacinal. 
• AAS → risco C/D. A partir do 3º tri, inibe a síntese de prostaglandinas e prolonga a gravidez, além 
de levar a oligúria fetal e oligodrâmnio por vasoconstrição da artéria renal, causando disforfoses faciais, 
contratura muscular, oclusão prematura de ducto arterioso e hipertensão pulmonar primária do RN. 
Avaliar risco/benefício. Em lactantes, evitar doses elevadas (> 4g/dia). 
• Ácido Metafenânmico, Indometacina, Diclofenaco e Ibuprofeno → a partir do 3º tri, inibem a 
síntese de prostaglandinas e prolongam a gravidez, além de levar a oligúria fetal e oligodrâmnio por 
vasoconstrição da artéria renal. Compatível com amamentação em doses habituais. 
• Codeína → analgésico opioide de risco C/D; Há relatos de malformação do aparelho respiratório, 
hipospádia, hérnia inguinal e umbilical e estenose pilórica no 1º tri, mas não há estudos controlados. Já 
em uso próximo ao termo, relata-se hipotonia e síndrome de privação do RN. 
• Meperidina/Morfina → risco B/D. Seu uso no 1º trimestre gera polidactilia e hipospádia. Era 
utilizado no trabalho de parto, quando causava depressão respiratória dose-dependente e síndrome de 
privação. Possuem um antagonista denominado Narcan. Permitido na lactação. Avaliar risco/benefício. 
• Dipirona → risco B, pode ser usada na gestação. 
• Cafeína → risco B, pode ser usada na gestação. 
• Sumatriptano → risco C. 
• Ergotamina → risco X – induz contratilidade uterina e aborto. 
Corticoides → risco D/C, podendo ser utilizados para maturação do pulmão fetal (Dexametasona) e TTO 
de crise asmática, síndrome Help e SAAF. Compatível com gravidez e com amamentação em doses habituais, 
sem contraindicações. Dexametasona e Betametasona são risco C, e Hidrocortisona é risco D (é teratogênico). 
Antieméticos → o medicamento de escolha é a Metoclopramida (Plasil), que é compatível com a gravidez 
e gestação em risco B. Outras classes como Ondasetrona, Bromoprida e Meclizina também podem ser utilizados. 
Antiácidos: 
• Ranitidina → risco B, compatível com gravidez (principalmente para pirose da gravidez) e 
amamentação. Primeira linha de tratamento. 
• Omeprazol/Pantoprazol → rusci C, indicado no caso de úlcera gástrica e duodenal e esofagite 
erosiva grave. Não há estudos controlados na gravidez, mas pode ser utilizado na lactante com 
monitorização do lactente. 
Antiflactulentos → utiliza-se a Simeticona, risco B, compatível com gravidez e amamentação. 
Antibióticos → recomenda-se: Penicilina Benzatina, Amoxicilina (+ Ácido Clavulânico) e Ampicilina (+ 
Sulbactan), que são compatíveis com gravidez e amamentação, e são as drogas de escolha quando possível. Outros 
incluem: 
• SMX+TRI: classe C/D. O Trimetopim é antagonista do ácido fólico, e não deve ser utilizado no 
início da grvaidez por risco de má formação do tubo neural. Já o Sulfametoxazol pode provocar 
hiperbilirrubinemia se utilizada próxima ao termo. Por isso, só deve ser utilizada se o benefício for maior 
que o custo, e com cuidado. 
• Cefalosporinas: são compatíveis com gravidez e amamentação, e podem ser utilizadas em ITU e 
vulvovaginites. São os ATB mais utilizados na gestação. 
• Cloranfenicol: risco C/D. Não é teratogênico, mas causa Síndrome Cinzenta do RN (parto 
prematuro, colapso cardiovascular, respiração irregular e cianose). Não é utilizado. 
• Quinolonas: risco C. Não há risco de malformações, mas em animais, causam artropatia devido a 
danos na cartilagem. Podem ser utilizados (principalmente em curtos períodos de tempo. Ex: 3 dias em 
ITU), mas devem ser evitadas. 
• Clindamicina (Macrolídeo): risco B. Indicado no caso de vaginites, endometrites, diverticulites, 
peritonite, doença inflamatória pélvica, pneumonias, faringites e outras infecções por germes anaeróbios. 
É compatível com gravidez e, na amamentação, deve-se monitorar o lactente devido à efeitos colaterais. 
• Azitromicina: risco C. Pode ser utilizado em gastroenterites, IVAS e infecções por Clamídia ou 
Micoplasma, especialmente em dose de ataque em pacientes que entram em trabalho de parto prematuro. 
Compatível com gravidez e amamentação. Utilizado em crianças com amnorrex prematura, como uma 
tentativa de manter a gestação por mais tempo. 
• Doxiciclina e Tetraciclina: gera prematuridade e óbito intraútero. São contraindicadas na gravidez, 
mas na amamentação, são compatíveis em doses habituais. 
• Gentamicina: não é teratogênica mas é ototóxica (lesão do VIII par craniano), e por isso deve ser 
evitada. 
• Metronidazol: risco X/B – o gosto de metal na boca resultante do uso da droga VO impede o seu 
uso. Não é teratogênico. Na amamentação, gera gosto ruim no leite e pode causar recusa alimentar. O 
metronidazol tópico não cursa com essa complicação; 
Antifúngicos: 
• Fluconazol → risco X/C, é teratogênico quando ministrado continuamente no 1º trimestre. Nos 
outros períodos, pode ser utilizado, mas é hepatotóxico. Compatível, em doses habituais, com 
amamentação. Indicado para afecções orofaríngeas, TGI, respiratório, TGU e dermatomicoses, 
principalmente por via tópica. Se não houver melhora, utilizar Cetoconazol. 
• Itraconazol → risco D/C. Não é recomendado. 
• Cetoconazol → risco C. Pode ser utilizado na Candidíase de repetição durante a gestação 
Antivirais: 
• Aciclovir → risco C. Indicado para infecções de pele, mucosas e genitais causadas por vírus 
sensíveis ao fármaco. Não há estudos controlados em gestantes, e na amamentação, está contraindicado 
para evitar transmissão vertical do vírus para o RN. 
• Valaciclovir / Fanciclovir → risco C. Não há estudos controlados em gestantes, e na amamentação, 
está contraindicado para evitar transmissão vertical dovírus para o RN. 
• Zidovudina (AZT) → risco C, com indicação para infecção pelo HIV, hepatite B e sarcoma de 
Kaposi. É embriotóxico em animais de experimentação, mas não há estudos no ser humano. É utilizado, 
já que tem-se visto que não é tóxico para o feto. Na amamentação, está contraindicado para evitar 
transmissão vertical do vírus para o RN. 
A INFECÇÃO DE HERPES POR VIA BAIXA É UMA INDICAÇÃO DE CESARIANA, JÁ QUE O VÍRUS PODE CAUSAR LESÃO DO SNC E SEPSE. 
 Antihelmínticos → todos podem ser utilizados, desde que haja indicação, como enterobíase, ascaridíase, 
tricuríase e ancilostomíase. Mebendazol (risco C – embriotóxico e teratogênico em animais de experimentação, 
mas nada referido no humano), Albendazol (risco C) e Tiabendazol (risco C/B). 
 Antihipertensivos: 
• Hidralazina → droga de escolha para crise hipertensiva na gestante, associada ao Sulfato de 
Magnésio. Risco C. Não ultrapassar dose de 40 mg. 
• Metildopa → droga de escolha pra tratamento da hipertensão crônica da gravidez. Risco C. 
É compatível com a amamentação em doses habituais. Pode ser associada a outras drogas, como a 
Nifedipina. 
• Nifedipina → risco C. Teratogênico e embriotóxico em animais de experimentação, já que 
teoricamente diminui o fluxo útero-placentário, porém não há estudos controlados em humanos. Utilizado 
no caso de ausência de melhora apenas com a metildopa, deve ser associado a interrupção da gestação por 
via alta antes que ocorra lesão vascular na paciente. É compatível com a amamentação em doses habituais. 
• Propanolol → risco C/D. Indicado em angina pectoris, ansiedade, arritmia, ataxia neuroléptica, 
HAS e ICC. Causa aumento da RVP de mãe e feto, proporcional ao tempo de exposição, associado a 
redução do peso da placenta no 2º e 3º trimestres, ocasionando feto PIG, além de aumentar o tônus uterino 
e provocar broncoespasmo e bradicardia materna e fetal. Evitar seu uso durante a gestação. 
• Captopril / Losartana → risco X. Não deve ser utilizado durante a gestação, pois inibe o efeito 
vasoconstrictor na angiotensina a partir do 2º trimestre, diminuindo o fluxo renal do concepto e 
provocando anúria e oligodramnia, deformação facial, contratura de membros, crescimento intrauterino 
restrito, hipoplasia pulmonar e persistência do ducto arterioso. Pode ser usado no pós-parto e na 
amamentação. 
Diuréticos → todos são risco D, e são contraindicados durante a gestação, pois levam à redução da 
perfusão placentária, levando ao retardamento do crescimento intrauterino, sendo inclusiva contraindicado na pré-
eclâmpsia. Em alguns casos de urgência, como EAP e ICC, pode-se avaliar o seu uso. Incluem Furosemida 
(melhor), Tiazídicos e Espironolactona. 
Hipolipemiantes (Sinvastatina) → risco X, são contraindicados durante a gravidez. Inibe a velocidade 
de síntese hepática de colesterol, promovendo a redução dos níveis sanguíneos, e aumentando a síntese dos 
receptores de LDL, elevando a sua depuração. Também devem ser evitados na lactação. 
Ansiolíticos (Diazepam) → risco D. É teratogênico em animais de experimentação, e produzem hérnia 
inguinal, malformações cardiovasculares, fenda palatina, lábio leporino e crescimento intrauterino restrito em 
seres humanos. Avaliar risco/benefício. Não é recomendado na amamentação. 
Antiepilépticos → o medicamento de escolha é a Carbamazepina. Outros medicamentos incluem: 
• Fenobarbital → pode promover malformações menores, como hipoplasia de falanges e pelve e 
malformações maiores se associada a outros anticonvulsivantes. Avaliar risco/benefício. Pode ser usado 
na lactação, de forma criteriosa e monitorizando o lactente devido a efeitos colaterais. 
• Fenil-Hidantoína → causa Síndrome Fetal Hidantoína, que cursa com disformes faciais, hipoplasia 
de falange distal e unhas, microcefalia, crescimento intrauterino restrito. Avaliar risco e benefício. 
Antidepressivos → não há estudos controlados sobre a sua utilização, mas a Clomipramina resulta em 
síndrome de privação do RN, e por isso, acredita-se que todos medicamentos da classe possam causar essa 
complicação. Riscos: C/D (Clomipramina), C (Sertralina) e D (Amtriptilina). Por isso, deve-se avaliar 
risco/benefício. 
Antihistamínicos → utiliza-se Dexclorfeniramina e Loratadina, que possuem risco B/D e são compatíveis 
com seu uso na gravidez, com exceção para as últimas 2 semanas de gestação, na qual seu uso provoca fibroplasia 
retrolental em prematuros (retinopatia da prematuridade). Portanto, avaliar risco/benefício. Compatível em doses 
habituais com a amamentação. 
 Hipoglicemiantes → o uso de hipoglicemiantes orais durante a gestação não é recomendado, devido ao 
aumento na incidência de anomalias fetais e hipoglicemia neonatal, o que pode levar ao óbito. Por isso, a droga 
de escolha de controle glicêmico na gestação é a insulina regular + NPH, tanto no DM gestacional quando no 
DM prévio. 
Hormônios → a progesterona sintética pode virilizar a genitália feminina, mas pode ser utilizada para 
induzir trabalho de parto prematuro. O Danazol é um antiestrogênico que viriliza ou torna ambígua a genitália 
feminina, e é utilizado no TTO de endometriose. O Dietiletilebestrol é um antiestrogênico que pode causar tumor 
de células claras do canal vaginal em fetos femininos. 
Anticoagulantes → a Heparina não é teratogênica, e pode ser utilizada (inclusive em associação com o 
AAS). Cumarínicos (Warfarina) causam Síndrome da Warfarina, caracterizada por hipoplasia óssea, frente 
protuberante, crescimento intrauterino retardado, nariz em sela e retardo mental, e não devem ser utilizados. 
Tireoidianos → a Propiltiuracila é o medicamento de escolha do hipertireoidismo da gestação, apesar 
de poder causar leve hipotireoidismo no feto. Carbamizol, iodeto de potássio e Metilmazol devem ser evitados, 
pois causam defeitos de couro cabeludo e cabelo, atrésia de coanas, atrésia esofágica com fístula traqueo-
esofágica, anormalidades faciais menores, atraso psicomotor, etc. 
 
Uso de Drogas Ilícitas na Gravidez 
 Tabagismo → leva a vasoconstrição da artéria uterina, dificuldade de engravidar e aumento do risco de 
infecções devido à má vascularização. Na gestante, diminui o apetite, atrapalha aproveitamento dos alimentos e 
oxigenação, induz problemas de vasoconstrição que impedem trocas normais entre mãe e feto. O RN nasce com 
baixo peso, e há aumento da taxa de prematuridade às custas de amniorrex prematura e parto prematuro, devido 
à redução da vascularização do canal vaginal, que gera rompimento da bolsa e parto prematuro. A maior taxa de 
mortalidade perinatal associada ao tabagismo é atribuída a um aumento no risco de descolamento prematuro de 
placenta e placenta prévia. Por fim, há uma associação positiva entre tabagismo e síndrome de morte súbita do 
lactente. 
 Álcool → cursa com Síndrome Alcoólica Fetal (SAF), síndrome 
irreversível caracterizada por retardo no crescimento intrauterino, retardo no 
desenvolvimento neuropsicomotor e intelectual, distúrbios do comportamento 
(irritabilidade e hiperatividade durante a infância), microcefalia, má formações 
na face (nariz curto, lábio superior fino, mandíbula pequena), pés tortos, 
malformações cardíacas, maior sensibilidade a infecções e maior taxa de 
mortalidade neonatal. 
 Maconha → inquietação, desatenção e estresse nos RN, com sono conturbado, dificuldade de acordar e 
tremores e movimentos bruscos. 
 Cocaína → aumento acentuado periférico de catecolaminas, com aumento da contratilidade uterina e 
descolamento agudo de placenta ou trabalho de parto prematuro. A vasoconstrição diminui o aporte sanguíneo 
para a placenta, com queda de nutrientes, baixo peso ao nascer, redução da pressão parcial de oxigênio, aumento 
da PA, hemorragia intracraniana, vasoconstrição intracraniana, redução do fluxo cerebral e lesão cerebral 
isquêmica local ou difusa irreversível. 
 Crack → possui perfil psicológico característico, determinando abortamentos e malformações de sistemacardiovascular, TGU e SNC. Com a progressão do uso, pode causar descolamento prematuro da placenta, parto 
prematuro e doença hipertensiva específica da gravidez. 
QUANDO A CRIANÇA É EXPOSTA A ESSAS DROGAS DURANTE A GESTAÇÃO, ELA NASCE COM DEPENDÊNCIA QUÍMICA E ABSTINÊNCIA AO NASCER, 
DEVENDO SER DADA À CRIANÇA UM ANTAGONISTA PARA REDUZIR A SINTOMATOLOGIA, QUE É PROGRESSIVAMENTE DESMAMADO. 
 
 Conclusão 
 Não utilizar drogas ilícitas. Evitar o uso de medicamentos, mas se extremamente necessário, buscar o 
menor tempo do uso, evitando momentos da gestação nos quais o medicamento sabidamente atua. Perguntar sobre 
a possibilidade de gestação antes de dar qualquer medicação. Avaliar se os benefícios da droga justificam o seu 
uso. 
 
 Aula 3.1 – Fisiologia do Parto 
 Introdução 
 O trabalho de parto objetiva expelir o feto pela via genital. O mecanismo do parto fisiológico é em 
apresentação cefálica fletida em bacia ginecoide. Alguns faraçãotores envolvidos no sucesso do parto vaginal são 
resistência das partes moles do canal de parto, dimensões do feto, eficiência das contrações uterinas e dimensões 
e configurações da pelve materna. Existem 4 tipos fundamentais de bacia: 
• Bacia Antropoide: arredondada, mas com eixo transversal curto. 
• Bacia Androide: bacia masculina. 
• Bacia Ginecoide: bacia feminina, ideal para parto fisiológico. 
• Bacia Platipeloide: bacia mista entre androide e ginecoide. 
A DESPROPORÇÃO CÉFALO-PÉLVICA É A INDICAÇÃO MAIS COMUM PARA INDICAÇÃO DE CESARIANA NO BRASIL. 
 
 Análise Pélvica 
 A bacia é um canal ósseo constituído pelos dois ilíacos, sacro e coccígeo e suas respectivas articulações 
(sínfise púbica, sacro-ilíacas e sacrococcígeas). A pelve divide-se em grande bacia e pequena bacia ou escavação. 
A pequena bacia é considerada o “trajeto duro”, delimitada pelos estreitos superior (promontório – borda da 
sínfise púbica), inferior (borda inferior da sínfise púbica à ponta do cóccix) e médio (plano de menor dimensão, 
que representa o menor diâmetro da pelve = maior chance de parto por via baixa). O estreito inferior contém as 
denominadas conjugatas. 
• Conjugata Exitus (9,5 – 11 cm). 
• Conjugata Vera Obstétrica (1,5 cm menor que a diagonalis). 
• Conjugata Diagonalis (12 cm). 
• Conjugata Vera Anatômica. 
AS CONJUGATAS QUE PODEM SER AVALIADA NO EXAME FÍSICO SÃO A EXITUS A DIAGONALIS, E POR ISSO, SÃO CONSIDERADAS DE MAIOR 
IMPORTÂNCIA, JUNTO COM A VERA OBSTÉTRICA, QUE PODE SER CALCULADA A PARTIR DAÍ. 
 A semiologia da pelve é fundamental para o diagnóstico do parto. 
Alguns mecanismos utilizados são o diâmetro bituberoso, o quadrilátero 
de Michaelis e a pelvigrafia externa, na qual mede-se o ângulo subpúbico 
e classifica-o em estreito (< 90°), médio (= 90°) e largo (> 90°). Quanto 
mais aberto for o ângulo subpúbico, mais arredondado é o estreito 
superior da bacia, e melhor é o prognóstico. 
 Além disso, pode-se realizar a pelvimetria interna, por meio do cálculo da 
conjugata diagonalis (foto) para avaliar o estreito superior (conjugata vera 
obstétrica). A presença de um promontório inatingível é um bom prognóstico para 
o momento do parto. 
 
 Avaliação do Concepto 
 Altura da Apresentação → avalia-se por meio do esquema de DeLee, cujo plano 0 
de DeLee é a espinha ciática. Se o ponto mais baixo do feto (ou vértice da apresentação) 
estiver acima do plano 0 de DeLee, representa-se a sua distância a essa linha imaginária em 
centímetros negativos. Se estiver abaico, representa-se em centímetos positivos. Se o vértice 
da apresentação atingir o plano 0 de DeLee, a possibilidade de parto por via baixa é alta. 
 Estática Fetal → avaliação da relação do concepto com a 
bacia e o útero, avaliando situação, apresentação, posição e variedade 
de posição. Primeiramente, realiza-se a manobra de Leopoldo, que 
por meio da avaliação do fundo uterino, dorso do feto e apresentação, 
permite a descoberta da insinuação ou encaixamento. Também 
observa-se a atitude ou hábito fetal, que é a relação das partes do feto 
entre si (normalmente, ovoide). Além disso, avalia-se: 
A) Situação: relação entre os grandes eixos longitudinais fetal e uterino. 
Dividem-se situação longitudinal (nomeiam-se pelo emprego de 2 ou 3 letras, 
sendo a primeira indicativa da apresentação, e as demais, do ponto de referência 
do nível do estreito superior), transversa e oblíqua. 
B) Posição: descreve relação entre o dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno. 
C) Apresentação: região fetal que se localiza na área do estreito superior. 
• Apresentação Cefálica → dividida em fletida (mento próximo ao tórax – ponto de referência = 
pequena fontanela), deflexão de 1º grau (referência = fontanela bregmática), deflexão de 2º grau 
(referência = nariz ou glabela. Não nasce de parto normal) e deflexão de 3º grau (referência = mento). 
• Apresentação Córmica → apresentação de ombro. 
• Apresentação Pélvica → dividida em completa (coxas e pernas fletidas) e incompletas (coxas fletidas 
contra bacia). 
D) Variedade de Posição: descreve a relação entre pontos de referência maternos e fetais. 
• Pontos de Referência Maternos: pube, eminência ileopectínicas, extremidades do transverso 
máximo, sinostose sacroilíaca e sacro. 
Posição Apresentação Cefálica Apresentação Pélvica 
• Pontos de Referência Fetal: lambda (occipital), bregma, glabela ou raíz do nariz, mento, crista 
sacrococcígia e acrômio. 
• Imagem Esquemática: O (occipito), P (púbis), S (sacro, D (direita), E (esquerda), A (anterior), P 
(posterior), T (transversa). 
O FETO NASCE APENAS NAS POSIÇÕES DITAS DIRETAS: OCCÍPITO-PÚBIS OU OCCIPITO-SACRO. A PARTIR DESSE CONHECIMENTO, PODE-SE 
TENTAR PREVER PARA QUAL LADO O FETO GIRA NO MECANISMO DO PARTO PARA SAIR DA POSIÇÃO QUE ELE ESTÁ PARA AS POSIÇÕES DIRETAS. 
 
 Contratilidade Uterina 
 Fenômeno mis importante do parto, responsável pela dilatação cervical e expulsão do concepto. A análise 
quantitativa da pressão amniótica só reflete a dinâmica uterina global e o tônus uterino, responsável por manter o 
feto em uma determinada estática. Permite calcular a atividade uterina, por meio da multiplicação da intensidade 
das contrações (mmHg) pela frequência de contrações a cada 10 minutos, originando uma unidade denominada 
Montevideo. O nível zero de dinâmica uterina global corresponde a pressão abdominal. 
 A contratilidade uterina na gravidez é reduzida, principalmente devido à 
atividade da progesterona, que causa um bloqueio miometrial progesterônico e 
redução da atividade uterina. Suas funções pré-parto envolvem expansão do ístmo, 
apagamento do colo (imagem) e pequena dilatação. 
 Já durante o parto, as funções da contratilidade uterina envolvem dilatação 
do colo até 2 a 10 cm por tração do istmo para cima e pressão exercida pela cabeça 
do feto e pela bolsa das águas em forma de cunha. A contração dos ligamentos redondos traciona o fundo uterino 
para frente, aproximando o seu fundo da pelve. Além disso, a contratilidade também está relacionada à: 
• Expulsão do feto: origina os puxos (desejos de esforçar-se), pela distensão do períneo e vagina 
pela cabeça do feto durante a contração uterina. 
• Secundamento: descolamento da placenta em 2-3 contrações após o parto. O canal de parto 
(segmento inferior, colo e vagina) não sofra ação das contrações uterinas, e a expulsão é feita pelos 
esforços da partiurente ou extração pelo obstetra. 
• Período de Greenberg: 1h após o parto, na qual as contrações são fundamentais para o processo 
hemostático. Durante esse período, há maior possibilidade de grandes hemorragias. 
Já no puerpério, o objetivo imediato da contratilidade é realizar a miotamponagem (coibir a hemorragia 
no sítio placentário). Mais tarde, a propagação peristáltica é responsável pela expulsão dos coágulos. A formação 
do globo de segurança (boa contração do útero pós-parto) é associado a menor hemorragia e boa prognóstico, 
enquanto a atonia uterina com hemorragia pós-partoé extremamente preocupante. 
A melhor forma de avaliação da contratilidade uterina é a palpação do útero da partiurente por 10 minutos. 
A cardiotocografia também pode ser utilizada. A contração começa a ser palpada ao atingir 10 mmHg, enquando 
a dor se inicia aos 15 mmHg, cerca de 10 segundos após o início da contração. 
 
OEA OEP ODP ODT ODA ODP 
Fases Uterinas da Gestação e Puerpério 
0) Quiescência → devido à ação da progesterona, não há contrações uterinas efetivas, e o colo uterino se 
mantém fechado. 
1) Ativação → entre 32 e 34 semanas de gestação, iniciam-se as Contrações Fisiológicas de Braxton-
Hicks, que correspondem à preparação para o parto. Seu início é determinado pela placenta, e é caracterizado 
por: amolecimento do colo uterino, aumento da concentração de prote´nas associadas à contração no miométrio, 
apagamento do colo uterino e seu acoplamento ao istmo, lombalgia, contrações mais frequentes e aumento da 
liberação de CRH (liberação do hormônio liberados de corticotrofina e de prostaglandina, induzindo a contração 
uterina e disparando o trabalho de parto). A contração uterina ocorre de forma tríplice gradiente descendente: 
começa de cima para baixo e gradualmente diminui. 
2) Estimulação → abrange o início da fase ativa do trabalho de parto, quando as contrações uterinas passam 
a ser capazes de promover efetivamente a dilatação cervical, finalizando após a saída da placente. Inicia-se com 
2 contrações em 10 minutos e finaliza-se com 5-6 contrações de 60 segundos em 10 minutos. 
3) Involução → contrações uterinas menos frequentes, mas de grande intensidade e habitualmente indolores. 
Participam da prevenção de hemorragias e involução uterina. 
 
Tempos do Mecanismo 
Insinuação da Apresentação → corresponde à passagem da maior circunferência da apresentação pelo 
estreito superior (diâmetro biparietal). As variedades de posução mais comuns nesse momento são OEA (65%) e 
ODP (35%) segundo a escola francesa e OET (70%) e ODT (30%) segundo a escola inglesa, geralmente com 
cabeça em flexão. A insinuação pode ser estática, na qual a cabeça desce gradualmente durante o trabalho de 
parto, ou dinâmica, na qual o mecanismo de parto ocorre de forma muito rápida (mais comum em multíparas). 
Descida da Apresentação → movimento turbinal da cabeça, orientando o suboccipital e a sutura sagital 
de forma a ocupar as posições diretas, mais comumente occipito-púbis, mas também occipito-sacro. Nesse 
momento, há rotação interna da cabeça e rotação interna das espáduas. 
Desprendimento → há uma deflexão da cabeça (momento de necessidade da proteção do períneo da 
gestante e da cabeça do feto), com fixação do suboccipital no pube materno, liberando progressivamente a cabeça 
fetal. Além disso, há também a insinuação das espáduas com sua penetração no estreito superior. 
Reconstituição da Apresentação → rotação externa da cabeça para o mesmo lado que estava insinuado 
junto com a insinuação das espáduas, com rotação interna das espáduas (maior diâmetro biacromial na direção 
do eixo ântero-posterior materno). 
SE O FETO ESTAVA INSINUADO NA POSIÇÃO OET, ELE FAZ ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA PARA UMA DAS POSIÇÕES DIRETAS (OCCIPITO-PÚBIS 
OU OCCIPITO SACRO) PARA DESPRENDER E, POSTERIORMENTE, FAZ UMA ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA NOVAMENTE PARA OET, NO 
MOMENTO DE RECONSTITUIÇÃO DA APRESENTAÇÃO. 
 Assistência médica é requerida no momento de desprendimento das espáduas, liberando o ombro anterior 
(sob o pube), com flexão lateral do tronco e liberação do ombro posterior. 
 
 
 
 
Aula 3.2 – Pré-Natal 
 Introdução 
 A assistência pré-natal objetiva diagnosticar ou confirmar a gravidez quando ainda existem dúvidas, 
diagnosticar ou confirmar doenças maternas pre-existentes, além de tratá-las para reduzir seu impacto na evolução 
da gravidez, orientar a gestante quando aos hábitos de vida (dieta e atividade fisica), ampará-la e educá-la quanto 
ao parto (orientar sobre o caráter da dor, contrações de Braxton-Hicks, contrações de parto, aleitamento e noções 
de puericultura), acompanhar a evolução da gravidez (crescimento do feto, BCF 120-160, medição de fundo de 
útero), diagnosticar e tratar intercorrências gestacionais, encaminhar casos de alto risco para centros terciários e 
adotar medidas preventivas de proteção de mãe e feto. 
BCF < 120 = CARDIOTOCOGRAFIA • BCF > 160 = PESQUISA DE SOFRIMENTO FETAL E CIRCULAR DE CORDÃO. 
 O início do pré-natal deve ser o mais precoce possível, idealmente com uma consulta pré-concepcional, 
para início de ácido fólico 3 meses – 30 dias antes da concepção até 12 semanas de gestação, para garantir a 
formação do tubo neural. Recomenda-se a realização de pelo menos 6 consultas pré-natais: mensalmente até 32 
semanas, quinzenalmente de 32 a 36 semanas e semanalmente a partir daí. Esse atendimento, porém, deve ser 
individualizado. 
 
 Anamnese e Exame Fìsico 
 É comum que a gestante chegue com queixas de alterações fisiológicos, e é importante o esclarecimento 
quanto aos vômitos, mudanças no corpo, constipação intestinal, polaciúria, métodos contraceptivos pós-parto, 
etc. Objetiva-se minimizar os efeitos negativos da gestação. Questionar sobre patologias como HAS, DM, 
hipotireoidismo e outras, e avaliar as medicações que estão sendo utilizadas (trocando se necessário). Avaliar 
presença de fenômeno de Hartmann, caracterizado por sangramento no período menstrual normal mesmo 
durante a gravidez, que ocorre comumente até a 12ª semana. 
TODAS AS GESTANTES DEVEM SER ENCAMINHADAS PARA CENTRO DE REFERÊNCIA COM DOSAGEM DE CD4 E CARGA VIRAL. SÃO INDICATIVOS DE 
BOM PROGNÓSTICO: CD4 > 500 E CARGA VIRAL < 1000 CÓPIAS. É INDICADO INTERROMPER OS ANTI-RETROVIRAIS COM 37-38 SEMANAS, 
ACOSSIADO A AZT EM BIC DURANTE O PARTO. 
• Identificação: nome, idade (ideal 18-35 anos), etnia (maior incidência de HAS, anemia falciforme e 
miomatose em negras e bacia androide em asiáticas). 
• Intervalo entre partos (ideal > 1 ano). 
• História familiar de cardiopatias, DM, HAS, epilepsia, neoplasia, alterações psíquicas, TB, hepatite B e 
C, HIV e sífilis. 
• História pessoal de HAS, cardiopatia, nefropatia, DM e DMG (maior incidência de DMG em gestantes 
com história pessoal), doenças autoimunes, doenças psquiátricas, epilepsia (trocar medicamento por 
Carbamazepina), doenças infecto-contagiosas, distúrbios tireoidianos, uso de medicamentos, cirurgia prévia, 
acidentes e transfusões. 
• Hábitos e vícios: tabagismo, álcool, drogas ilícitas e exercícios físicos. 
• História ginecológica: menarca, regularidade, frequência e quantidade de fluxo do ciclo menstrual, 
cirurgias ginecológicas pregressas (miomectomia, uretrocistopexia, conização ou amputação de colo uterino – 
necessidade de cerclagem uterina na 14ª semana) e início da atividade sexual. 
• História obstétrica pregressa: evolução de partos anteriores → cesariana prévia, quantidade e motivo, 
história de abortamento e quantas semanas, gravidezes ectópicas, RN de partos anteriores prematuro, malformado 
ou natimorto, peso ao nascer, condições do nascimento e intercorrências. 
Exame Físico: peso, altura, PA, avaliação de mucosas, tireoide, mamas, pulmões, coração (pode haver B3 
fisiológica da gestação – avaliar encaminhamento ao cardiologista), abdômen, extremidades, orientação alimentar 
(Álcool é proibido) e marcar consulta de retorno. 
Nas consultas subsequentes, avaliar peso da gestante (maior perda a partir do 2º trimestre, totalizando + 8 
- 12kg), avaliar presença de lesões que possam trazer risco de contaminação do bebê (Ex: lesões condilomatosas 
e herpes), exame especular se houver alguma queixa, toque vaginal se houverem contrações, avaliar PA (ideal < 
140 x 90 mmHg. Se estiver alta, deixá-la em decúbito lateral esquerdo e reaferir em 30 minutos. Se mantiver 
hipertensa, tratar) e avisar que o feto deve se movimentar a cada 3 horas a partir das 18-21 semanas. 
PRÉ-ECLÂMPSIA SURGE APÓS A 20ª SEMANA. ANTES DISSO, O DIAGNÓSTICO É “HASPRÉVIA A GESTAÇÃO”. 
 Vacinação: DT ou DTPa e Hepatite B são permitidas. Febre amarela, influenza e raiva são permissíveis. 
Avaliar necessidade de vacinação contra tétano 
 
 Laboratório 
 Hemograma (Ht, Hb), tipagem sanguínea (avaliar necessidade de imunoglobulina anti-RH em gestantes 
RH – que gestam bebês RH +), glicemia de jejum, TOTG em 24 semanas, EAS, VDRL, sorologia para HIV, 
toxoplasmose, hepatite B, hepatite C, parasitológico de fezes e cultura cervical. A rotina laboratorial é a seguinte: 
• 2º Tri: glicemia de jejum (a partir da 20ª semana), TOTG (a partir da 24ª semana), coombs indireto 
se gestante RH – (a partir da 24ª semana) e USG (translucência nucal entre 11ª e 14ª semana). 
• 3º Tri: hemograma, VDRL e HIV, glicemia, EAS e USG. 
 
Aula 4.1 – Assistência Clínica ao Parto 
 Introdução 
 As principais causas de mortalidade materna no mundo são, em ordem, HAS, hemorragia e infecção. O 
parto cesariano aumenta em 10 x o risco de mortalidade materna por maior risco de sangramento e infecção da 
ferida inflamatória quando comparado ao parto normal e, por isso, tenta-se estimular o parto normal nas 
maternidades brasileiras, já que o Brasil vive uma epidemia de partos cesarianos. Em um contexto de SUS, no 
qual muitas mulheres são desnutridas e possuem anemia (pacientes anêmicos sangram mais do que os hígidos), é 
importante estimular o parto normal, que cursa com menor perda sanguínea. 
 O mecanismo do parto envolve os passos de insinuação da apresentação (diâmetro biparietal ultrapassa o 
estreito superior da bacia), descida da apresentação (rotação interna de cabeça e espáduas para se posicionar nas 
posições diretas), desprendimento da apresentação (insinuação das espáduas) e fenômeno da reconstituição 
(rotação externa da cabeça e interna das espáduas, com desprendimento de espádua anterior e posterior). O 
trabalho de parto envolve uma asssistência à dilatação, à expulsão, ao secundamento e ao quarto período do parto, 
momento no qual há saída da placenta e maior sangramento. 
 Parto normal e parto vaginal são dois conceitos diferentes. O parto normal é um processo fisiológico, que 
não pode incluir: indução eletiva do parto antes de 41 semanas • analgesia/combinadas (raquianestesia ou 
peridural durante o trabalho de parto) • anestesia geral • episiotomia de rotina • monitorização eletrônica contínua 
• má apresentação fetal (pélvico, de face ou com apresentação occipito-sacro) • fórceps. 
 O objetivo da assistência clínica ao parto é a manutenção da integridade do binômio mãe-bebê. Para tal, 
há necessidade de valorização dos recursos técnicos (habilidade obstétrica, USG, RNM, cardiotocografia) e do 
componente humano (contato com familiares, alojamento conjunto, aleitamento materno, etc). 
 
 Período Premunitório 
 Também chamada de fase de latência do trabalho de parto, abrange um momento no qual há contratilidade 
uterina, mas não há dilatação do colo. Antecede o trabalho de parto e é caracterizado por algumas mudanças, que 
podem ser identificadas por meio do toque vaginal: 
DESCIDA DO FUNDO UTERINO • ADAPTAÇÃO DA APRESENTAÇÃO NO ESTREITO SUPERIOR DA BACIA • AUMENTO DA SECREÇÃO CERVICAL (ROLHA 
DE PROGESTERONA) • INÍCIO DAS CONTRAÇÕES DE BRAXTON-HICKS (32ª SEMANA) • AMOLECIMENTO DO COLO • APAGAMENTO E DILATAÇÃO 
DO COLO (PRIMÍPARAS) • ABAIXAMENTO DO COLO • CENTRALIZAÇÃO DO COLO. 
 
 Diagnóstico do Trabalho de Parto 
 Ocorre a partir de exames físicos seriados, identificando: 
CONTRAÇÕES DOLOROSAS: PELO MENOS 2 CONTRAÇÕES DE 50 SEGUNDOS EM 10 MINUTOS, ASSOCIADA À DILATAÇÃO DE PELO MENOS 1 CM/H) • 
ROMPIMENTO DA BOLSA DAS ÁGUAS: AMNIORREXE PREMATURA = ROMPIMENTO DA BOLSA ANTES DO PARTO • PERDA DO TAMPÃO MUCOSO: SAI 
GRADATIVAMENTE DIAS ANTES DO PARTO, E É UM “SINAL DO PARTO” • DILATAÇÃO: 2 CM EM PRIMÍPARAS E 3 CM EM MULTÍPARAS • APAGAMENTO 
DO COLO UTERINO: OCORRE DE FORMA PARCIAL EM MULTÍPARAS, JÁ QUE NESSAS PACIENTES, O APAGAMENTO É SIMULTÂNEO À DILATAÇÃO. 
 
Fases do Parto Vaginal 
1) Fase de Dilatação → iniciado no aparecimento das contrações uterinas dolorosas e de todas as 
modificações características do colo uterino, e finalizado ao chegar na dilatação total de 10 cm. 
• 80% das mulheres sofrem o rompimento da bolsa das águas até o final da dilatação. Não é 
preconizado romper a bolsa das águas artificialmente (exceção: suspeita de sofrimento fetal), e se não 
houver rompimento, o feto apenas nascerá empelicado. 
• Medidas de assistência à dilatação: controle da contração com medição de ocitocina, toque vaginal 
a cada hora, avaliar necessidade de amniotomia e ausculta fetal a cada 20 minutos, antes, durante e depois 
da contratilidade uterina (a contração causa bradicardia). A monitorização eletrônica deve ser intermitente. 
2) Fase de Expulsão → inicia-se na dilatação total do colo e é caracterizado pela presença de 5 a 6 contrações 
a cada 10 minutos, associado aos puxos e prensas abdominais. É finalizada com a saída do feto, e a retração do 
útero dá início à fase de secundamento. 
• Os puxos ocorrem quando os músculos abdominais sofrem reflexos de expulsão do feto. Quando 
é feita analgesia, a paciente perde a vontade de fazer força, necessitando de ajuda e monitorização. 
• Assistência à expulsão: posição de Laborie-Ducan (hiperflexão da coxa aumenta o estreito 
inferior da bacia), ausculta do BCF a cada 5 minutos, anestesia loco-regional se necessidade de 
episiotomia, episiotomia médio-lateral direita, manobra de Ritgen (proteção do períneo com a mão 
dominante no momento da deflexão da cabeça), revisão de partes moles, episiorrafia se houver 
episiotomia, toque retal e revisão do canal de parto, no qual corrigem-se as lacerações. 
Posição de Laborie-Duncan Manobra de Ritgen 
CLASSIFICAÇÕES DAS LACERAÇÕES: 1º GRAU → MUCOSA E PELE • 2º GRAU → MUCOSA, PELE, MUSCULATURA E FÁSCIA (EPISIOTOMIA = 
LACERAÇÃO DE 2º GRAU) • 3º GRAU → MUCOSA, PELE, MUSCULATURA, FÁSCIA E ESFÍNCTER ANAL • 4º GRAU → MUCOSA, PELE, 
MUSCULATURA, FÁSCIA, ESFÍNCTER ANAL E MUCOSA RETAL (TOTAL). 
3) Fase de Secundamento → caracterizado pela saída e eliminação da placenta. É composto por 3 fases: 
descolamento da placenta, descida e expulsão. O descolameno de placenta só é feito em pacientes que sofreram 
parto cesárea. 
• Mecanismo de Baudelocque-Schultze: a parte fetal sai 
primeiro, formando um “guarda-chuva invertido”. 
• Mecanismo de Baudelocque-Duncan: a parte materna sai 
primeiro, maior sangramento. 
• Não é permitido puxar o cordão da placenta durante o 
secundamento de um parto normal. 
• Pelo púbis, empurra-se o útero para cima (procedimento de Harvey). Quando útero e placenta se 
soltam, aperta-se o fundo uterino (manobra de Credé), com torção da placenta sem puxá-la para não deixar 
restos de placenta no útero (manobra de Jacob-Dublin) Se a placenta ficar retida, é necessária a extração 
manual da placenta, na qual aplica-se anestesia geral, o obstetra coloca o braço no útero e retira a placenta. 
4) Período de Greenberg → ocorre cerca de 1h após a fase de secundamento, e é nesse momento que ocorrem 
os maiores acidentes hemorrágicos, tanto por lacerações de trajeto quanto hipotonias ou atonias uterinas. 
• Realiza-se a miotamponagem por meio das ligaduras vivas de Pinard, trombotamponagem, 
indiferença miouterina (vê se o útero está amolecido) e contração uterina fixa. 
• Após a retirada da placenta, todas as pacientes recebem ocitocina para profilaxia de hipotonia 
uterina, que ocorre em cerca de 20% das pacientes. 
• Além disso, avaliar PA, FC, tônus uterino, e sangramento, observando se houve manutenção do 
globo de segurança. 
A DURAÇÃO DO PARTO É BASTANTE VARIÁVEL, PRINCIPALMENTE DE ACORDO COM QUANTOS FILHOS A PACIENTE JÁ TEVE. A FASE LATENTE 
COSTUMA DURAR EM TORNO DE 20 H EM PRIMÍPARAS E 14H EM MULTÍPARAS, A FASE ATIVA 12H E 7H RESPECTIVAMENTE, E A FASE DE EXPULSÃO 
50 E 20 MINUTOS. TODAS AS FASES TOTALIZAM CERCA DE 34H, E O OBSTETRA DEVE ASSISTIR A GESTANTE DURANTE CERCADE 14 HORAS. 
 
Humanização do Parto 
O conceito de parto humanizado é amplo, e envolve um conjunto de conhecimentos práticos e atitudes 
que visam à promoção do parto, nascimentos saudáveis e prevenção da morbimortalidade materna e perinatal. 
Inicia-se no pré-natal, e objetiva garantir a realização de procedimentos benéficos para a mulher e o RN, que 
preservem sua privacdade e autonomia, assom como proporcionar participação ativa da mulher no processo de 
parturição. São condutas e procedimentos humanizados: 
• Direito ao acompanhante durante o trabalho de 
parto. 
• Alimentação: oferta de sucos e líquidos açucarados. 
• Escolha da posição pela paciente. 
• Abolição de tricotomia e lavagem intestinal. 
• Reservar amniotomia (romper bolsa), episiotomia e 
ocitocina para casos que haja necessidade. 
• Aleitamento materno na 1ª ½ hora (teste rápido do 
HIV há < 3 meses ou na internação). 
• Alojamento conjunto. 
• Alívio da dor com métodos não farmacológicos, 
técnicas não invasivas que compreendem um 
conjunto de medidas que oferecem à perturiente 
senso de controle da situação e redução de medo e 
ansiedade, podendo envolver familiares e 
cuidadores, como doulas. 
• Preparação psicosomática para o parto: hipnose, 
não deixar a paciente sozinha em trabalho de 
parto. 
• Método psicoprofilático: spressão de emoções 
negativas e exercicios de respiração e 
relaxamento. 
• Preparação e parto dirigido: nascimento sem 
violência e parto de cocóras (↑ estreito inferior da 
bacia). 
• Participação da mãe na escolha do parto. 
• Realizar a dequitação livre e não apressar a saída 
da placenta. 
• Estimular relacionamento precoce entre mãe, 
bebê e família. 
• Não restringir a parturiente ao leito, dando 
preferência a posturas verticalizadas (agachada, 
ajoelhada, sentada ou em pé). 
• Métodos não medicamentosos: banho de 
chuveiro ou imersão em banheira de água morna 
(relaxamento e alívio da dor), massagens de 
conforto no dorso, etc. 
 
Aula 4.2 – Parto Cesariana 
 Introdução 
 A cesariana, cesárea ou tomatotocia é a abertura do ventre por meio de uma histerotomia, retirada do feto, 
extração da placenta, fechamento do útero (historrafia com fios absorvíveis – CatGut cromado ou simples) e 
fechamento da parede abdominal. Existem diversas técnicas para a sua realização, sendo as mais comuns: 
• Transversa ou Pfannestiel → deve ser levemente curvada para cima, em formato de sorriso, 
evitando o risco da lesão da artéria uterina e grave hemorragia. É a mais utilizada atualmente, por 
causar pouca hemorragia. 
• Infraumbilical Mediana ou Segmental Longitudinal → indicada no caso de risco aumentado de 
infecção de parese (pacientes obesas), risco aumentado de hemorragia e necessidade de retirada 
rápida do concepto (parto em poucos minutos). 
• Longitudinal ou Corporal Alta ou Kronning → mais utilizada em partos de fetos prematuros, por 
dificuldade de extração nesses casos, mas com maior hemorragia. Outras indicações envolvem 
incisão longitudinal prévia, prematuridade extrema e dificuldade técnica de acesso ao segmento 
inferior, por aderências, miomas ou tumores. 
O NOME DA MANOBRA UTILIZADA PARA RETIRADA DO FETO NA CESARIANA É MANOBRA DE GEPPERT. 
 
 Indicações de Cesariana 
1) Relativas: 
• Sofrimento fetal agudo e feto não reativo → depende da dilatação da paciente: se houver dilatação 
total e período expulsivo, a demora até anestesiar a paciente e levá-la ao centro cirúrgico pode causar 
morte do concepto. Se estiver no início do trabalho de parto, vale a pena iniciar a cesariana. 
• Descolamento de placenta → avaliar a dilatação: dilatação total indica finalizar o parto vaginal, 
pouca dilatação indica converter em cesárea. 
Incisão Mediana Infraumbilical 
Incisão 
Pfannestiel 
Incisão Pfannestiel 
• Apresentação pélvica → principalmente em pacientes primíparas, cujo período expulsivo demora 
mais, tentar converter para cesariana. Se a gestante já estiver em período expulsivo, permitir o parto 
vaginal. 
• Gemelar → a indicação de parto cesariana em gravidez gemeral é quando ambos os fetos estão em 
apresentação pélvica. 
• Cesariana prévia → indicada em até 2 anos após uma cesariana anterior. Se a paciente chegar em 
trabalho de parto e grande dilatação, permite-se o parto vaginal. 
• Oligodramnia → como há sofrimento fetal, evita-se a indução da gestação. Fica a critério do 
obstetra. 
• Macrossomia fetal e alterações anatômicas → em fetos com > 4 kg ou alterações anatômicas, 
avalia-se a necessidade de converter para cesariana. 
• Cérvice desfavorável → gestante que chega na dilatação cervical máxima e para de evoluir. 
• Transtornos psiquiátricos → medida de proteção da paciente e para facilitar o parto. 
• HIV Positivo → cesariana é feita em pacientes com carga viral > 1000 cópias e CD4 < 350. 
2) Absolutas: 
• Desproporção Cefalopélvica → cabeça da criança > pelve materna. 
• Cicatriz uterina corporal prévia → ↑ risco de rompimento do útero. 
• Placenta prévia oclusiva total → ocorre quando a placenta posiciona-se à frente da apresentação 
do feto, dificultando a sua expulsão e causando sangramento. 
• Situação transversa → dificuldade de descida do feto. 
• Herpes genital ativo → possibilidade de transmissão vertical. 
• Procidência de cordão + feto vivo → ocorre quando o cordão é expulso antes do feto, mas com 
manutenção do pulso arterial no cordão. Reintroduz-se o cordão na vagina e converte-se o parto em 
cesárea. 
• Procidência de membro → saída de um dos membros do feto pela vagina antes do trabalho de 
parto, impedindo a sua descida. 
• Morte materna com feto vivo ou iminência de morte. 
• Condilomatose vulvar extensa com obstrução do canal de parto → além da obstrução, há risco de 
contaminação vertical. 
 
Prescrição do Pós-Operatório Imediato 
1- Dieta zero. 
2- SG 5% 1500 mL IV 42 gotas/min. 
3- SF 1500 mL IV 42 gotas/min. 
4- Ocitocina 2 ampolas em cada soro → auxilia no secundamento. 
5- Cefalotina 2g IV na ligadura do cordão no centro cirúrgico + 1g IV 4h após a 1ª dose + 1g IV 6h 
após 2ª dose → antibioticoprofilaxia. 
6- Novalgina 2 ml IV a cada 4h ou 4 ml IV a cada 6 horas. 
7- Plasil 1 ampola IV a cada 12 horas se náuseas. 
8- Tilatil 1 ampola IV a cada 12 horas (avaliar necessidade). 
9- Observar sangramento. 
10- Medir e anotar diurese (> 25 ml/h). 
11- Medicações secundárias ou prévias (Ex: HAS, DM hipotireoidismo). 
12- Sinais vitais a cada 6h 
13- Avaliar rigorosamente a paciente nas primeiras 6h. 
1º e 2º Dias Pós-Operatório: dieta líquida pastosa ou livre (após eliminação de gases e presença de 
peristalse), Luftal (opcional), Novalgina, estimular deambulação e avaliar sinais vitais a cada 6 horas. Alta 
hospitalar em 48 horas (exceção: TTO de infecções, necessidade de transfusão, etc). 
Visitas: avalias mucosas (hemograma se hipocorada, avaliar transfusão. Leucocitose até 25.000 é 
fisiológico), nível de consciência, mamas (avalira fissuras e colostro), aparelhos respiratório e cardiovascular 
(sopro e B3 pós-parto são fisiológicos – hipervolemia), consistência e involução intrauterina (volta a ser pélvico 
no 10º dia de puerpério), lóquios (tipo, cor e odor. Presença de odor = risco de endometrite = ATB), aspecto da 
cicatriz (deve estar limpa e seca, sem hematoma ou seroma), eliminação de gases, diurese e fezes, edema e varizes 
(avaliar enfaixamento de MMII), toque vaginal para avaliação cervical e consistência uterina. 
Retorno após 7/10 dias do parto no ambulatório de GO, ou para troca de curativos a cada 2/3 dias. Orientar 
planejamento familiar (ACO de progesterona, planejamento de laqueadura, etc). 
 
Riscos e Benefícios 
Riscos: maior mortalidade (choque hemorrágico, anestésico e anafilaxia) e morbidade materna (infecções, 
hemorragias, lesões vesicais e ureterais e aderência), possibilidade de lesão fetal, restrições ao porvir obstétrico. 
• Benefícios: evita cesariana de emergência, parto programado, preservação do