ok diagnostico 03.05.11

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Diagnóstico Patológico por Análise de Imagem
Rio, 03/05/2011
Alexandra Woods
Endoscopia digestiva alta:
A partir do momento que agente faz a endoscopia digestiva alta, que agente passou pelo esôfago, vamos sempre continuar a fazer avaliação.
Ex. mesmo um animal tendo um megaesôfago, eu vou descer com o endoscópio e avaliar estomago e delgado. Agente nunca vai parar o exame no meio do caminho porque agente pode ter alguma coisa mais a frente. 
Lesões que vamos encontrar em estomago
Qualquer situação que faz o animal vomitar muito, vamos ter sempre uma gastrite associada. 
	Embora na endoscopia digestiva, as maiorias das pessoas peçam exame pra avaliar a cavidade gástrica, geralmente é onde eu menos vou achar lesão, lesão de importância, lesão que tenha relevância pro caso clínico.
Vantagem da endoscopia:
Conseguimos avaliar diretamente a mucosa, vemos a lesão diretamente, de maneira pouco invasiva (tirando a anestesia geral). 
Importante: principalmente em estomago, delgado e cólon vamos trabalhar muito com biopsia. O esôfago agente só biopsia se tiver uma lesão importante. O esôfago quando tem lesão/tumor maligno vc vê ou o crescimento da lesão ou o espessamento da parede. Agora, estomago e delgado é diferente, às vezes vc vai ver uma lesão no estomago que não tem aparência de ser nada, e na biopsia trás uma informação pra gente. 
Estomago agente sempre vai biopsiar. Ninguém faz a endoscopia digestiva sem uma biopsia de estomago e delgado. (diferente do esôfago que agente só biopsia se tiver uma lesão característica, porque o esôfago é elástico e vc não consegue biopsiar ele se tiver normal, já o estomago não, se o estomago estiver normal eu consigo biopsiar) 
Lembrar:
Importância de fazer o diagnostico diferencial. Agente tem que fazer o diagnostico diferencial pra qualquer doença, qualquer alteração que possa por ventura ter como característica de sinal clínico o vômito crônico (temos que tirar da cabeça que vômito crônico é uma lesão exclusiva de estomago). 
Geralmente o animal está vomitando muito porque ele tem uma outra alteração que provoque emese, seja ela hepática, renal, hormonal, etc. alguma coisa que causa isso.
Temos que ficar atento que o animal que está vomitando ele vai ter espessamento da parede gástrica, ele vai ter gastrite, e piorar ainda a emese, mas não que esse vômito seja originário da doença gástrica. Vamos ter muita gastrite associada, secundaria a um problema primário, por isso é importante avaliar isso.
Então se estamos tratando o paciente que está vomitando e não está melhorando, ou a doença está errada, ou a medicação está errada. Porque se trata e não funciona, alguma coisa está errada.
Tem muita doença intestinal associada a vômito crônico, temos que ficar atentos a isso.
Quando formos falar em delgado, grande parte, principalmente em gatos, em que a doença inflamatória intestinal causa muito mais vômito que diarréia, tem gatos que não fazem diarréia com doença de delgado.
Doença intestinal causa muito mais vômito do que doença gástrica. Temos que começar a pensar no raciocínio clinico.
Animal teoricamente já está na mesa, já viemos de uma endoscopia de esôfago, então a preparação é a mesma. Sempre trabalhar com medicação pré-anestésica, então trabalhar sempre com um protocolo de anestesia desse paciente. Tem que passar por avaliação de cardiologista (animais mais idosos ou em animais que apresentam alterações clínicas ou animais que desmaiam do nada), se o animal não está comendo há dias têm que medir a glicemia, agente tem que ver se esse exame vai ser bom pro animal. 
Sempre trabalhar com anestesia inalatória, trabalhar sempre com acompanhamento de anestesista (que tem aparelhos que asseguram o procedimento)
Jejum: não dá pra fazer endoscopia com estomago cheio. Agente pode encontrar estomago cheio em situações que o animal comeu um corpo estranho onde temos que fazer a retirada no mesmo dia por exemplo. Na radiografia vc consegue vê vem o metal, mas na endoscopia quando vai fazer com estomago cheio é horrível, porque vai estar tudo macerado lá dentro, o corpo estranho vai estar embolso ali, então não adianta fazer. 
Estomago cheio não dá pra fazer.
Se agente suspeitar de algum distúrbio de motilidade, pode pedir um pouco mais de tempo pra jejum. 
	
	Lembrando: se for radiografar com contraste bário, vc espera pra fazer a endoscopia pelo menos 48 horas, pois ele fica impregnado, suja a lente do endoscópio, pode entupir canal. O ideal é vc radiografar de novo pra ver como está o canal, mas ninguém faz. Então vc espera pelo menos 24-48 horas pra poder ter uma boa visualização. 
	Se suspeitar de hipomotilidade, é melhor trabalhar com raio-x contrastado do que com endoscopia. 
Sinais que podem ser característicos de doença gástrica:
	Náusea, salivação, vômito, vômito com sangue, melena, anorexia. 
O que mais lembra a doença gástrica desses sinais: anorexia, porque dói muito. Uma gastrite, por exemplo, dói muito. Quem tem dor não vai comer, quando vc come, dói. Então não come porque tem dor.
Hematoemese: esse sangue não vem só do estomago, pode vir também do intestino delgado. 
O sangramento e essa questão de vomito crônico, está muito mais ligada a parte intestinal, (não que uma gastrite crônica não provoca vomito, ela provoca sim) ou uma doença hepática que está causando esses sintomas. 
Temos que tomar cuidado com esse sangramento, e o sangramento nas fezes. Tenho que avaliar que tipo de sangramento é esse. Até pra saber se é crônico, agudo, se é alta, baixa, etc. nem sempre esse sangramento e conteúdo emético vem do estomago. 
O proprietário não sabe dizer que o coco preto é sangue, ou o vomito preto é sangue, vc tem que ficar ligado nisso. Temos que perguntar como está, qual o aspecto, etc. se tiver na dúvida, vc encosta o papel no local escuro pra ver se é sangue digerido ou não. 
Como é a anorexia, se foi progressiva ou não, se come, se fica enjoado, se saliva, se usou algum AINE’s (pra cão, isso é muito perigoso, porque faz ulceração gástrica muito rápida). Acontece muito no fds, que o animal tem problema articular e dá um voltarem pro cão, alguma coisa assim, etc. 
Quando encontramos sangue vivo, pensamos numa coisa mais aguda, numa alteração como neoplasia ulcerada, AINE’s, etc. agora quando encontramos sangue digerido não. Não necessariamente é de estomago, de intestino também pode fazer. 
Às vezes um animal tem sangramento nasal, ou respiratório baixo, e ele tosse ou espirra, ou o nariz escorre, e ele engole esse sangramento. Isso é uma super pegadinha, porque ai ele vomita com o aspecto hemorrágico, e ai vc acha que o animal tem uma lesão gástrica intestinal, mas o problema dele é respiratório. 
Vc tem que avaliar a questão num todo. 
Nem sempre uma coloração escura é sangue, às vezes pode ser embebido com bile, tumor no intestino, ai tem ducto biliar grande, e ai vc coloca o papel e é verde, ai vc vê que não é sangramento.
Sangue digerido é alto. Agora se é sangue vivo, geralmente é cólon, reto.
Endoscopia vai entrar em que momento? 
Quando eu descartar que esse animal tem uma doença respiratória, parasitose severa, descartar as causas obvias e tentar procurar de onde está vindo o sangramento.
Nosso papel vai ser tentar chegar onde está vindo o sangramento todo. 
Se estou trabalhando em cima de uma suspeita que o clinico passou pra mim, que é vomito crônico, que é a maioria das requisições que agente recebe “suspeita clinica de gastrite, suspeita de neoplasia”, vamos primeiro, se eu tenho o conteúdo emético preto, se eu tenho melena associado que mostra pra mim que o animal está sangrando, e se eu tenho a informação que ele está vomitando, a primeira coisa que eu tenho que fazer é saber de onde está vindo isso.
Ex: intussuscepção, corpo estranho, etc. o cão vomita com isso. Piometra, doença hepática, doença neurológica, hormonal, etc. primeiro eu tenho que descartar se esse vômito não esteja vindo de outra situação que não seja distúrbio gastrointestinal. 
Uma vez que eu descartar isso, e for avaliar o tubo, a parte gastrointestinaldo animal eu vou avaliar desde a cavidade oral pra ver se não tem esofagite (que também faz o animal engolir aquele sangue e ter melena), vou avaliar todo o tubo, uma lesão esofágica, sangramento de esôfago vai pro estomago, etc. e ai realmente minha emese está vindo de tubo, vou procurar onde está, não necessariamente é estomago, pode ser intestino, e é muito mais provável que seja intestino do que estomago. 
O estomago deve ser inflado para poder avaliar as pregas. É difícil não encontrar no cão umas lesões. Geralmente vc vai encontrar num animal que não tem nada de sinal clínico essas lesões, são poucas. Vc não vai encontrar nunca uma mucosa igual a outra.
Característica do cão: às vezes ele vomita e não tem nada. É o mecanismo de defesa dele. Os animais antigamente comiam vísceras, vísceras em putrefação, então o animal de vez em quanto vomita, e vc encontra um pontinho de erosão, mas é normal não tem nada a ver com o problema do cachorro.
Endoscopia do trato gastrointestinal
- exame direto da mucosa
- técnica pouco invasiva
- obtenção de amostras
Localização do problema
	Diagnostico diferencial
- alterações metabólicas:
. doença hepática
. doença renal
. alteração hormonal
- dieta
- parasitose
- obstrução 
Preparação do paciente
- protocolo anestesiologico 
- anestesia geral inalatoria
- jejum de 12 horas
- jejum de 24 horas em casos de distúrbios na motilidade e esvaziamento gastrico
- após radiografia contrastada
Indicações
	Sinais de doença gástrica:
- náusea
- salivação 
- emese
- hematoemese
- melena
- anorexia
Histórico e exame físico
- uso de AINES
- Hematemese
- Melena
- Anorexia
- Dor abdominal
= Diagnósticos diferenciais
= Vômito: 
=- obstrução gastrintestinal
=- inflamação abdominal
=- doença extra-alimentar
Uma característica do cão: ele vomita de vez em quando, mas não tem nada, é apenas o mecanismo de defesa dele. Então no estomago do cão é comum ver um ponto ou outro de erosão.
Agente sempre vai fazer o protocolo de exame: vamos sempre avaliar fundo, pequena e grande curvatura. 
Na técnica de exame agente vai avaliar sempre primeiro o delgado. Procuro a região antral e passo pelo piloro, às vezes ele está completamente fechado. Cuidado pra não forçar muito e ficar edemaciado. 
Vou direto pro delgado e não fico no estomago muito tempo senão eu inflo muito o estomago e o piloro fica cada vez mais fechado. E se eu primeiro avaliar o estomago e biopsiar o estomago, vou provocar sangramento, quando eu for pro delgado pode ser que eu leve um pouco de sangramento comigo, e ai vou me confundir lá dentro.
Toda vez que eu for trabalhar com biopsia eu vou trabalhar de trás pra frente, vou pegar o órgão mais pra trás, mais caudal e vou voltando.
Região de antro é uma região mais lisa, um pouco mais chato de biopsiar.
= Hipertrofia da mucosa gástrica (edema de piloro, piloro aumentado)
=- pode ser confundida com neoplasias
=- tratamento pode ser cirúrgico
=- cuidado! Cirurgia pode ser pior para o paciente
Temos que tomar cuidado com essa lesão, porque geralmente essa lesão é conseqüência do próprio vomito crônico, onde pode jogar todo o estomago pra dentro do esôfago, faz quase que uma érnia de deslizamento.
Quando vc faz esse movimento de vai e vem da emese, a prega vai ficar edemaciada, vai ficar inflamada. Vc pode confundir com uma neoplasia.
Na ultra aparece uma parede espessada do piloro. Mas tem que tomar cuidado que isso pode ser apenas uma inflamação por conseqüência do vomito crônico. 
Caso clínico:
Cão vomitando e emagrecendo há 2 meses, com anorexia, perdendo peso. Nada é relevante na parte de bioquímica e exame de sg, na ultra têm um espessamento de parede, tem alteração em piloro severa, tomou metronidazole ou um plasil, mas nada resolve. 
Vejo o piloro edemaciado, inflamado, a 1ª coisa que não deve fazer é parar o exame nessa parede. Toda vez que eu vejo uma lesão mesmo que seja uma lesão horrível, eu vou entrar no delgado pra ver se tem alguma coisa associado à lesão e vou biopsiar, depois eu volto o endoscópio, faço uma biopsia nesse piloro lesionada.
O animal pode estar vomitando por outra razão e causa uma hipertrofia porque o estomago está edemaciado, pela mecânica da emese. Essa hipertrofia é inflamatória, o tratamento é clinico. Quando o animal parar de vomitar isso regride um pouco, e nesse animal geralmente eu encontro um linfoma de intestino, uma doença inflamatória intestinal severa, giárdia, etc. 
= Helicobacter 
- Diagnóstico
- Histopatologia
- Citologia
- Teste de uréase
- PCR
	Quando agente faz endoscopia, agente procura esse agente, e agente faz biopsia pra isso.
Volta e meia as pessoas querem associar a doença ao helicobacter, mas ele não tem o poder de destruição nos animais como tem na gente. Então tomar cuidado com isso.
Cão e gato têm o helicobacter, tem vários tipos de espécie de helicobacter, mas cão e gato tem, da mesma forma que agente tem. Mas o que agente tem que ficar atento é que nem sempre a presença dele vai sugerir doença. 
Importância disso: se eu biopsiar um estomago e encontrar helicobacter, nem sempre ele vai ser o culpado da história.
O diagnostico agente faz por histopatologia (bactéria espiralada, etc.)
Pode fazer uma citologia, pode fazer um teste de urease (o helicobacter é uma bactéria uréase positiva, ou seja, no teste eu o coloco num potinho com amônia, se tiver helicobacter vai mudar de cor, quanto mais rápido mudar de cor mais helicobacter tem) e tem o PCR e imunohistoquimica pra eu ver a espécie.
O helicobacter não vai causar ulceração em cão e gato como causa no homem. Não conseguimos ver muito a relação entre a presença da bactéria e a presença de vomito em cão e gato.
Ele é inespecífico para doença gástrica, tanto pode como não causar doença. 
Se vc encontrar o helicobacter, vc não abandona toda sua linha de raciocínio só nele. Porque vc pode ter outras lesões mais importantes.
No cão ele não causa ulceração gástrica. 
Já no homem causa ulceração gástrica e câncer de estomago 
Helicobacter pode ou não pegar de animal. Não se sabe ao certo. 
O helicobacter vai ser relevante se vc encontrar um animal com alteração clinica muito severa, onde vc faz a endoscopia ele tem o estomago horrível, na biopsia vc encontra muita inflamação e tem muitas formas de helicobacter. Ai agente vai tratar. 
= Helicobacter
= - Difícil estabelecer relação entre helicobacter e vômito 
= - provavelmente causa doença em alguns animais 
= - geralmente é um achado, continuar buscando outras causas
= - não causa úlceras
Tratamento da helicobacter: 
Metronidazole, amoxicilina e omeprazol.
= Physaloptera 
= - Parasito que dá em estômago 
= - Pode causar vomito sem resposta a tratamento
= - Não se encontra ovos nas fezes 
= - Responde a pyrantel e invermectina
Causa um vomito muito intenso, e vc não consegue encontrar nas fezes. 
É importante na biopsia vc catar um parasita pra provar que ele estava ali e pra tentar descobrir qual parasita é aquele.
Não é encontrado com freqüência. Mas pode acontecer.
Hemorragias de cavidades gástricas
A hemorragia gástrica. 
Animal pode ter uma doença renal, por exemplo, pode fazer um sangramento gástrico. Eu posso fazer a biopsia e encontrar apenas uma leve inflamação. Por isso que é importante associar o que agente está vendo com a relevância que isso tem pro sinal do paciente. 
Ulcera gástrica causada por uso de AINE. Então tomar cuidado quando for prescrever diclofenado, banamine, etc. porque causa ulcera e causa rápido (2-3 dias pode estar ulcerado) podendo causar até perfuração. 
Quando o estomago não infla é porque tem muito edema, a parede está espessada.
Doença inflamatória intestinal
Geralmente causa vômito crônico 
Deixa o estomago inflamado porque a motilidade diminui, e com isso o estomago fica estagnado também, então vc tem um conteúdo ali que demora muito pra esvaziar porque está com hipomotilidade, e por conta do alimento em contato com a mucosa, deixa o estomago com lesões. É comum entrar no delgado e estar horrível, ter alimento, lesão neoplásica, linfoma, geralmente o animalque tem uma doença de delgado severa ele provavalmente vai ter o estomago assim, pela hipomotilidade e porque ele está vomitando. 
Mas se eu biopsiar, a relevância que isso vai ter de inflamação gástrica vai ser pequena. E se biopsiar delgado vou encontrar linfoma, infiltrado linfocitário enorme. E no estomago vai ser apenas uma inflamação superficial por isso eu não posso nunca parar o exame no estomago, eu tenho que ir para delgado também. 
Animal com necrose, eu vou biopsiar sempre o bordo, porque primeiro, se eu perfurar a necrose posso perfurar, e a segunda vou pegar só necrose o que pra diagnostico não é tão importante porque isso já estou vendo.
Agente não encontra tanta ulcera em cao e gato como temos na gente. É raro encontrar uma ulcera, geralmente é por antiinflamatório ou por neoplasia. Então é raro úlcera por estresse como cavalo tem e agente tem.
Se eu vejo ulcera por uso de antiinflamatório, vou também ver o delgado que pode estar ulcerado por conta do uso de antiinflamatório. A do delgado é muito mais perigosa porque perfura muito mais rápido.
= Neoplasia gástrica
= geralmente não causa vomito no inicio 
= Primeiro sinal anorexia 
= Algumas massas parecem câncer, mas não são 
= Alguns tipos de câncer são curáveis (ex. leiomyosarcoma)
Neoplasias gástricas não são comuns de acontecer.
Tomar cuidado com a imagem existe tumorações que agente pode pensar a primeira vista que é câncer, mas não é. 
Prognostico é ruim. O linfoma ainda é um pouco melhor, vc consegue fazer alguma coisa a mais, mas o prognostico é ruim em termos de evolução. Não tem sobrevida grande.
Prestar atenção em anorexia, remete muito a dor. 
A neoplasia pode vir crescendo e de repente a massa fica muito maior, começa ulcerar, dá dor e o animal cai muito rápido. Tem emagrecimento progressivo, com anorexia severa e ai não come nada. Normalmente vai fazer vomito com sangue, melena. 
Nesse tipo de suspeita, temos que trabalhar sempre com outro tipo de diagnostico por imagem. O ultrassom nesse caso é importante, porque dá uma noção de espessamento de mucosa, e vai te dar imagem também de abdômen como um todo, então vou conseguir ver parte dos linfonodos, fígado, Baco, se tem liquido na cavidade, etc. 
Se eu perceber na ultra se ele tem uma massa gástrica com espessamento de mucosa e com outras alterações abdominais que possam sugerir isso e mais o sinal clinico, a endoscopia vai entrar pra tentar fechar o diagnostico. A endoscopia vai entrar sempre na ultra ou no raio-x quando tiver uma massa em cavidade gástrica.
Nem sempre a neoplasia vai ser uma tumoração, pode ser só aquele espessamento. Pode ser que nem isso. Já foi visto caso de animal com vomito crônico, era uma ulcera pequena e quando biopsiou era um linfoma.
Tem que ter cuidado em relação à aparência também
Temos que tentar biopsiar o máximo possível. Se o tumor estiver muito duro, e está profundo, pode ser que agente não consiga uma amostragem pra diagnostico.
Em algumas situações agente não pode superestimar a imagem, ou seja, achar que uma imagem horrorosa é uma neoplasia e também não podemos subestimar a imagem pra biopsia. Temos que ter bom senso e relacionar a sintomatologia do animal com o que agente vê. 
Sempre avaliar primeiramente a parte clinica. Se a minha biopsia, se a minha imagem não está casando com a minha evolução clínica agente tem que reavaliar. E isso acontece muito em neoplasia.
A endoscopia vai te dar o tipo de imagem que vc está vendo na ultra, vai te dar acesso, mas pode ser que na minha biopsia seja inapropriada. Ai quando sai a biopsia vc indica uma laparotomia exploratória ou alguma coisa assim. Temos que saber trabalhar com o que agente tem.
Se eu pego um paciente com alteração gástrica e com uma lesão importante que eu acho que é neoplasia, vou biopsiar o máximo que eu puder. 
Quando eu vejo uma massa, vou colocar em saco diferente. 
O estomago quando não desfaz o pregueamento, agente sabe que tem alguma coisa nessa prega que não está deixando que ele inche. Pode ser uma inflamação, mas também pode ser uma neoplasia. Vou fazer uma biopsia e uma correlação clinica. 
= neoplasia gástrica
= - imperativo: biopsias adequadas de massas e ulceras
= - erro comum: amostras superficiais de mucosa
Tem que tomar cuidado com isso. Agente não pode superestimar a imagem, mas também não posso subestimar a minha biopsia
Cuidado com esse bom senso. Sempre avaliar primeiro a parte clinica. Se minha imagem não estiver casando com sinal clinico 
Se eu pego um paciente com uma ulceração gástrica e com uma lesão que eu acho que é neoplasia, vou biopsiar o máximo que eu puder 
Mesmo se eu não vejo nada em delgado eu vou biopsiar, e fazer uma coleta rica do material.
Pregueamento: biopsia e relação clínica 
= Pitiose
= Doença tão grave quanto câncer 
A pitiose não é comum de acontecer. É um fungo, pode ser encontrado tanto no estômago quanto intestino. 
A imagem é igual a do pitbull que vimos (que é um pregueamento espessado no estômago), e vc jura de pé junto que é uma neoplasia, mas não é. 
	Se der só uma inflamação vc liga pro patologista e diz que a massa é horrível, o animal está sem comer há tempos, que ai ele faz uma coloração diferente e consegue diagnosticar.
Prognostico: ruim 
Tratamento em cavalo: faz um granuloma imenso, e tem que tirar. 
Fica um granuloma imenso, que tem que tirar, mas como vc vai tirar um estomago inteiro que foi afetado?
	Não aparece com freqüência, mas tem que tomar cuidado, porque quando aparece o negocio é feio. Clinica + imagem + patologia. 
Corpo estranho
O que causa pregueamento de alça intestinal: 
Corpo estranho linear. 
Geralmente tem que levar pra cirurgia, raramente agente consegue tratar com a endoscopia um corpo estranho linear, porque ele é muito rápido, geralmente ele entra, o trajeto dele é ele ficar preso em base de língua, e vai embora. Qualquer coisa comprida agente classifica como corpo estranho linear.
	
	Problema: fica preso na base da língua, desce, estômago, pequena curvatura e entra no delgado, e no delgado quando ele acaba ele adere, então a situação é que eu tenho um corpo estranho preso em duas extremidades, a peristalse puxa, e ai começa a sanfonar. A evolução disso no delgado é perfurar, ele começa a tamponar, começa a ter a peristalse e ele vai perfurando e vai passando pelo delgado, isso é muito perigoso, é emergência cirúrgica.
O endoscópio só é valido quando eu consigo ver o final do corpo estranho linear e ele não está aderido, porque se eu puxar vem tudo.
	Vomito crônico, quando abre a boca tem corpo estranho linear, pneumonia, tem corpo estranho linear, etc. 
Se vc passa um plasil, um pró-cinético nesse caso vc acaba de explodir aqui, porque não é o vomito o problema, é o corpo estranho linear que está preso. 
	Vc tem que passar o dedo debaixo da língua do animal, tem que procurar, avaliar e inspecionar bem a cavidade oral, puxar a língua, passar um instrumento em baixo da língua como pinça hemostática pra ver se não tem nada.
	
De um dia pro outro, linear quanto mais rápido tirar melhor, geralmente com 1 dia ele já está aderido. Se vc na endoscopia encontrar o final e com a pinça vc vê se está solto, se estiver sem resistência vc consegue tirar, se não vc não tira, se vc sentir a resistência vc indica direto pra cirurgia.
Vc tira o endoscópio com a pinça junto, volta pra ver se ficou alguma coisa presa e o estrago que vc fez.
O corpo estranho adere e faz um movimento de corte porque o delgado é muito friável. 
Pode demorar 5 minutos e pode demorar horas.
Sempre que for corpo estranho vc radiografa pelo menos em 2 posições 
Sempre radiografar no momento antes do exame.
Nunca com o estômago cheio (agente não consegue ver nada com o estomago cheio).
Se possível trabalhar com diversos tipos de pinça. 
Pinças
Pinça dente de rato
Pinça jacaré
Cesta
Laço
Mas é importante sempre ter varias pinças. As pinças são muito sensíveis, então é fácil quebrar. 
Perguntas clássicas: se tem criança, se tem alguma coisa na cabeceira, etc.
Vc radiografa e vê a localização do corpoestranho e acompanha.
Ex. cão de grande porte que engoliu uma colher, vc espera pro dia seguinte e acompanha, ai radiografa e tira. Mas geralmente ele sai.