Covid 19

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Duda Luizeto. AVA 
 
COVID 19 
 
1. Linha do tempo 
 
 
2. Situação epidemiológica 
 
 
3. Transmissão 
• Gotículas respiratórias: interpessoal por via respiratória, de pessoa a pessoa 
• Superfícies/mãos contaminadas: contato com mucosas de olhos, boca ou nariz 
• Transmissão antes do desenvolvimento dos sintomas: período de transmissão do vírus 2-3 dias antes 
do início dos sintomas 
• Pico nas 24 horas antes do aparecimento dos sintomas 
• Transmissão por assintomáticos 
• O índice de transmissibilidade do covid 19 é próximo do Ebola 
 
 
 
4. Fisiopatologia 
• Uma vez que o vírus entra no hospedeiro e começa a sua replicação é ativada uma resposta 
imunológica endógena que, as vezes, é capaz de combater o vírus logo na fase inicial 
• Se não houver o combate, pode ocorrer uma tempestade imunológica (resposta imune excessiva) 
com liberação em grande escala de citocinas inflamatórias levando a uma resposta inflamatória 
sistêmica de forma desorganizada que será responsável pelas formas moderadas e graves da doença 
− É induzida por macrófagos e granulócitos levando a uma lesão endotelial e um estado de hiper 
coagulabilidade 
− A hipercoagulabilidade pode levar a micro e macrotromboses (AVE,IAM) com lesão de órgão alvo, 
principalmente o pulmão 
− Hipóxia por patologias ligadas ao pulmão pode levar a uma falência orgânica 
 
 
5. Fases da doença 
 
• Primeira fase (próximo da primeira semana) 
− Sintomas mais leves 
− Exames laboratórios sem alterações específicas 
− Exames radiológicos e TC (vidro fosco) não possuem alterações especificas 
• Segunda fase (em torno da segunda semana): 
− Sintomas inespecíficos se tornam mais intensos 
− Alteração dos exames complementares 
 Aumento de proteínas de fase aguda (proteína C reativa, ferritina, LDH) devido a resposta 
inflamatória sistêmica 
 Linfopenia pode ser observada precocemente (valor absoluto de linfócitos <1000) 
− TC com presença de vidro fosco 
 Infiltrados em vidro fosco com localização mais periférica e multilobares 
 Inicialmente pode ter focos pequenos que vão coalescendo e causando um 
comprometimento intersticial grave durante a evolução da doença 
− Alterações relacionadas a pneumonia de característica viral 
 
 
• Terceira fase (oitavo ao décimo primeiro dia) 
 
− É a fase da tempestade imunológica com agravemento dos sintomas respiratórios 
− Não tem um momento certo de acontecer 
− Aumento expressivo das proteínas de fase aguda 
− Elevação de dímero D (maior risco de fenômenos tromboembólicos nessa fase) 
− 15-20% dos casos evoluem para doença moderada a grave com necessidade de internação 
hospitalar maior mortalidade 
 
• Quarta fase 
 
− O vírus não é muito hepatotropico, por isso, não vemos grandes alterações de transaminases 
(vemos mais naquelas de evolução mais graves) 
− 5-7% necessitam de CTI 
− 1,5-4% de VM invasiva 
 VM não invasiva: CPAP, CNAF (cateter nasal de alto fluxo) 
− Podemos definir como sepse, pois possui os critérios de SOFA 
− O choque era de pequena amonta, mais relacionados a altas doses dos sedativos do que a doença 
em si 
− Evolução para febre refrataria altíssima levando ao óbito em 48 horas 
• Síndrome respiratória aguda grave (fase mais grave da doença) 
− Comprometimento intersticial de grande território pulmonar 
− Desenvolvimento de POC (pneumonia organizacional criptogenica) 
 O vidro fosco as vezes se organiza com fibrose e espessamento de septo interlobular levando 
a sequelas pulmonares 
− Grave comprometimento da troca pulmonar (hipóxia refrataria, retenção de CO2) 
− ECMO é o último recurso para troca gasosa 
− Paciente em prono para alternar as áreas pulmonares que podem estar perfundidas e mal 
ventiladas 
 Prono ativo: melhora da saturação 
 
 
6. Diagnostico etiológico 
• Recomendável solicitar a realização do Painel molecular de patógenos respiratórios 
• Podemos fazer a pesquisa de antígeno através de um SWAB nasal 
− Mais rápido (resultado em 1 hora/1h30min) 
− Utilizado em triagens para cirurgias de emergência 
• PCR-TR para detecção do novo coronavirus COVID 19 (mais especifico) 
− Matérias: SWAB de vias aéreas (cada amostra conta com 1 swab nasofaringe D, 1 swab 
nasofaringe E e 1 SWAB de orofaringe ou lavado broncoalveolar) 
 
 
• Teste diagnósticos sorológico 
 
− -10 a -15: período de incubação 
− 0: inicio dos sintomas 
− PCR: pode ser detectado de 4 a 5 dias antes do aparecimento dos sintomas para realizar o teste 
(até o décimo dia) 
 Pico de detecção: 5-7 dias de sintomas (a partir do quarto dia até o décimo dia) 
− Testagem de IgM e IgA a partir do décimo dia (pico de detecção) 
− Testagem de IgG 
 A positividade do IgG não significa que não possa ter mais a doença, podendo haver 
reinfecção 
 Pode sumir em 3 ou 4 meses não é permanente em algumas pessoas 
− A janela de oportunidade do PCR e do IgM ocorre até o décimio dia, depois começa a diminuir e 
a janela do IgG começa a aumentar 
• Tempo de isolamento: 14 dias no mínimo 
• O IgG de doenças mais leves desaparece mais rápido que em doenças moderadas a graves 
• Exames laboratoriais 
− Hemograma – linfopenia (valor absoluto < 1000) 
− Bioquímica: de acordo com a alteração orgânica que esteja ocorrendo 
 Alteração eletrolítica mais comum hipernatremia (>155) 
 As vezes necessário hemodiálise para correção do sódio 
− Dímero D – valores > 10.000 (indicação de profilaxia ou anti coagulação) associados a um pior 
prognóstico (fenômenos tromboembólicos) 
 Valor de referencia: 500 
 Valores acima de 1000 já tem indicação de profilaxia 
 A maioria dos fenômenos tromboembólicos acontecem com aumento do dímero D (não 
é regra, alguns acontecem sem esse aumento) 
− LDH/PCR, ferritina 
− Procalcitonina: presença de infecção bacteriana 
− Hepatograma 
− Coagulograma: alterado pela própria cascata inflamatória 
• Alterações radiológicas 
 
− Não vemos essas alterações no RX 
 
 
7. Abordagem prática 
• Paramentação 
− Mascaras PFF2 ou N95 hospitalar 
− Capote 
− Face shield 
− Luvas 
− Óculos 
• Precauções de contato 
− Avental (individual para cada paciente, não é necessário avental descartável) 
− Higiene das mãos antes e depois de ter contato com o paciente 
− Luvas (descartáveis, devem ser colocados antes de entrar no quarto, são retiradas dentro do 
quarto ao final do atendimento) 
− Mascara em todas as situações indicadas devido as precauções padrões 
− Óculos em todas as situações indicadas devido as precauções padrões 
− Quartos: 
 Privativos, se possível 
 Quarto compartilhado com 1 metro de distancia entre os leitos 
 Manter a porta sempre fechada 
 É necessário banheiro exclusivo 
 Evitar transportar o paciente para outras áreas do hospital 
• Precauções por aerossóis 
− Mascara (coloca-la antes de entrar no quarto, respirador de alta eficiência, n95 ou pff2, 
garantir o correto ajuste da mascara ao rosto) 
− Avental em risco de respigo ou contato com secreções (eventual uso de protetor 
impermeável) 
− Luvas descartáveis 
− Mesmas informações relacionadas ao quarto 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Sempre valorizar os sintomas suspeitos de covid (sintomas gripais, sintomas tromboembólicos) 
 orientar o isolamento do paciente e testar para covid 
− Síndrome gripal (dor de garganta, diarreia, febre), sintomas tromboembólicos (AVC) 
• Sinais de alarme: qualquer alteração relacionada aos critérios de sepse (hipotensão, 
taquidispneia, queda da saturação <94% = indicar gasometria) sempre internar 
• Suporte de O2: 94% de saturação já é indicado 
• Resumo da abordagem prática: paramentação anamnese e exame físico (detecção da fase da 
doença) exames complementares, se necessário internação ou não através do exame físico 
 orientar sobre os testes sorológicos e as janelas de oportunidades 
 
8. Tratamento 
• Replicação viral 
−Hidroxicloroquina/cloroquina: muito mais efeitos colaterais em relação a diminuição de 
mortalidade e tempo de internação (pararam os estudos) 
 Hoje em dia estão estudando sobre a nebulização com cloroquina 
− Ivermectina: não há estudos que mostram resultados positivos em relação a diminuição de 
mortalidade e tempo de internação 
− Remdesivir aprovado uso emergencial no Brasil 
 Redução da mortalidade não significativa 
• Tempestade inflamatória 
− Corticoide: dexametasona redução da mortalidade em pacientes graves e com necessidade 
de O2 (6mg/dia oral ou venosa) 
 Não é indicada para tratamento ambulatorial nem na fase inicial da doença 
 Indicada para pacientes com doença moderada a grave 
− Tocilizumabe: inibe ação da IL-6 alto risco para infecção bacteriana associada 
• Anticoagulaçãp 
− Heparina/ACO uso recomendado para todo caso confirmado com dímero-D>1000 
 1mg/kg 1x/dia (profilático) 2x/dia (dose plena) – ela não cobra a dose 
• Uso de plasma convalescente/ imunoglobulina hiperimune 
− Estudos não mostram benefícios significativos 
− Nas doenças graves diminui o tempo de internação 
• Tratamento de suporte: posição prona, suporte ventilatório, oxigênio suplementar, ECMO 
− Posição prona: tentativa de resgatar áreas pulmonares não ventiladas 
− Suporte ventilatório: não invasiva (mascara de CPAP, cateter nasal de alto fluxo) ou invasiva 
(intubação e ventilação mecânica) 
− ECMO (membrana oxigenadora): ultima linha de tratamento para hipoxemia refrataria ou 
hipercapnia 
 
 
9. Prevenção 
• Vacina 
− Cerca de 261 vacinas em desenvolvimento 
− 79 na fase de testes em humanos 
− 9 em utilização pelo mundo 
− No brasil, Oxford (Fio Cruz – maior nível de proteção) e CoronaVac (Instituto Butantan) 
− Oxford possui alguns efeitos colaterais, como fenômenos tromboembólicos. Muito precoce 
para dizer se é efeito da vacina ou não