SEMIOLOGIA RESPIRATORIA

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Nicolas Martins 2025.1 - IEC/Semiologia
SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA
ECTOSCOPIA DO TÓRAXaaaaaaaaaaaa
- LINHAS ANATÔMICAS
As linhas anatômicas do tórax são de
extrema importância, são elas:
1. A linha mediana, que tem como
referência a incisura jugular ou a
fúrcula esternal,
2. As linhas hemiclaviculares, tem
como referência o “meio’ da
clavícula, e na região axilar se
encontra
3. A linha axilar média, anterior e
posterior e no dorso as linhas
escapulares e interescapulares
As principais para guiar o exame físico do
tórax: linhas axilares anterior, média e
posterior e linha escapular, que são as
verticais. As horizontais consistem
basicamente nos espaços intercostais.
A linha axilar anterior se origina da prega
anterior da axila, enquanto a linha axilar
posterior se origina da prega homônima.
Equidistante dessas duas linhas, na face
lateral, temos a linha axilar média. A linha
escapular tem origem no ângulo inferior
da escápula. Já as linhas horizontais são
traçadas de acordo com os espaços
intercostais. Pode-se utilizar a técnica de
se encontrar o ângulo esternal (de Louis)
e dele seguir lateralmente a fim de
encontrar o segundo espaço intercostal.
INSPEÇÃO AAAAAAAAAAAAAAAAAA\\\
INSPEÇÃO ESTÁTICA\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
A inspeção estática consiste,
basicamente, na observação do aspecto
do tórax. Isso inclui, por exemplo, a
detecção de possíveis desvios da coluna,
dentre os quais devem ser mencionados a
escoliose (a qual consiste em uma
curvatura anormal da coluna para um dos
lados do tronco, determinada pela rotação
das vértebras), a hipercifose (a qual é
caracterizada pelo abaulamento das
costas provocado pelo aumento
exagerado da curvatura posterior dessa
parte da coluna) e a lordose (que, quando
patológica, pode provocar o sintoma típico
de lombalgia, especialmente após a
realização de atividades que envolvam o
movimento de extensão da coluna lombar,
como ficar sentado ou em pé).
Além disso, é também no exame estático,
que devemos observar a estrutura do
esterno, das costelas e das vértebras, já
que alterações nessas estruturas podem
ser indicativas de certas alterações
estruturais. Adicionalmente, é importante
detectar a eventual presença de cicatrizes
(como por exemplo, cicatrizes de drenos,
de toracotomias, escrófulas),
abaulamentos (sejam eles pulsáteis,
sugerindo a presença de aneurismas, ou
não pulsáteis, como nos tumores), a
presença de erupções cutâneas, bem
como outros comemorativos (presença de
gânglios hipertrofiados, ginecomastia,
circulação colateral do tipo cava superior
ou braquiocefálico etc).
Na inspeção estática a primeira coisa a se
observar é a forma do Tórax:
A. Tórax normal de um paciente
eutrófico
B. Tórax em tonel, com um diâmetro
ântero posterior aumentado, ou
seja, Tórax em tonel é um termo
usado para descrever um tórax
alargado, em que geralmente se
observa caixa torácica de grande
dimensão, arredondamento
pronunciado do tronco, grande
capacidade pulmonar e
potencialmente maior força na
parte superior do tronco. Pode
indicar um paciente com DPOC,
tabagismo dando um padrão
enfisematoso ao tórax.
C. Tórax piriforme , como se
houvesse uma retração do esterno
com as costelas mais
horizontalizadas podendo advir de
doenças congênitas como defeito
dos septos interatrial ou raquitismo
D. Tórax cariniforme, é um tórax mas
projetado para frente - uma
projeção do externo - com um
achatamento mais lateral da
costela tendo uma causa
congênita
Outra avaliação importante é a de
circulação colateral, como em casos de
síndrome da veia cava superior, e lesões
elementares também podem estar
presentes no tórax.
INSPEÇÃO DINÂMICAAAAAAAAAAAA
É na inspeção dinâmica que deve- se
observar a frequência respiratória, os
ritmos respiratórios, a simetria- já que o
padrão normal respiratório deve ser
simétrico- e os tipos repiratórios, que são
divididos em abdominal (o qual é
predominante no sexo masculino e em
crianças), torácico (o qual predomina no
sexo feminino) e toracoabdominal. Nesse
caso, para que haja o reconhecimento do
tipo respiratório, deve- se observar a
movimentação do tórax e do abdômen de
maneira atenta, com o objetivo de
reconhecer em que regiões os
movimentos são mais amplos.
Recomenda- se verificar a frequência
respiratória do paciente em repouso, de
preferência em decúbito dorsal, da forma
mais discreta possível para que não haja
alteração em sua frequência respiratória
devido à percepção, pelo próprio
paciente, de que está sendo observado
(por exemplo, alguns pacientes, ao
perceberem o examinador olhando
fixamente para eles podem se sentir
constrangidos ou nervosos, o que é capaz
de causar uma elevação momentânea da
frequência respiratória). Em geral, o
método usado é contar os movimentos
respiratórios enquanto se estima a
contagem da frequência do pulso. A
frequência precisa ser contada durante
pelo menos trinta segundos.
Na inspeção dinâmica a primeira coisa
que se tem que ter em mente é o padrão
respiratório:
⇒ Homem = Padrão abdominal
⇒ Mulher = Padrão Torácico
A inversão do padrão do padrão
respiratório pode ser um indicativo de um
quadro de insuficiência respiratória.
- Frequência respiratória
⇒ 12 - 20 irp → Eupneico
⇒ > 20 irpm → Taquipneico
⇒ < 12 irpm → Bradipneia
⇛Taquipneia
A taquipneia consiste no aumento do
número de incursões respiratórias em
relação à unidade de tempo. Em
condições fisiológicas de repouso em
adultos, a frequência respiratória
habitualmente, encontra- se em torno de
12 a 20 incursões respiratórias por minuto
(irpm). Dessa maneira, uma frequência
superior a isso se enquadra na
denominação de taquipneia. Além disso,
vale mencionar que com frequência a
detecção de taquipneia vem associada a
certa redução da amplitude das incursões
respiratórias (ou seja, de volume
corrente).
São diversas as condições que podem
cursar com taquipnéia, sendo ela,
portanto, um achado inespecífico do
exame físico. Nesse sentido, dentre as
possíveis condições que podem cursar
com taquipneia, temos, por exemplo,
algumas síndromes restritivas
pulmonares- dentre os quais devem ser
mencionados os derrames pleurais, as
doenças intersticiais e o edema pulmonar-
bem como febre, ansiedade, dentre
outros.
⇛ Hiperpneia
A hiperpneia consiste em um termo
usado, em geral, para designar a
elevação da ventilação alveolar
secundária não apenas ao aumento da
frequência respiratória, mas também
decorrente do aumento da amplitude dos
movimentos respiratórios. Dentre as
situações que podem cursar com
hiperpneia, temos diversas, incluindo a
vigência de acidose metabólica, de febre,
crises de ansiedade, dentre outros.
⇛ Bradipneia
A bradipneia designa a redução do
número dos movimentos respiratórios,
geralmente abaixo de oito incursões por
minuto. Pode surgir em uma infinidade de
situações, sendo, portanto, assim como o
seu “oposto”- a taquipneia- um achado
não específico do exame físico. Apesar de
serem muitas as possíveis situações que
cursam com bradipneia, dentre elas,
deve- se mencionar a presença de lesões
neurológicas, a depressão dos centros
respiratórios por drogas (como os
opioides e os benzodiazepínicos), bem
como a bradipneia que precede a parada
respiratória em casos de fadiga dos
músculos respiratórios.
OBS.: Taquipnéia e Dispnéia são coisas
diferentes. A taquipnéia é o aumento da
frequência respiratória e a dispneia é a
dificuldade de respirar, podendo estar
dispnéico sem que esteja com taquipnéia.
- Movimentos Respiratórios
Toda vez que um paciente realiza a
inspiração ocorre um aumento do
diametro anteroposterior do tórax. O
paciente taquipneico tem a tendência a
eliminar maior quantidade de CO2
enquanto a bradipneia leva a uma maior
retenção de CO2
- Ritmo respiratório
Ritmo de Cheyne-Stokes
É quando ocorrem períodos de hiperpneia
alternando com períodos de apneia. O
paciente quando tem períodos de apneia
retém mais CO2, levando a um estímulo
ao bulbo, estimula a hiperventilação e
causa a maior eliminação de CO2
Causas: Tumores de SNC, Insuficiência
cardíaca, Intoxicação ( Morfina )
Kussmaul
Inspiração mais profunda e ruidosa,seguida de pausas respiratórias pausas e
breves,
Causas: Cetoacidose metabólica
Biot
Ritmo respiratório totalmente imprevisível
tendo períodos de apneia, hiperpneia,
hipopneia e etc
Causas: Tumores de SNC, Meningite e
Hipertensão intracraniana
Cantani
O ritmo de Cantani é caracterizado pelo
aumento da amplitude dos movimentos
respiratórios, de modo regular e
secundário à presença de acidose
metabólica. Tal ritmo pode ser
evidenciado, por exemplo, em casos de
cetoacidose diabética e de insuficiência
renal. No entanto, vale lembrar que, à
medida que ocorre o agravamento da
acidose metabólica, pode haver o
surgimento do ritmo de Kussmaul,
traduzido pela alternância sequencial de
apneias inspiratórias e expiratórias.
Causas: cetoacidose diabética e de
insuficiência renal
PALPAÇÃOzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz
- Expansibilidade
A expansibilidade serve para a avaliação
de simetria da caixa torácica. Por
exemplo, um acometimento do hemitórax
direito por um tumor iria retrair o
parenquima pulmonar levando a uma
expansibilidade reduzida em relação ao
hemitórax esquerdo
O examinador deve se colocar atrás do
paciente. Iniciar o exame pelos ápices e ir
deslocando as mãos em direção às
bases. Pousar as mãos espalmadas sobre
as regiões a serem examinadas, de tal
modo que os polegares se toquem
levemente, em ângulo quase reto. Os
demais dedos encostam levemente no
tórax, levemente fletidos. Nas bases,
aderir bem os dedos e o examinador deve
se postar assentado, de preferência.
Solicitar ao paciente para respirar mais
fundo e ir observando a movimentação de
suas mãos, particularmente o
distanciamento dos polegares da linha
médio-espinhal. A expansibilidade pode
ser normal ou diminuída (unilateral ou
bilateralmente).
- Frêmito tóraco-vocal
O frêmito toracovocal é a sensação tátil
da voz. O som é produzido pelas cordas
vocais na laringe sendo transmitido para
os seios paranasais e para a árvore
traqueobrônquica onde se dissipa tendo
reverberação levando a uma sensação
tátil desse som
O examinador deve se colocar atrás do
paciente. Iniciar o exame pelo alto e ir
deslocando a mão em direção às bases,
em cada uma das faces torácicas.
Pousar a mão espalmada, ora de um
lado, ora do outro, com os dedos
levemente estendidos, sobre as regiões
do tórax a serem examinadas ao
mesmo tempo em que o paciente vai
falando em voz alta ―trinta e trêsǁ.
Compara-se um lado com o outro e
observa-se o aumento, a diminuição e o
desaparecimento do FTV, (unilateral ou
bilateralmente).
O FTV é simpático as patologias
pulmonares e antipático as patologias
extrapulmonares, ou seja, uma patologia
do parênquima pulmonar eleva o FTV e
patologias extrapulmonares, como nas
pleuras, levam a diminuição do FTV
PERCUSSÃOssssssssssssssssssssss
A percussão do Tórax assim como a
verificação do FTV deve seguir o padrão
em corda grega
- Fisiológico
Som claro atimpânico pulmonar
- Patológico
Submaciço, maciço ou Hipertimpânico
Na percussão das faces laterais o
paciente deve colocar a mão na cabeça.
Já a percussão da parede posterior deve
ser feita com o paciente na posição
sentada. Utiliza-se a percussão
dígito-digital, indo de cima para baixo em
cada face. Ir golpeando os espaços
intercostais ora de um lado, ora do outro,
e ir comparando os sons obtidos. Manter
a força do golpe constante. Identificar os 3
sons pulmonares à percussão e as áreas
em que ocorrem. Comparar o exame com
pessoas magras, musculosas e obesas.
1. Som claro pulmonar: som da
percussão do pulmão normal. Entre a
macicez e o timpanismo.
2. Som timpânico: som característico de
estruturas mais “ocas”, ou seja, com
grande quantidade de ar no parênquima
pulmonar ou na cavidade torácica, é
encontrado em casos de enfisema
pulmonar e de pneumotórax.
3. Som submaciço: ocorre quando há
líquido interposto entre o parênquima
pulmonar e a parede torácica, como em
derrames pleurais (uma espécie de líquido
na camada que reveste o pulmão).
4. Som maciço: obtido quando se percute
regiões mais “densas”, ou seja, quando
há uma diminuição da quantidade de ar
no pulmão ou em suas proximidades. Isto
está presente em tumores periféricos e
em pneumonias (consolidação)
AUSCULTAssssssssssssssssssssssss
De início, o examinador coloca-se atrás
do paciente, que não deve forçar a
cabeça nem dobrar excessivamente o
tronco. O paciente deve estar com o tórax
despido e respirar pausada e
profundamente, com a boca entreaberta,
sem fazer ruído. Somente depois de uma
longa prática, ouvindo-se as variações do
murmúrio respiratório normal, é que se
pode, com segurança, identificar os ruídos
anormais.
A ausculta se inicia pela face posterior do
tórax, passando, a seguir, para as faces
laterais e anterior. Deve-se ter em mente
que os limites dos pulmões estão
aproximadamente a quatro dedos
transversos abaixo da ponta da omoplata.
Auscultam-se as regiões de maneira
simétrica. É aconselhável solicitar ao
paciente que faça algumas respirações
profundas e tussa várias vezes. Com isso,
visa-se separar os ruídos permanentes
dos eventuais, de menor valor
diagnóstico.
Ao realizar a ausculta pulmonar estamos
procurando o murmúrio vesicular, que é a
turbulência do ar circulante ao chocar-se
contra as estruturas da árvore
traqueobrônquica. Ausculta-se o murmúrio
vesicular em quase todo o tórax, com
exceção apenas das regiões esternal
superior, interescapulovertebral direita e
no nível da 3° e 4° vértebras dorsais.
Nestas áreas, ouve-se o som
broncovesicular.
Esse murmúrio varia:
⇒Abolido: Derrame Pleural,
Pneumotórax, Atelectasia
⇒Reduzido: DPOC
⇒Univesivalmente audível:
Cumpre ressaltar que o murmúrio
vesicular não tem intensidade homogênea
em todo o tórax - é mais forte na parte
ântero superior, nas axilas e nas regiões
infra escapulares
Som traqueal: audível na região de
projeção da traquéia, no pescoço e região
esternal. Origina-se da passagem de ar
da fenda gótica e na própria traquéia. Há
componente inspiratório – composto por
ruído soproso, um pouco rude – e
expiratório – ruído forte e prolongado que
ocorre após curto intervalo silencioso.
Som brônquico: som traqueal audível na
zona de projeção dos brônquios de maior
calibre, na face anterior do tórax, nas
proximidades do esterno. Assemelha-se
ao som traqueal, diferenciando-se dele
apenas por ter componente expiratório
menos intenso.
Som broncovesicular: somam-se
características do som brônquico com
murmúrio vesicular. Desse modo,
intensidade e duração da inspiração e
expiração são de igual magnitude, ambas
um pouco mais fortes que murmúrio
vesicular, mas sem alcançar a intensidade
do som brônquico. Em condições normais,
é auscultado na região esternal superior,
interescapulovertebral superior e no nível
da terceira e quarta vértebras dorsais. Em
outras regiões, indica condensação
pulmonar, atelectasia por compressão ou
presença de caverna, ou seja, mesmas
condições que originam som brônquico.
Para que surja esse som é necessário
que na área lesionada haja alvéolos mais
ou menos normais capazes de originar o
som vesicular.
RUÍDOS ADVENTÍCIOSAAAAAAAAAA
1. Sibilos
2. Estertertores crepitantes
3. Roncos
4. Sopro tubario
5. Estridor
6. Atrito Pleural
Descontínuos
São representados pelos estertores.
Estertores são ruídos audíveis na
inspiração ou expiração, superpondo-se
aos sons respiratórios normais. Podem
ser crepitantes (finos) ou
subcrepitantes (grossos).
Os estertores finos ou crepitantes
ocorrem no final da inspiração e têm
frequência alta, isto é, são agudos. Curta
duração. Não se modificam com a tosse.
Podem ser comparados ao ruído
produzido pelo atrito dos fios de cabelo.
Auscultados principalmente nas zonas
pulmonares influenciadas pela força da
gravidade quando originados por
congestão pulmonar.
Estertores finos são produzidos pela
abertura sequencial das vias respiratórios
anteriormente fechadas, devido à pressão
exercida pela presença de líquido ou
exsudato no parênquima pulmonar – isso
explica a presença de estertores finos na
pneumonia e congestão pulmonar da IVE
– ou por alteração no tecido de suporte
das paredes brônquicas– doenças
intersticiais pulmonares.
Os estertores grossos, bolhosos ou
subcrepitantes têm frequência menor e
maior duração que os finos. Podem
desaparecer com tosse e são audíveis em
todo o tórax. São audíveis no início da
inspiração e durante toda a expiração.
Surgem por causa da abertura e
fechamento de vias respiratórias contendo
secreção viscosa e espessa, bem como
pelo afrouxamento da estrutura de
suporte das paredes brônquicas. Comuns
na bronquite crônica e bronquiectasias.
⇒ Finos
- Agudos, curta duração
- Mais perceptível no final da
expiração
- “Roçar de cabelo”
- Produzido pela abertura
sequencial de alvéolos
previamente colabados
- Não se modificam com a tosse
- Causados pela presença de
consolidação ou doenças
intersticiais como fibrose pulmonar
ou pneumonia por
hipersensibilidade
⇒ Grossos ou Subcrepitantes
- Grave, longa duração
- Presentes durante todo ciclo
respiratório
- “ Soprar um canudo no copo de
água”
- Som típico de edema agudo de
pulmão
- Se modificam com tosse
- Causados pelo edema agudo de
pulmão e bronquiectasias
Contínuos
São roncos, sibilos e estridor.
Os roncos são constituídos por sons
graves, portanto de baixa frequência e os
sibilos por sons agudos, portanto, alta
frequência. Originam-se nas vibrações
das paredes brônquicas e do conteúdo
gasoso quando há estreitamento desses
ductos, seja por espasmo, edema da
parede ou secreção aderida a ela, como
ocorre na asma brônquica, bronquites,
bronquiectasias e obstruções localizadas.
Embora apareçam na inspiração e
expiração, predominam nessa. Surgem e
desaparecem em curto período. Os
sibilos também se originam de vibrações
das paredes bronquiolares e de seu
conteúdo gasoso, aparecendo na
inspiração e na expiração.
Em geral são múltiplos e disseminados
por todo o tórax, quando provocados por
doenças que comprometem a árvore
brônquica, como acontece na asma e
bronquite. Quando bem localizados,
indicam semi obstrução por neoplasia ou
CE.
⇒ Sibilos
- Relacionado ao broncoespasmo,
ou seja, quando ocorre
estreitamento das vias aéreas
- Agudos, disseminados
- Sibilo localizado pode indicar
tumoração ou corpo estranho no
segmento específico
- Normalmente disseminado
- Predominam na expiração
- “Assobio ou chiado”
- Asma ou DPOC
⇒ Roncos
- Graves, em todo o ciclo
respiratório
- Modificam-se com a tosse
- “Roncar ou Ressonar”
- Secreção em vias aéreas
O estridor é um som produzido pela
semiobstrução da laringe ou traqueia, o
que pode ser provocado por difteria,
laringite agudas, CA de laringe e estenose
de traqueia. Quando a respiração é calma
e pouco profunda, sua intensidade é
pequena. Entretanto, na hiperpneia, o
aumento do fluxo de ar intensifica esse
som
Sopros: em certas regiões torácicas (C7
no dorso, traqueia e região
interescapular), percebe-se sopro brando,
mais longo na expiração que inspiração.
Nesses casos é normal. Porém, quando o
pulmão perde sua textura normal, como
nas pneumonias bacterianas, grandes
cavernas e pneumotórax hipertensivo
ocorrem, respectivamente sopro tubário,
cavitário e anfórico.
Atrito pleural: em condições normais, os
folhetos parietal e visceral deslizam um
sobre o outro, durante movimentos
respiratórios, sem causar qualquer ruído.
Na pleurite, estão recobertas de exsudato
e produzem ruído irregular, descontínuo,
mais intenso na inspiração, com
frequência comparado ao ranger de couro
atritado.