DM 2 e TRATAMENTO

Prévia do material em texto

Duda Luizeto – med98 
 
Diabetes Mellitus tipo 2: tratamento 
 
• Introdução: 
− Representa 90-95% dos tipos de diabetes mellitus 
− Problema de saúde mundial 
− Início geralmente na idade adulta, entretanto sua incidência vem aumentando em crianças e adolescentes 
− Desenvolvimento geralmente insidioso até o diagnostico 
− Destruição de cerca de 50% das células B pancreáticas ao diagnóstico 
− Grande parte desses pacientes tem síndrome metabólica associada = aumento do risco cardiovascular 
• Objetivos do tratamento: 
− Prevenir complicações crônicas: 
▫ Microvasculares: retinopatia, nefropatia, neuropatia 
▫ Macrovasculares: DAC, AVE, doença arterial periférica 
− Prevenir complicações agudas (raras): síndrome hiperosmolar não cetótica 
• Prevenção das complicações = controle glicêmico adequado + controle dos demais fatores de risco 
cardiovasculares (PA, perfil lipídico, obesidade, cessão tabagismo) 
• Fisiopatologia da DM2 (mais importantes): 
− Aumento da produção hepática de glicose 
− Diminuição da captação muscular de gordura 
− Diminuição da produção das células B pancreáticas de insulina 
− Outros: aumento da secreção do glucagon, disfunção de neurotransmissores, diminuição da ação incretinica, 
aumento da lipólise e da reabsorção renal de glicose 
• Patogênese: 
 
− Glicotoxicidade e a lipotoxicidade pioram a resistência insulínica e, portanto, a disfunção da célula beta 
tornando-se um ciclo vicioso 
 
Caso clínico 1 
• S.G, 65 anos, engenheiro. Consulta relatando que há 5 anos foi diagnóstico com pré-diabético e recomendado 
mudança de estilo de vida. Paciente não adere a essas mudanças. Queixa de diminuição da libido e dificuldade 
de ereção. É sedentário 
• Ao exame físico: peso 101kg, alt 178cm, circunferência abdominal 113cm, PA 120x80mmHg, IMC 31.8 
• Agora traz exames laboratoriais: hemoglobina glicada 6,8% e glicemia 140mg/dL 
1) Qual os diagnósticos atuais desse paciente? 
R: 
2) A conduta anterior estava correta? 
R: 
 
Respostas: 
1) Diabetes mellitus tipo 2 (obeso, mais idade), obesidade grau 1 
2) Sim, porque a metformina entra como tratamento para pré-diabetes em indivíduos com IMC maior que 35, com 
menos de 60 anos e para mulheres que tiverem diabetes gestacional 
 
• Uso de metformina para prevenção de DM2 
− Terapia com metformina para prevenção de DM2 pode ser considerada em indivíduos com pré diabetes, 
especialmente aqueles com IMC maior ou igual a 35kh/m2, com menos de 60 anos e mulheres com história 
de DMG 
− O uso de metformina por tempo prolongado pode estar associado com deficiência de vitamina B12 e deve ser 
monitorada, especialmente naquelas com anemia e neuropatia periférica 
• Preconizar a mudança de estilo de vida, emagrecimento, alimentação balanceada e a educação sobre o DM 
 
1. Tratamento não medicamentoso 
• Dieta 
− A abordagem nutricional não deve ser somente prescrita, de olhar comportamental, colocando o indivíduo no 
centro do cuidado 
− A base deve seguir o “Guia alimentar para a população brasileira” 
− O alicerce é uma alimentação variada e equilibrada que atenda as necessidades nutricionais em todas as fases 
da vida 
− Ideal junto com o nutricionista 
• Controle do peso 
− Além do tratamento dietoterápico, o manejo clínico da obesidade inclui: prática de exercícios físicos, terapia 
cognitiva comportamental, uso de medicamentos e cirurgia metabólica 
− Devem ser programadas para atingir perda de 5-10% do peso inicial 
− Na fase inicial evitar sempre que possível o uso de medicamentos que promovam ganho de peso 
 
2. Tratamento medicamentoso 
 
a. Drogas que agem na resistência insulina (sensibilizadores de insulina): 
• Pode combinar a metformina com a pioglitazona 
• A pioglitazona tem mais ação a nível de resistência insulina que a metformina 
• A metformina é a estabelecida pelos guidelines a não ser que tenha contra indicação 
• Biguanida: METFORMINA 
− Mecanismo de ação: inibir a gliconeogênese hepática, melhora a sensibilidade periférica a insulina, aumenta 
os níveis de GLP-1 e também modifica a microbiota intestinal 
− Apresentações: 500mg, 850mg, 1.000mg 
▫ 500XR, 750XR e 1000XR 
− Dose: 850-100mg 2-3x/dia 
− Dose máxima: 2.550mg/dia 
− Eficácia: diminui a HbA1c em torno de 1-2% 
− Vantagens: 
▫ Extensa experiencia 
▫ Não provoca hipoglicemia 
▫ Diminuição modesta ou neutra do peso 
▫ Diminuição de TG e ácidos graxos 
▫ Diminuição discreta dos níveis de LDL-c 
▫ Aumento discreto de níveis de HDL-c 
▫ Diminuição da PAI-1 (portanto fibrinólise) 
▫ Diminuição do estresse oxidativo 
▫ Melhora da disfunção endotelial 
▫ Melhora do fluxo sanguíneo em capilares 
▫ Pode ser utilizada no SOP 
− Efeitos colaterais: flatulência, diarreia e deficiência de vitamina B12 
− Contra indicações: 
▫ Disfunção renal (cobra em prova): TFG 45ml/min (redução da dose) e TFG <30ml/min (suspender devido a 
acidose láctica) 
▫ Cirrose hepática 
▫ Doença pulmonar obstrutiva crônica 
▫ Insuficiência cardíaca descompensada 
▫ Fase aguda de doença miocárdica isquêmica 
▫ Sepse 
▫ Pacientes alcoolistas 
▫ História de acidose láctica 
− Tem no SUS 
• Glitazona: PIOGLITAZONA 
− Mecanismo de ação: ativação do PPR gama melhorando a sinalização de insulina (aumenta os GLUTS), reduz 
a produção hepática de glicose, inibe a lipólise e redução dos ácidos graxos livres 
− Apresentação: 15,30 e 45mg 
− Eficácia: diminuição da glicemia em 50mg/dl e da HbA1c em 1,5% 
▫ Efeito pleno só é atingido após cerca de 2-3 meses 
− Vantagens: 
▫ Aumento do HDL 
▫ Diminuição de TG 
▫ Diminuição de evento cardiovascular 
▫ Redução da gordura hepática 
− Efeitos adversos: aumento de peso (2kg), edema, anemia e fraturas 
− Contra indicações: 
▫ Insuficiência hepática 
▫ DM1 
▫ Gestantes 
▫ Insuficiência cardíaca classes III e IV de NYHA 
− Muito usado nos pacientes com resistência insulina, com padrão de gordura centrípeta e com esteatose 
hepática 
 
b. Drogas que estimulam a secreção de insulina 
• Sulfonilureas: GLIBENCLAMIDA, GLIMEPIRIDA, GLIPZIDA, GLICAZIDA 
− Mecanismo de ação: atua inibindo o canal de sódio-potássio causando despolarização que leva a entrada de 
cálcio na célula liberando a insulina. Para isso, é necessário um pâncreas com célula B responsiva (não serve 
para pâncreas em falência) 
− A eficácia está relacionada a massa da célula beta 
▫ Fatores sugestivos de boa resposta: 
▫ Diagnóstico recente (<5 anos) 
▫ Glicemia em jejum < 240MG/DL 
▫ Peptídeo C em jejum elevado 
− Reduz de 60-70mg/dl na GJ e de 1-2% na HbA1c 
− Falência primária: 20-30% 
− Falência secundária: 4%/ano - 40%/10 anos --> aceleram a falencia? 
− Características das sulfonilureaias: 
 
▫ A glibenclamida tem no SUS, mas tem uma maior chance de causar hipoglicemia 
▫ Glipzida não tem no Brasil 
▫ Glicazida MR (dose: 30-120mg) e glimepirida (dose: 1-8mg) são as de última geração e as mais utilizadas 
▫ A glicazida da menos hipoglicemia e é mais específico para o canal de cálcio do pâncreas (não atua no rim e 
nem no coração, sendo mais segura para pre condicionamento isquêmico). Tem no SUS. Sendo a dose máxima 
de 120 
− Efeitos colaterais: 
▫ Ganho de peso (4-5kg): evitar utilizar nos pacientes obesos 
▫ Hipoglicemia 
▫ Náuseas, reações dermatológicas, alterações nos testes de função hepática 
▫ Hiponatremia e flashes com bebida alcóolica (clorpramida) 
− Fatores de risco para hipoglicemia: 
▫ Excesso de medicação; omissão de refeição 
▫ Atividade física não usual; idade avançada 
▫ Ingestão de bebida alcóolica 
▫ Insuficiência hepática, renal ou cardíaca 
▫ Insuficiência adrenal 
▫ Antecedentes de hospitalização recente 
▫ Uso associado de salicilatos, sulfonamidas, genfibrozil ou warfarin aumenta o risco de hipoglicemia 
− Contra indicações: 
▫ DM1 
▫ Complicações hiperglicemia agudas (cetoacidose diabética e coma hiperosmolar não cetótico) 
▫ Evitar em pacientes com insuficiência renal ou hepática graves 
▫ Gravidez e amamentação(exceto glibenclamida - medicação classe B - e glipizida) 
▫ Vigência de cirurgia de grande porte (usar insulina) 
▫ Sepse 
▫ Situações de risco para hipoglicemia grave 
− Toma em jejum e depois tem que se alimentar 
 
• Glinidas: REPAGLINIDA, NATEGLINIDA (em desuso) 
 
c. Drogas que diminuem o aporte de carboidratos: 
• Inibidor da alfa glicosidase: ACARBOSE (em desuso) 
 
d. Efeitos das incretinas: 
• Inibidores de DPP-IV: VILDAGLIPIDINA, SITAGLIPTINA, SAXAGLIPTINA, LINAGLIPTINA, ALOGLIPTINA 
− Inibem a degradação das incretinas 
− Oral 
− Alguns estudos mostram que a saxagliptina apresentou como efeito adverso o aumento da insuficiência 
cardíaca, maior alteração pancreática 
• Agonistas de GLP-1: LIRAGLUTIDA, LIXISENATIDA, DULAGLUTIDA, SEMAGLUTIDA 
− Mimetizam as incretinas 
− Injetável 
− Efeito adverso: náuseas 
− Liraglutida: uso diário 
− Dulaglutida e semaglutida: uso semanal 
− Desfecho cardiovascular (IAM, AVE, morte cardiovascular) melhor (prevenção cardiovascular): liraglutida, 
semaglutida, dulaglutina 
▫ Também apresentam benefícios de prevenção de piora da função renal e de albuminuria 
• O conceito de incretinas surgiu da observação de que a liberação de insulina é maior quando a glicose é 
administrada por via oral do que pela via endovenosa 
− Com isso, percebera que o intestino participa desse processo de alguma maneira (liberando essas incretinas, 
sendo elas a GIP e o GLP-1) 
− TGI --> secreção de incretinas em resposta a ingestão de nutrientes --> aumento da secreção de insulina 
 
− O DPP-IV inativa o GLP-1 e o GIP. Então se a gente inibir a DPP-IV nós deixamos o GLP-1 e o GIP ativamos por 
mais tempos 
Iamgem 
− Ambos causam secreção de insulina e glucagon, atuam na função da célula beta 
− Ambos são neutros na hipoglicemia 
− Os incretinomiméticos (análogos do GLP-1) atuam na perda de peso e no esvaziamento gástrico 
▫ Os inibidores da DDP-IV são neutros nessa função 
• Não pode combinar o análogo do GLP-1 com o inibidor do DPP-IV, porque eles têm a mesmo mecanismo 
 
e. Drogas que reduzem a reabsorção de glicose renal 
• Glifozinas (inibidores da SLGT-2): DAPAGLIFOZINA (Forxiga), EMPAGLIFOZINA (Jardiance), CANAGLIFOZINA 
(Invokana) 
− Reabsorção de 90% da glicose filtrada 
− Atuam a nível de túbulo contornado proximal 
− Inibidores do SLGT2 --> aumentam excreção renal de glicose --> diminuem a HbA1c em 0.5-0.7% (limitado pela 
taxa de filtração de glicose e diurese osmótica) 
− Mecanismo de ação: inibição do transportador 2 de sódio e glicose (SLGT2) 
− Efeito: aumento da excreção renal de glicose (existe um limiar máximo de excreção) 
− Vantagens: 
▫ Não induzem hipoglicemia 
▫ Perda de peso (2-3kg) 
▫ Redução da PA 
− Desvantagens: 
▫ Aumento do risco de ITU inferior e infecções genitais fúngicas 
▫ Cetoacidose euglicemica 
− Contra indicações: IR moderada ou grave (TFG<45), DM1 (possibilidade de cetoacidose, tomar cuidado se 
utilizar) 
 
− A empa e a canaglifozina demostram diminuição da internação por IC, benefício em desfecho primário 
combinado (infarto, AVC) 
▫ Empa,m cana e dapa --. Diminuição da hospitalização por IC 
▫ Empa e cana --> diminuição de desfecho cardiovascular 
▫ Empa e cana --> prevenção secundária 
▫ Dapa --> prevenção primária 
▫ As 3 mostraram diminuição de evolução da insuficiência renal e de proteinúria 
 
3. Fluxograma para pessoas com DM2, ICC ou doença renais prévias 
(olhem o fluxograma no slide, a imagem ficou muito ruim aqui) 
• Terapia de primeira linha: METFORMINA + PERDA DE PESO + HÁBITOS SAUDAVEIS 
• Se a hemoglobina glicada ainda estiver acima da média temos que adotar outra estratégia. Ai temos que 
avaliar: 
− Esse paciente tem predomínio de doença cardiovascular aterosclerótica ou doença renal? É obeso? 
▫ Se sim, pensar na prescrição de análogos do GLP-1 ou inibidores da SLGT2 (preferencial para pacientes com 
insuficiência cardíaca) 
▫ Pode até usar o inibidor da DPP-IV, só que não existem estudos de benefícios de morte cardiovascular e nem 
na proteinúria e são neutros no peso. Já o análogo do GLP-1 possui essas características 
▫ Se ainda assim a hemoglobina glicada estiver alta: adicionar insulina, sulfonilureia ou glitazona 
• Paciente com DM2 recém diagnosticado começamos a metformina 
− Se a HbA1c tiver acima de 8, nós passamos para a segunda droga --> inibidor da SLGT ou análogo do GLP-1 
 
4. Progressão da secreção de insulina na evolução da DM2: reflexos no tratamento 
 
• Podemos usar a função da célula beta para decidir qual medicação usar 
• Lembrando que a célula beta tem uma perda progressiva 
• Etapa 1: diagnostico recente, geralmente o paciente não tem clínica 
− Metformina isolada 
− Se tiver uma HbA1c de 7.8-8: começar outra droga (análogos do GLP-1 ou inibidor da DPP-IV ou inibidores 
da SLGT2) 
− Se não conseguir controlar, passar para a etapa 2 
• Etapa 2: 
− Sulfonilureias 
− Se não tiver usado análogos do GLP-1 ou inibidor da DPP-IV ou inibidores da SLGT2, pode começar com eles 
nessa fase 
• Etapa 3: 
− Independente do tratamento o diabetes tende a evoluir, então, se o paciente começar a apresentar sintomas 
(perde peso, poliúria, polidipsia) 
− Começar com uma insulina noturna 
− Se o paciente continuar descompensado ou assintomático: passar para etapa 4 
• Etapa 4: célula beta já está em falência (não adianta dar sulfonilureia) 
− Insunilização plena 
− Pode e deve manter os sensibilizadores de insulina, análogo do GLP-1 e o inibidor da SLGT2 
• Sempre individualizar o tratamento com a hemoglobina glicada, perfil metabólico, presença de doença 
cardíaca ou renal e função da célula beta 
• Se o paciente começa a perder peso, a HbA1c está muito alta e já está em uso de sulfonilureia... a chance 
desse pâncreas estar exaurido é grande 
− Não dosamos peptídeo C de rotina para avaliar início de medicação, geralmente é uma avaliação clínica e 
laboratorial 
• Quanto mais postergar o uso de insulina no paciente assintomático melhor. Já aquele paciente insulinopenico, 
perda de peso, poliúria, polifagia polidisfagia, HbA1c acima de 9%, glicemia acima de 300 tem que entrar com 
a insulina 
 
5. Tratamento com insulina (só leu os slides) 
a. Insulinas basais 
 
b. Insulinas rápidas 
 
• Sempre antes da alimentação 
• Degludeca, glargina e detemir sem pico 
 
c. Esquemas de insulinização no DM2 
• O paradigma de todos os métodos de insulinização consiste em procurar reproduzir, da forma mais fisiológica 
possível, o perfil normal de sereção e ação da insulina 
• Recomenda-se iniciar a insulinização de pacientes com DM2 com uma insulina basal, geralmente em 
combinação com os antidiabéticos orais 
• Titulação progressiva deve ser realizada de acordo com os níveis de glicemia capilar 
• Insulina basal combinado com antidiabético oral 
− Dose inicial 0,2UI/KG/dia, preferencialmente a noite 
− Titulação da dose com base na glicemia de jejum até atingir a meta 
• Se o de cima não resolver --> insulina basal-plus com ou sem antidiabético oral 
− Adição ao esquema anterior de uma ou mais doses de insulina prandial 
▫ Ex: fez o NPH a noite e a glicemia de manhã de alta, ai adicionamos uma insulina rápida/regular/ultrarrápida 
− Ou com insulinas bifásicas (na mesma seringa tem os dois tipos – 70% de NPH e 30% de rápida) 
• Se o de cima não resolver --> insulina basal bolus 
− NPH ou qualquer basal + insulina rápida em todas as refeições (café da manhã, almoço e jantar) 
• Paciente DM2 que nunca usou insulina e que está na fase 3 (pâncreas entrando em falência) --> iniciar insulina 
com dose inicial de 0,2 a noite. Se não der certa passa para a insulina basal plus (2 picos de NPH e mais 1 pico 
de regular antes das refeições). Se não der passa para a insulina basal em bolus 
 
6. Metas SBD 2019/2020 
 
• Sempre individualizar 
• Variabilidade glicêmica <50mg/dL 
• Time in range: faixa de segurança preconizada para controle glicêmico adequado feito através da avaliaçãocontínua de glicemia 
 
• Seta de tendência: tendência da glicemia tender para hipo ou hiper ou estar estável feito através da avaliação 
contínua de glicemia 
 
7. Conclusão 
• Diabetes é uma doença crônica complexa que requer atenção médica continuada para evitar as complicações 
aguda e crônicas 
• As recomendações atuais que norteiam o tratamento recomendam a individualização do tratamento 
• Os objetivos principais do tratamento da DM2: controle da glicemia, lipídeo e PA, bem como medidas de 
prevenção das complicações micro/macrovasculares, cessar tabagismo, controle do peso 
 
CASO CLÍNICO 2 
Um advogado de 54 anos de idade, vem apresentando glicemias elevadas há mais de 1 ano, entretanto apenas 
recentemente quando fez uma glicemia capilar maior que 200mg/dl aceitou o diagnóstico de diabetes e resolveu se 
tratar 
O paciente relata antecedente de infarto agudo do miocárdio e faz uso de atorvastatina, aspirina e losartan potássio 
Na anamnese dirigida, nega alteração de peso recente. Refere se sentir muito cansado 
Exame físico: altura 170cm, peso 104kg, circunferência abdominal 123cm, PA 130x85mmhg, IMC 35 
Restante do exame: nada digno de nota 
Exames laboratoriais trazidos pelo paciente: hemoglobina glicada 9% (o que corresponde a uma glicemia média 
estimada de 212mg/dl), colesterol total 153mg/dl, HDL 41mg/dl e triglicerídeos 225mg/dl, creatinina 0,9mg/dl, CKD-
EPI 96ml/in/1.73m2 
 
1) Como você trataria este paciente? 
R: Metformina + análogo do GLP-1 ou inibidor da SLGT2 (melhor tratamento, mas é caro 500/600 reais) OU 
Metformina + análogo do GLP1 + Pioglitazona --> tem como objetivo principal a perda de peso e controlar a glicemia. 
Os análogos do GLP1 e inibidores do SLGT2 são mais protetores cardiovasculares que a pioglitazona que entraria muito 
bem em uma etapa seguinte 
 
Caso clínico 3 
Auxiliar de serviços gerais, solteira, de 54 anos vem a consulta porque tem um pouquinho de açúcar no sangue 
Relata que se preocupa, pois sua irmã teve recentemente uma perna amputada e está tomando insulina 
Na anamnese dirigida, nega polis, alteração na visão ou prurido vulvar 
Há cerca de 6 meses, procurou médico, mas o medicamento prescrito provocou muito mal-estar, o que fez ela 
abandonar o tratamento 
Exame físico: IMC 29kh/m2, circulação abdominal 92cm, PA 150x80mhg, tiroide palpável 
Traz seguintes exames realizados antes da consulta com outro médico há 6 meses: glicose de jejum 137mg/dl, Hb 
glicada 6,5%, glicemia média estimada 139,85, colesterol total 204mg/dl, colesterol total 137mg/dl, HDL 36mg/dl, 
triglicerídeos 154mg/dl, creatinina 1mg/dl e CKD-EPI 64ml/min/1.73m2 
 
1) Como seria o tratamento medicamentoso dessa paciente? 
R: Metformina na dose máxima, mas se ela pudesse usar o inibidor da SLGT2 ou análogo do GLP-1 seria ótimo também. 
Se ela tolerar a metformina, titular a dose plena 
• Avaliar se esse medicamento que ela estava tomando era a metformina XR ou não. Se não for a XR, começar 
a XR em dose pausada para ela se adaptar ao uso da medicação. Caso não consiga se adaptar, ver se ela 
consegue usar o inibidor da SLGT2 ou análogo do GLP-1 (taxa de filtração diminuída, IMC alto)