TUMOR RENAL

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TUMOR RENAL
Tipos:
Carcinoma de Células Renais (CCR)
Origina do TCP (córtex renal);
Corresponde a 90-95% dos tumores.
Carcinoma urotelial de células
transicionais
Localizado na pelve ou ureter;
8% dos tumores
Nefroblastoma/tumor de Wilms
Comum em cças;
5-6% dos tumores
Sarcomas Incomuns
Epidemiologia:
É predominante no sexo masculino (2:1), ocorrendo o diagnóstico geralmente entre 50-70
anos.
Fatores de risco:
● Tabagismo - aumenta em 2x o risco para o CCR;
● Hipertensão
● Obesidade;
● Substâncias como: cádmio, gasolina, asbesto;
○ O aumento da exposição a esses carcinógenos pode estar associado a mutações
em genes associados à patogênese do CCR, como o gene supressor de tumor
von Hippel-Lindau (VHL).
● Doença cística renal adquirida - aumenta em 20x;
● Analgésicos;
● Fatores genéticos
● Quimioterapia citotóxica
● Infecção crônica por hepatite C
● Doença falciforme
● Cálculo renal
● DM
● Álcool está associada a um efeito protetor sobre o risco de RCC em homens e
mulheres.
Extensão da doença:
● Doença localizada (ou seja, confinada ao rim): 65%
● Doença regional (ou seja, disseminada para nódulos linfáticos regionais): 17%
● Doença metastática: 16%
Patologia:
Pequenos tumores podem representar carcinomas! Tamanho + histologia
Subtipos de CCR:
● Célula clara (75 a 85% dos tumores)
○ Sólidos, e menos comuns, císticos.
○ Gene VHL
● Papilar (cromofílico; 10 a 15%)
● Cromófobicos (5 a 10%)
○ Camada de células mais escuras
○ Originam das células intercaladas do sistema coletor
○ Risco menor de progressão da doença
● Oncocitomas (3 a 7%)
○ oncócitos → que são grandes células neoplásicas bem diferenciadas com
citoplasma granular intensamente eosinofílico devido a um grande número de
mitocôndrias
○ originam-se das células intercaladas dos ductos coletores
○ Se comportam de maneira benigna
● Ducto coletor (ducto de Bellini; muito raro)
○ Ocorre em pct mais jovens e são mais agressivos
○ Hematúria macroscopica
Quadro clínico:
Geralmente é assintomático..
Quando em estágio avançado (e presença de metástase), apresenta:
● Hematúria - só ocorre quando já invadiu o sistema coletor. Geralmente encontra
primeiro a microscópica.
● Massa abdominal palpável
● Dor em flanco
● Perda de peso
● Anemia
● Varicocele escrotal - resulta da obstrução da veia renal por um trombo tumoral
● Trombose de veia renal que causa sintomas como edema de membros inferiores,
ascite, disfunção hepática (possivelmente relacionada a uma síndrome de
Budd-Chiari) e êmbolos pulmonares.
● Locais mais comuns de metástase: pulmões, nódulos linfáticos, ossos, fígado e
cérebro.
Síndrome paraneoplásica:
OQUE É? São manifestações sistêmicas causadas pelo tumor
● Anemia - pode ser normocítica ou microcítica, com ferro sérico baixo, TIBC baixo,
ferritina normal ou alta. Pode ocorrer em 30-85% dos pct
● Policitemia - Ht > 55%
○ Aumento de hemácias pela maior produção de eritropoietina pelo tumor ou
pela própria compressão do parênquima renal
○ Pode associar com trombocitose e leucocitose
● Hipertensão arterial - acontece pela trombose tumoral da artéria renal. Raro o tumor
secreta renina.
● Febre - liberação de pirogênios endógenos. Ocorre em 20% dos pct. Desaparece com
a retirada da lesão. Dx diferencial com febre de origem obscura.
● Sd de Stauffer
○ disfunção hepática sem metástase no fígado
○ pode resultar da produção tumoral de citocinas
○ FAL elevada, alfa-2-globulina elevado, prolongamento do PTT e
hipoalbuminemia
● Hipercalcemia
○ Resulta do comprometimento ósseo metastático, mas aqui é geralmente
secundária à produção de um hormônio (PTH-rp)
● Caquexia
● Femininização e masculinização
● Sd de Cushing
● Amiloidose secundária com proteinúria nefrótica e insf. renal
○ reflete uma resposta inflamatória crônica, visto que as fibrilas amilóides são
compostas de fragmentos da proteína A amilóide sérica reagente de fase aguda
● Insuficiência cardíaca de alto débito - pelo alta vascularização do tumor
Diagnóstico:
● TC de abdome e pelve
○ com contraste = exame de escolha!
○ Serve para estadiamento
○ Lesões malignas captam contraste
○ Qualquer lesão sólida é maligna até que se prove o contrário
○ Se lesão cística, é maligna se:
■ paredes espessas e irregulares
■ septação
■ massa multiloculada
■ captação de contraste
○ Classificação de bosnikn para cisto complexo
● USG abdominal de maneira ocasional
○ Cisto x tumor ou abcesso
■ O cisto é redondo e bem demarcado com paredes lisas
■ Não há ecos dentro do cisto ("anecóico")
■ Há um forte eco na parede posterior, indicando boa transmissão através
de um cisto
● RX de tórax
● Exame de urina e citologia urinária
● Se metástase em rx → TC de tórax
● Outros:
○ Hematúria não glomerular = USG rins e vias urinarias ou urotomografia
○ Pct > 40 anos = urografia excretora + cistoscopia se fatores de risco para Ca de
bexiga
○ RM: para pct com hipersensibilidade ao contraste; Avalia bem a extensão do
tumor para VCI
Estadiamento:
Tratamento:
Considerar a extensão da doença, idade do pct e comorbidade.
● Doença localizada - Inclui estágio I, II e III → candidatos à operação
● Doença avançada - inclui tumor que invade além da fáscia de Gerota ou se estende
para a glândula adrenal ipsilateral (T4) e doença metastática (M1) → não costuma
tratar cirurgicamente
NEFRECTOMIA RADICAL
Indicações:
● Prefere uma nefrectomia radical em pacientes com tumores > 7 cm de tamanho ou
aqueles envolvendo uma posição mais central do rim
● Suspeita de envolvimento de linfonodos
● Tumor com veia renal associada ou trombo de veia cava inferior (VCI)
● Extensão direta para a glândula adrenal ipsilateral
Procedimento:
● taxa de sobrevida específica ao câncer de cinco anos entre 80 e 90%
● Risco de disfunção renal ao longo prazo;
● A nefrectomia radical consiste na ligadura da artéria e veia renais, remoção do rim e
da fáscia de Gerota e, ocasionalmente, da glândula adrenal ipsilateral.
● A ligadura precoce do pedículo vascular é importante para prevenir a disseminação do
tumor na cirurgia.
● Pode ser realizada como um procedimento cirúrgico aberto ou laparoscopicamente /
roboticamente
● Abordagem toracoabdominal - permite ressecar metástase pulmonar, quando o tumor
estiver muito grande
● Abordagem transabdominal anterior - é preferível, pois a incisão é pequena
NEFRECTOMIA PARCIAL (“Nephron sparing surgery”)
Indicações:
● Pacientes com tumor ≤7 cm devem ser submetidos a uma nefrectomia parcial quando
for tecnicamente viável, a fim de preservar a função renal
● Um rim solitário
● Tumores múltiplos, pequenos e / ou bilaterais
● Pacientes com ou em risco de doença renal crônica
Procedimento:
● Menor risco de disfunção renal;
● técnicas abertas e laparoscópicas / robóticas são utilizadas;
● o rim deve ser examinado cuidadosamente para excluir um tumor sincrônico;
CIRURGIA CITORREDUTORA (Debulking)
● Tumor primário não pode ser ressecado completamente;
● Associa-se à imunoterapia com interferon-alfa ou IL-2;
● Aumenta taxa de sobrevida em pct com metástase
METASTASECTOMIA
A ressecção cirúrgica de uma única ou de um número limitado de metástases é uma opção
razoável para pacientes cuidadosamente selecionados. Isso ocasionalmente é feito em
conjunto com uma nefrectomia radical, mas também pode ser realizado após uma recidiva
após a cirurgia.
TÉCNICAS ABLATIVAS
Para pacientes idosos e aqueles com doença comórbida significativa, as técnicas ablativas
(crioablação, ablação por radiofrequência) são uma alternativa.
Necessidade de tratamento poupador de néfrons como forma de adiar ou evitar a necessidade
de diálise crônica.
RADIOTERAPIA
● Somente para controle da dor em metástase ósseas
● CCR é resistente
● Metástases cerebrais
IMUNOTERAPIA
● O CCR é um tumor imunoativo, ou seja, induz uma resposta imunológica do
hospedeiro.
● Interferon-alfa (6-10 milhões U SC/dia)
○ resposta em 15% dos casos
○ Benefício maior em pct sem os critérios de mau prognóstico
■ Critérios de mauprognóstico:
● ausência de nefrectomia;
● Karnofski performance status < 80;
● LDH > 1,5 vezes o normal;
● hipercalcemia;
● anemia
○ Efeitos colaterais: mialgia, febre, perda ponderal, depressão, anemia e
leucopenia
● Imunoterapia com inibidor de checkpoint - A inibição de checkpoint direcionada
à via do receptor de morte celular programada 1 (PD-1) e / ou ao antígeno 4 associado
a linfócitos T citotóxicos (CTLA-4) representou um avanço importante no tratamento
de várias doenças malignas, incluindo células claras RCC.
● Interleucina-2 humana recombinante (rh IL-2) - (600.000- 720.000 U/kg IV em
15min, a cada 8h, durante cinco dias consecutivos
○ Regressão parcial ou total do tumor e metástases em 15% dos casos
○ 10-20 obtem uma provável cura
○ Efeitos colaterais: sd. do extravasamento capilar → hipotensão, edema e
insuficiência respiratória
AGENTES ANTIANGIOGÊNICOS - usado com terapia adjuvante
● Sunitinib (Sutent) - é um inibidor da atividade tirosina-quinase dos receptores de
VEGF e PDGF (fatores de crescimento) → inibe o processo de neoangiogênese
○ 50 mg VO 1x ao dia por 4s
○ estabiliza o tumor, aumentando o tempo de sobrevida
○ droga de primeira linha
● O sorafenib (Nexavar) - também é um inibidor de VEGF e PDGF
○ 400 mg VO 12/12
○ droga de segunda linha
● Bevacizumab (Avastin) - anticorpo monoclonal que age bloqueando especificamente
o receptor de VEGF
● Temsirolimus (Torisel) - útil para o controle da doença em pacientes que falharam à
terapia com citocinas