Questões de Trauma abdominal e choque

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QUESTÕES GRUPO TUTORIAL 1 – TRAUMA ABDOMINAL E CHOQUE 
1- Homem, 45 anos, vítima de atropelamento, é admitido no pronto socorro trazido pelo SAMU, 
com colar cervical, em prancha longa, queixando dor abdominal difusa, com PA 70 x 40mmHg, 
FC 125 bpm, FR 28 IRPM, agitação psicomotora, sudorese e palidez cutâneo-mucosa. À 
percussão do abdome evidenciou macicez móvel. Havia equimose e tumefação localizadas no 
quadrante superior esquerdo do abdome. 
 
a) Defina como deve ser a reposição volêmica do paciente, descrevendo a solução a ser 
administrada, a via e o volume inicial. 
Uma vez que confirmamos a presença do choque, a reposição volêmica orientada pelo ATLS é de 1L de 
cristalóide para adultos, sendo necessário avaliar a resposta do paciente à reposição e identificar 
evidências de perfusão dos órgãos-alvo e de uma oxigenação tecidual adequada. A administração é feita 
pela via intravenosa através de um acesso venoso periférico (usualmente se estabelecem dois acessos 
venosos periféricos de grande calibre, para a administração de fluido, sangue e plasma), e as soluções 
cristalóides podem ser de soro fisiológico ou ringer lactato. Os cristalóides infundidos devem estar 
aquecidos a 37º-39º para evitar um quadro de hipotermia. 
b) Descreva os 3 tipos de reposta que o paciente pode apresentar após a reposição volêmica 
inicial. Descreva a conduta adotada para cada um dos tipos de resposta descrito acima. 
Resposta rápida e conduta: Esses pacientes respondem rápido à reposição volêmica inicial e 
permanecem hemodinamicamente normais ao final da reposição (período no qual a velocidade da infusão 
pode ser diminuída para níveis de manutenção). Esses doentes usualmente apresentaram perda sanguínea 
mínima (<15% do volume de sangue). A necessidade de cristalóides adicionais e de sangue é baixa, mas 
deve-se deixar disponível sangue tipado com prova cruzada realizada. 
 
Resposta transitória e conduta: Esses pacientes também respondem bem à reposição inicial rápida, 
porém, apresentam deterioração da perfusão periférica à medida que se 
reduz a velocidade de infusão para os níveis de manutenção, o que sugere a presença de sangramento 
persistente ou de reanimação inadequada. Esses doentes usualmente apresentam perda sanguínea 
moderada e persistente (15-40% do volume de sangue). A necessidade de cristalóides adicionais é 
baixa a moderada, porém sangue e derivados estão indicados(preparo do sangue deve ser tipo-
específico). É importante reconhecer que esse tipo de paciente requer controle da hemorragia e exige 
intervenção cirúrgica ou angiográfica rápida. Deve-se considerar dar início ao protocolo de transfusão 
maciça (PTM). 
 
Resposta mínima ou ausente e conduta: Esses pacientes continuam com sinais vitais anormais após 
a reposição volêmica inicial, o que indica a necessidade de intervenção imediata para controlar uma 
hemorragia (exemplo: cirurgia ou angioembolização). Nesse grupo de pacientes, entretanto, é sempre 
importante lembrar dos possíveis diagnósticos de choque não hemorrágico, cuja identificação pode ser 
facilitada pela monitorização da pressão venosa central ou pela ecocardiografia de emergência. Esses 
pacientes possuem uma perda de sangue estimada grave (>40% do volume de sangue). A necessidade 
de sangue é imediata, e esse deve ser liberado em caráter de emergência. Os cristalóides adicionais 
servem como uma ponte para a transfusão. Protocolo de transfusão maciça deve ser iniciado. 
 
OBS: É importante frisar que para todos os tipos de resposta, a presença precoce do cirurgião é 
essencial. 
c) Explique o conceito de hipotensão permissiva e justifique a sua indicação 
Denomina-se hipotensão permissiva, reanimação controlada, reanimação balanceada e reanimação 
hipotensiva, quando os níveis pressóricos estão abaixo dos valores normais durante um trauma. Esse 
evento é indicado quando há risco da restauração da perfusão dos órgãos gerar um aumento da 
hemorragia. 
Assim, aceita-se uma pressão sanguínea abaixo dos níveis normais, denominada hipotensão permissiva. 
Essa conduta tem como finalidade o equilíbrio e não a hipotensão. 
Estudos clínicos randomizados evidenciam que o mecanismo da hipotensão permissiva não pode ser 
extrapolado, e que é de suma importância que o sangramento seja rapidamente contido. 
 
d) Quais exames de imagem devem ser realizados pelo paciente? Justifique cada um. 
Radiografia AP de tórax: está indicada para pacientes com trauma fechado multissistêmico. Radiografia 
AP pélvica: é útil no estabelecimento da origem da perda de sangue em doentes com dor pélvica. 
FAST: O ultrassom é utilizado por indivíduos treinados para detectar a presença de hemoperitônio, 
figurando-se como um método rápido, não invasivo, preciso e barato, que pode ser feito à beira do leito. 
Após a primeira avaliação, uma segunda série de imagens pode ser feita após um intervalo de 30 minutos, 
o que pode detectar hemoperitônio progressivo. Além disso, o FAST é capaz de detectar causas para a 
hipotensão sem hipovolemia, como por exemplo o tamponamento cardíaco. 
2- Adolescente masculino de 16 anos de idade, trazido ao Pronto Socorro de hospital terciário 
pelo SAMU, foi vítima de queda de bicicleta após colisão em alta velocidade contra anteparo 
fixo. Paciente relata ter traumatizado a região superior do abdome contra o guidão da bicicleta 
e refere intensa dor no local. Dados colhidos pela equipe do resgate no local do acidente: FC 
112 bpm; PA 130 x 90 mmHg; FR 16 irpm; saturação de oxigênio 97% em ar ambiente. Tempo 
entre acidente e admissão hospitalar: 30 minutos. Na avaliação no Pronto Socorro: 
 A: Vias aéreas pérvias, com colar cervical. 
B: Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente; expansibilidade simétrica; tórax indolor à 
palpação; sem crepitações; FR = 16 irpm; saturação de O2 98% em ar ambiente. 
C: Pulso = 108 bpm; pressão arterial = 120 x 70 mmHg; sem sangramento visível. Abdome doloroso 
à palpação em epigástrio e mesogástrio, onde se evidenciam equimose e escoriação. 
D: Escala de Coma de Glasgow = 15; pupilas isocóricas e fotorreagentes. 
E: Sem outras alterações. 
a) Qual é o melhor exame de imagem a ser realizado nesse paciente? Justifique 
Como o paciente se apresenta estável, com dados vitais dentro dos limites de normalidade, e não apresenta 
indicação aparente de laparotomia de emergência, o melhor exame de imagem a ser realizado nesse 
paciente seria a TC de abdome. A TC fornece informações sobre a presença e a extensão de lesões de 
órgãos específicos e também pode diagnosticar lesões de órgãos retroperitoneais e pélvicos, que são 
difíceis de avaliar com exame físico, FAST e lavagem peritoneal. 
 
b) Anexe uma tomografia computadorizada de abdome com lesão esplênica grau II e 
hemoperitônio e uma tomografia computadorizada de abdome com lesão hepática grau II e 
hemoperitônio, identificando as lesões. Apresente também, uma tomografia com baço e 
fígado sem lesões. 
 
TC normal: 
 
TC esplênica: 
 
 
TC hepática: 
 
 
c) Qual é o melhor tratamento a ser adotado para o paciente, considerando a estabilidade 
hemodinâmica e as tomografias anexadas por vocês. 
O paciente apresenta e lesão hepática grau II e hemoperitônio, porém está estável 
hemodinamicamente e obteve Glasgow acima de 12 o que não é indicativo de laparotomia. Sendo assim, 
possui como conduta: o tratamento conservador. 
Tratamento conservador deve-se seguir as seguintes informações: 
1. Internação na UTI por pelo menos 48 horas. 
2. Exames seriados de hematócrito e hemoglobina. 
3. Seguimento rigoroso pela equipe de cirurgia e UTI dando especial atenção a episódios de instabilidade 
hemodinâmica o que indica a laparotomia exploradora. 4. O exame físico frequente do abdômen é 
fundamental. 
5. Após 48 horas de estabilidade o paciente é transferido para unidade semi intensiva onde se inicia dieta 
VO e mantém-se repouso no leito. 
6. No quinto dia o pacientepode ir para a enfermaria com repouso relativo no leito. 
7. No oitavo ao décimo dia, recebe alta hospitalar com recomendação de evitar qualquer atividade física ou 
esportiva intensa ou de contato por três meses. 
 
3- Homem, 30 anos, foi vítima de acidente automobilístico com colisão frontal em alta velocidade. Foi 
levado ao hospital pelos familiares. À admissão, estava consciente e informando ter usado cinto 
abdominal de duas pontas. Ao exame clínico, encontrava-se agitado, confuso e queixava de dor 
abdominal difusa. Ao exame físico, apresentava extremidades frias, taquipneia leve, tatuagem 
traumática em abdome, dor intensa à palpação abdominal e dor à palpação e mobilização pélvica e 
deformidade em fêmur à direita PA 85 x 60 mmHg, FC 140 bpm, FR 30 irpm, MVF sem ruídos 
adventícios. As pupilas eram isocóricas e fotorreativas. O exame dos membros inferiores e 
superiores não apresentava alterações. 
a) Quais são as três principais hipóteses diagnósticas para explicar a hipotensão desse paciente? 
Descreva os achados clínicos que justifiquem a sua resposta. 
Choque hipovolêmico por trauma esplênico e/ou hepático - O mecanismo mais comum é o trauma 
abdominal fechado por acidente automobilístico. São os dois principais órgãos mais lesados no trauma 
abdominal fechado. 
Sinais de choque nos achados clínicos: PA 85 x 60 mmHg, FC 140 bpm, FR 30 irpm, extremidades 
frias (sinal de vasoconstrição periférica). 
Paciente queixava de dor abdominal difusa associada à dor intensa à palpação abdominal. 
 
Ruptura do intestino delgado - associada à compressão do abdome pelo cinto de segurança abdominal 
(ou de duas pontas) durante a desaceleração repentina no momento do trauma, no caso, um acidente 
automobilístico. 
Achados clínicos: tatuagem traumática em abdome, dor intensa à palpação abdominal. 
 
Trauma pélvico por cisalhamento vertical- deslocamento da articulação sacroilíaca, com lesão 
dos ligamentos posteriores da pelve. 
Achados clínicos que indicariam trauma pélvico: dor à palpação e mobilização pélvica e deformidade 
em fêmur à direita. 
 
b) Quais são as condutas iniciais a serem a adotadas para cada um dos focos de hemorragia que 
descreveu acima. 
- Deve-se avaliar sinais de choque através da perfusão periférica, pulsos e a capacidade do paciente 
de manter um bom nível de consciência. 
Critérios para estabelecimento de choque: 
Exame físico- Aparência ruim, alteração do estado mental, hipotensão> 30 minutos, FC > 100bpm, FR > 
20irpm, débito urinário < 0,5mL/kg/h. 
 
- Monitorização eletrocardiográfica e da pressão arterial. 
 
- Instalação de dois acessos venosos periféricos de grosso calibre (pelo menos 18G) 
 
- Coletar níveis séricos de hemoglobina e hematócrito, RNI, tipagem sanguínea, lactato e gasometria 
arterial para avaliar o déficit de bases. 
 
- Administrar 1000 mL de solução isotônica aquecida (37-40•C). Se o paciente não responder a essa 
medida inicial, deve-se iniciar a transfusão sanguínea 
imediatamente. 
 
Obs: Deve-se atentar à fluidoterapia agressiva objetivando normotensão, uma vez que esta pode piorar 
o sangramento, pois o foco hemorrágico ainda não foi controlado e a administração excessiva de 
cristalóides pode desencadear a chamada “tríade letal do trauma”, coagulopatia dilucional, hipotermia e 
acidose. 
 
Todo local de sangramento visível deve ser contido (compressão ou torniquete). Outras fontes de 
hemorragia interna devem ser identificadas através de exame físico e exames complementares: FAST para 
trauma esplênico/hepático em pacientes hemodinamicamente instáveis para avaliar necessidade de 
laparotomia imediata. 
c) Quais exames de imagem podem ser realizados para confirmar sua hipótese diagnóstica? 
Apresente e explique uma imagem de cada um deles. 
Em caso de hemorragia por trauma esplênico e/ou hepático, com sinais de instabilidade 
hemodinâmica, o exame de imagem a ser realizado é o FAST. 
 
O melhor exame para avaliação e graduação da lesão esplênica e hepática é a TC com contraste 
endovenoso em pacientes hemodinamicamente estáveis. 
 
Para trauma com ruptura de intestino delgado, com instabilidade, o melhor exame a ser realizado é o 
lavado peritoneal diagnóstico 
 
 
 
 
d) O paciente apresenta indicação de laparotomia nesse momento? 
O paciente apresenta indicação por estar com peritonite, evidenciada pela dor difusa à palpação abdominal, 
além de sinais clínicos de instabilidade hemodinâmica, como PA 85 x 60 mmHg, FC 140 bpm e FR 130 
irpm. 
 
e) Quais são as indicações de laparotomia imediata? 
Qualquer trauma abdominal: 
- Peritonite 
- Pneumoperitônio e pneumorretroperitônio 
- Ruptura do diafragma 
- Evisceração 
- Lesão de pedículo renal 
- Ruptura de bexiga intraperitoneal 
- TC com contraste que demonstre ruptura do trato gastrointestinal 
 
Fechado: 
- hipotensão com FAST positivo em paciente hemodinamicamente instável ou evidência clínica de 
hemorragia intraperitoneal. 
- Lavado peritoneal com sangue ou conteúdo intestinal ou conteúdo biliar em paciente 
hemodinamicamente instável. 
 
Penetrante: 
- Hipotensão ou sinais de instabilidade hemodinâmica. 
- Ferimento por arma de fogo transfixante. 
- Sangramento em reto, estômago ou trato genitourinário.