SINAIS E SINTOMAS DO SISTEMA DIGESTÓRIO

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Habilidades de Abdome
Porto + Baddini 
Esôfago
As principais queixas são: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofágica e regurgitação. Além de outros como: eructação, soluço, sialose e hematêmese 
· DISFAGIA: é a sensação de q/ oq foi deglutido para ou passa c/ dificuldade no trajeto pela boca, faringe e esôfago. Essa pode ocorrer por obstrução mecânica ao trânsito normal do alimento, por alterações em motilidade de boca, faringe e esôfago ou pela sensibilidade ao trânsito, q/ provoca a percepção de dificuldade ao trânsito sem q/ haja evidente justificativa p/ o sintoma 
A bucofaríngea (Os sintomas q/ refletem comprometimento são: perda da saliva ou alimento p/ o exterior, sialorreia, xerostomia, dificuldade p/ iniciar a deglutição, deglutição em pequenos volumes e disartria) o alimento permanece todo ou em parte na cavidade bucal, já na esofágica se tem a sensação de parada do bolo alimentar no esôfago (nn consegue localizar com precisão o local da obstrução) 
Dentro das causas de disfagia, temos a q/ se manifesta apenas p/ sólidos, sendo sugestiva de obstáculo mecânico, ao passo q/ a q/ ocorre tanto c/ sólidos como os líquidos indica alteração da motilidade esofágica 
É importante considerar a evolução da disfagia, visto que nas obstruções de natureza orgânica, a disfagia é intermitente nas membranas e anéis e progressiva nas neoplasias e nas estenoses pépticas. Nos distúrbios motores, ela é intermitente no espasmo difuso e progressiva no megaesôfago ou acalasia 
Afagia significa obstrução aguda do esôfago; odinofagia é a dor na deglutição e globus faríngeo é a sensação de q/ algo está parado na faringe (n relacionado c/ a deglutição). 
Dificuldade p/ iniciar a deglutição ocorre quando há distúrbio da sua fase voluntaria, a fase oral, porém quando iniciada, a deglutição pode ser normal e nn provocar sintomas durante o trânsito, portanto não deve ser referida como disfagia 
Fagofobia, o medo de deglutir, pode ocorrer em pacientes c/ histeria, hidrofobia, tetano e paralisia da faringe, pelo medo de aspiração, engasgo e dificuldade respiratória. Lesões inflamatórias dolorosas q/ causam odinofagia podem provocar recusa 
 
Disfagia c/ curta duração: pode ser causada por doenças inflamatórias. Quando é progressiva c/ duração de poucas semanas ou meses, é indicativa de neoplasia de esôfago EXAME FÍSICO 
Importante nas disfagias motoras provocadas por doenças do músculo esquelético e neurológicas. Sinais de paralisia bulbar, paralisia pseudobulbar, como disartria, disfonia, ptose, atrofia da língua, hiperatividade da mandíbula e evidências de doença neuromuscular generalizada devem ser procurados. Possível aumento do tamanho da tireoide e alterações em coluna também precisam ser avaliados. O estudo dos gânglios e o exame do fígado podem sugerir o diagnóstico de neoplasia. No pulmão, podem ser evidentes as complicações de aspiração, como pneumonia aguda aspirativa ou lesão por aspiração crônica
Disfagia eventual p/ sólidos. c/ duração por longo tempo, indica doença benigna, mais frequentemente o anel esofágico 
Disfagia aguda associada a sintomas neurológicos pode indicar a ocorrência de acidente vascular cerebral. Sendo o início insidioso, com evolução lenta, indica a possibilidade de miopatia inflamatória, miastenia ou esclerose lateral amiotrófica
Perda de peso rápida e significativa c/ relação á intensidade da disfagia é indicativa de neoplasia 
Rouquidão com início que antecede o aparecimento da disfagia é indicativa de lesão primária em laringe; e quando a disfagia precede o aparecimento da rouquidão, indica que há lesão do nervo laríngeo recorrente por extensão de carcinoma de esôfago. 
A rouquidão pode ter como causa o refluxo gastresofágico, este também causador de disfagia, por estenose do esôfago ou aumento da sensibilidade do órgão. 
	
	
	CAUSAS DE
	DISFAGIA
	BUCOFARÍNGEA 
	MECANICAS 
	MIOPATIAS 
	DOENÇAS DO SNC 
	DISTURBIO FUNCIONAL 
	DISFAGIA PSICOGÊNICA 
	Processos inflamatórios da boca e da faringe 
	Distrofia muscular 
	AVC 
	Incoordenação faringoesofágica 
	Transtorno de ansiedade 
	Compressões extrínsecas: bócio, adenomegalias, hiperostose vertebral 
	Dermatomiosite, polimiosite 
	Parkinsonismo, esclerose múltipla 
	Relaxamento incompleto do esfíncter superior do esôfago 
	Globo histérico 
	divertículo faríngeo ou Zenker 
	Tireotoxicose 
	Neoplasias cerebrais 
	Anel esofágico superior 
	Mixedema 
	Doença do neurônio motor 
	
	Miastenia gravis 
	Poliomielite bulbar
	
	
	Doenças degenerativas 
	CAUSAS DE 
	DISFAGIA
	ESOFÁGICA 
	MECÂNICAS 
	MOTORAS 
	OUTRAS
	Neoplasias 
	Esofagopatia chagásica (megaesôfago chagásico) 
	Amiloidose primaria 
	Estenoses
	Acalasia idiopática 
	Esofagites 
	Compressões 
	Espasmos difuso do esôfago 
	Estenose caustica 
	Anel esofágico inferior ou de Schatzki 
	Doença do tecido conjuntivo: esclerose sistêmica progressiva, lúpus eritematoso disseminado 
	Corpo estranho 
	Distrofia muscular 
	
	Neuropatia do SNA: diabetes, alcoolismo, síndrome de pseudo-oclusão intestinal 
	
	Doença do SNC: paralisia pseudobulbar, esclerose lateral amiotrófica, parkinsonismo 
 
Para ver alterações motoras e estenoses, o exame radiológico é indicado, já em relação p/ caracterizar alterações da mucosa e a causa possível da estenose, a endoscopia tem papel + importante. A manometria, por sua vez, é o exame q/ estuda as alterações motoras do esôfago, definindo possíveis anormalidades e suas características, assim podemos ter paciente c/ acalasia, espasmo difuso do esôfago, motilidade de esôfago ineficaz, esôfago em quebra-nozes e alterações da mm estriada, como na polimiosite, e alterações na musculatura lisa, como na esclerose sistêmica 
Considerando essas possibilidades, é possível que o paciente com disfagia esofágica tenha, em determinada deglutição, alteração no trânsito e nas contrações, somente no trânsito, somente nas contrações ou em nenhuma das duas. Esta última possibilidade caracteriza a disfagia funcional, situação na qual não foi possível encontrar alterações nos diferentes exames que justifique a disfagia referida pelo paciente. Uma possível explicação para o sintoma seria a sensibilidade esofágica aumentada, quando contrações e trânsito normais seriam percebidos pelo paciente como associados a dificuldade para o alimento passar pelo esôfago
· ODINOFAGIA: é a dor q/ surge c/ a ingestão de alimentos. O caráter é variável, sendo referida como uma dor urente, em punhalada, constritiva ou espasmódica. É exacerbada pela ingestão de alimentos ácidos ou condimentados 
Constitui sintoma predominante na monilíase do esôfago, esofagite actinica, esofagite herpética e nas ulcerações agudas produzidas por medicamentos 
Nos distúrbios esofágicos motores, ela esta relacionada c/ as contrações musculares de maior intensidade 
· PIROSE: relatada como azia, queimor ou queimação, sendo o principal sintoma do refluxo gastroesofágico. Sendo na maioria das vezes de localização retroesternal, sendo percebida no nível do apêndice xifoide, podendo propagar p/ a região epigástrica, p/ ambos os lados do tórax, ou mais comumente em direção ascendente até o nível do manúbrio esternal 
A pirose constante está relacionada c/ a insuficiência do mecanismo impediente do refluxo, sendo as causas + comuns: relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago, a hernia hiatal e a hipotonia do esfíncter inferior do esôfago 
A pirose é um sintoma constante na esofagite péptica, enquanto dor torácica acompanha c/ freq os distúrbios motores, especialmente o espasmo difuso 
· DOR: a dor esofágica “espontânea” é ≠ da odinofagia pq nn depende do ato de ingerir, podendo elas se coexistir
A dor espontânea pode ser causada por mudanças do pH intraluminal, atv motora anormal ou processos inflamatórios ou neoplásicos da parede esofágica 
O caráter da dor varia de acordo c/ a doença-base Na esofagite péptica é comum dor urente + acentuação da pirose. Já nos distúrbios motores do esôfago (princ. Espasmo difuso e nas manifestaçoes hipercinéticas da esofagopatia chagásica e da acalasiaidiopática) é dor em cólica, constritiva ou dilacerante 
No câncer de estomago, quando acontece, é surda, continua indicando extensão da neoplasia às estruturas mediastinais 
Na ruptura espontânea do esôfago (síndrome de Boerhaave), assim como nas rupturas ou perfurações, a dor é excruciante, de grande intensidade e acompanhada de sint gerais q/ prenuncia a gravidade do quadro clínico 
Causa comum tbm é o esôfago quebra-nozes, isto é, a presença de contrações peristálticas de grande amplitude, acima de 180 mmHg, e duração superior a 55s 
A dor esofágica pode ser confundida c/ a dor cardíaca da insuficiência coronariana, visto q/, ambas podem gerar opressão torácica e irradiar-se p/ o pescoço, ombros e MMSS 
· REGURGITAÇÃO: é a volta do alimento ou secreções contidas no esôfago ou estomago à cavidade bucal, sem náuseas e sem a participação dos mm abdominais. A regurgitação de peq quant de liq, pela manhã é chamada de pituíta 
Podem ter causas mecânicas, sendo as mais comuns estenoses, neoplasias, diverticulo faringeoesofágico (Zenker) e obstrução do lúmen esofágico por alimento. Já os distúrbios motores são o megaesôfago chagásico, acalasia idiopática e, mais raramente, o espasmo difuso do esôfago 
A regurgitação do conteúdo gástrico p/ o esôfago é frequente na hernia hiatal por deslizamento e na doença péptica ulcerosa. Sendo favorecidos por fatores como: hipotonia do esfíncter inferior do esôfago, ↑ da pressão intragastrica ou intra-abdominal e mudanças posturais (inclinação p/ frente, decúbito dorsal ou lateral direito) 
Essa ocorre quase sempre após as refeições, podendo ser de 2 tipos 
1. Ativa, dinâmica ou ortostática: surge durante ou imediatamente após as refeições por conta de incoordenação motora do esôfago 
2. Passiva, de decúbito ou clinostática: se manifesta tardiamente, c/ o paciente deitado, quase sempre à noite, tendo grande potencial de risco 
3. Mericismo: consiste na volta à boca, de pequenas quant de alimentos, q/ na maioria das vezes é novamente deglutido pelo paciente (ruminantes) 
· ERUCTAÇÃO: ocorre na maioria das vezes por conta da ingestão de + quant de ar durante as refeições, ou em situações de ansiedade 
No megaesôfago, a eructação pode ser considerado um sintoma esofágico, visto que, o paciente deglute propositalmente + quant de ar durante as refeições c/ a finalidade de auxiliar a passagem do alimento p/ o estomago; o ar deglutido acumula-se na parte superior do esôfago, impedindo o alimento p/ baixo à maneira de um embolo 
· SOLUÇO: causado por contrações clônicas do diafragma e pode ter ≠ causas tais como doenças do SNC, irritação do nervo frênico ou diafragma, estimulação reflexa, doenças q/ comprometem o mediastino, pleura e órgãos intra-abdominais 
Deve ser considerado dentro da sintomatologia em 2 condições: hérnia hiatal (episodicamente ou tornar-se persistente e intratável) e no megaesôfago (relativamente freq durante as refeições) 
· SIALOSE: tbm chamada de sialorreia ou ptialismo, caracteriza-se pela produção excessiva de secreção salivar, sendo observada nas esofagopatias obstrutivas de modo geral, e em particular no megaesôfago chagásico 
A hipersalivação se deve ao chamado reflexo esofagossalivar de Roger, segundo o qual as glândulas salivares são estimuladas reflexamente a partir de receptores situados na parede esofágica. No megaesôfago chagásico, parecem tb atuar ≠ fatores diretamente relacionados c/ a doença de Chagas, de vez q/ a hipersalivação persiste mesmo após a remoção cirúrgica do esôfago 
Tb é encontrada em pacientes c/ doença péptica ulcerosa 
· HEMATÊMESE: vomito c/ sangue, q/ caracteriza a hemorragia digestiva alta, sendo q/ a sede do sangramento se localiza desde a boca até o ângulo de Treitz (transição duodenojejunal) 
A causa + comum são as varizes do esôfago, sendo caracterizada de forma volumosa e contém sangue ainda nn alterado por ação do suco gástrico. Além disso, pode ocorrer no câncer de esôfago, nas úlceras esofágicas 
Estômago 
ANAMNESE: primeiro ocorre o relato espontâneo por parte do paciente e em seguida devem ser feitas perguntas diretas e especificas p/ q/ seja esclarecido a duração exata e as manifestações iniciais da doença, as caract e as relações entre si dos ≠ sintomas, o caráter e a irradiação de dor, as modificações de intensidade ao longo do tempo e c/ as refeições, relação c/ os eventos da vida emocional 
· DOR: sintoma + freq. A dor visceral pura do estomago e do bulbo duodenal, provocada experimentalmente é percebida na linha mediana do epigástrio, poucos cm abaixo na linha mediana do epigástrio, poucos cm abaixo do apêndice xifoide (localização dada pela maioria dos portadores de úlcera péptica, gastrite aguda e de câncer gástrico) 
A presença de dor epigástrica bem localizada e sendo essa a única ou principal queixa, supõe-se a relação c/ anormalidades funcionais do estômago, ou seja, expressão de influências inapropriadas do SNC sobre as funções digestivas, veiculadas através das vias nervosas 
Doenças inflamatórias ou neoplásicas q/ afetam a face serosa do estômago causam dor contínua e intensa na parte alta do abdome, principalmente epigástrio. Caso tais doenças se estenda a estruturas retroperitoneais, é comum q/ ela seja percebida na região dorsal do tronco 
Alívio da dor epigástrica após a ingestão de alimentos é relatada por portadores de úlcera péptica, particularmente úlcera duodenal descrição clássica da sintomatologia: dor surgindo ou se intensificando nos períodos pós-prandiais tardios e aliviando, total ou parcialmente, nos períodos pós-prandiais precoces 
· PIROSE: Dor ou sensação de queimação na região retroesternal
Causa + frequente: doença do refluxo gastroesofágico, nas suas formas erosiva e nn erosiva, queixa comumente relatada por portadores de úlcera péptica e outras doenças do estômago
· NÁUSEAS E VÔMITOS: são manifestações comuns. Frequentemente, estão apenas associadas à dor portadores de úlcera gástrica ou duodenal e gastrites, os quais podem apresentar vômitos simultaneamente c/ a crise dolorosa sem q/ isso denote obstrução do trato de saída do estômago e, nesse caso o conteúdo do vomito consiste em um suco gástrico puro ou contendo pequena quant de bile, alimentos quando presentes são apenas os recém ingeridos
Se no vomito há grande quant de alimentos ingeridos várias hrs antes, há forte indicação de estase gástrica 
Quantidades ↑ de bile no vomito sugerem obstrução intestinal alta 
Quando há sangue (hematêmese), isto denota lesões a montante no ângulo de Treitz, sendo as causas + comuns: úlcera péptica, varizes esofágicas, lacerações da transição esôfago-gástrica pelo esforço do vômito (síndrome de Mallory-Weiss), gastrite aguda e carcinoma do estomago 
Náuseas e vômitos frequentemente têm origem extradigestiva. De fato, podem ser causados por doenças sistêmicas diversas como intoxicações exógenas, afecções do SNC, IAM, litíase renal, infecções e hipertireoidismo 
· DISPEPSIA: Designação genérica de qqlr dor ou desconforto na parte alta do abdome (epigástrio e/ou hipocôndrios), q/ pode ou nn estar acompanhada de outros sint gastrintestinais e tb nn denota obrigatoriamente alteração nos mecanismos de digestão e absorção dos alimentos 
Normalmente é inespecífica, podendo ser causada por ≠ doenças orgânicas ou quando nn tem causa orgânica reconhecida é rotulada como funcional (saciedade precoce, plenitude pós-prandial, dor ou queimação epigástrica 
De acordo com os critérios de Roma III, a dispepsia funcional tem 2 grupos: (1) síndrome de desconforto pós-prandial, caracterizada por saciedade precoce e plenitude pós-prandial; (2) síndrome da dor epigástrica, caracterizada por dor e queimação epigástrica. Esses subgrupos nn se distinguem quanto à fisiopato ou tratamento
A queimação epigástrica, nn dolorosa, pode ser confundida c/ outro sintoma semelhante a pirose, apenas se diferencia na questão de ser bem localizada (no epigástrio) e nn se irradia 
A plenitude pós-prandial e a distensão epigástrica, q/ tb ocorrem frequentemente após a ingestão, são sintomas semelhantes.Os pacientes relatam q se sentem “muito cheios” após se alimentarem, ao passo q/ os c/ distensão queixam-se de estar “estufados” e podendo relatar abaulamento do epigástrio 
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS: podem se originar de estímulos diversos, de natureza fisiológica ou patológica, sobre o terço distal do esôfago, o estômago ou o duodeno. Inflamação, associada ou nn a erosão ou ulceração da mucosa do estômago ou do duodeno, constitui um dos principais mecanismos causadores de dispepsia, sendo isso explicado pela estimulação de terminações nervosas sensoriais por mediadores solúveis presentes no tecido na vigência de alterações inflamatórias 
Outro estímulo q/ produz dispepsia é a distensão das paredes do estomago ou o ↑ da pressão no interior desse órgão, oq tbm ocorre quando tais estímulos são aplicados no duodeno. Com volumes maiores, inicia-se a sensação de dor franca, q/ pode chegar a ser insuportável, uma vez q/ a distensão progride. Nesse estágio, os sintomas associados à distensão podem ocorrer junto à sensação de náuseas e mal-estar geral. O fundo gástrico tem uma propriedade fisiológica de relaxamento receptivo, um reflexo inibitório do tônus muscular basal, em resposta à distensão, q/ produz o relaxamento ativo da sua musculatura
A sensibilidade visceral, é ainda, afetada pelo estado emocional e pelo nível de acidez na região gastroduodenal. A distensão do tubo digestivo, junto c/ a aplicação de estímulos sensoriais desagradáveis ou c; a instilação de ácido, produz desconforto ou dor c/ volumes em ↓ distensão 
Os sintomas dispépticos, em especial a dor epigástrica, podem também ser decorrentes de contrações muito vigorosas da musculatura lisa do estômago ou do duodeno, como acontece na obstrução mecânica crônica do duodeno proximal, em virtude de cicatrização da úlcera péptica
ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO 
A dispepsia pode ser classificada em aguda ou crônica, como tbm orgânica ou funcional 
A dispepsia aguda é causada, c maior probabilidade, por infecções agudas ou pela exposição a agentes ambientais. Já na maioria dos casos da crônica, estarão presentes afecções benignas do tubo digestivo, em cerca ½ dos casos, o diagnostico final será de dispepsia funcional 
Já a dispepsia orgânica, inclui os casos em q/ é possível identificar uma anormalidade anatômica ou metabólica q/ explique o sintoma 
I. DISPEPSIA FUNCIONAL: condição caracterizada por sintomas dispépticos crônicos, na ausência de qqlr doença ou alteração patológica de natureza estrutural, sistêmica ou metabólica 
A dispepsia funcional, como entidade isolada, constitui a causa + freq de dispepsia crônica ou recorrente, sendo diagnosticada em ½ dos casos. E essa, por sua vez, pode ser subdivida em 2 grupos: (1) dispepsia induzida pela alimentação (PDS) e (2) síndrome da dor epigástrica (EPS) 
Essa é gerada por 4 grupos de mecanismos fisiopatológicos: (1) alterações da motilidade gastroduodenal (anormalidades de esvaziamento gástrico, deficiência do relaxamento receptivo do fundo gástrico, alterações da contratilidade antropiloroduodenal e anormalidades da atividade mielétrica geradora das contrações antrais; (2) ↑ da sensibilidade visceral;(3) transtorno da esfera psicoemocional; (4) anormalidades inflamatórias da mucosa gastroduodenal 
Pacientes c/ dispepsia funcional podem ter sensibilidade aumentada à distensão das paredes do estomago, além de limiar reduzido p/ ocorrência de sintomas desencadeados pelas instilação intraduodenal de acido ou de gorduras 
DIAGNÓSTICO || PAPEL DA HISTÓRIA CLÍNICA 
Procurando obter uma descrição acurada da sua natureza, duração, evolução, frequência de ocorrência, fatores desencadeantes, de piora e de melhora e outras queixas associadas. Deve ser esclarecido se há ou não a repercussão geral dos sintomas, ou seja, prejuízo ao apetite, peso corporal, disposição para o trabalho e capacidade física. Os aspectos emocionais devem ser também explorados
Avaliar a probabilidade de ocorrência de 3 eventos: fator ambiental passível de ser removido; doença sistêmica que deve ser diagnosticada e tratada; e doença orgânica do aparelho digestivo a ser investigada com métodos complementares
Vários medicamentos podem provocar dispepsia. À exceção dos anti-inflamatórios, que podem causar gastrite erosiva e úlcera péptica, os medicamentos produzem sintomas por mecanismos variados, alguns deles pouco conhecidos, sem que haja lesão estrutural da mucosa gastroduodenal. O consumo excessivo e regular de bebidas alcoólicas pode causar dispepsia, bem como produzir lesões da mucosa gastroduodenal
Durante a avaliação clínica de pacientes com dispepsia, é preciso lembrar que doenças sistêmicas, como o diabetes melito, o hipotireoidismo e a esclerose sistêmica, podem se associar a sintomas dispépticos. Nos diabéticos, os sintomas dispépticos estão especialmente ligados à neuropatia autonômica, que pode ser indicada por tonturas ao se levantar (hipotensão postural), distúrbios da sudorese, dificuldades urinárias, impotência sexual e incontinência fecal, com ou sem diarreia. Condições clínicas variadas, como as doenças granulomatosas do estômago e do duodeno, incluindo a doença de Crohn, podem causar dispepsia, mas é incomum que os sintomas dispépticos constituam o modo de apresentação inicial dessas entidades, como também muito raramente essas doenças se apresentam sem sintomas indicativos de maior gravidade, como dor contínua de difícil controle, vômitos persistentes, hematêmese e melena, ou sem manifestações de evidente comprometimento sistêmico, por exemplo, emagrecimento ou anemia 
Sexo masculino, uso agudo ou crônico de anti-inflamatórios, tabagismo e etilismo são dados dos antecedentes pessoais que podem, também, sugerir úlcera gástrica. Os sintomas dispépticos podem constituir a manifestação inicial do câncer gástrico, que ocorre mais frequentemente em homens com idade > 50 anos. Alterações do apetite, indisposição para a ingestão de certos alimentos (p. ex., carne), diminuição da disposição geral, da capacidade física e perda de peso podem constituir manifestações associadas comuns em pacientes com câncer gástrico
Sintomas dispépticos podem compor o quadro da síndrome do intestino irritável, um distúrbio funcional muito frequente, definido por sintomas de possível origem intestinal, na ausência de evidências de doenças orgânicas. Porém, na caracterização dessa síndrome, deve haver dor ou desconforto abdominal, difusos por todo o abdome, ou predominando em regiões que guardam relação topográfica com os intestinos. Para o diagnóstico dessa síndrome, é obrigatório caracterizar a ocorrência de alterações do hábito intestinal, coincidentes com a presença de dor ou desconforto abdominal. Essas alterações são: constipação intestinal, diarreia, alternância de períodos de evacuações normais com períodos de constipação intestinal ou diarreia, ou de alternância entre esses dois padrões de alteração do hábito intestinal
Dor abdominal 
Na caracterização semiológica da dor abdominal, é importante considerar a localização, a irradiação, a intensidade, o modo de início, as variações cronológicas, os fatores de melhora e de piora e as manifestações associadas 
Quando a dor tem início exclusivo no intestino, sem q/ haja participação retroperitoneal, a sua localização é normalmente imprecisa, sendo indicada próximo da região umbilical. Já quando existe comprometimento dos segmentos mais distais do íleo, ela se localiza um pouco abaixo da cicatriz umbilical, entre o meso e o hipogástrio ou, se sua origem for no íleo terminal, é percebida no quadrante inferior direito 
Com grande freq, as doenças intestinais cursam c/ peritonite focal (ex: doença de Crohn- afeta preferencialmente o íleo terminal). Nesses casos, a sede + comum da dor é o quadrante inferior direito do abdome. Na contrapartida, quando há peritonite generalizada, ela é sentida difusamente por todo o local 
A irradiação da dor p/ os outros locais depende do mecanismo etiopatogenico e da intensidade da estimulação dolorosa 
Quando é motivada por distensão das paredes do intestinoou por contração vigorosa da sua musculatura, a dor é irradiada p/ o dorso apenas se o estímulo for muito intenso. Quando há peritonite restrita, produzindo dor q/ se localiza em um ou outro quadrante inferior do abdome, pode haver irradiação p/ a base da coxa, independentemente da intensidade do estímulo doloroso 
Obs: corte, a laceração ou o esmagamento da mucosa gastrintestinal não provocam dor !!
A avaliação da intensidade da dor é complicada, visto que depende da sensibilidade de cada pessoa e da natureza e intensidade do processo patológico, tendo tb influência do estado físico e emocional do paciente, se há outros sintomas e o efeito de medicamentos usados. Alguns indicadores são as mudanças importantes na vida do paciente, ↓ da capacidade de exercer as atv usuais, interesse em procurar tratamento sintomático injetáveis e a ocorrência de manifestações autonômicas como náuseas, vômitos, sudorese, palidez cutânea e inquietude, indica dor abdominal intensa 
No cérebro nn existe um centro individualizado p/ a percepção da dor, mas sim, é feita por uma complexa rede neural, denominada neuromatriz, dotada de 2 componentes: um q/ fornece a informação sensorial fina e o outro q/ produz respostas emocionais, cognitivas e comportamentais q/ acompanham a dor 
I. DOR VISCERAL originada em distensão ou contração das paredes musculares: caráter de “distensão” ou “torção”
II. DOR VISCERAL quando há alterações inflamatórias, congestivas ou isquêmicas, é possível q; se aplique as designações “constrição” ou “peso” 
III. DOR VISCERAL quando há participação do peritônio perivisceral no processo inflamatório: sensação semelhante a “queimação” ou “pontada” 
Em relação ao modo de início, esse pode ser abrupto ou vagaroso e, sua duração, pode ser agudo, subagudo, recidivante. Já em relação a duração dos ep de dor
Cólica intestinal: caracteriza por uma dor de início relativamente abrupto, c/ agravamento rápido e progressivo da sua intensidade, q/ acompanha-se de manifestações autonômicas. Em seguida, a dor diminui gradualmente até torna-se pouco intensa, ou mesmo desaparecer completamente. Essa indica distensão das paredes do intestino ou contração de sua musculatura 
eliminação de material volumoso ou de cor escura e odor fecaloide, é quase certo tratar-se de obstrução intestinal. Nestes casos, costuma haver distensão abdominal e diminuição ou franca parada da eliminação de gases e fezes. Do mesmo modo, cólicas intestinais acompanhadas de meteorismo intenso, seguidas de eliminação abundante de gases e fezes com melhora importante ou completa do quadro doloroso, sugerem obstrução mecânica parcial transitória. Nestes casos, particularmente nos de evolução crônica, os pacientes podem relatar a percepção de "caroços móveis" no abdome, que correspondem ao peristaltismo visível.
Quando a dor é gerada exclusiva ou predominantemente em segmentos do intestino, sem que haja comprometimento do peritônio, o paciente tende a movimentar-se intensamente, à procura de posições mais confortáveis, fletindo o tronco ou comprimindo o abdome com as mãos. De modo diferente, quando a dor provém de inflamação do peritônio, o paciente tende a ficar imóvel e quieto. Os movimentos de flexão do tronco ou a compressão do abdome com as mãos costumam piorar a dor, o mesmo acontecendo com a tosse ou a movimentação brusca para sentar-se ou mudar de posição. Quando a irritação peritoneal se localiza na fossa ilíaca direita, há piora da dor com a extensão completa do membro inferior deste lado, fazendo com que o paciente adote uma posição com semiflexão da coxa sobre o abdome, mesmo ao deambular. 
· VARIEADADES DE DORES ABDOMINAIS 
I. SOMÁTICA: Os terminais sensoriais localizam-se nas estruturas da parede abdominal, incluindo pele, peritônio parietal, áreas subparietais e mesentérios. Os corpos celulares desses neurônios situam-se, também, na raiz dorsal da medula, mesma localização dos neurônios encarregados da transmissão da dor visceral, e apresentam um ramo longo que carreia os impulsos desde os terminais periféricos e outro curto que penetra no corno posterior da medula em busca do segundo neurônio da cadeia
O sistema tem características que possibilitam a identificação precisa do local de origem do estímulo, mesmo que puntiforme. Assim, quando os terminais são excitados, a dor será percebida, com exatidão, na correspondente área cutânea, a qual também se mostrará hipersensível à palpação superficial
Esse tipo de dor ocorre frequentemente por peritonite, quando é acompanhado por espasmo da musculatura abdominal da zona afetada, perceptível pela palpação, em decorrência de um reflexo peritoniomuscular 
II. VISCERAL VERDADEIRA: impulsos algógenos aferentes oriundos das vísceras abdominais estão localizados nos gânglios das raízes dorsais da medula de T5-L3 e sacrais em S1. Os ramos nervosos longos chegam até as áreas sensíveis das vísceras abdominais, já o ramo curto dirige-se p/ a medula e conecta c/ neurônios secundários no corno cinzento dorsal. O trajeto do ramo longo do primeiro neurônio inicia-se nas áreas viscerais sensíveis, prossegue pelos nervos simpáticos esplâncnicos e seus gânglios (celíaco, mesentérico superior e inferior) chegam aos gânglios da cadeia simpática paravertebral, atravessam os ramos comunicantes brancos e, por fim, chegam às raízes dorsais, onde se situa seu corpo celular.
Esse tipo de dor é expresso com pouca precisão de localização e de limites. Frequentemente, é difusa, profunda e vagamente situada na linha mediana ou no seu entorno em áreas que correspondem aproximadamente ao mesmo metâmero da víscera que a está originando
A dor tem a tendência de localizar-se em torno da linha mediana, tanto mais em direção ao púbis quanto mais distal for o órgão de origem. Em geral, é bem tolerante, mas pode alcançar forte intensidade 
III. VISCERAL REFERIDA: teoria da convergência-facilitação. Muitas das fibras aferentes viscerais, chegando ao corno posterior da medula, contraem sinapse com neurônios secundários que recebem, também, fibras somáticas procedentes de zonas superficiais do abdome. O ramo aferente desse neurônio secundário conduzirá, então, os impulsos oriundos de zonas viscerais, mas influenciados, de maneira mais ou menos intensa, por inervação somática para o lado contralateral da medula, onde ganharão as vias ascendentes que os levarão às estruturas superiores. A dor da úlcera duodenal sentida no epigástrio de maneira difusa, caso tenham sido acionados predominantemente impulsos nervosos que transitaram pelas vias viscerais puras, ou circunscrita a uma pequena área, na linha mediana, se houve forte participação de componentes neuronais somáticos. Assim a dor é percebida em área análoga à da dor visceral pura correspondente, porém, tendo mais apurada precisão de localização.
· DETERMINANTES FISIOPATOLÓGICOS BÁSICOS 
I. DISTENSÃO DAS VÍSCERAS ABDOMINAIS E DO MESENTÉRIO: A distensão de uma víscera oca, mesmo que estruturalmente normal, provoca dor, com limiares variáveis de pessoa para pessoa. Os limiares podem ser baixos em pacientes com a síndrome do intestino irritável (cólons e reto) ou com dispepsia funcional (estômago), como tbm quando a mucosa ou a parede da víscera apresentar processo inflamatório agudo. O aumento de volume dos órgãos parenquimatosos, ocorrendo de maneira aguda ou subaguda, produz dor pela distensão das respectivas cápsulas; a dor no quadrante superior direito do abdome, por congestão venosa do fígado, pode ser o sintoma inicial da insuficiência cardíaca direita.
II. HIPERCONTRAÇÃO DE VÍSCERA OCA: Contrações vigorosas da musculatura das vísceras ocas excitam suas terminações sensoriais, podendo acontecer em afecções orgânicas, funcionais e metabólicas. Exemplos: decorrentes de processos obstrutivos (cólica ureteral, cólica biliar, cólica intestinal) 
III. INFLAMAÇÃO: Os processos inflamatórios podem estar localizados nos órgãos tubulares ocos, nas vísceras parenquimatosas e na serosa e podem ter as mais variadas etiologias, incluindo agentes biológicos (bactérias, vírus, fungos, parasitos)e químicos (suco gástrico ou pancreático extravasado no peritônio, respectivamente, por perfuração gástrica ou duodenal e por pancreatites agudas), além de mecanismos imunológicos (lúpus eritematoso). Os processos inflamatórios baixam o limiar para a ação de outros indutores da dor e podem causar, reflexamente, distensão ou aumento da tensão da musculatura lisa das vísceras ocas. Se o peritônio parietal for envolvido, a musculatura da parede abdominal adjacente entra em contratura dolorosa
IV. ISQUEMIA: A privação de sangue arterial de um órgão abdominal determina a liberação de mediadores químicos e acúmulo tecidual de outras substâncias (p. ex., ácido láctico) que são estimulantes das terminações nervosas intraparietais relacionadas com a dor
Essa por sua vez pode ser transitória (ex: angina abdominal por obstrução da artéria mesentérica superior) ou determinar processo de necrose tecidual de menor ou maior gravidade 
V. PERCEPÇÃO ALTERADA: dor e os distúrbios da motilidade na síndrome do intestino irritável e em outras doenças funcionais, admite-se que a dor ou o sintoma equivalente possa resultar de alteração na percepção, devido à disfunção no processamento das informações ao cérebro, em que participa uma modulação anormal dada pelas vias descendentes ou eferente
VI. MÚLTIPLOS FATORES: infiltração de órgão abdominal por processo neoplásico que, ao alcançar terminais nervosos relacionados com a sensação de dor, poderá estimulá-los por irritação inflamatória, além de produzir estiramento do peritônio, obstrução de víscera oca, dificuldades na circulação arterial e fenômenos espásticos reflexos da musculatura lisa e, talvez, percepção alterada no SNC.
 
· INVESTIGAÇÃO CLÍNICA: composto por anamnese e o exame físico. A investigação clínica do paciente com dor abdominal deve ser feita com a objetividade que as particularidades do caso e do momento exigem. Casos de abdome agudo podem necessitar que medidas terapêuticas de urgência, como o combate à dor intensa e ao choque, sejam tomadas concomitantemente ou até mesmo antes dos procedimentos diagnósticos
ANAMNESE 
Vários fatores influenciam o modo como os pacientes expressam sua queixa de dor, alguns deles são relacionados com o grau de sofrimento do paciente, como o modo de instalação, a intensidade, o tempo de evolução do sintoma e as experiências prévias com dores abdominais por outras causas que não as atuais. Para realizar uma observação clínica com qualidade suficiente para possibilitar a dedução de um diagnóstico correto, base do sucesso da terapêutica, é necessário que o médico não só demonstre ao paciente, por palavras e comportamento, o interesse que tem em descobrir do que ele padece e a disposição sincera de querer ajudá-lo, como se solidarizar esses sentimentos e, efetivamente, deles se convença para realizar o bom trabalho clínico.
· LOCALIZAÇÃO: aponte e defina c/ a maior precisão possível, o local da dor 
Epigástrio e suas imediações: úlceras gástricas e duodenais, dispepsias funcionais e orgânicas, gastrites agudas (as gastrites crônicas não são consideradas causadoras de dor), tumores gástricos, colecistites, pancreatites, obstruções no intestino delgado proximal, apendicite (fase inicial), hepatites e congestão aguda do fígado, abscessos subfrênicos, pneumonias, angina e infarto do miocárdio
Mesogástrio e suas imediações, situam-se as dores produzidas pelas seguintes doenças: infecções, inflamações, obstrução, isquemia e distensões do intestino delgado, apendicite (fase inicial) e pancreatites e tumores do pâncreas
Hipogástrio e todo o baixo ventre: inflamações, obstrução, isquemia, diverticulite, tumores, apendicite, salpingites, gravidez ectópica, afecções do ovário e cistites
Dores na região dorsal podem ocorrer devido a úlceras pépticas penetrantes da face posterior do duodeno ou do estômago. As dores produzidas na vesícula e vias biliares podem ser referidas na região inferior da omoplata direita. As pancreatites provocam dores epi e mesogástricas que tendem, também, a interessar área em faixa até o dorso, à direita e/ou à esquerda. Processos infecciosos subfrênicos provocam dor supraclavicular e na face lateral do pescoço, territórios dos nervos frênicos. As dores das afecções do cólon esquerdo e reto podem ser percebidas na fossa ilíaca esquerda e até na região sacral. As dores dos cálculos ureterais costumam manifestar-se nas faces laterais do abdome, até a genitália. 
A dor localizar-se-á exatamente na região superficial correspondente à lesão. Na evolução de um processo patológico, a dor pode mudar de localização, como na apendicite aguda
· INTENSIDADE E CARACTERÍSTICA: A dor em “queimação” ou dor “funda” no epigástrio é importante indicador da possibilidade de doença péptica. A dor tipo “peso” indica distensão de víscera oca ou parenquimatosa e pode ser a queixa do paciente com dispepsia funcional. A dor em “cólica” ou “torcida”, encontra exemplos nas litíases ureteral (cólica renal) e das vias biliares (cólica biliar) e nas obstruções intestinais de qualquer etiologia.
A dor “contínua”, definida pela sua permanência prolongada mantendo a intensidade, é observada, por exemplo, nas neoplasias. A dor em “pontada” ou “facada” apresenta-se em processos inflamatórios agudos envolvendo o peritônio
· RITMO OU HORÁRIO
· CRONOLOGIA OU CURSO: Elas podem se instalar de maneira aguda ou serem crônicas intermitentes ou contínuas
A dor abdominal aguda e intensa acompanhada de manifestações locais e gerais e iniciada dentro de 1 a 72 h (para alguns, 24 h) caracteriza o que é conhecido como abdome agudo e pode prenunciar grave doença aguda que exige cuidados imediatos
As dores abdominais crônicas são provocadas por doenças orgânicas ou funcionais e podem ser contínuas ou apresentar recidivas agudas com períodos de remissão que em muitos casos chegam a semanas, meses ou até anos.
Típico exemplo de dor periódica é o da úlcera péptica duodenal ou gástrica. Nessas doenças, a dor abdominal tem período de duração variável de uma a algumas semanas, quando cessa de maneira espontânea; é o período em que a úlcera está aberta ou ativa.
· FATORES QUE AGRAVAM E FATORES QUE ALIVIAM 
A dor da úlcera duodenal, relacionada com a acidez gástrica, é aliviada temporariamente pela ingestão de alimentos por causa da redução da acidez intragástrica, já em dor de processos inflamatórios (ex: gastrite aguda) a ingestão piora a dor. 
Os anti-inflamatórios, em geral, agravam as dores por afecções gástricas e duodenais. 
Em processos patológicos que afetam o retroperitônio, como nas pancreatites, apendicites agudas ou úlceras penetrantes, o paciente tende a manter a flexão do tronco sobre os membros inferiores, em típicas atitudes ou decúbitos antálgicos (que melhoram a dor). Quando o peritônio parietal for comprometido por um processo patológico, particularmente nos agudos, a deambulação e a trepidação (no carro ou ambulância em direção ao pronto-socorro) tendem a piorar a dor abdominal
· ANTECEDENTES FAMILIARES E PESSOAIS 
O paciente deve ser inquirido sobre a ocorrência de episódio semelhante ao atual em seu passado, pois pode estar diante de um quadro de doença que provoca recidivas de dor abdominal (pancreatite crônica calcificante, úlcera péptica, cálculos renais e biliares, obstrução do intestino delgado, inflamações pélvicas, etc). A ocorrência prévia de operações cirúrgicas ou de traumas que afetaram as vísceras abdominais pode ser indicativa de que a causa da dor seja obstrução intestinal por aderências ou bridas. 
O antecedente de alcoolismo crônico deve ser investigado, uma vez que esse frequente hábito é a principal causa da pancreatite crônica calcificante
Diarreia 
	Diarreia é definida como aumento na freq das evacuações e diminuição na consistência das fezes, decorrente do teor de líquido aumentado. Tanto o ID quanto o IG, podem ter participações no processo q/ tem como conseq. a diarreia 
· MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS: 
I. OSMÓTICO: quando um soluto absorvível nn é adequadamente absorvido pelo ID, resultando em sua alta [] no lúmenintestinal, alterando o gradiente de absorção c/ consequente retenção liquida. Exemplo de patologia: síndrome de má absorção 
II. SECRETOR: quando há secreção ativa de água e eletrólitos pela mucosa do ID p/ dentro do lúmen intestinal. São exemplos as originadas por infecções bacterianas do trato gastrintestinal 
III. MOTOR: as mudanças no padrão motor normal do ID podem interferir no processo de absorção. Em situações de hipomotilidade ou ↓ do peristaltismo intestinal, há estase intraluminal, c/ inflamação subsequente, supercrescimento bacteriano e desconjugação dos sais biliares, c/ ↓ na digestão e absorção de gorduras. Nas doenças q/ cursam c/ hipermotilidade, pode ocorrer diarreia pela aceleração do trânsito, impossibilitando o tempo adequado de absorção 
IV. INFLAMATÓRIO: muitas doenças da mucosa (enterite regional, tuberculose intestinal, linfoma e carciona) causam “enteropatia exsudativa”. Inflamação, ulceração, tumefação da mucosa podem levar ao extravasamento do plasma, proteínas séricas, sangue e muco, aumentando assim, o bolo e a fluidez fecal 
Os quadros diarreicos agudos possuem fatores etiológicos ≠ dos causadores de diarreia crônica 
CARACTERISTÍCAS SEMIOLÓGICAS E CLASSIFICAÇÕES 
As características semiológicas do quadro diarreico são fundamentais para sua adequada interpretação. Portanto, há necessidade de informações objetivas sobre o início do quadro, número de dejeções, volume, consistência e aspecto de cada evacuação. Também a duração do quadro diarreico pode nortear o diagnóstico etiológico, sendo assim definido: 
-Agudo: com duração ≤ 14 dias 
-Persistente: > 14 dias de duração 
-Crônico: > 30 dias de duração.
Em relação as formas de início, as diarreias de instalação abrupta são decorrentes de infecções virais, bacterianas ou mesmo de doenças inflamatórias intestinais; já aquelas de apresentação insidiosa ocorrem em conseq. de má absorção. Já em relação ao número de evacuações (maior nas doenças colorretais) e volume total das evacuações (maior nas doenças do delgado) também são de grande importância para o raciocínio diagnóstico
Além disso, os aspectos das fezes, podem sugerir o mecanismo fisiopatológico: 
· Diarreia com frequência moderadamente aumentada de evacuações, fezes liquefeitas, de grande volume, podendo conter restos de alimentos normalmente digeríveis, com gordura, sem sangue e/ou pus: indicativa de quadros de má absorção, com comprometimento funcional do intestino delgado, também definida como diarreia alta 
· Diarreia com maior número de dejeções/dia, com fezes contendo muco, pus ou sangue, acompanhada de urgência retal e tenesmo: indicativa de doenças do cólon distal e reto, também denominada diarreia baixa. Quando a diarreia é caracterizada por fezes mucossanguinolentas, juntamente com cólicas abdominais intensas, define-se a síndrome disentérica
Nesse contexto, a gordura nas evacuações (esteatorreia) é representativa de distúrbios digestivos e absortivos. 
A esteatorreia é definida como o aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes, tornando-as volumosas, fétidas e, por vezes, espumosas. A esteatorreia é decorrente tanto da má absorção exclusiva de lipídios quanto de todos os nutrientes constituintes da dieta, ou seja, carboidratos, proteínas e gorduras. Na dependência da quantidade de gordura fecal excretada, a esteatorreia pode ser inaparente ou ser reconhecida pela formação de gotas de gordura na água do vaso sanitário. Na maioria dos casos, a esteatorreia associa-se à diarreia, cujas características a enquadram como diarreia alta. Vários mecanismos etiopatogênicos estão implicados: alterações na lipólise, comprometimento da solubilização intraluminal das gorduras, alteração no processo de absorção intestinal, distúrbios no transporte e mecanismos mistos
Também, deve se considerar em qqlr quadro diarreico a ocorrência de febre, repercussão sobre o estado geral, emagrecimento, associação a outras doenças e ao uso de medicamentos, antecedentes pessoais e familiares do paciente. Antecedentes familiares de doença celíaca, defeitos absortivos congênitos ou neoplasias são de extrema importância para o diagnóstico adequadoDoenças concomitantes, como hipertireoidismo, fibrose cística, diabetes, antecedentes de gastrectomias e ressecções intestinais; e o uso de medicamentos, como catárticos, diuréticos, antibióticos, colchicina, antiarrítmicos, qumioterápicos etc., devem ser rotineiramente investigados nos quadros de diarreia. O exame físico não é decisivo para o diagnóstico final, entretanto alguns achados característicos podem ser indicativos de doenças específicas, por exemplo: 
· Artralgia ou artrite: doenças inflamatórias intestinais, doença de Whipple, doença celíaca 
· Anemia: neoplasia, má absorção, doença inflamatória intestinal, doença celíaca 
· Dermatite herpetiforme: doença celíaca 
· Lesões anais e perianais: doença de Crohn 
· Hiperpigmentação da pele: doença de Whipple Neuropatia autonômica: diabetes melito 
· Adenomegalia: linfoma, AIDS, tuberculose intestinal 
Constipação intestinal
O ritmo intestinal é bastante variável entre as pessoas, visto que, considera-se normal: 3 evacuações por dia até 1 evacuação a cada 2 dias
A constipação intestinal é definida c/ uma freq de evacuação < 3 por semana, porém não é uma aplicação universal, pois algumas pessoas q/ apresentam constipação intestinal tem freq de evacuações normal, mas relatam dificuldade p/ evacuar (sendo necessário esforço excessivo), c/ eliminação de fezes endurecidas e sensação de evacuação incompleta 
Na avaliação da CI, tbm deve se analisar a consistência das fezes: endurecidas, ressecadas ou em cíbalos 
A progressão das fezes no colon é dependente da composição do bolo fecal (quant de fibras), integridade da regulação neural (plexos intramurais), da ação hormonal (tireoidiano), peptídeos gastrintestinais + condição psicológica do paciente 
A CI é dividida em 2 tipos: secundária e funcional 
	Já a CI funcional é caracterizada pela ausência de causa orgânica ou medicamentosa, mas sim, pode decorrer de trânsito lento pelo cólon (inercia colônica) ou de dissinergia do assoalho pélvico e esfíncter anal externo (obstrução de saída), ou mesmo associação dos mecanismos 
Se tem a necessidade de uma avaliação inical c/ uma história clínica e um EF bem detalhados, q/ abranja hábitos alimentares, ingestão de líquidos, hábitos alimentares antes e depois do desenvolvimento da constipação intestinal. Além do aspecto das fezes e, se há dor durante a evacuação, juntamente, c/ a história familiar e pessoal (doenças previas). O exame físico deve incluir avaliação da região anal e toque retal, que vão possibilitar a análise de algumas características do ânus e da ampola retal e, também informarão sobre a ocorrência de fezes ressecadas, com sangue, na intenção de analisar a presença ou nn de fissuras anais e doença hemorroidáriaMECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DA SECUNDÁRIA 
- mecânica: ocorre por lesões q/ obstruem o lumen ou impossibilitam a atv contrátil das paredes intestinais (processos inflamatórios, neoplásicos, malformações) 
-Neurogênica: decorre de lesões q/ comprometem a inervação intestinal (ex: doenças de Chagas, esclerose múltipla)
-Metabólico-hormonal: hipo e hipertireoidismo, uremia 
-Medicamentos: anticolinérgicos, antiácidos 
Psicogênica; dieta pobre em fibra; inibição frequente do reflexo de evacuação; Hipossensibilidade senil 
Bibliografia
[1] SEMIOLOGIA MÉDICA PORTO 
[2] SEMIOLOGIA MÉDICA BADDINI 
Elisa Almeida- T6