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ACLS- ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
OBJETIVOS
· Rápida identificação e avaliação de pacientes c/ AVC
· Notificação e transporte imediatos p/ instituição capaz de fornecer o tratamento do AVC agudo
· Seleção de pcts eleitos ao tratamento fibrinolítico
· Administração de tratamento fibrinolítico aos candidatos adequados c/ disponibilidade de supervisão neurológica dentro dos prazos definidos
· Consideração sobre novas opções terapêuticas
· Introdução da via de AVC e internação em unidade de AVC
DEFINIÇÃO
-Acidente Vascular Cerebral é toda lesão cerebral secundária a um mecanismo vascular e ñ traumático. É caracterizado pela instalação de um déficit neurológico focal, súbito(evolução em período inferior a 1 min) e ñ convulsivo, c/ duração > que 24 horas ou c/ alterações nos exames de imagem
· Lembre-se: evolução em menos de 1 minuto e duração maior que 24 horas.
EPIDEMIOLOGIA
· 795000 AVCs novos ou recorrentes por ano (USA)
· Ampla maioria ocorre em casa
· Segunda causa de mortalidade na população geral e a > causa na população adulta(Brasileira)
· 3º causa de morbidade
· Responsável por 10% das internações em hospitais públicos
· 2/3 dos casos em > 65 anos 
FATORES DE RISCO
-Os fatores de risco se diferenciam entre modificáveis (aqueles passiveis de tratamento c/ ↓de risco neurológico e melhora do prognostico, especialmente a hipertensão arterial) e não modificáveis. 
-Dos modificáveis, tem de se ter uma atenção especial a HAS. Porém, lembre-se da fibrilação atrial (o átrio ñ bate, ele fibrila o que predispõe a fenômenos tromboembólicos que são responsáveis por 80% dos casos de AVC seja trombo intra-arterial por fibrilação atrial ou placa de aterosclerose nas carótidas e vertebrais); Diabetes Mellitus também é modificável; o tabagismo também (chama atenção que a obesidade, sedentarismo, sobrepeso DCV são
proporcionais a carga tabégica e ao IMC, ou seja, a carga tabágica e IMC são diretamente proporcionais ao risco de AVC); se tem também a dislipidemia e terapia hormonal
-Dos fatores ñ modificáveis, há o ↑ do risco conforme ↑a idade; sexo do qual homens são + propensos a ter AVC que mulheres na idade adulta, porém quando se compara homem idosos e mulheres após a menopausa o risco entre os sexos é equivalente, ou seja, a chance de ter AVC entre homens idosos e mulheres pós menopausa é de 1:1; etnia; risco genética; anemia falciforme (devido a hemácia perder a morfologia em situações de hipóxia e pode levar a obstrução ou fenômenos trombóticos agudos) e baixo peso ao nascer
TIPOS DE AVC
-O + comum é o AVC isquêmico (onde é um evento trombótico que impede o fluxo arterial e consequentemente levando uma isquemia adiante) o sangramento hemorrágico dos quais 3% ocorre no espaço subaracnoide e o outros 10% ocorre no espaço intraparenquimatoso/intracerebral
· Uma maneira fácil de guardar essa proporção é: o sangramento é vermelho e representa 13% total dos AVCs e é ruim (pois o prognóstico é pior que o AVC isquêmico) a partir do momento que relaciona que o AVC hemorrágico é ruim, é vermelho e é 13 e o restante são 87% que é isquêmico.
-P/ compreender: eu vejo a incidência dos ossos do crânio nas imagens de tomografia. Isso concluiu o 1º passo, e c/ vamos pensar: o Crânio é branco porque existe o cálcio que se apresenta em altas [ ] no osso. Existe também cálcio no sangue, embora em < quantidade. Por isso que o sangue, na tomografia, é um branco granuladinho ou cinza embora menos branco que a calota craniana. E por isso também que quando se tem uma hemorragia se tem um acumulado de sangue que é um acumulado de cálcio, ou seja, um acumulado de branco, gerando uma área hiperdensa, enquanto que no evento isquêmico, deixa de ter o branco por ñ ter cálcio, gerando uma área hipodensa. Uma observação do AVC hemorrágico, na tomografia eu vejo ao redor do sangue uma área + enegrecida devido inchaço/edema que ñ tem cálcio, então é + preto.
· AVC hemorragico: acumulo de calcio no parenquima cerebral 
· AVC isquemico: ausencia do branco no parenquima cerebral
A IMPORTÂNCIA DA REPERFUSÃO PRECOCE
-A reperfusão precoce é fundamental por que? 
· Por que tem um paciente que tem um AVC e tem déficit neurológico que responde por toda a área AZUL. Porém, sabe que a área isquêmica é um centro/ núcleo/core que está necrótico/morto (região vermelha) e o entorno está em sofrimento isquêmico. A área morta é neurônio que morreu e isso é irreparável, mas se pode fazer a zona azul ñ morrer e manter ela viva. E isso é importantíssimo pois a zona azul é muito > que a zona morta, então os sintomas dos pacientes de AVC são reversíveis e isso dependerá do tempo p/ o paciente se apresentar p/ a gente, tempo até o tratamento e condição que se tem até a reperfusão seja c/ trombolítico ou mecanismo intravascular p/ manter bem oxigenada, c/ bom aporte glicêmico, bom aporte pressórico e ↓o metabolismo – evitando febre, evitando crise convulsiva. E TUDO ISSO P/ SALVAR O AZUL – zona de penumbra, a rosa/vermelho já está morto e nem adianta.
-O tratamento é capaz de reverter toda a parte vermelha, e amarela dessa imagem, ñ a azul pois já morreu (é o núcleo). Assim, o tratamento precoce é essencial para recuperação de neurônios e melhora do prognóstico
-Tempo é cérebro
CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA DO AVC
· Rápido reconhecimento e reação aos sinais de aviso do AVC: depende muito dos leigos 
· Rápido acionamento do serviço médico de emergência 
· Rápido transporte e notificação ao hospital de referência
· Rápido diagnóstico e tratamento no hospital 
ALGORITMO AVC
1º etapa: IDENTIFICAR SINAIS E SINTOMAS DE POSSÍVEL AVC E ACIONAR O SERVIÇO MÉDICO DE EMERGÊNCIA. (Depende de uma boa instrução da comunidade em geral que pode nos auxiliar nesse reconhecimento precoce)
-Os sinais e sintomas do AVC podem ser sutis, dentre eles:
· Fraqueza súbita de braço, face ou perna especialmente se em um hemicorpo
· Confusão súbita
· Dificuldade p/ falar ou compreender 
· Dificuldade súbita p/ enxergar c/ um ou os 2 olhos
· Dificuldade súbita p/ caminhar 
· Tontura ou perda do equilíbrio ou da coordenação 
· Dor de cabeça intensa e súbita sem causa conhecida 
-P/ isso existe o pneumônico FAST (face/ face: paciente ñ consegue sorrir ou tem desvio da rima; arm/braços: eu peço p/ o paciente erguer os 2 braços a frente do corpo por 10 segundos e manter dessa maneira aqueles c/ AVC tem dificuldade; speech/ discurso: falar uma frase ou cantar uma música que o paciente de AVC pode ter dificuldade: Time/tempo: ao identificar qualquer um desses sinais, chamar a urgência). Ou o pneumônico SAMU brasileiro de Sorriso-Abraço-Mensagem-Urgência
-No serviço de emergência é feita a escala pré-hospitalar de acidentes vasculares de Cincinnati, deve observar que ela se baseia nos mesmos parâmetros que avaliamos. No qual as alterações somam pontos. Escala pré-hospitalar de acidentes vasculares de Cincinnati
· 1 sinal anormal: probabilidade de AVC 72%
· 1 sinal anormal: sensibilidade 59% e especificidade 89%
· 3 sinais anormais: probabilidade de AVC > 85%
2º etapa: AVALIAÇÃO E AÇÕES CRÍTICAS DO SAMU/FAST PELO SERVIÇO MÓVEL DE EMERGÊNCIA:
· MONITOR
· OXIGÊNIO: somente se sPO2 <94% (atenção p/ hiperóxia pois vaso contrai os vasos cerebrais) pois os vasos cerebrais se dilatam em situação de hipóxia, aquela área de penumbra tem vasos dilatados por mecanismo compensatório, se der muito oxigênio ocorre vasoconstrição e piora da perfusão.
· VEIA
· VIA AÉREA: hipoventilação, aspiração e obstrução de vias aéreas superiores, jejum e avaliação p/ IOT
· BREATHING: avaliar a bradpnéia/ arritmia respiratória
· CIRCULAÇÃO: HAS fisiológica (apenas tratar se a pressão chegar a 220:120 mmHg, do contrário não se trata)
· AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA PRÉ-HOSPITALAR DE AVC
· ESTABELECER HORA DO INÍCIO DOS SINTOMAS: saber definir e indicar a trombólise
· DEXTRO: corrigir hipoglicemia, pois ela imita um AVC por sintomas neuroglicopênicos, tratando a hipoglicemia se melhora os sintomas
· TRIAGEM E NOTIFICAÇÃO P/ HOSPITAL REFERÊNCIA
3º etapa: AVALIAÇÃO E ESTABILIZAÇÃO GERAL IMEDIATA A CHEGADA AO SERVIÇO DEEMERGÊNCIA:
· MONITOR
· OXIGÊNIO: se Spo2<94%(atenção p/hiperoxia)
· VEIA
· VIA AÉREA: hipoventilação, aspiração e obstrução de vias aéreas superiores, jejum e avaliação p/ IOT
· BREATHING: avaliar a bradpnéia/ arritmia respiratória
· CIRCULAÇÃO: HAS fisiológica
· AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA PRÉ-HOSPITALAR DE AVC
· ESTABELECER HORA DO INÍCIO DOS SINTOMAS
· DEXTRO: corrigir hipoglicemia
· ACIONAR EQUIPE DE AVC
· SOLICITAR TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE 
· OBTER ECG DE 12 DERIVAÇÕES: monitorização cardíaca que possui o objetivo de identificar arritmia, possível infarto e taquiarritmias que são + propensa em AVC, principalmente hemorrágicos
· COLETAR EXAMES LABORATORIAIS: HMG, glicemia, função renal, TP, INR,TTPa e marcadores de necrose cardíaca
OBS: Sempre lembrando que o DELTA T é de 10 minutos. Os exames laboratoriais não podem atrasar a realização da tomografia. atenção: decisões a serem tomadas nos primeiros 10 minutos.
4º etapa: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA IMEDIATA PELA EQUIPE OU PELO PROFISSIONAL DESIGNADO PELO AVC AINDA NO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA
· Revisar Histórico do pct: FATORES DE RISCO, EVOLUÇÃO DO QUADRO, MEDICAMENTOS EM USO, ALERGIA
· HORA DO ÍNICIO DOS SINTOMAS
· EXAME NEUROLOGICO: ESCALA DE AVC DO NIH: são 11 critérios usados por hospitais e emergências que se prezam e avalia a gravidade do AVC e a indicação de trombólise)
· AQUISIÇÃO DE TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE: em 25 minutos a TC deve estar pronta e já deve ter sio feito o NIH
NIH soma-se pontos sendo que 4 a 25 será critério de indicação de trombólise. E essa escala será repetida por diversas vezes durante o tratamento.
-Recapitulando o que já foi feito em 25 minutos: MOV, ABC’s, definiu início dos sintomas, fez o dextro, acionou a equipe de AVC, solicitou e realizou a TC de crânio avaliada pelo emergencista ou neurologista, já fez o NIH, já fez os exames laboratorial e o eletro de 12 derivações.
Objetivo da tomografia computadorizada na emergência:
Já é possível ver nas imagens e a TC normal e o AVC em evolução. Isso que queremos ver na tomografia. O AVC isquêmico demora de 24 a até 72 horas para aparecer no exame de imagem. Assim a TC na emergência serve p/ descartar o AVC hemorrágico, o neurotumor (inclusive esse neurotumor é clássico com pontos brancos/hipodensos de degeneração hemorrágica) e a encefalomalácia de um AVC prévio (recente nos últimos 3 meses) que são contraindicações de terapia de reperfusão. O emergencista quer a TC na emergência de um AVC normal, pois isso fala a favor do AVC isquêmico
-Resumo de todos os tempos de abordagem do AVC:
4º etapa: FEITA A TC E EVIDENCIADO SEM HEMORRAGIA:
-Provável AVC isquêmico e considerar a fibrinólise. Repetir o NIH e a avaliação neurológica.
-Atenção aos critérios de inclusão para uso de rtPA.
-Se estiver fatores de contra-indicação à trombólise: faz-se aspirina e cuidados nas unidades de AVC.
-OBS: interromper se refere a resultados de exames que saem depois do início dos tratamentos. Pois esse tratamento obedece ao delta T e se acontecer de encontrar um achado de exclusão nos exames laboratoriais, se interrompe o tratamento com trombólise.
-Recapitulando:
· AVC isquêmico que NÃO vai trombolisar: tratar níveis de pressão apenas se acima de 220: 120 mmHg
· AVC isquêmico com trombólise: valor máximo de pressão tolerável, 185:110 mmHg, acima disso necessita tratamento
· AVC hemorrágico: valor máximo tolerado 160:110 mmHg. 
-Janela ampliada de rt-PA para 4,5 h:
-Pacientes ñ candidatos à trombólise:
· Anti- agregação plaquetária.
· Anti- coagulação (CHADS –VASC)
· PAS <220 mmHg e PAD < 120 mmHg
· Investigação etiológica: ECOtt + DOPPLIER DE CARÓTIDAS e VERTEBRAIS
NOVAS ABORDAGENS
-Novas abordagens que ñ fazem parte da realidade brasileira, porém são promissoras c/ objetivo de garantir cuidado em deltas T mais avançados:
· TROMBECTOMIA MECÂNICA + STENT DE RESGATE: Oclusão de vasos proximais como carótidas internas ou ACM proximal (associada ou não à química). Permitem delta T de 6 horas.
· rtPA intr.-arterial: Delta T 6h, ainda não aprovado 
-Medidas gerais de suporte:
· Internação em unidade de AVC ou UTI sob monitorização da PA (depende do caminho de tomada de decisão) e do status neurológico.
· Hidratação, controle de sódio, de temperatura e de glicemia – deste, meta de 140 a 180 mg/dL (pois podem causar alteração neurológica ou do metabolismo neurológico)
· FAST- HUG + profilaxia de LPP + fisioterapia motora e respiratória + acompanhamento com fono + aspiração de VAS
· Profilaxia secundária + controle dos fatores de risco