Gravidez, trabalho de parto e pré-natal

Prévia do material em texto

Gravidez, trabalho de parto e pré-natal
Objetivos de aprendizagem:
1. Compreender a fisiologia da gravidez e as alterações morfológicas que ocorrem nesse período; (Alertar para o aumento da glicemia —> diabetes gestacional);
O organismo feminino sofre mudanças anatômicas e funcionais durante a gravidez, adaptando-se para a presença do feto em desenvolvimento. Essas alterações se dão nas esferas molecular, bioquímica, hormonal, celular e tecidual dos mais variados órgãos e sistemas. 
Já no início da gestação, a presença de células trofoblásticas no ambiente intrauterino altera a homeostase local e, em seguida, por meio da produção celular de hormônios e outras substâncias, o funcionamento de quase todos os sistemas maternos se adapta à nova condição. 
A placenta é um órgão que aumenta de forma progressiva sua capacidade de produção, em termos de quantidade e variedade dessas substâncias. A função da placenta é especialmente endócrina, produzindo moléculas muito similares, se não idênticas, aos hormônios gerados por todas as glândulas do organismo. A produção de estrógenos e de progestágenos em altos níveis leva, respectivamente, a fenômenos angiogênicos e vasodilatadores. Além do componente endócrino, a placenta também atua na resposta vascular, por meio da elaboração de maior quantidade de prostaciclina, comparativamente à produção de tromboxano, de renina, de angiotensina e de hormônios adrenais que agem na quantidade e na composição dos derivados do sangue e na atividade vascular. 
ALTERAÇÕES NO SISTEMA CIRCULATÓRIO: 
· Adaptações hematológicas: 
 Volume sanguíneo e plasmático:
· O volume sanguíneo materno aumenta consideravelmente durante a gravidez, atingindo valores 30 a 50% maiores do que os níveis pré-gestacionais.
· O aumento da volemia materna decorre do acréscimo de volume plasmático e em menor proporção, da hiperplasia celular. Em geral, o aumento de volume plasmático é da ordem de 45 a 50% em comparação com os valores da mulher não gestante, enquanto o volume de células vermelhas se eleva em cerca de 30%, estabelecendo, portanto, estado de hemodiluição. Consequentemente, a viscosidade plasmática está menor, o que reduz o trabalho cardíaco.
· Fisiologia: surgimento de novo equilíbrio entre fatores envolvidos na retenção e na excreção de sódio e água, resultantes da vasodilatação sistêmica e do aumento da capacitância dos vasos. O sistema renina-angiotensina-aldosterona tem maior atividade na gestação de forma a suplantar a ação de mecanismo excretor, como o aumento da filtração glomerular e do peptídeo atrial natriurético.
· Durante a gravidez, apesar do aumento progressivo dos níveis séricos de peptídeo atrial natriurético, o aumento lento da volemia torna os receptores menos sensíveis ao seu estímulo, permitindo o acúmulo de sódio e água pelo organismo materno. 
Constituição sanguínea: 
· Eritrócitos: Apesar da hemodiluição fisiológica observada na gestante, o volume eritrocitário absoluto apresenta aumento considerável. Em média, mulheres grávidas possuem 450 mL a mais de eritrócitos, com maior incremento no terceiro trimestre. A produção de hemácias está acelerada, provavelmente em função do aumento dos níveis plasmáticos de eritropoetina. A concentração de hemoglobina se encontra reduzida. 
· Leucócitos: Existe aumento da produção da maioria dos elementos figurados do sangue na gravidez. A leucocitose pode estar presente na gravidez normal, com valores de leucócitos totais entre 50000 e 14000/mm 3. Apesar do maior número de neutrófilos, sua função se encontra deprimida com diminuição de fenômenos quimiotáticos e da expressão de moléculas de aderência. As proteínas inflamatórias da fase aguda apresentam aumento em todo o período gestacional. A proteína C reativa apresenta níveis plasmáticos mais elevados no momento próximo ao parto.
· Plaquetas e sistema de coagulação: Os níveis plaquetários estão discretamente reduzidos na gravidez normal. Parte desse evento ocorre pelo fenômeno da hemodiluição, mas o consumo de plaquetas também está envolvido nesse processo, e certo grau de coagulação intravascular no leito uteroplacentário pode ser uma justificativa para esse achado. O aumento da produção de tromboxano A2 está associado à maior agregação plaquetária e, assim, à redução da contagem plaquetária. Um discreto aumento do baço também pode ser responsável pela queda observada no número de plaquetas na gravidez. Por essa razão, considera-se plaquetopenia na gestação uma contagem inferior ou igual a 100.000/mm 3. Praticamente todos os fatores de coagulação apresentam-se elevados na gestação, com exceção dos fatores XI e XIII. Fibrinogênio e dímero D têm seus níveis elevados em até 50º/o com o decorrer da gravidez. 
· Metabolismo do ferro: As necessidades de ferro durante o ciclo gravídico-puerperal aumentam consideravelmente. O consumo e a perda de ferro que ocorrem nessa fase não permitem que a gestante mantenha os níveis de hemoglobina e os estoques desse elemento dentro do intervalo de normalidade. Uma série de eventos contribui para esse estado de deficiência de ferro: consumo pela unidade fetoplacentária, utilização para produção de hemoglobina e de mioglobina para aumento da massa eritrocitária e da musculatura uterina, e depleção por perdas sanguíneas e pelo aleitamento. Por esse motivo, a não ser que haja suplementação adequada, a maioria das gestantes apresentará anemia ferropriva.
· Adaptações cardiovasculares:
· Na gravidez, o aumento da frequência cardíaca basal, geralmente em 15 a 20 bpm, e a elevação do volume sistólico determinam aumento do débito cardíaco (volume sanguíneo distribuído ao corpo por minuto). A postura da gestante pode exercer grande influência no débito cardíaco, especialmente nas últimas semanas da gravidez em função do grande volume uterino. A posição supina pode reduzir o débito cardíaco em 25 a 30%, em comparação com o decúbito lateral esquerdo, por conta da compressão da veia cava e da redução do retorno venoso. 
· O aumento relativo da produção de prostaciclina, em comparação à produção de tromboxano A2, ocasiona vasodilatação sistêmica. Em associação aos altos níveis de progesterona presentes no período gestacional, a prostaciclina não só gera, como também mantém a vasodilatação generalizada que se observa na gestante. Além desses fatores, a produção endotelial de óxido nítrico apresenta aumento no período gestacional e colabora localmente para a vasodilatação periférica. Em adição a essa vasodilatação, o surgimento da circulação uteroplacentária, de baixa resistência, contribui para diminuir a resistência vascular periférica. 
· A redução da resistência vascular periférica é tão acentuada que é capaz de reduzir a pressão arterial sistêmica, apesar do aumento do débito cardíaco. Considera-se portanto, que o decréscimo da pressão arterial sistêmica resulta dos seguintes determinantes: 
· A queda da pressão arterial sistêmica média é mais acentuada no segundo trimestre e retoma para níveis pré-gravídicos próximo ao parto. Essa redução acontece mais à custa da pressão arterial diastólica - que em geral diminui em 5 a 15 mmHg - do que da pressão arterial sistólica - que sofre queda de 3 a 5 mmHg, Durante as contrações uterinas do trabalho de parto, a pressão arterial se eleva, o que é desencadeado pelo aumento do débito cardíaco e pela ação das catecolaminas liberadas pelo estímulo da dor.
· O aumento da pressão venosa nos membros inferiores é justificado pela compressão das veias pélvicas pelo útero volumoso. Por essa razão, há maior chance de a gestante apresentar hipotensão, edema, varizes e doença hemorroidária. 
· Com o decorrer da gravidez, o diafragma se eleva por conta do aumento do volume abdominal. Esse deslocamento altera a posição cardíaca, que está intimamente relacionada à localização do diafragma. Assim, o coração se apresenta desviado para cima e para a esquerda, ligeiramente rodado para a face anterior do tórax. Além desse deslocamento, o volume do órgão está maior como um todo, em função do aumento do volume sistólicoe da hipertrofia dos miócitos. Pequenas alterações do ritmo cardíaco são frequentes, em especial as extrassístoles ventriculares e taquicardias paroxísticas supraventriculares. O sopro cardíaco sistólico é comum em decorrência da redução da viscosidade sanguínea e do aumento do débito cardíaco. Por razão das modificações anatômicas e funcionais do coração, pode haver alterações eletrocardiográficas fisiológicas nas ondas T e Q, no segmento ST e desvio do eixo cardíaco para a esquerda de 15º a 20º. 
ALTERAÇÕES NO SISTEMA ENDÓCRINO: 
As adaptações endócrinas e metabólicas do organismo materno visam garantir o aporte nutricional para o desenvolvimento saudável do feto, de termo e com peso adequado. Para que isso ocorra, uma variedade de transformações funcionais das glândulas maternas coexistirá com um novo órgão que apresenta importante função endócrina: a placenta. 
A produção placentária de substâncias similares aos hormônios maternos gera um novo equilíbrio dos eixos hipotálamo-hipófise-adrenal, hipotálamo-hipófise-ovário e hipotálamo-hipófise-tireóide. Da mesma forma sua produção hormonal própria, como a do hormônio lactogênico placentário, altera o metabolismo da gestante no decorrer da gravidez, adequando-o ao momento de desenvolvimento ou crescimento fetal. Assim, depara-se com duas fases distintas: uma primeira etapa de anabolismo materno que dura pouco mais da metade da gestação; e uma segunda etapa de catabolismo matemo e anabolismo fetal, que se inicia ao fim da primeira metade e segue até o término da gravidez. 
 
ADAPTAÇÕES METABÓLICAS: 
O ganho de peso materno decorre, em grande parte do acúmulo de componente hídrico intra e extravascular, e em menor proporção, do acúmulo de componentes energéticos e estruturais. O ganho de peso total se distribui de forma proporcionalmente diferente nos diversos segmentos do organismo, preferencialmente alocado no território uterino e fetoplacentário, nas mamas e nas estruturas vasculares. 
· Metabolismo de carboidratos e lipídeos: 
· Observa-se redução da glicemia em jejum e da glicemia basal materna em favor do armazenamento de gordura, glicogênese hepática e transferência de glicose para o feto. Essas alterações são observadas na fase anabólica da gestação e são desencadeadas pelos hormônios sexuais placentários (estrógeno e progesterona). 
· A partir da segunda metade da gravidez, inicia-se o período catabólico, com lipólise, neoglicogênese e resistência periférica à insulina, a qual é secundária à produção placentária de hormônios diabetogênicos, como GH, CRH, progesterona e, especialmente, hormônio lactogênico placentário (hLP), também chamado de somatomamotropina coriônica.
· É a partir de 30 semanas gestacionais que a mulher começa a mobilizar suas reservas energéticas para se adequar ao crescimento fetal. Para garantir o aporte de glicose necessário visando o crescimento e o desenvolvimento do produto conceptual, ocorre aumento da resistência periférica à insulina, criando um ambiente de hiperglicemia pós-prandial e consequente hiperinsulinemia, resultante da hipertrofia e da hiperplasia das células beta pancreáticas mediadas pela prolactina e pelo hLP. 
· A hiperglicemia visa satisfazer a maior necessidade energética do feto no terceiro trimestre, favorecendo o transporte de glicose pela placenta, que ocorre por difusão facilitada. Para manter o desvio de glicose para o produto conceptual, o metabolismo da gestante passa a utilizar mais lipídeos como fonte energética.
· A redução da sensibilidade à insulina é um fenômeno materno observado de forma mais evidente a partir de 26 semanas de gestação, período em que há aumento progressivo do nível de hLP. É nesse momento, portanto, que qualquer desequilíbrio no metabolismo de carboidratos pode gerar quadro de diabetes mellitus gestacional, em especial se a oferta de glicose no sangue materno ultrapassar a capacidade pancreática de produção de insulina. Entre outras substâncias, além do hLP participam desse processo fisiológico a prolactina, o fator de necrose tumoral, a leptina e a adiponectina. A sensibilidade periférica à insulina apresenta redução de 40 a 70% durante a gestação.
· Na gravidez, ocorre aumento dos níveis de colesterol total e suas frações, além dos triglicérides. 
· Metabolismo protéico: 
· Existe aumento do balanço nitrogenado materno total com acúmulo de aproximadamente 1.000 g de proteína no termo da gestação. Metade desse acúmulo é direcionado ao feto e a seus anexos, sendo a outra metade destinada a suprir as necessidades da musculatura uterina hipertrofiada, do desenvolvimento mamário, da hipervolemia plasmática e da hiperplasia dos eritrócitos. 
· Com relação às proteínas plasmáticas, observam-se aumento da albumina total e redução de sua concentração plasmática. Os níveis circulantes de gamaglobulina também estão maiores, mas em pequena proporção, o que aumenta a relação albumina-globulina.Outras proteínas como fibrinogênio e alfa e betaglobulinas também apresentam níveis aumentados.
SISTEMA TEGUMENTAR:
A produção placentária de estrógenos leva à proliferação da microvasculatura de todo o tegumento, fenômeno conhecido como angiogênese. Associado ao estado hiperprogestogênico, ocorre vasodilatação de toda a periferia do organismo. Observam-se, assim, eventos vasculares da pele e dos anexos, como eritema palmar, telangiectasias, hipertricose e aumento de secreção sebácea e da sudorese. A alopecia é rara, mas pode ocorrer por causa das alterações hormonais.
A hiperpigmentação da pele da gestante também está relacionada aos altos níveis de progesterona, que parecem aumentar a produção e a secreção do hormônio melanotrófico da hipófise. Agindo sobre moléculas de tirosina da pele, induz a produção excessiva de melanina, o que provoca máculas hipercrômicas denominadas cloasmas ou melasmas. Entre os locais de maior incidência estão face, fronte, projeção cutânea da linha alba (que passa a ser denominada linha nigra), aréola mamária e regiões de dobras. 
As estrias são mais frequentes no período gestacional. Como não há alteração da qualidade das fibras colágenas nem da constituição da epiderme, atribui-se sua ocorrência à hiperfunção das glândulas adrenais, portanto, ao hipercortisolismo típico da gravidez.
SISTEMA ESQUELÉTICO:
As articulações, de modo geral, sofrem processo de relaxamento durante a gravidez, com acúmulo de líquido também denominado embebição gravídica. Nas articulações dos membros inferiores, a embebição gravídica pode predispor a gestante a dores crônicas, entorses, luxações e até fraturas. 
Durante a gravidez, observa-se que as articulações da bacia óssea (sínfise púbica, sacrococcígea e sinostoses sacroilíacas) se apresentam com maior elasticidade, aumentando a capacidade pélvica e modificando a postura e a deambulação da gestante, o que prepara o organismo para a parturição. 
O aumento do volume abdominal e das mamas desvia anteriormente o centro de gravidade materno. Por instinto, a gestante direciona o corpo todo posteriormente, de forma a compensar e encontrar novo eixo de equilíbrio que permita que ela se mantenha ereta. Por essa razão, surgem hiperlordose e hipercifose da coluna vertebral, aumento da base de sustentação, com afastamento dos pés e diminuição da amplitude dos passos durante a deambulação (marcha anserina). 
O aumento da flexão cervical causa compressão de raízes cervicais que originam os nervos ulnar e mediano, acarretando fadiga muscular, dores lombares e cervicais, e parestesias de extremidades.
SISTEMA DIGESTÓRIO: 
Muitas gestantes se queixam do aumento de apetite e sede. A resistência à ação da leptina e as alterações da secreção de ADH, em nível de osmolaridade distinto da não grávida, parecem ser as explicações para tais alterações de sensibilidade na gestante. 
Náuseas e vômitos são ocorrências muito prevalentes no primeiro trimestre e desaparecem ao longo da gravidez. Por vezes, podem ser de difícil manejo, acompanhados de perda significativa de peso, o que configura hiperêmese gravídica. Dados recentesassociam tal entidade a altos níveis de hCG circulante e alterações laboratoriais da função tireoidiana. Os aspectos emocionais e psíquicos da paciente também exercem efeito no quadro clínico.
A sialorréia, ou secreção salivar exacerbada, é desencadeada por estímulo neurológico do quinto par craniano (nervo trigêmeo) e do nervo vago, e relaciona-se mais à dificuldade de deglutição decorrente das náuseas do que propriamente ao aumento de secreção salivar.
As adaptações vasculares orais decorrentes dos altos níveis de esteroides sexuais circulantes causam hipertrofia e hipervascularização gengival. Tal fato resulta em gengiva edemaciada e facilmente sangrante o que dificulta a limpeza local.
Sabe-se que a progesterona é um potente relaxante de fibras musculares lisas. O estrogênio, por sua vez, age como indutor dos efeitos progestogênicos no organismo materno. Esses efeitos levam ao relaxamento do esfíncter esofágico inferior e redução de seu peristaltismo com aumento da incidência de refluxo gastroesofágico. A pirose é, portanto, queixa comum da gestante. 
A contratilidade da musculatura lisa dos intestinos também se encontra reduzida, causando obstipação.
Com o aumento do volume uterino, ocorrem alterações anatômicas que desviam o estômago e o apêndice para cima e para a direita de sua localização habitual, e os intestinos para a esquerda. 
SISTEMA RESPIRATÓRIO: 
As vias aéreas superiores apresentam modificações significativas durante a gestação. Ocorre ingurgitamento e edema da mucosa nasal, que se traduz em maior frequência de obstrução, sangramento e rinite durante a gravidez. 
Alterações anatômicas da caixa torácica podem ser notadas tão logo se inicia a gestação. Assim, observa-se elevação diafragmática de aproximadamente 4 cm e maior capacidade de excursão desse músculo, que aumenta em cerca de 2 cm. A amplitude de movimento do diafragma se reduz ao longo da gravidez devido ao aumento do volume abdominal que ocorre com o crescimento uterino. A caixa torácica apresenta aumento de 5 a 7 cm em sua circunferência e 2 cm em seu diâmetro antero posterior, com consequente ampliação dos ângulos costofrênicos.
A capacidade vital é a soma das reservas pulmonares expiratória e inspiratória e do volume corrente. Na grávida, não se nota modificação da capacidade vital mas ocorre readaptação dos volumes distribuídos nos seus diversos componentes. Dessa forma, presencia-se aumento do volume corrente com redução da reserva expiratória e preservação da reserva inspiratória. 
Na capacidade inspiratória, reconhece-se o conjunto volume corrente e reserva inspiratória, enquanto a capacidade residual funcional é definida como a soma da reserva expiratória e do volume residual. Durante a gestação, ocorre deslocamento de volume entre essas duas capacidades, com acréscimo na capacidade inspiratória (pelo aumento do volume corrente, como visto anteriormente) e redução da capacidade residual funcional à custa da diminuição de seus dois componentes. A capacidade pulmonar total (somatório das duas capacidades já relatadas) está reduzida na gravidez em aproximadamente 200 mL em razão da elevação do diafragma à custa da redução do volume residual.
A frequência respiratória sofre pouca ou nenhuma mudança na gravidez normal, mas o aumento de volume corrente estabelece situação de hiperventilação. 
Essas alterações do sistema respiratório causam à gestante sensação de dispneia, queixa comum que pode estar associada somente à conscientização da respiração.
SISTEMA URINÁRIO: 
Anatomicamente, os rins apresentam aumento de cerca de 1 cm em seus diâmetros durante a gestação. Modificações vasculares das arteríolas renais são fruto das adaptações circulatórias maternas descritas previamente. Assim, o aumento da volemia em associação com a redução da resistência vascular periférica provoca elevação do fluxo plasmático glomerular, com consequente aceleração do ritmo de filtração glomerular.
A osmolaridade plasmática também se modifica na gravidez por conta da ativação do sistema renina·angiotensina·aldosterona e da redução do limiar para secreção de ADH. A liberação de ADH e o mecanismo de sede são, portanto, desencadeados por menores níveis osmóticos. Esses fatos denotam menor capacidade renal de concentrar urina. 
Observa-se depuração renal até 20% menor em posição supina que em decúbito lateral. Ao contrário do que ocorre em mulheres não grávidas, o padrão de excreção urinária é maior à noite em função do repouso em decúbito, com maior mobilização dos fluidos extravasculares e menor capacidade de reabsorção de água livre. Dessa forma, é muito comum a queixa de noctúria durante a gravidez. 
As modificações gravídicas do sistema urinário aumentam o risco de formação de cálculos e de infecções do trato urinário, estas últimas muito frequentes na gestação.
MODIFICAÇÕES LOCAIS:
· Útero: 
· Assim como ocorre com outros órgãos genitais, a coloração uterina passa a ser violácea por causa do aumento da vascularização e da vasodilatação venosa.
· A retenção hídrica do espaço extravascular, por sua vez, torna a consistência do útero amolecida, em especial na região de implantação ovular, onde as influências mecânicas e humorais são mais diretas e, portanto, mais intensas.
· As alterações de volume e peso são marcantes, visto que fora do período gestacional o útero normal é um órgão compacto, que pesa aproximadamente 60 a 70 g, com capacidade interna de até 10 mL e dimensões aproximadas de 7 cm de comprimento, 4 a 5 cm de largura e 2 a 3 cm de espessura e, no termo da gestação, apresenta-se como um órgão com peso de 700 a 1.200 g, capacidade total de 5 L (podendo chegar a 20 L em determinadas situações) e dimensões de comprimento, largura e espessura de aproximadamente 30, 24 e 22 cm, respectivamente. 
· As dimensões, a forma e a posição do útero alteram-se ao longo da gravidez de forma sincrónica e progressiva. Assim, nota-se que até 12 semanas o útero é um órgão intrapélvico, com forma assimétrica decorrente da implantação localizada do embrião. A partir disso e até 20 semanas de gestação, assume a forma esférica e deixa de se localizar exclusivamente na região pélvica para se tornar um órgão abdominal.
· Com o contínuo crescimento uterino, a anteversoflexão reduz-se, aliviando os sintomas de polaciúria, o que se acompanha de dextrorrotação do útero, fenômeno no qual o útero se desvia para a direita e gira, levando a borda esquerda para a região anterior e a direita para a posterior.
· As fibras musculares do miométrio uterino se modificam substancialmente na gravidez, caracterizando-se por três tipos de alterações: hiperplasia, hipertrofia e alongamento. A hiperplasia ocorre com menor frequência, sendo restrita às primeiras semanas de gestação. A hipertrofia é uma modificação mais intensa, aumentando em dez vezes o diâmetro da fibra muscular, que passa de 50 a 500 micras. O alongamento ocorre na segunda metade da gravidez e se relaciona ao estiramento da cavidade uterina pela presença do concepto.
· O útero é o órgão em que ocorre o fenômeno de hipervascularização mais intenso. As drenagens venosa e linfática também apresentam maior fluxo, grande número de anastomoses e o diâmetro das veias é capaz de equivaler ao de um dedo.
· A alteração da consistência do istmo, com consequente edema e amolecimento do local, coincide com o alongamento da região. Durante a gravidez o istmo, posteriormente transformado em segmento inferior, sofre as mesmas modificações de hipertrofia, hiperplasia e alongamento das fibras musculares, aumento do tecido conjuntivo e hipervascularização. 
· Durante a gravidez, os epitélios do colo uterino ficam espessos, passando de 1 a 3 mm para de 3 a 6 mm de espessura. O aumento da vascularização modifica a coloração habitualmente rósea do colo uterino para violácea. Ocorre reação decidual em células estromais que, em conjunto com o edema local, confere ao colo uterino consistência amolecida. 
· A hipertrofia glandular da endocérvix desencadeia maior produção de muco, espesso e viscoso, denominadorolha de Schroeder. 
· Vagina e vulva: 
· A hipervascularização local provoca hiperemia e edema da mucosa vaginal. Já no início da gestação, a coloração avermelhada se torna arroxeada pela retenção sanguínea nos vasos venosos, o que se denomina sinal de Kluge. 
· O aumento do diâmetro das artérias vaginais permite sentir sua pulsação nos fórnices laterais (sinal de Osiander). 
· Ocorre hipertrofia das células musculares, bem como do tecido conjuntivo, o que, em conjunto com o acúmulo hídrico, aumenta a espessura e elasticidade da mucosa vaginal. Essas alterações levam à redução da rugosidade mucosa e garantem a distensão necessária do órgão para formação do canal de parto em momento oportuno.
· O pH vaginal, que na gravidez encontra-se em torno de 3,5 a 6, tem papel protetor contra infecções bacterianas locais, mas pode predispor a infecções fúngicas. 
· A vulva da mulher grávida experimenta as mesmas modificações relacionadas a alterações vasculares e pigmentares que a vagina. É comum que a pele da raiz das coxas e dos grandes lábios se apresente com manchas hipercrômicas. A coloração arroxeada decorrente da hipervascularização local é denominada sinal de Jacquemier-Chadwick. A retenção de líquidos no espaço extravascular causa edema do vestíbulo vaginal, que funciona como coxim protetor no momento do parto.
· Mamas: 
· A produção hormonal de estrógeno e de progesterona pela unidade placentária e a produção de prolactina pela hipófise materna promovem o crescimento e o desenvolvimento mamário necessários para o processo de lactação no pós-parto. É por meio de mecanismos de hiperplasia e diferenciação celular que essas moléculas modificarão por completo a mama.
· O aumento volumétrico das mamas é observado a partir da sexta semana de gravidez. O mamilo se torna mais pigmentado e sensível. A papila se apresenta mais saliente, pois está com maior capacidade erétil. A hiperpigmentação areolar faz com que o mamilo tenha cor acastanhada, com surgimento de coloração externa aos limites originais da aréola mais clara que ela, contudo, mais escura que a pele das mamas (sinal de Hunter). Há hipertrofia das glândulas sebáceas do mamilo, que formam elevações visíveis, os tubérculos de Montgomery. 
· A pele das mamas pode apresentar estrias secundárias aos elevados níveis de cortisol associados à distensão local. A hipervascularização do tecido glandular torna visível a rede venosa sob a pele, chamada de rede de Haller.
Referência:
ZUGAIB, Marcelo. Zugaib Obstetrícia. - 3.ed - Barueri, SP: Manole, 2016. 
2. Entender as modificações psicológicas a nível materno decorrentes da gravidez;
 A gestação é um período da vida que necessita ser avaliado com especial atenção, pois é de particular suscetibilidade para as mulheres, sendo, com frequência, estressante física e mentalmente. Para Miranda, Dias e Brenes (2007) constitui o evento de vida mais complexo da experiência humana, podendo ser considerado um agente estressor que produz alterações biopsicossociais na mulher, cujas repercussões são diretamente influenciadas pela carga genética, pelo desenvolvimento psicológico e pela estrutura social da futura mãe. 
Os hormônios femininos, durante a gravidez, sofrem um aumento em sua concentração, modificando o corpo da mulher para proporcionar o crescimento adequado do bebê, o que pode trazer mudanças orgânicas e comportamentais significativas para a mulher, inclusive o desencadeamento ou a exacerbação de sintomatologia depressiva, podendo apresentar sintomas como ansiedade, baixa concentração, irritabilidade, mudança no apetite, insônia, hipersonia e perda de energia. 
Por ser um fator gerador de ansiedade, a gestação pode tornar a mulher mais vulnerável ao desenvolvimento de perturbações emocionais. Como indica Zugaib (2008), o gravídico-puerperal é a fase de maior incidência de transtornos psíquicos na mulher, como a intensidade das alterações psicológicas relacionada a fatores familiares, conjugais, sociais, culturais e da própria personalidade da gestante. Este autor defende que 25% a 35% das mulheres desenvolvem sintomas depressivos na gestação, incluindo desde quadros transitórios benignos até situações graves que podem culminar em prejuízos irreparáveis para a gestante. 
Dependendo do grau, as alterações podem causar sérios prejuízos na interação social da mulher, originando problemas graves de relacionamento, dificultando e, em determinados casos, até excluindo a gestante de relações sociais, como o trabalho, podendo interferir na produtividade do local.
Para Miranda, Dias e Brenes (2007) e Baptista e Baptista (2005), um dos fatores predisponentes mais específicos de patologias psiquiátricas é a gravidez não planejada. 
Pesquisas como a de Zucchi identificam como fator de risco às alterações psicológicas baixo suporte familiar e social, como também Boyce e Hickey pontuam como fatores de risco apresentar poucas relações afetivas satisfatórias e suporte emocional deficiente. Camacho e Mordecal apontam os conflitos conjugais, ser solteira ou divorciada, estar sem emprego (gestante ou cônjuge), apresentar pouco suporte social, baixo apoio emocional, solidão e outros. Em virtude desses dados, percebeu-se a necessidade de analisar a relação de apoio dado, ou não, à mulher quando ela descobre a gestação, sendo esta planejada ou não. 
Referência:
VIEIRA, Bárbara Daniel; APAV, Parizotto. Alterações psicológicas decorrentes do período gravídico. Unoesc Ciência ACBS, v. 4, n. 01, p. 79-90, 2013. Acesso no link: https://core.ac.uk/download/pdf/235124176.pdf 
3. Relembrar como é realizado o diagnóstico da gravidez (sinais de presunção, probabilidade e certeza);
O diagnóstico de uma gravidez é feito habitualmente através de análises laboratoriais, tanto na urina como no sangue. Dados da história clínica e do exame físico, como atraso menstrual, enjoo, aumento do volume abdominal e história recente de relação sexual sem uso de um método contraceptivo ajudam na suspeita, mas sozinhos não são suficientes para estabelecer o diagnóstico, principalmente em uma gravidez de início recente.
· Atraso menstrual superior a 15 dias, deve-se realizar o Teste Imunológico de Gravidez (TIG) → presença do hormônio gonadotrófico coriônico humano (hCG) na urina ou no sangue.
· Beta hCG → começa a ser produzido 6 a 8 dias após a fecundação, podendo ser detectado no sangue periférico da mulher grávida entre 8 e 11 dias após a gestação.
· Ultrassonografia (USG) → visualização do saco gestacional por via transvaginal a partir da 5ª semana.
Referência:
MONTENEGRO, Carlos Antonio. Rezende obstetrícia. 13. ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. 
4. Compreender como é classificado, como deve ser feito e qual a importância do pré-natal; Identificar os exames que devem ser realizados durante o pré-natal e qual a periodicidade; Identificar como o acompanhamento das medidas obstétricas nos ajuda a entender como está o desenvolvimento fetal; 
O pré-natal tem como objetivo assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas. 
Inicialmente o Ministério da Saúde preconiza que seja feita uma avaliação pré-concepcional a qual tem como principais pontos: 
· Identificar fatores de risco
· Prevenir agravos mais comuns para o binômio materno fetal
· Tratar enfermidades recorrentes
· Educação para estilo de vida saudável
· Preparo do casal
Além disso, existem alguns cuidados que também deve ser realizados pensando na pré-concepção, são eles:
· Exame físico geral
· Exame físico ginecológico
· Antropometria
· Rastrear HIV, Sífilis, Anti HBC IGM, Glicemia de jejum, Hemograma
A Unidade Básica de Saúde deve ser a porta de entrada preferencial da gestante no sistema de saúde. É o ponto de atenção estratégico para melhor acolher suas necessidades, inclusive proporcionando um acompanhamento longitudinal e continuado, principalmente durante a gravidez. 
O Ministério da Saúde preconizaque o total de consultas realizadas pela gestante deverá ser de, no mínimo, 6, sendo realizadas conforme o seguinte cronograma: 
 
Com o objetivo de reduzir a morbimortalidade materno-infantil e ampliar o acesso com qualidade, é necessário que se identifiquem os fatores de risco gestacionais o mais precocemente possível. A classificação de risco é um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, os agravos à saúde ou o grau de sofrimento. Portanto, é indispensável que a avaliação do risco seja permanente, ou seja, aconteça em toda consulta. 
A consulta pré-natal, assim como uma consulta clínica, é composta de anamnese, exame físico e avaliação dos exames complementares. As consultas são divididas em primeira consulta e acompanhamento. A primeira consulta é o contato inicial da paciente gestante com seu obstetra, momento em que serão estabelecidas as relações de confiança e empatia e tem como objetivos principais: 
· Definir a condição de saúde da mãe e do concepto. 
· Estimar a idade gestacional. 
· Iniciar o planejamento do acompanhamento pré-natal. 
Nessa primeira consulta devem ainda ser discutidos: 
· Número e frequência das consultas pré-natais. 
· A rotina da consulta pré-natal (aferição do peso materno e da pressão arterial, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais, número de ultrassonografias e necessidade de exames vaginais). 
· Orientação sobre como localizar o médico fora do horário comercial. 
· Orientação sobre quando procurar a emergência/pronto-socorro. 
· Responsabilidades da gestante e expectativas em relação ao desenvolvimento gestacional e ao momento do parto. 
PRIMEIRA CONSULTA / ANAMNESE: 
Na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos sócio-epidemiológicos, os antecedentes familiares, os antecedentes pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos, além da situação da gravidez atual. Os principais componentes podem ser assim listados:
 
Cálculo da Idade Gestacional: 
· Feito a partir da DUM (primeiro dia da menstruação) até o momento atual.
· Uso do calendário → some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da
consulta, dividindo o total por 7. Resultado em semanas.
 
Cálculo da data estimada/provável do parto (DEP ou DPP):
· Calcula-se a DPP a partir da DUM, levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas).
· Somar sete dias ao primeiro dia da DUM e subtrair três meses (nos meses de Abril a Dezembro) ou somar nove meses (Janeiro a Março).
PRIMEIRA CONSULTA/ EXAME FÍSICO: 
PALPAÇÃO: feita a partir da 12 semana / 2º trimestre.
· Avalia-se o crescimento do útero e consequentemente desenvolvimento da gestação.
· Objetivo de identificar o crescimento fetal
· Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a IG;
· Identificar a situação e a apresentação fetal.
· Através da palpação no final da gestação pode-se determinar a situação e posição do feto.
AUSCULTA: consiste em ouvir os batimentos cardio-fetais durante 1 minuto.
· A frequência normal é de mais ou menos 110 a 160 batimentos/minuto.
· Estetoscópio de Pinard: os BCFs são mais audíveis no dorso fetal. A partir da 20a semana (5 meses).
· Sonar Doppler: o BCF é audível a partir da 12ª semana, ou seja, mais ou menos 2 meses, quando o feto chega na cavidade abdominal.
ULTRASSONOGRAFIA: 
 
PRIMEIRA CONSULTA/ EXAMES COMPLEMENTARES: 
PRIMEIRA CONSULTA/ VACINAS E SUPLEMENTAÇÃO: 
A gestante não pode tomar vacinas de vírus e bactérias vivos, pois há risco de desenvolver a infecção. São elas: Tríplice Viral (Sarampo, Caxumba e Rubéola), BCG (Tubercolose), Varicela (Catapora) e Febre Amarela.
· Ácido fólico: prevenção de anormalidade do tubo neural do feto
· Sulfato ferroso: prevenção de anemia. 
PRIMEIRA CONSULTA/CONDUTAS GERAIS: 
· Deve haver a interpretação dos dados da anamnese, o exame clínico/obstétrico e a instituição de condutas específicas; 
· Deve-se orientar a gestante sobre a alimentação e o acompanhamento do ganho de peso gestacional; 
· Deve-se incentivar o aleitamento materno exclusivo até os seis meses; 
· Deve-se fornecer todas as informações necessárias e respostas às indagações da mulher, de seu companheiro e da família; 
· Deve-se orientar a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso; 
· Deve-se referenciar a gestante para atendimento odontológico; 
· Deve-se encaminhar a gestante para imunização antitetânica (vacina dupla viral), quando a paciente não estiver imunizada; 
· Deve-se referenciar a gestante para serviços especializados quando o procedimento for indicado. Entretanto, mesmo com referência para serviço especializado, a mulher deverá continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade básica de saúde;
· Deve-se realizar ações e práticas educativas individuais e coletivas. Os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etária, devendo abordar temas de interesse do grupo. Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obtenção de melhores resultados; 
· Deve-se agendar consultas subsequentes.
CONSULTAS SUBSEQUENTES: 
· Anamnese atual sucinta: deve-se enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na gestação e dos sinais de intercorrências clínicas e obstétricas, com o propósito de se reavaliar o risco gestacional e de se realizar ações mais efetivas;
· Exame físico direcionado (deve-se avaliar o bem-estar materno e fetal); 
· Verificação do calendário de vacinação;
· Deve-se avaliar o resultado dos exames complementares;
· Devem ser feitas a revisão e a atualização do Cartão da Gestante e da Ficha de Pré-Natal.
Referências:
Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012. Acesso no link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf 
MONTENEGRO, Carlos Antonio. Rezende obstetrícia. 13. ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. 
ZUGAIB, Marcelo. Zugaib Obstetrícia. - 3.ed - Barueri, SP: Manole, 2016. 
5. Conhecer os sinais que indicam que a mulher está entrando em trabalho de parto; 
O diagnóstico de trabalho de parto está condicionado à presença de contrações uterinas com ritmo e características peculiares, combinadas a alterações progressivas no colo uterino (esvaecimento e dilatação) e à formação da bolsa das águas. Dessa forma, nesse diagnóstico não se deve considerar isoladamente a presença de contrações ou mesmo quantificar a dilatação cervical, mas sim todo o conjunto: a presença de contrações uterinas (pelo menos duas em 10 minutos com intensidade de 20 a 40 mmHg) associada a dilatação cervical (pelo menos 2 cm- 80 e 120 Unidades Montevidéu), esvaecimento cervical e/ou modificações progressivas no colo uterino.
· Uma maneira mais simples de avaliar o trabalho uterino durante o parto é por meio da atividade uterina expressa pelo produto entre a imensidade e a frequência de contrações em 10 minutos, cuja unidade de medida é denominada Unidade Montevidéu (m.mHg/10 minutos). Dessa forma, a análise quantitativa da pressão amniótica avalia as contrações uterinas quanto a sua intensidade e sua frequência em determinado intervalo. 
As contrações uterinas se iniciam na parte superior do útero, local em que são mais intensas, e se propagam com intensidade decrescente pelo corpo do útero até atingir o segmento inferior.
Durante a fase de dilatação, a frequência das contrações uterinas é de duas a três em 10 minutos, com intensidade de aproximadamente 30 mmHg; já no período expulsivo, pode chegar a cinco contrações em 10 minutos, com intensidade de 50 mmHg. Nessa fase soma-se às contrações uterinas a contração voluntária da musculatura abdominal, denominada puxo, cuja função é aumentar a pressão abdominal e facilitar a expulsão do feto.
Após a expulsão fetal, o útero continua a apresentar contrações rítmicascuja função é propiciar a dequitação fisiológica. Todavia, essas contrações são indolores e, após duas ou três contrações, a placenta é impelida para o canal de parto. 
· Contratilidade uterina:
O evento de contratilidade uterina com ritmo só é possível por ser precedido por notáveis modificações na estrutura miometrial, as quais determinam hipertrofia e hiperplasia das células. A unidade geradora de contração uterina é formada por um complexo proteico (actina-miosina) disposto em fuso dentro do citoplasma. Assim, essas fibras estão dispostas em feixes e envoltas por uma matriz de tecido conjuntivo composta por colágeno, cuja principal função é facilitar a transmissão das forças contráteis geradas pelos feixes musculares. 
· A contração uterina depende da interação dos componentes do complexo protéico entre si, que é modulada pela ação da enzima cinase da cadeia leve de miosina. 
· Essa enzima é influenciada por três sistemas reguladores: cálcio, calmodulina e monofosfato de adenosina cíclico (AMP cíclico). Os dois primeiros formam um complexo que ativa a cinase da cadeia leve de miosina, enquanto o AMP cíclico inibe a sua atividade enzimática. 
· A cinase da cadeia leve de miosina, quando ativada, modula a fosforilação da miosina, ao níveI da cadeia leve, permitindo dessa forma uma interação das duas proteínas do complexo e possibilitando a contração local. 
· Esses três sistemas reguladores da cinase da cadeia leve de miosina estão inter relacionados e respondem a ações hormonais e a agentes farmacológicos.
Entre as principais características das células musculares miometriais, podem ser citadas a sua baixa sensibilidade a estímulos dolorosos, a excitabilidade, a capacidade elástica, a tonicidade e a capacidade contrátil:
· Sensibilidade dolorosa: é discreta no colo e no corpo uterino. A queixa dolorosa relatada pelas pacientes relaciona-se na cesárea, ao manuseio do peritônio. Durante o parto por via vaginal, ela coincide com a contração e resulta da projeção da apresentação fetal contra o segmento inferior e da compressão dos órgãos vizinhos. Excitabilidade: as fibras miometriais podem ser excitadas. A resposta uterina a eventos estressantes está relacionada à produção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e é seguida por alterações da contratilidade, por vezes associadas ao trabalho de pano prematuro. 
· Elasticidade: a capacidade elástica do miométrio é representada pelas características de extensibilidade (1) e retratilidade (2). 
 (1): diz respeito à capacidade de adaptação da parede miometrial às alterações do conteúdo uterino ao longo da gestação e, principalmente, no trabalho de parto.
 (2): por outro lado, a redução abrupta do volume de líquido amniótico (rotura das membranas ovulares) é seguida pelo encurtamento das fibras contráteis miometriais (com aumento de sua espessura), mantendo-se praticamente inalterado o tônus uterino. Na expulsão fetal, à medida que a apresentação avança pelo canal de parto, a parede uterina, por causa da retratilidade mantém-se adaptada sobre o corpo fetal. Após a expulsão do feto, a parede adapta-se sobre a placenta. Depois da dequitação, ainda em razão da retratilidade, as fibras miometriais comprimem os vasos que as atravessam, garantindo a hemostasia local (o que caracteriza clinicamente o chamado "globo vivo de Pinard"). 
· Tonicidade: é representada pela pressão intrauterina no intervalo de duas contrações. Pode estar alterada para mais (hipertonia) ou para menos (hipotonia). 
· Contratilidade: o útero apresenta atividade contrátil durante toda a gestação.
Referência:
ZUGAIB, Marcelo. Zugaib Obstetrícia. - 3.ed - Barueri, SP: Manole, 2016. 
6. Compreender como deve ser a relação médico-paciente no período gestacional;
Sentimentos de medo, insegurança, impotência e perda de controle acompanham a gestante, já que ela vive um período desconhecido, carregado de fantasias, expectativas, desejos, projetos e quase nunca sabe explicar o que está acontecendo com ela e com o bebê. Uma das formas possíveis de se controlar a angústia e a ansiedade causadas pelo desconhecido é a busca por informações, que é considerada pela psicologia como um recurso de enfrentamento bastante saudável.
Hoje em dia temos inúmeras maneiras de encontrar as informações que desejamos, mas é no contato com o médico que se encontra o conforto real. É ele que conhece a mãe, é ele que irá acompanhar cada passo da gestação, é ele que tem o poder da informação e do conhecimento. Daí a importância do momento de escolha do médico, que deve ser feita com calma e sem pressa. É fundamental que a gestante procure alguém que ela confie e que procure referências sobre esse profissional.
Infelizmente, muitos médicos não entendem qual a sua real importância na vida dos pacientes. Muitos se deixam contaminar pela vaidade e acabam esquecendo que muitas daquelas dúvidas que parecem bobas e que estão tirando o sono da futura mamãe, poderiam ser sanadas com um simples momento de atenção ou uma palavra esclarecedora.
A figura do médico é fundamental para amenizar os sintomas psíquicos causados pela dúvida e insegurança, pois é ele o responsável pela manutenção do bem-estar da paciente durante toda a gestação e parto, orientando e desmistificando as fantasias tão comuns nessa situação. É fundamental que o médico consiga dar atenção diferenciada para cada paciente, considerando as singularidades, construindo relação de ajuda diante das angústias e carências afetivas, compreendendo e respeitando as dificuldades do momento psico-afetivo vivido pela paciente e seus familiares. O médico deve manter-se calcado na ética e na prática terapêutica, mas uma dose de relação humana é fundamental. A humanização precisa ser preenchida com empatia, confiança e respeito mútuo.
Referência:
http://www.semprematerna.com.br/a-importancia-da-relacao-medico-paciente-no-periodo-gestacional/#:~:text=Sentimentos%20de%20medo%2C%20inseguran%C3%A7a%2C%20impot%C3%AAncia,ela%20e%20com%20o%20beb%C3%AA.