[RESUMO] OSTEOMIELITE E ARTRITE SÉPTICA

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18 RESUMO DE ORTOPEDIA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
Osteomielite e Artrite Séptica 
 
Aula ministrada pelo professor José Ribeiro. 
 
 Introdução 
 
As condições aqui discutidas são muito comuns em crianças (importante na área pediátrica), para as quais é muito 
importante o diagnóstico precoce. 
As infecções musculoesqueléticas podem ser: 
- Osteomielite: infecção do osso 
- Artrite séptica/pioartrite: infecção da articulação 
- Celulites/abcesso: tecidos moles. 
 
Osteomielite 
 
A osteomielite é um processo inflamatório do tecido ósseo causado por bactérias, com incidência de 1:5000 crianças 
abaixo de 13 anos, com prevalência maior no sexo masculino (M 2,5:1 F). Está associada muitas vezes ao trauma. 
Preferencialmente ocorre em ossos longos, com predomínio nos membros inferiores. O mais comum é no fêmur, 
depois na tíbia, e seguidos pelo úmero. Acomete apenas 1 osso em 90% dos casos. 
O diagnóstico precoce é essencial para evitar cronificação e sequelas. 
A etiologia mais frequente é por S. aureus (grande maioria), seguido por estreptococo do grupo A. Em pacientes com 
anemia falciforme deve-se pensar em Salmonella, enquanto em imunodeprimidos, grandes queimados e traumas de 
calcâneo é importante pensar em pseudomonas. Em recém-nascidos, importante pensar em gram negativos e 
estreptococo do grupo B 
Na fisiopatogenia, a bactéria pode atingir o osso por 3 vias: hematogênica (pelo sangue – extremamente frequente), 
direta (trauma puntiforme, fratura exposta) ou por contiguidade (infecção próxima que se espalha para o osso). 
A via hematogênica é a mais comum, e a osteomielite nesse caso ocorre principalmente na região metafisária. Isso 
ocorre pois de 1 a 16 anos a vascularização da epífise e da metáfise é separada, sendo a placa de crescimento atuando 
como uma espécie de “barreira”. 
O vaso chega então na região metafisária e forma uma alça para fazer o retorno, passando nessa volta de capilares 
retos e estreitos para veias de melhor calibre, com isso diminuindo a pressão e o fluxo sanguíneo (Trueta). Até os 8 
meses/1 ano, há vasos que cruzam a cartilagem, mas a partir dessa idade começam a não ocorrer mais e sim formar 
essas alças dos capilares que chegam. 
O menor fluxo sanguíneo propicia a proliferação bacteriana nessa região, se implantando e podendo formar abcesso 
nessa parte do osso longo. A proliferação bacteriana provoca acúmulo de exsudatos e produtos bacterianos 
aumentando a pressão, que começa a causar um descolamento do periósteo (criança tem periósteo menos aderido). 
O exsudato sob pressão é drenado pelos canais de Havers até a medula ou pelos canais de Volkmann para dentro do 
córtex ósseo, atingindo periósteo e fistulizando. Pode ocorrer, então, uma necrose óssea maciça da região de 
descolamento do periósteo. 
 
 
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A matriz óssea é destruída por enzimas proteolíticas, necrosada pela obliteração vascular, assim descalcificando pela 
inflamação e desuso. Depois vai sendo absorvida pela osteoclastos e reconstruída pelos osteoblastos. 
 
 
 
 
 
 
 
Se a metáfise for intra-articular, como no fêmur, úmero, quadril, a bactéria pode chegar no interior da articulação, 
fazendo uma artrite séptica. O pus dentro da cavidade articular é condrolítico, podendo causar lesões na cartilagem 
às vezes irreversíveis. Por isso, é extremamente importante evitar que sejam formados os abcessos, tanto ósseos 
quanto intra-articulares. 
 
Quadro Clínico----------------------------------------------------------- 
 
Geralmente a criança já tem um antecedente de infecção (infecção de pele, garganta etc.), normalmente acometendo 
apenas um osso. 
O paciente tem febre de intensidade e duração variável. Muitas vezes não há correlação entre clínica e gravidade, 
dificultando pois o paciente pode não ficar prostado e avançar na infecção. 
Pode ocorrer em ossos chatos, embora menos comum, como vértebras e na calota craniana (bem associado a punção 
de couro cabeludo). 
Os recém-nascidos demonstram intensa irritabilidade, com dor à palpação e pseudoparalisia (não mexe o membro 
acometido). O periósteo é muito fino e pouco aderido nessa idade, permitindo um grande descolamento periosteal. É 
importante estar atento à artrite séptica do quadril. 
No quadro clínico de lactentes (1 ano até pré-escolar), há dor e impotência funcional, com edema e abcesso 
subperiostal (às vezes calor e rubor). Nessa idade o córtex é mais grosso e o periósteo é mais denso, atuando como 
barreira à infecção, sendo uma placa epifisária um espécie de barreira que impede a disseminação. 
Em crianças na fase escolar e adolescentes, há sinais e sintomas focais na região do osso, com um ponto doloroso 
bem circunscrito. A lesão raramente ultrapassa o córtex. 
 
Diagnóstico-------------------------------------------------------------- 
 
Para o diagnóstico, pede-se o hemograma (desvio à esquerda = apontando para mais bastões/células imaturas), VHS 
e PCR elevadas; pode pedir-se hemocultura, mas só positiva em 40-50% dos casos (mesmo negativa, o ideal é intervir 
à suspeita clínica, ou uma punção óssea, que tem cultura positiva em 70-80% dos casos. Essas culturas devem ser 
feitas antes do uso prévio de antibiótico. 
O raio X não é bom para o diagnóstico, pois só começa a alterar após 7 a 10 dias, apenas quando começa a ter mudança 
de densidade óssea ou levantamento de periósteo. Após 2 semanas aparece lesão periosteal e lítica. Por isso, não se 
deve esperar por resultado de raio x para diagnosticar e intervir. 
 
 
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Pode ser feita a cintilografia com tecnécio ou gálio, que é um exame com baixo custo e sem necessidade de sedação. 
Tem grande sensibilidade e especificidade que varia de 70-96%, permitindo ver as lesões ósseas bem antes do sétimo 
dia. Vê-se uma hipercaptação localizada correspondente à área de osteomielite aguda, que, no entanto, pode também 
estar presente em outras lesões. 
A RNM também pode ser feita, sendo capaz de delinear a localização e extensão do comprometimento ósseo. É útil 
quando a cintilografia é inconclusiva ou quando são locais mais difíceis como coluna e pelve. A principal vantagem é 
que esse exame identifica com precisão coleções subperiosteais ou de tecidos moles. Os pontos ruins são a dificuldade 
de manter a criança dentro do aparelho e o alto custo. 
A TC mostra a presença de gás intraósseo (muitas vezes o abcesso da absorção intraóssea), tendo a sua realização 
menor duração que a RNM e mais fácil de manter a criança no aparelho. No entanto, irradia-se muita radiação na 
criança. Em casos de osteomielite crônica é superior à RNM na identificação de anormalidade dos ossos. 
 
Diagnósticos Diferenciais--------------------------------------------- 
 
Diagnósticos diferenciais podem ser: febre reumática, artrite séptica, celulite, sarcoma de Ewing e infarto ósseo em 
pacientes com anemia falciforme. 
 
Tratamento--------------------------------------------------------------- 
 
Para o tratamento, faz-se cuidados gerais (melhorar status imunológico da criança) como: hidratação, correção da 
anemia, manutenção do equilíbrio proteico, analgesia, repouso, imobilização (evitar fraturas), antibioticoterapia por 
4 a 6 semanas. 
Para a antibioticoterapia, prescreve-se de acordo com a maior possibilidade de bactéria em questão: 
 
 
 
 
 
 
 
Às vezes é necessário fazer intervenção cirúrgica-ortopédica. Após 48h de antibiótico sem melhora, é necessário abrir 
a região, drenar e lavar a região para evitar que continue a expansão do periósteo, retirando-se a pressão do abcesso. 
Nesse momento, colhe-se também material para antibiograma. 
 
Osteomielite Crônica--------------------------------------------------- 
 
A osteomielite crônica se dá quando há sinais e sintomas presentes por mais de 2 semanas antes do início do 
antibiótico (pode não ser efetivo). Nesses casos pode haver osteomieliteprévia, com a presença de fístula, que drena 
para fora do osso e pode haver evidência de desvitalização óssea. Muitas vezes esse quadro está associado À duração 
inadequada de antibioticoterapia. 
O tratamento se dá com cirurgia ortopédica, realizando-se o debridamento ósseo da parte necrótica, enxerto ósseo e 
antibioticoterapia por período prolongado, Pode ser usado cimento ósseo com antibiótico (às vezes 4 a 6 meses). 
 
 
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Muitas vezes se diz que as osteomielites não têm cura, tem melhora e resolve-se no momento. Pode ocorrer na mesma 
área uma osteomielite anos depois após algum evento que abaixe a imunidade do paciente. 
 
Artrite Séptica 
 
A artrite séptica é quando se tem uma infecção dentro da articulação (espaço articular – inflamação sinovial e derrame 
purulento), com aumento de volume, calor rubor e imobilização dessa articulação. 
65% dos casos ocorre em pacientes menores de 20 anos, com predomínio 2:1 no sexo masculino. Fatores de risco são: 
cateterismo umbilical, cateter central, osteomielite, cirurgias. 
Os agentes etiológicos são muito semelhantes aos da osteomielite. 
 
 
 
 
 
 
 
A fisiopatogenia pode ser dar pela chegada da bactéria por três vias: inoculação direta, contiguidade (pouco comum 
na pediatria) e hematogênica (a mais comum – preferencialmente em membros inferiores, principalmente em joelho 
seguido de articulação coxofemoral). 
Na região intra-articular existe a ausência de membrana basal, o que facilita para a bactéria atingir a sinóvia durante 
a bacteremia. A degradação da cartilagem ocorre, sendo causada pela liberação de enzimas proteolíticas, migração de 
leucócitos e derrame sinovial. 
OBS.: A cartilagem não consegue se regenerar completamente quando é destruída por inteiro, havendo uma 
substituição por tecido conjuntivo, deixando sequelas na criança. 
 
Quadro Clínico----------------------------------------------------------- 
 
O paciente tem febre e queda de estado geral. Há edema, calor, rubor e dor à movimentação (esta última é uma 
grande diferença da osteomielite). Geralmente há um acometimento monoarticular. 
Em RN e lactentes jovens é bem como acometer o quadril. O paciente fica em posição antálgica de flexionar o quadril 
e abduzir, tendo dor ao estender o quadril. Sinais flogísticos podem estar ausentes (pode estar profundo). 
Normalmente a criança abduz e roda externamente o MI. 
 
Diagnóstico-------------------------------------------------------------- 
 
Para o diagnóstico, pede-se o hemograma (desvio à esquerda = apontando para mais bastões/células imaturas), VHS 
e PCR elevadas; pode pedir-se hemocultura. 
Toda suspeita de artrite séptica deve ser puncionada, fazendo-se um exame com diagnóstico imediato. 
 
 
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A punção articular deve aspirar o exsudato, que mostra geralmente 80% de polimorfonucleares e a cultura é positiva 
em 80% dos casos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento--------------------------------------------------------------- 
 
Para o tratamento, faz-se cuidados gerais, analgesia, repouso da articulação acometida, drenagem cirúrgica, 
antibioticoterapia por 4 a 6 semanas (mesma da osteomielite) e fisioterapia (pós-tratamento). 
OBS.: Lembrar que o pus é condrolítico e, por isso, deve sempre ser drenado.