26. meningites

26. meningites


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INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
Profª Jane M. Costa
Medicina
5º Semestre 
Infectologia
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HISTÓRIA
1621-1673
Thomas Willis 
http://en.wikipedia.org/wiki/Thomas_Willis
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DEFINIÇÃO
MENINGITE
Inflamação da Aracnóide, Pia-Máter e Líquido
Cefalorraquidiano, estendendo pelo espaço Sub-
Aracnóide no Encéfalo
 CEREBRITE 
Representação Clínica cerebral de invasão
 Bacteriana
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Classificação dos processos infecciosos do SN
Processos agudos
Meningites bacterianas
Meningites/encefalites virais
Processos subagudos
Neurotuberculose
Neuromicoses
Neurocriptococose
Processos crônicos
Neurossífilis
Neurocisticercose
Esquistossomose do SNC
Infecções oportunistas
Toxoplasmose
Criptococose
CMV
Meningite 
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Introdução
Propagação direta		infecção dos ossos
					vasos
					SN
					traumas
					fístulas
Via hematogênica (Ac e complemento)
Bainhas dos nervos cranianos (nervo olfativo) 
	
Meningite 
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Etiologia
Purulentas
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Streptococcus do grupo B
Gram negativos entéricos
Pseudomonas aeruginosa
Listérias
			
Não purulentas
Micobactérias
Brucelas
Espiroquetas 
Fungos
Vírus 
	Atualização Terapêutica - 2005
Meningite 
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Meningites- Etiologia
Meningites (meningo/encefalites) Virais
Meningites bacterianas
Meningites fúngicas e tuberculosas
Meningites (meningo/encefalites) assépticas
Virais / Leptospitorose
Outros (eosinofílicas)
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 Meningites 
Enterovírus
- Echovírus
- Poliovírus
- Coxsakie
Herpes simples 1 e 2
Varicella-zoster
EBV
Adenovírus
Caxumba
HIV
 Encefalites
Togavírus
Bunyavírus
Arenovírus
Raiva
Herpes simples 1 e 2 
Varicella zoster
Enterovírus
CMV
Pós infecciosas: sarampo, caxumba, vírus influenza, varicela
AGENTES VIRAIS
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Patogenia
RN
Transmissão perinatal
Lactentes e crianças
Colonização da nasofaringe
Bacteremia
Invasão meníngea
Inflamação meníngea
Contigüidade ( Staphylococcus... )
Sinusite, mastoidite, neurocirurgia
Meningite bacteriana
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Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae B 	
BGN
CGP
DGN
AGENTES BACTERIANOS
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Agentes Etiológicos
Idade: < 2 meses 
Streptococcus agalactiae (grupo B) 
E. coli + BGN do canal de parto 
Listeria monocytogenes 	
Salmonella sp
Meningite bacteriana
Canal de parto
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Etiologia
RN \u2013 2 meses
Gram - entéricas (E.coli, Enterobacter sp)
Streptococcus do grupo B
Listeria monocytogenes
2 meses \u2013 5 anos
N. meningitidis
H. influenzae b
Streptococcus pneumoniae
Obs: Meningococo permanece como principal causa até os 20 anos.
Meningite 
Medicina Interna \u2013 Harrison 2002
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Etiologia
S. pneumoniae: pneumonia, OMA/crônica, alcoolismo, DM, esplenectomia, hipogamaglobulinemia, TCE, anemia falciforme.
N. meningitidis: deficiência no sistema complemento.
Listeria monocytogenes: idosos, alteração na imunidade celular, gestante, linfoma, transplantados.
S. aureus e S. epidermidis: neurocirurgia.
Meningite 
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Etiologia
S. pneumoniae				47%
N. meningitidis				25%
Streptococcus do grupo B		13%
Listeria monocytogenes		8%
H. influenzae				7%
			
Meningite 
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MENINGITE BACTERIANA
AGUDA
Streptococcus pneumoniae
COCO GRAM POSITIVO (CACHOS)
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MENINGITE BACTERIANA
AGUDA
N. Meningitidis 
 DIPLOCOCO GRAM NEGATIVO
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MENINGITE BACTERIANA
AGUDA
Streptococcus Grupo B 
COCO GRAM POSITIVO
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MENINGITE BACTERIANA
AGUDA
Listeria monocytogenes
BACILO GRAM POSITIVO ANAERÓBIO FACULTATIVO
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MENINGITE BACTERIANA
AGUDA
Haemophilus influenzae tipo b
BACILO GRAM NEGATIVO
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MENINGITE BACTERIANA
AGUDA
Staphylococcus aureus
 Staphylococcus Coagulase Negativo
COCO GRAM POSITIVO
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Fisiopatologia
Aderir ao epitélio e proliferar
Invadir vasos e sobreviver aos mecanismos de defesa
Atravessar BHE e BHL, atingindo o LCR
Sobreviver e replicar no LCR
			Ig e C
	lise bacteriana	lipopolissacarídeo (G-)
				ác. teicóico e peptideoglicanos (G+)
	
				CITOCINAS
Meningite 
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Fisiopatologia
					citocinas 
				permeabilidade vascular
					exsudato
 edema vasogênico	 reabsorção LCR	 artérias e veias
				 
											 edema intersticial edema citotóxico
 Perda da auto-regulação
Meningite 
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Quadro clínico
Sd. de hipertensão intracraniana
cefaléia, náusea, vômito, confusão mental
Sd. toxêmica
febre, agitação psicomotora, mal estar, dissociação pulso-temperatura
Sd de irritação meníngea
Rigidez de nuca
Sinal de desconforto lombar
Sinal de Kernig
Sinal de Brudzinski
Sinal de Laségue
Meningite 
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Sinal de Laségue: elevação da perna com o joelho em extensão; variante do Kernig
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Quadro clínico
Convulsões
Paralisias
Tremores
Transtornos pupilares
Hipoacusia
Nistagmo
Lesões purpúricas, hipotensão e choque
Alteração dos pares cranianos (III, VI, VIII)
Neonatos e lactentes: febre, irritabilidade, prostração, vômitos, convulsão, abaulamento da fontanela, recusa alimentar. Rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski em 50%.
Meningite 
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Lactentes
< 3 meses
Fontanela abaulada 
e/ou
sintomas
Sintomas específicos e sinais clássicos
Quadro grave
Septicêmico 
PUNÇÃO
Pré-escolar e escolar
Farhat, CK; Infect. Pediátrica, 1998
Clínica
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\u201cLumbar puncture following febrile convulsion-a painful pointless procedure?\u201d Carroll W, Brookfield D Arch Dis Child, 2002;87:238-40
 Meta-análise de 15 artigos (1977 \u2013 1999)
 Meningite bacteriana 		0,4 a 1,2%
 Convulsão febril 	 observar por 4 horas
(Qualquer idade)
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Exames Diagnósticos das Meningites Bacterianas
Hemograma / Hemocultura/ Glicemia
Líquor completo
Gram e cultura
Látex \u2013 pode realizar mesmo após início da terapêutica
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Conduta adequada nas MBA 
Alta suspeição diagnóstica
Rápida identificação do agente
Terapêutica antimicrobiana imediata
Tratamento das complicações sistêmicas e neurológicas
Tratamento dos fatores desencadeantes
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Conduta na suspeita de MBA
Punção lombar s/ risco
 Fazer PL e Hemocultura
Dexametasona e Antibiótico empírico
Identificação pelo Gram:
Sim= Atb específico
Não= Atb empírico
Punção lombar c/ risco
Hemocultura
Dexametasona e Atb empírico
TC crânio s/ risco PL
Fazer PL
Orientar-se pelo Gram
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Critérios para TC antes da PL
(B-II)
Imunossuprimidos: Aids, imunossupressores, pós-transplantados
Doença SNC: Lesão expansiva, AVC, infecção focal
Convulsão início recente: 1 semana
Papiledema
Nível de consciência anormal
Déficit focal: Pupilas não reativas, alt.motilidade ocular, visão anormal, plegia MM
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MENINGITE BACTERIANA
 AGUDA
PUNÇÃO LIQUÓRICA
NÍVEL:
L3-L4
L4-L5
L5-S1
CONTRA-INDICAÇÃO:
Infecção no local da punção
Hipertensão Intracraniana 
www.cdc.gov
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LCR normal
Meningite 
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alta sensibilidade
\uf0e2
< falso negativo
\uf0e2
baixa morbidade 
alta especificidade
\uf0e2
< falso positivo
\uf0e2
baixo custo 
+
LCR e neuroinfecção
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LCR e neuroinfecção
fenômenos de fase aguda
fenômenos de fase crônica
fenômenos de fase sub-aguda
 resposta celular - pleocitose, linfócitos, neutrófilos, eosinófilos
 resposta humoral - quebra de barreira
 presença de anticorpos específicos
 hipergamaglobulinorraquia - BOC
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	\uf0b7 citologia
		\uf0b7 bioquímica
			\uf0b7 identificação do patógeno
					visualização direta
					culturas
					dosagem de anticorpos
					demonstração de antígenos
LCR e neuroinfecção
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 pesquisa de agente em outros sítios
				pulmão
				intestino
				orofaringe
				focos parameníngeos
	 
\uf09f hemocultura		80% pneumococo
				90% meningococo
				94% hemófilo
LCR e neuroinfecção
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provas de aglutinação em látex
LCR e neuroinfecção