35 pág.
Denunciar
Enviado por
Aldorico Rocha
Pré-visualização | Página 15 de 16
principal: (a) precordialgia, (b) sintomas de insuficincia ventricular esquerda e (c) outros sintomas e manifestaes associadas. Precordialgia: Deriva de terminaes nervosas do miocrdio injuriado ou isqumico, mas no necr tico. Cerca de 25% dos pacientes com IAM no apresentam dor precordial clssica. Metade dos IAM no fatais so assintomticos e terminam sendo diagnosticados por eletrocardiogramas de rotina. Estes eventos so mais comuns em pacientes sem angina prvia, hipertensos e diabticos. A precordialgia surge durante o repouso (30% dos casos), sono (12%) ou exerccio leve (30%). As suas caractersticas principais so: forte intensidade, durao maior que 30 minutos podendo irradiar-se para o pescoo, mandbula ou dorso. Sintomas de Insuficiência Ventricular Esquerda: so mais comuns em idosos. Estes sintomas envolvem: manifestaes de baixo fluxo cerebral (obnubilao, sncope); adinamia acentuada; nuseas e vmitos; alteraes da ausculta pulmonar Sintomas e manifestações associadas: palpitaes, sudorese fria devido ativao do reflexo vagal; palidez cutneo-mucosa e Estase jugular; Tosse; Distrbio da ansiedade; Febre: 24-48 horas ap s o incio dos sintomas (resposta inespecfica necrose tecidual); Piora da insuficincia cardaca; Arritmias Cardacas (taquicardia sinusal, extrassstoles ventriculares); Embolia arterial perifrica; Presso Arterial (PA) normal ou hipertenso leve secundria estimulao adrenrgica pela dor e agitao; Sopro cardaco: ocorre em at 55% dos pacientes, devendo levantar a suspeita de ruptura de msculo papilar ou do septo interventricular. Exames laboratoriais. CKMB: trata-se de uma isoenzima MB da Creatino-quinase (CK). Ainda o marcador enzimtico mais utilizado no diagn stico do IAM. Eleva-se a partir de 4 a 8 horas do incio dos sintomas e atinge os valores de pico nas primeiras 24 horas, retornando ento aos valores normais em 48 a 72 horas. Nos casos suspeitas: solicitar a cada 12 horas por 02 dias e ento diariamente, por 03 dias. Desvantagem: pode estar elevada em outras circunstncias, tais como: politraumatismo, doenas sistmicas com dano muscular, atletas, nefropatas, miocardite, pacientes submetidos a cateterismo cardaco, leses especficas no intestino delgado, diafragma, lngua, tero e pr stata. Mioglobina: eleva-se cerca de 2 horas ap s o IAM, atingindo seu pico em 6 a 9 horas. Vantagens: marcador mais precoce que a CKMB e que permite avaliar o nvel de reperfuso ap s o uso de terapia tromboltica. Desvantagem: Possui problemas de especificidade e sensibilidade semelhantes CKMB. Troponina: eleva-se cerca de 3 a 12 horas ap s o IAM (mesmo na ausncia da necrose) e retorna aos seus valores normais apenas 5 a 14 dias ap s o IAM. No encontrada no soro de pessoas normais. Marcador til ap s a normalizao dos valores da CKMB. Vantagem: no sofre alteraes ap s exerccios fsicos extenuantes ou insuficincia renal, como ocorre com a CKMB ou a mioglobina. Cerca de 30% dos pacientes sem alterao do segmento ST apresentam um IAM no-Q quando avaliados segundo os nveis de Troponina. Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 34 Achados do ECG no IAM. O fenmeno que ocorre no IAM necessrio para a interpretao do ECG o desvio do eixo eltrico do corao para longe da rea isquemiada, isso porque as clulas mortas no despolarizam e, portanto, no propagam o feixe eltrico. Em resumo – e de maneira mais didtica para o estudante de medicina – devemos dividir o infarto em fases cronol gicas (mas que podem ocorrer isoladamente). Tais fases so: Sofrimento miocárdico. No incio da obstruo arterial (ou em caso de esforo fsico na vigncia de coronrias sub-ocludas), a regio muscular irrigada por este vaso ainda manter a sua ao, mas na ocasio, estar passando por um sofrimento celular por hipxia. Nesta fase, portanto, existe msculo cardaco vivo, vivel, mas que sofre com um processo recm-instalado de hip xia. Esta fase se mostra na forma de um infra- desnivelamento do segmento ST ou um ECG normal (sendo necessrio quantificar marcadores cardacos como a troponina para firmar o diagn stico). Este deve ser tratado o mais rpido possvel. O infradesnivelamento do segmento ST pode ocorrer, entretanto, em casos de infarto subendocrdico (que no compromete toda a espessura do ventrculo), na intoxicao por digitlicos e no teste Master positivo (teste de esforo). Isquemia instalada. A isquemia (reduo do suprimento sanguneo ou menor suprimento que o normal) caracterizada por uma onda T simetricamente invertida. Como as derivaes precordiais (V1 a V6) esto mais pr ximas dos ventrculos, as alteraes de onda T sero mais evidentes nessas derivaes. Lesão isquêmica ou IAM. A leso celular isqumica significa, de fato, infarto agudo ou recente. A elevação (supra-desnivelamento) do segmento ST caracteriza a leso (este achado descrito no ECG como “corrente de leso”). A pericardite pode elevar o segmento ST, mas em geral, a onda T tambm se eleva acima de linha de base. Alm disso, o supra-desnivelamento de ST na pericardite apresenta convexidade voltada para baixo (como uma “expresso feliz” de um smiley: ), enquanto que no IAM, a convexidade aponta para cima (como uma “expresso triste” de um smiley: ). Infarto antigo (necrose). A presena de uma onda Q patológica caracteriza um infarto antigo ou com mais de 90 minutos de instalao (necrose, de fato). A onda Q patol gica tem a largura de um quadrado pequeno (0,04 s) ou um tero da altura do complexo QRS. Quando este padro est presente em mais de 3 derivaes, tem-se o diagn stico de infarto, sendo este padro descrito no ECG como: “zona eletricamente inativa”. Localização do infarto pelas derivações. Local do IAM Supradesnivelamento de ST Local no ECO Coronária Anterior V1-V4 Apical e ntero-septal mdia A. Coronria Descendente Anterior (ramo da ACE) Anterior Extenso V1-V6 (D1, aVL) Apical e ntero-septal A. Coronria Descendente Anterior (ramo da ACE) Inferior DII, DIII, aVF (derivaes que “olham”a parte de baixo do corao) Inferior e dorsal A. coronria direita (ACD) ou A. circunflexa Posterior V7-8 e infra de ST na parede anterior Posterior e/ou lateral A. coronria direita (ACD) ou A. circunflexa Lateral Alto DI, aVL (derivaes que “olham” para a parede livre do ventrculo) Lateral e/ou dorsal A. circunflexa Ventrculo direito V3R e V4R Posterior e lateral do VD A. coronria direita Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 35 OUTRAS CONDIÇÕES QUE ALTERAM O TRAÇADO DO ECG Efeitos pulmonares. Algumas condições pulmonares produzem alterações no ECG, como: enfisema, que provoca baixa voltagem em todas as derivações; e infarto pulmonar, que produz onda S larga em DI, Q grande em DIII, T invertida em V1 a V4, além de depressão de ST em DII. Padrão de sobrecarga. Como vimos a sobrecarga ventricular se caracteriza pelo infra-desnivelamento moderado do segmento ST, que se curva para cima ou gradualmente no meio do segmento. A sobrecarga se associa, frequentemente, à hipertrofia ventricular. Efeito de drogas. o Quinidina: antiarrítmico que produz uma onda P alargada e com entalhe, alargamento do complexo QRS, prolongamento do intervalo QT e infra- desnivelamento do segmento ST. Essas alterações são devido ao retardo da condução elétrica no miocárdio provocadas pela quinidina. o Digital (ex: Digoxina): agente inotrópico, usado em insuficiência cardíaca. O excesso digitálico provoca o retardo na condução do estímulo atrial para o nódulo AV e pode causar bloqueio SA e AV de muitas variedades e inclinação do segmento ST para baixo (semelhante ao que ocorre na isquemia miocárdica), caracterizando a imagem clássica em colher de pedreiro. Em doses
