CARDIOLOGIA 02 - Eletrocardiograma COMPLETO

principal: (a) precordialgia, (b) sintomas de insuficiˆncia ventricular esquerda e (c) outros 
sintomas e manifesta‚†es associadas.
 Precordialgia: Deriva de termina‚†es nervosas do miocrdio injuriado ou isquˆmico, mas nƒo necr…tico. 
Cerca de 25% dos pacientes com IAM nƒo apresentam dor precordial clssica. Metade dos IAM nƒo fatais 
sƒo assintomticos e terminam sendo diagnosticados por eletrocardiogramas de rotina. Estes eventos sƒo 
mais comuns em pacientes sem angina pr€via, hipertensos e diab€ticos. A precordialgia surge durante o 
repouso (30% dos casos), sono (12%) ou exerc„cio leve (30%). As suas caracter„sticas principais sƒo: forte 
intensidade, dura‚ƒo maior que 30 minutos podendo irradiar-se para o pesco‚o, mand„bula ou dorso.
 Sintomas de Insuficiência Ventricular Esquerda: sƒo mais comuns em idosos. Estes sintomas envolvem: 
manifesta‚†es de baixo fluxo cerebral (obnubila‚ƒo, s„ncope); adinamia acentuada; nuseas e v‡mitos; 
altera‚†es da ausculta pulmonar 
 Sintomas e manifestações associadas: palpita‚†es, sudorese fria devido ‰ ativa‚ƒo do reflexo vagal; 
palidez cutŠneo-mucosa e Estase jugular; Tosse; Dist‹rbio da ansiedade; Febre: 24-48 horas ap…s o in„cio 
dos sintomas (resposta inespec„fica ‰ necrose tecidual); Piora da insuficiˆncia card„aca; Arritmias Card„acas 
(taquicardia sinusal, extrass„stoles ventriculares); Embolia arterial perif€rica; Pressƒo Arterial (PA) normal ou 
hipertensƒo leve secundria ‰ estimula‚ƒo adren€rgica pela dor e agita‚ƒo; Sopro card„aco: ocorre em at€ 
55% dos pacientes, devendo levantar a suspeita de ruptura de m‹sculo papilar ou do septo interventricular.
Exames laboratoriais. 
 CKMB: trata-se de uma isoenzima MB da Creatino-quinase (CK). Ainda € o marcador enzimtico mais utilizado no 
diagn…stico do IAM. Eleva-se a partir de 4 a 8 horas do in„cio dos sintomas e atinge os valores de pico nas primeiras 24 
horas, retornando entƒo aos valores normais em 48 a 72 horas. Nos casos suspeitas: solicitar a cada 12 horas por 02 dias e 
entƒo diariamente, por 03 dias. Desvantagem: pode estar elevada em outras circunstŠncias, tais como: politraumatismo, 
doen‚as sistˆmicas com dano muscular, atletas, nefropatas, miocardite, pacientes submetidos a cateterismo card„aco, les†es 
espec„ficas no intestino delgado, diafragma, l„ngua, ‹tero e pr…stata.
 Mioglobina: eleva-se cerca de 2 horas ap…s o IAM, atingindo seu pico em 6 a 9 horas. Vantagens: marcador mais precoce 
que a CKMB e que permite avaliar o n„vel de reperfusƒo ap…s o uso de terapia trombol„tica. Desvantagem: Possui problemas 
de especificidade e sensibilidade semelhantes ‰ CKMB.
 Troponina: eleva-se cerca de 3 a 12 horas ap…s o IAM (mesmo na ausˆncia da necrose) e retorna aos seus valores normais 
apenas 5 a 14 dias ap…s o IAM. Nƒo € encontrada no soro de pessoas normais. Marcador ‹til ap…s a normaliza‚ƒo dos 
valores da CKMB. Vantagem: nƒo sofre altera‚†es ap…s exerc„cios f„sicos extenuantes ou insuficiˆncia renal, como ocorre 
com a CKMB ou a mioglobina. Cerca de 30% dos pacientes sem altera‚ƒo do segmento ST apresentam um IAM nƒo-Q 
quando avaliados segundo os n„veis de Troponina.
Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1
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Achados do ECG no IAM.
O fen‡meno que ocorre no IAM necessrio para a interpreta‚ƒo do ECG € o 
desvio do eixo el€trico do cora‚ƒo para longe da rea isquemiada, isso porque as 
c€lulas mortas nƒo despolarizam e, portanto, nƒo propagam o feixe el€trico.
Em resumo – e de maneira mais didtica para o estudante de medicina –
devemos dividir o infarto em fases cronol…gicas (mas que podem ocorrer isoladamente). 
Tais fases sƒo:
 Sofrimento miocárdico. No in„cio da obstru‚ƒo arterial (ou em caso de esfor‚o f„sico na 
vigˆncia de coronrias sub-oclu„das), a regiƒo muscular irrigada por este vaso ainda 
manter a sua a‚ƒo, mas na ocasiƒo, estar passando por um sofrimento celular por 
hip€xia. Nesta fase, portanto, existe m‹sculo card„aco vivo, vivel, mas que sofre com 
um processo rec€m-instalado de hip…xia. Esta fase se mostra na forma de um infra-
desnivelamento do segmento ST ou um ECG normal (sendo necessrio quantificar 
marcadores card„acos como a troponina para firmar o diagn…stico). Este deve ser 
tratado o mais rpido poss„vel. O infradesnivelamento do segmento ST pode ocorrer, 
entretanto, em casos de infarto subendocrdico (que nƒo compromete toda a espessura 
do ventr„culo), na intoxica‚ƒo por digitlicos e no teste Master positivo (teste de esfor‚o).
 Isquemia instalada. A isquemia (redu‚ƒo do suprimento sangu„neo ou menor 
suprimento que o normal) € caracterizada por uma onda T simetricamente invertida. 
Como as deriva‚†es precordiais (V1 a V6) estƒo mais pr…ximas dos ventr„culos, as 
altera‚†es de onda T serƒo mais evidentes nessas deriva‚†es.
 Lesão isquêmica ou IAM. A lesƒo celular isquˆmica significa, de fato, infarto agudo ou 
recente. A elevação (supra-desnivelamento) do segmento ST caracteriza a lesƒo 
(este achado € descrito no ECG como “corrente de leso”). A pericardite pode elevar o 
segmento ST, mas em geral, a onda T tamb€m se eleva acima de linha de base. Al€m 
disso, o supra-desnivelamento de ST na pericardite apresenta convexidade voltada para 
baixo (como uma “expressƒo feliz” de um smiley: ), enquanto que no IAM, a 
convexidade aponta para cima (como uma “expressƒo triste” de um smiley: ).
 Infarto antigo (necrose). A presen‚a de uma onda Q patológica caracteriza um infarto 
antigo ou com mais de 90 minutos de instala‚ƒo (necrose, de fato). A onda Q patol…gica 
tem a largura de um quadrado pequeno (0,04 s) ou um ter‚o da altura do complexo 
QRS. Quando este padrƒo est presente em mais de 3 deriva‚†es, tem-se o diagn…stico 
de infarto, sendo este padrƒo descrito no ECG como: “zona eletricamente inativa”.
Localização do infarto pelas derivações.
Local do IAM Supradesnivelamento de ST Local no ECO Coronária
Anterior V1-V4 Apical e Šntero-septal 
m€dia
A. Coronria Descendente Anterior 
(ramo da ACE)
Anterior 
Extenso
V1-V6 (D1, aVL) Apical e Šntero-septal A. Coronria Descendente Anterior 
(ramo da ACE)
Inferior DII, DIII, aVF (deriva‚†es que “olham”a parte de 
baixo do cora‚ƒo)
Inferior e dorsal A. coronria direita (ACD) ou A. 
circunflexa
Posterior V7-8 e infra de ST na parede anterior Posterior e/ou lateral A. coronria direita (ACD) ou A. 
circunflexa
Lateral Alto DI, aVL (deriva‚†es que “olham” para a parede livre 
do ventr„culo) 
Lateral e/ou dorsal A. circunflexa
Ventr„culo 
direito
V3R e V4R Posterior e lateral do 
VD
A. coronria direita
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OUTRAS CONDIÇÕES QUE ALTERAM O TRAÇADO DO ECG
 Efeitos pulmonares. Algumas condições pulmonares produzem alterações no ECG, como: enfisema, que provoca baixa 
voltagem em todas as derivações; e infarto pulmonar, que produz onda S larga em DI, Q grande em DIII, T invertida em V1 a 
V4, além de depressão de ST em DII.
 Padrão de sobrecarga. Como vimos a sobrecarga ventricular se caracteriza pelo infra-desnivelamento moderado do 
segmento ST, que se curva para cima ou gradualmente no meio do segmento. A sobrecarga se associa, frequentemente, à 
hipertrofia ventricular.
 Efeito de drogas.
o Quinidina: antiarrítmico que produz uma onda P 
alargada e com entalhe, alargamento do complexo 
QRS, prolongamento do intervalo QT e infra-
desnivelamento do segmento ST. Essas alterações 
são devido ao retardo da condução elétrica no 
miocárdio provocadas pela quinidina.
o Digital (ex: Digoxina): agente inotrópico, usado em 
insuficiência cardíaca. O excesso digitálico provoca 
o retardo na condução do estímulo atrial para o 
nódulo AV e pode causar bloqueio SA e AV de 
muitas variedades e inclinação do segmento ST 
para baixo (semelhante ao que ocorre na isquemia 
miocárdica), caracterizando a imagem clássica em 
colher de pedreiro. Em doses