Aula 1- TEP

Prévia do material em texto

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO
INTRODUÇÃO
• Condição comum e potencialmente fatal
• Terceira doença cardiovascular aguda mais comum (atrás apenas de IAM e AVC )
• É uma consequência de tromboembolismo venoso, mais comumente de trombose venosa profunda nos membros inferiores
Qualquer local que tenha formação de um trombo, pode ser na veia porta, MMSS braquial qualquer lugar pode formar trombo e esse trombo migrar para o sistema arterial pulmonar e assim acarretar um TEP. Mais comum é TVP na panturrilha, a clinica é dor, rubor, edema, empastada unilateral
• Caracterizado por oclusão parcial ou total do vaso pelo trombo, tanto no TEP agudo quanto no crônico
TEP é quando trombo foi formado em outro vaso e vai migrar e ocluir parcial ou totalmente um vaso da circulação arterial pulmonar 
• Clinicamente se manifesta por dispneia de início súbito, taquipneia, dor torácica pleurítica (aguda) e hipóxia.
Normalmente o paciente que tem TEP é o pós cirúrgico, devido a imobilização, fica muito tempo acamado favorece formação de TVP e posteriormente TEP, paciente idoso, obeso e com coagulopatia tem mais chance de ter TEP. 
TEP acomete a artéria pulmonar, a artéria pulmonar surge do tronco da pulmonar e se divide em direita e esquerda. No desenho está representada de azul. Ela emerge do ventrículo direito. 
Artéria pulmonar é o primeiro vaso que recebe o sangue menos oxigenado. Quando injeta contraste o primeiro vaso que ele vai atingir é artéria pulmonar 
Qualquer local desde o tronco da artéria pulmonar até os ramos mais periféricos se tiver um trombo obstruindo parcial ou totalmente essa circulação arterial pulmonar pode falar que é TEP 
TEP maciço é quando tem trombo nos vasos mais calibrosos 
TEP periférico quando tem TEP na circulação mais periférica 
ANATOMIA 
Os ramos arteriais intra-pulmonares devem apresentar calibre semelhante ao brônquio que os acompanham
O que esta de branco na TC são vasos. E o que esta preto são as vias aéreas (brônquios periféricos)
Sinal do anel de sinete: quando brônquio dilata e fica grande e a artéria continua do mesmo tamanho fica parecendo um anel, por isso sinal do anel de sinete
Imagem: mostra trombo alojado em algum dos vasos da circulação arterial pulmonar, pode ser central ou periférico
O TEP no vaso mais calibroso vai ter mais sintomas 
Paciente tem dispneia porque diminui a oxigenação do sangue
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Probabilidade pré-teste do paciente ter ou não TEP
• Condição clínica do paciente (paciente consegue fazer o exame ou não?)
• Disponibilidade de recursos (tem TC, D- dímero?)
• Riscos individuais do contraste e radiação (para fazer diagnostico de TEP pela TC necessariamente precisa injetar contraste, então se paciente for alérgico a contraste não tem como fazer TC)
• Custo-efetividade
Escore avalia a probabilidade de o paciente ter TEP
DIAGNÓSTICO
• Angiografia pulmonar (radiografia dos vasos sanguíneos) – Padrão ouro (é um raio X contrastado, cateteriza o mais próximo possível da circulação arterial pulmonar. Não é muito utilizado, expõe o paciente a muitos riscos)
• D-dímero
· Alta sensibilidade e baixa especificidade
· Pacientes que tem probabilidade pre teste de ter TEP muito alta (escore de wells alto), não precisa fazer D-dimero. Porque quando D-dimero dá positivo pode ter ou não TEP. Quando D-dimero vem negativo tenho certeza que paciente não tem TEP. Faz D- dímero nos pacientes em que a probabilidade pré teste é relativamente baixa 
• Cintilografia pulmonar
· Exame demorado
· Alta sensibilidade e baixa especificidade (exame funcional). Parece com D-dimero
· Alta porcentagem de estudos indeterminados
• US Doppler venoso de mmii
· Alta especificidade e baixa sensibilidade
· Diagnostica o TVP
• RM – contraindicação à TC. RM não é boa para tórax 
Cintilografia pulmonar: são imagens funcionais. Vê antes e depois do radio fármaco. Procura por áreas que não tem radiação depois de injetar o radiofarmaco. Serve pelo mesmo propósito do D- dímero
Doppler de MMII
É um USG: o que está mais branco é chamado de hiperecogenico e o que está mais escuro de hipoecogenico ou anecogenico, ou seja, completamente preto
Os vasos têm aspecto cilíndrico, e dentro do quadrado ligou o doppler que é a detecção de fluxo, quando cora mostra que tem fluxo e vermelho e azul é a direção do fluxo
Na imagem conseguimos visualizar 2 estruturas cilíndricas uma em cima e outra embaixo. Esta vermelho porque existe fluxo nesse vaso. No de cima é maior e não teve fluxo. Normalmente os vasos arterial e venoso passam um ao lado do outro. Se existe fluxo em um e não existe no outro consigo evidenciar que tem algo obstruindo. Outra possibilidade é apertar com transdutor a perna desse paciente e como tem um trombo no vaso ele não colaba, as veias tipicamente quando aperta elas colabam. Não colabando fecha o diagnóstico de TVP
· Radiografia de tórax
• Baixa sensibilidade e especificidade, ou seja, não consegue detectar na maioria dos casos e mesmo quando detecta não tenho certeza se é TEP
• Importante para excluir outras condições
1. Tromboembolia sem infarto (obstrui o vaso, mas não tem área de infarto pulmonar)
· Oligoemia regional (Sinal de Westermark) área com poucos vasos visíveis no raio X, porque eles estão obstruídos então não chega sangue e não fica radiopaco no raio X. esta distalmente ao ponto de obstrução 
· Aumento calibre artéria pulmonar central (Sinal de Fleischner). Esta no local da obstrução 
· Perda de volume no local em que não está chegando sangue 
Maioria dos casos, a princípio e quando paciente progride ele vai ter área de infarto pulmonar 
2. Tromboembolia com infarto
· Consolidação cuneiforme periférica, de base pleural e ápice voltado para a região hilar (corcova de Hampton) é o local mais distal da circulação pulmonar, vai ser o primeiro a infartar já que não vai ter tanta circulação colateral. Tem base pleural porque está em contato com a pleura. Ápice é anatomia normal dos lóbulos pulmonares eles apontam para hilo pulmonar por isso fica triangular na periferia do pulmão. Então consolidação triangular na periferia do pulmão em um paciente com clinica compatível e suspeito de TEP consegue chegar mais próximo ao diagnostico 
· Doença pleural
Na imagem mais alta o pulmão esquerdo está mais escuro que o direito. Tem oligoemia regional, provavelmente o trombo está na artéria pulmonar esquerda. A doença está do lado mais escuro, o normal é que visualizemos alguns vasos no parênquima pulmonar, como os vasos estão obstruídos não estou visualizando
O seio costofrênico esquerdo esta branco, esta opacificado, quando fala em opacificaçao do seio costofrênico nem sempre é derrame pleural. Na imagem tem bordas arredondadas então não é derrame se fosse teria nível. Esta arredondado e periférico, tem a base pleural e aponta para o hilo pulmonar isso seria a corcova de Hampton. Só com raio X não dá para falar que é TEP 
Corcova de Hampton não é patognomonico de TEP, mas é característico 
Ramo inferior da artéria pulmonar direita, esta visível porque já saiu do mediastino, descrito como dedo de luva. Sempre é visível ao lado da borda cardíaca direita.
O exame falado até agora são segunda opção, com exceção do D-dímero
Quando tem probabilidade alta do paciente ter TEP já vai para o exame mais utilizado que é a angiotomografia computadorizada do tórax. 
· Angiotomografia computadorizada
• Exame de escolha para avaliação inicial de TEP
• Fornece excelente avaliação das artérias pulmonares e de seus ramos
• Possibilita reconhecimento direto do êmbolo endoluminal e não apenas evidências indiretas
Todos os sinais vistos no raio X (corcova de Hampton, sinal de Westermark) são evidencias indiretas do TEP. Oligoemia proximal é evidencia indireta, diminui fluxo sanguíneo porque esta abstruindo o fluxo. Aumento da artéria é evidencia indireta, aumentou o diâmetro da artéria porque o trombo está ocupando mais espaço. Corcova de Hampton é evidencia indireta teve infarto pulmonar porque teve um trombo obstruindo o vaso que deveria irrigar aquela região pulmonar. Todas evidencias indiretasNa TC vai conseguir visualizar o trombo sem depender dessas evidencias indiretas. Essa é a principal vantagem da TC 
• Permite avaliação de diagnósticos diferenciais no tórax (pneumonia, derrame pleural e neoplasia)
• Uso de radiação e contraste iodado (não pode usar em renal crônico, gestante, paciente que tem alergia ao contraste). Essa é a desvantagem 
TC pode não visualizar as vezes porque o trombo pode ser pequeno, periférico ou técnica inadequada (demora para injetar contraste, injeta pouco contraste, cortes inadequados)
Achados do TEP na Angiotomografiagrafia Computadorizada:
1. Achados vasculares (visualização direta do trombo)
a) Defeito de enchimento parcial: imagem intravascular hipodensa, circundada pelo meio de contraste
quando vaso contrasta ele fica branco (opacificado ou radiocontrastado)
Falha de enchimento: era para encher o vaso de contraste (ficar branco), mas não está enchendo (fica escuro) porque tem um trombo obstruindo o vaso 
b) Defeito de enchimento completo: imagem endoluminal hipodensa ocupando toda a secção arterial
2. Achados parenquimatosos
a) Consolidação periférica (Sinal de Hampton) quando tem infarto pulmonar associado; Sinal do halo invertido (solido por fora e vidro fosco por dentro). Essa consolidação apresenta a característica do halo invertido 
b) Oligoemia (TEP maciço)
c) Atelectasias laminares
Imagem mostra: TC e representação do trombo
TC corte axial, fase arterial, tem contraste no sistema arterial pulmonar e dentro da aorta, portanto demorou demais para fazer o corte, ou seja, chegou contraste na aorta, idealmente queria ver contraste só no sistema arterial pulmonar. Mas deu para visualizar porque é um trombo grande, se fosse trombo pequeno ia dificultar a visualização 
A seta mostra um trombo endoluminal, é uma falha de enchimento era para ficar todo branco, mas ficou escuro porque o trombo está ocupando espaço 
Na representação o círculo maior é o vaso e dentro dele tem um trombo endoluminal. 
Vaso apontado pela seta está em corte axial 
Local onde está o trombo não fica branco, visualiza pontinho preto dentro do vaso que deveria estar branco 
É um trombo parcial porque tem contraste após o trombo. Se fosse total não teria contraste após o trombo
Principal achado de TEP é a falha de enchimento dentro do vaso 
Falha de enchimento dentro do vaso, só que está aderida a parede
O trombo pode estar no meio da parede, pode estar encostado na parede e o ângulo que ele forma com a parede vai falar se é mais agudo ou crônico 
Trombo crônico também vai ter falha de enchimento, só que o ângulo entre o trombo e o vaso tende a ser obtuso (> 90°)
Ângulo obtuso é indicio de trombo crônico está ali por mais tempo. A falha de enchimento é a mesma, era para estar tudo branco, mas como tem o trombo obstruindo não fica branco 
Procura por locais que deveriam estar brancos, mas por algum motivo está escuro. Só que nesse caso o trombo é maior e ocupa mais espaço 
Primeira coisa tem que procurar é o trombo endoluminal e para ver tem que fazer exame com contraste. 
Exame com contraste X exame sem contraste
Dá para fazer diagnostico de TEP sem contraste, normalmente quando tenho trombo muito grande ou um vaso muito calibroso, ou seja, um trombo mais denso que o normal. No TEP maciço o trombo é visualizado mesmo no exame sem contraste, o próprio aumento de densidade do trombo facilita a visualização no exame sem contraste. Só que quando injeta o contraste o trombo fica muito evidente. 
Além do trombo na imagem tem derrame pleural
Mesmo raciocínio da oligoemia
Tudo que está para frente do vaso obstruído vai ter o calibre reduzido porque está chegando menos sangue
Na imagem calibre dos vasos do lado esquerdo é menor está chegando menos sangue. Isso ocorre devido obstrução proximal
Opacidade triangular com base pleural, ápice voltado para o hilo. Na TC sinal do halo invertido em volta solido e no centro vidro fosco. Isso é a corcova de Hampton clássica, é altamente sugestivo de infarto pulmonar. 
Não visualizar o trombo nas artérias são evidencias indiretas 
Evidencia indireta
Tem dilatação do ventrículo direito porque a artéria está obstruída então o ventrículo fica sobrecarregado
Corte axial de TC com contraste, não tem contraste na aorta só tem no coração direito, o que significa que o exame foi realizado no tempo correto
Compara o diâmetro da cavidade ventricular direita com diâmetro da cavidade ventricular esquerda, na imagem o da direita está maior, está dilatado
· TEP na gestação
• Valores normais de D-dímeros têm o mesmo valor para excluir TEP
• Confirmação diagnóstica quando os achados ecográficos são compatíveis com TVP em pacientes de alta probabilidade pode ser feita mesmo sem TC
Paciente tem escore de Wells alto, faz Doppler de MMII e vê TVP assume que a paciente tem TEP para evitar de fazer radiação (TC) na paciente gestante nos casos em que não faz diagnostico de TVP aí faz TC
• Na ausência de um diagnóstico objetivo de TVP, pode fazer a cintilografia pulmonar perfusional ou a angio-TC de tórax deve ser realizada para confirmar ou excluir a presença de TEP
O que foi falado até agora foi infarto pulmonar trombótico, por algum motivo o trombo desprendeu do vaso e caiu na circulação arterial pulmonar. 
Nas alterações radiológicas vou ver o trombo, a falha de enchimento 
· Embolismo pulmonar não trombótico
• Embolia gordurosa
• Embolia séptica
• Embolia tumoral
• Embolia hidática
• Embolia gasosa
• Embolia por talco
• Embolia por cimento cirúrgico
Qualquer substancia que ocupe a luz do vaso, seja ela adquirida dentro do corpo ou injetada no sistema circulatória pode ser fonte de embolo. E o aspecto radiológico vai ser diferente. 
· Embolia gordurosa
· Ocorre em algum grau em quase todos os pacientes com fratura de ossos longos ou cirurgias ortopédicas (90%), entretanto a tríade clássica só ocorre em cerca de 4%
· Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mas é mais evidente nos pulmões, cérebro e pele
· Quadro clínico (tríade clássica): deconforto respiratório, anomalias cerebrais e petéquias hemorrágicas
· Ocorre de 12-24h após trauma
· Imagem - Opacidades em vidro fosco com distribuição randômica e geográfica
· Raramente são observados os êmbolos gordurosos
Paciente mexeu na parte medular do osso que é onde está a gordura, pode ter fraturado o osso ou fez cirurgia ortopédica grande, esses pacientes vão ter partículas lipídicas caindo na circulação sanguínea e essas gotículas de gordura se espalham nos mais diversos locais em vasos de pequeno calibre geralmente. 
Desconforto respiratório porque as gotículas estão obstruindo os capilares pulmonares periféricos 
Anomalias cerebrais porque está obstruindo o final da circulação cerebral 
Petéquias hemorrágicas porque está obstruindo final da circulação cutânea 
São vasos de menor calibre que vão ser obstruídos 
Mais comum de ocorrer embolia gordurosa é trauma e cirurgia ortopédica, mas pode ocorrer em lipoaspiração e aí é problema, mas cirurgia ortopédica o risco é muito maior. 
TC: os êmbolos gordurosos são muito pequenos então não procuro o embolo propriamente dito. 
Característica: opacidades em vidro fosco com distribuição mais ou menos geográfica essa distribuição é chamada de atenuação em mosaico 
Paciente fez cirurgia ortopédica começou com desconforto respiratório agudo, pode ter petequias ou alguma alteração cerebral faz TC e vem atenuação em mosaico é altamente sugestivo de embolia gordurosa. Não visualiza o trombo mas tem esse aspecto de mosaico é sugestivo de embolia gordurosa
· Embolia séptica
· Fragmentos de trombos contaminados com micro-organismos, geralmente bactérias
· Mais comum em pacientes que tenha endocardite de valva tricúspide, uso de drogas EV, lesões cutâneas e cateter infectado
· Imagem – nódulos periféricos, mal delimitados e frequentemente cavitados, com distribuição bilateral
Não procura pelo embolo
Onde o embolo séptico se aloja a bactéria prolifera então vai formar como se fosse um pequeno abscesso
Imagens nodulares de distribuição randômica, ou seja, vieram por via hematogênica.Onde a bactéria está proliferando no pulmão vai fazer um abscesso e vai ficar hipodenso