proped febre sem foco

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01/02/2017 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/860 1/10
MANEJO DA FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS
CRISTINA RODRIGUES DA CRUZ
■ INTRODUÇÃO
A febre é um sintoma comum em pediatria e motivo frequente de consultas médicas ambulatoriais e em serviços de urgência/emergência. A febre sem sinais localizatórios (FSSL), situação definida como presença de febre com
duração menor do que uma semana, em que o exame físico não consegue definir a causa provável, representa um grande desafio para o clínico, considerando a necessidade de diferenciar situações benignas e autolimitadas
daquelas com maior gravidade. Para tanto, diversos guias para manejo dessas situações têm sido sugeridos na literatura e consistem no foco deste artigo, que visa a relatar a avaliação e o manejo de crianças de 0 a 36 meses
com febre por menos de sete dias de duração e sem foco aparente.
A escolha da faixa etária de 0 a 36 meses deve­se ao fato de que essa é a faixa etária de maior risco para infecção bacteriana grave e que tem, com certa frequência, a FSSL como a única manifestação clínica.
Embora crianças com idade acima de 36 meses também possam apresentar infecções bacterianas graves, geralmente, a apresentação clínica é mais característica, o que permite um diagnóstico mais rápido e preciso.
Nota da Editora: os medicamentos que estiverem com um asterisco (*) ao lado estão detalhados no Suplemento constante no final deste volume.
■ OBJETIVOS
Após a leitura deste artigo, espera­se que o leitor seja capaz de:
 
■ definir a FSSL aguda;
■ definir a infecção bacteriana grave;
■ identificar fatores de risco para infecção bacteriana grave;
■ indicar um roteiro para avaliação clínica e laboratorial de infecção bacteriana grave e FSSL;
■ indicar uma proposta de manejo terapêutico e seguimento para infecção bacteriana grave e FSSL.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ EPIDEMIOLOGIA
A presença de febre é um dos sintomas mais comuns entre as crianças e representa aproximadamente 10 a 25% dos atendimentos pediátricos em serviços de urgência e emergência.  A maioria dessas crianças tem causas
identificáveis para o quadro febril na avaliação inicial, após anamnese e exame físico criteriosos.  Entretanto, estima­se que, em 14 a 40% dos casos, o foco de infecção não é identificado.  Essa situação é conhecida como
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identificáveis para o quadro febril na avaliação inicial, após anamnese e exame físico criteriosos.  Entretanto, estima­se que, em 14 a 40% dos casos, o foco de infecção não é identificado.  Essa situação é conhecida como
FSSL ou febre sem foco.
Em estudos do  final da década de 1970, em uma época prévia à vacinação sistemática contra agentes como Haemophilus influenzae  tipo B e Streptococcus pneumoniae, estimava­se que, a cada quatro a cinco dias, um
pediatra atendia uma criança entre 1 e 24 meses com FSSL.
■ DEFINIÇÃO DE FEBRE
A febre consiste em temperatura axilar superior ou igual a 37,8ºC.
Embora, no Brasil, a avaliação da  temperatura axilar seja a mais aceita culturalmente, a  temperatura  retal é a medida que mais se aproxima da  temperatura central. Em decorrência das  inúmeras variáveis que afetam a
temperatura corporal, não há um único valor específico para definição de febre, mas os seguintes valores são comumente utilizados:
 
■ temperatura retal acima de 38,3ºC;
■ temperatura oral superior a 37,8ºC.
A termometria infravermelha de membrana timpânica,  teoricamente, é um excelente método de medida da  temperatura central,  pois a membrana  timpânica é perfundida por um  ramo da artéria que  irriga o centro
termorregulador; entretanto, apesar de a leitura ser fácil e rápida com esse método, os termômetros oferecem leituras extremamente variáveis.
A história de uma temperatura elevada registrada em casa deve ser considerada equivalente à que foi tomada em uma avaliação médica.
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS
A FSSL é a ocorrência de febre, por uma semana ou menos, em uma criança em que a anamnese e o exame físico cuidadosos não revelam a causa provável da febre.
FSSL não é sinônimo de criança com febre e exame físico normal, uma vez que a definição da causa da febre pode estar na história clínica do paciente. Por exemplo, uma criança com febre e diarreia pode apresentar­
se com exame físico normal, mas, nesse caso, há uma razão clara para a febre na história clínica (diarreia), e o quadro não deve ser considerado FSSL.
Apesar da frequência de febre como queixa principal, existem controvérsias no manejo das crianças com FSSL. O desafio para o pediatra na avaliação da criança com FSSL reside no equilíbrio entre a minimização de riscos
para o paciente, buscando diferenciar as crianças com quadros autolimitados daquelas com doenças graves, bem como dos custos dos exames laboratoriais e do tratamento.
Na prática, poucas crianças com FSSL têm infecção bacteriana grave, e uma parcela ainda menor tem doenças não infecciosas agudas ou doenças crônicas.
A maior parte das crianças com FSSL apresenta doença infecciosa aguda autolimitada ou em fase prodrômica de alguma doença infecciosa benigna.
■ CAUSAS DE FEBRE ENTRE LACTENTES E CRIANÇAS
A febre pode ser causada por processos infecciosos ou não infecciosos, sendo os primeiros os mais comuns entre as crianças. Entre as etiologias infecciosas, destacam­se as virais e as bacterianas, sendo as últimas motivo de
preocupação pelo risco de evolução para infecção bacteriana grave.  As etiologias infecciosas são consideradas graves porque o atraso no seu diagnóstico acarreta risco de morbidade e mortalidade.
A infecção bacteriana grave ocorre em crianças que apresentam:
 
■ bacteremia oculta;
■ meningite bacteriana;
■ infecção urinária;
■ pneumonia;
■ artrite séptica;
■ osteomielite;
■ celulite.
A seguir, serão apresentados aspectos importantes em relação à bacteremia oculta, à infecção urinária e à pneumonia.
BACTEREMIA OCULTA
A  bacteremia  oculta  é  definida  como  a  presença  de  bactérias  em  hemocultura  em  uma  criança  com  febre  sem  um  foco  infeccioso  aparente  e  que  se  apresenta  clinicamente  bem  o  suficiente  para  ser  tratada
ambulatorialmente.
Na era pré­vacinação, a prevalência de bacteremia oculta era de 2,4 a 11,6% em crianças com  FSSL, com o Streptococcus pneumoniae sendo responsável pela maioria dos casos (50 a 90%), seguido pelo Haemophilus
influenzae tipo B (3 a 25% dos casos) e o restante por espécies de Salmonella e Neisseria Meningitidis.  Entretanto, nas últimas décadas, essa situação tem mudado significativamente com a introdução da vacinação de rotina
dos  lactentes contra Haemophilus influenzae  tipo B e Streptococcus pneumoniae,  verificando­se  redução significativa do risco de infecção bacteriana grave em crianças com imunização completa  contra  esses
patógenos.
Nos Estados Unidos, antes da introdução da vacina pneumocócica conjugada 7 valente no ano 2000, a incidência de bacteremia oculta em crianças menores de 3 anos, com boa aparência (ou seja, com ausência de sinais de
toxemia) e temperatura superior ou igual a 39ºC, era de 2 a 3%. Com os programas efetivos de vacinação contra o pneumococo e o Haemophilus influenzae tipo B, houve redução das taxas para 0,25 a 0,91%.
A toxemia consiste na presença de irritabilidade, alterações no grau de consciência, hipoatividade, hipotonia, letargia, hiper ou hipoventilação, hipotensão, taquicardia, sinais de má perfusão periférica ou cianose.
Redução expressiva da frequência de bacteremia oculta também foi observada entre os menores de 2 meses de idade, faixa etária que ainda não recebeu a imunização contra esses patógenos em razão do “efeito de rebanho”
obtido por meio da imunização de crianças mais velhas.  Nessa faixa etária (< 2 meses), estudos têm demonstrado que as principais causas de FSSL em crianças com aparência não toxêmica são:
 
■ Escherichiacoli;
■ Streptococcus hemolyticus;
■ Streptococcus do grupo B;
■ Staphylococcus epidermitis;
■ Staphylococcus coagulase negativa.
Em março de 2010, o Brasil implantou, em seu calendário de imunizações, a vacina pneumocócica conjugada 10 valente, em um esquema de três doses no primeiro ano de vida (2, 4 e 6 meses), com um reforço aos 12
meses. O primeiro estudo sobre a efetividade desse programa de  imunização em prevenir doença pneumocócica  invasiva (definida como o  isolamento do Streptococcus pneumoniae em hemocultura,  liquor e outros sítios
estéreis) observou uma efetividade de 83,8% contra os sorotipos de pneumococo encontrados na vacina.
É provável que as mudanças epidemiológicas observadas em outros países também estejam ocorrendo no Brasil. Entretanto, como existem mais de 90 sorotipos de pneumococos que causam doença em humanos, e as
vacinas disponíveis contemplam uma parte deles, o pneumococo deve ser considerado uma etiologia possível de infecção bacteriana grave, embora com menor frequência.
Agentes causadores de bacteremia oculta
Os agentes causadores de bacteremia oculta em crianças de 3 a 36 meses com imunização completa para Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae tipo B são:
 
■ Streptococcus pneumoniae (uma vez que a vacina não protege contra todos os sorotipos);
■ Salmonella sp.;
■ Neisseria meningitidis;
■ Staphylococcus aureus;
■ Streptococcus pyogenes (com menor frequência).
Considera­se com imunização completa a criança que recebeu a série primária de três doses das vacinas conjugadas contra o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae tipo B. Dessa forma, crianças com idade
inferior a 6 meses são consideradas incompletamente imunizadas (Allen UP to date 2014). Em crianças sem imunização completa para Haemophilus influenzae tipo B, deve­se considerar esse agente como possível.
Os agentes causadores de bacteremia oculta em lactentes com menos de 3 meses são:
 
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■ Escherichia coli;
■ Streptococcus do grupo B;
■ Staphylococcus aureus;
■ Streptococcus viridans;
■ Streptococcus pneumoniae;
■ Klebsiella;
■ Salmonella;
■ Enterococcus;
■ Listeria monocitogenes.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
O trato urinário é o sítio mais comum de infecção bacteriana entre os lactentes. A infecção do trato urinário ( ITU) é identificada em 0,7% das consultas ambulatoriais e em 5 a 14% das consultas em serviços de urgência e
emergência, com alguns subgrupos de crianças apresentando maior risco, de acordo com raça, sexo, idade e estado de circuncisão.
Em 2008, uma metanálise envolvendo 18 estudos encontrou a prevalência de ITU  entre meninas e meninos menores de 3 meses de idade de 7,5 e 8,7%, respectivamente. Entre os lactentes de 3 a 12 meses, a prevalência
foi de 8,3% entre as meninas e 1,7% entre os meninos. De 12 a 24 meses, somente os dados referentes às meninas foram avaliados, e a prevalência foi de 2,1%. Entre os meninos febris com menos de 3 meses de idade, a
taxa de prevalência de  ITU foi de 2,4% para os circuncidados e 20,1% para os não circuncidados. Quanto à prevalência de  ITU por raça, as taxas de infecção foram maiores entre as crianças brancas (8%) do que entre as
crianças negras (4,7%).
Em 2011, a Academia Americana de Pediatria propôs um guia para estimar o risco de  ITU em crianças febris de 2 a 24 meses, com o objetivo de identificar e tratar precocemente as infecções, evitando, assim, danos renais.
Considera­se o maior fator de risco para meninos o estado de circuncisão, uma vez que a  ITU é mais frequente em meninos não circuncidados, seguida de raça branca, temperatura superior ou igual a 39ºC, febre por
mais de 24 horas e ausência de outras fontes de infecção. Para meninas, entre os fatores de risco para ITU, estão:
 
■ raça branca;
■ idade inferior a 12 meses;
■ temperatura acima de 39ºC;
■ febre por mais de dois dias;
■ ausência de outras fontes de infecção.
O diagnóstico de  ITU consiste em um desafio para o pediatra, pois envolve a coleta de amostra adequada de urina e  interpretação dos  resultados. Na urinálise, podem­se detectar produtos do metabolismo dos
uropatógenos  (nitritos),  leucócitos urinários  (piúria, esterase  leucocitária) e presença de bactérias pela coloração de gram. Essas alterações, quando observadas na urinálise, podem sugerir  o diagnóstico de  ITU,
permitindo uma abordagem terapêutica com antimicrobianos para o paciente; entretanto, a confirmação do diagnóstico deve ser  realizada sempre com a urocultura,  cujo  resultado  leva alguns dias até que esteja
pronto.
PNEUMONIA
A maioria das crianças com febre e pneumonia apresenta alterações no exame físico, como:
 
■ taquipneia;
■ retrações;
■ ausculta pulmonar anormal;
■ batimento de aletas nasais;
■ redução da saturação de oxigênio na oximetria de pulso.
Entretanto, em algumas crianças, os achados podem não estar evidentes.
Um estudo conduzido no final da década de 1990 para avaliar a frequência de pneumonia oculta em crianças febris observou que 26% das crianças com temperatura superior ou igual a 39ºC, leucocitose superior ou igual a
20.000/mm , sem alterações clínicas sugestivas de infecção do trato respiratório inferior apresentavam exame de raio X de tórax compatível com pneumonia.  Estudo similar foi publicado por Rutman e colaboradores em 2010,
era pós­imunização contra Streptococcus pneumoniae, utilizando os mesmos parâmetros clínicos e laboratoriais; a pneumonia oculta foi identificada em 9% das crianças avaliadas.
Os estudos sugerem que a associação de temperaturas elevadas (≥ 39ºC), leucocitose (≥ 20.000/mm ) e pneumonia permanece forte, mesmo na era pós­vacina pneumocócica conjugada.
No Brasil, após a implantação da vacina pneumocócica 10 valente para menores de 2 anos em 2010, observou­se redução significativa de hospitalizações por pneumonia em Curitiba, Belo Horizonte e Recife.
 
1. Qual é a definição de FSSL?
Confira aqui a resposta
 
2. Em relação à febre em lactentes e crianças, assinale a alternativa INCORRETA:
A) A maioria das crianças não tem causa identificável para o quadro febril.
B) Entre as causas de febre, os processos infecciosos são os mais comuns.
C) A mensuração da febre por via axilar é a mais aceita no Brasil.
D) A infecção bacteriana grave compreende casos de bacteremia oculta, meningite bacteriana, infecção urinária, pneumonia, artrite séptica, osteomielite e celulite.
Confira aqui a resposta
 
3. Defina bacteremia oculta e toxemia:
Confira aqui a resposta
 
4. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto à bacteremia oculta em crianças com FSSL.
(  ) Nas últimas décadas, com a introdução da vacinação de rotina dos lactentes contra Escherichia coli e Streptococcus pneumoniae, responsáveis pela maior parte dos casos de bacteremia oculta na era pré­vacinação,
houve redução significativa do risco de infecção bacteriana grave em crianças com imunização completa contra esses patógenos.
(  ) Na faixa etária inferior a 2 meses, estudos têm demonstrado que as principais causas de FSSL em crianças com aparência não toxêmica são Escherichia coli, Streptococcus hemolyticus, Streptococcus do grupo B,
Staphylococcus epidermitis e Staphylococcus coagulase negativa.
(  ) Em março de 2010, o Brasil implantou, em seu calendário de imunizações, a vacina pneumocócica conjugada 10 valente, em um esquema de três doses no primeiro ano de vida (4, 8 e 10 meses), com um reforço
aos 12 meses, cuja efetividade foi de 83,8% contra os sorotipos de pneumococo encontrados na vacina.
(    ) Como existem mais de 90 sorotipos de pneumococos que causam doença em humanos, e as vacinas disponíveis contemplam uma parte deles, o pneumococo deve ser considerado uma etiologia possível de
infecção bacteriana grave, embora com menor frequência.
Indique aalternativa que apresenta a sequência correta:
 
A) V – F – F – V.
B) F – V – F – V.
C) F – V – V – F.
D) V – F – V – F.
Confira aqui a resposta
 
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5. Analise as afirmativas considerando os agentes causadores de bacteremia oculta:
I – Os agentes causadores de bacteremia oculta em crianças de 3 a 36 meses com imunização completa para Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae tipo B são Streptococcus pneumoniae (uma vez que a
vacina não protege contra todos os sorotipos), Salmonella sp., Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes.
II – Considera­se com imunização completa a criança que recebeu a série primária de três doses das vacinas conjugadas contra o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae tipo B.
III  – Entre  os  agentes  causadores  de bacteremia  oculta  em  lactentes  com menos de 3 meses,  estão Escherichia coli, Streptococcus  do  grupo B, Staphylococcus aureus, Streptococcus  pyogenes  e Streptococcus
pneumoniae.
Estão corretas apenas as afirmativas:
 
A) I e II.
B) I e III.
C) II e III.
D) I, II e III.
Confira aqui a resposta
 
6. Segundo a Academia Americana de Pediatria, quais são os principais fatores de risco para ITU entre as meninas?
Confira aqui a resposta
 
7. Analise as afirmativas em relação às ITU em crianças:
I – São causa comum de infecção entre os lactentes.
II – Ocorrem com maior frequência em crianças negras, entre os meninos não circuncidados e meninas menores de 12 meses.
III – O padrão­ouro para diagnóstico é a urocultura.
Estão corretas apenas as afirmativas:
 
A) I e II.
B) I e III.
C) II e III.
D) I, II e III.
Confira aqui a resposta
 
8. Que achados clínicos e laboratoriais devem ser valorizados para diagnóstico de pneumonia oculta em uma criança febril, sem sinais e sintomas de infecção do trato respiratório inferior?
Confira aqui a resposta
 
9. Analise as afirmativas quanto à pneumonia:
I – A maioria das crianças com febre e pneumonia apresenta alterações no exame físico, como taquipneia, retrações, ausculta pulmonar anormal, batimento de aletas nasais e redução da saturação de oxigênio na
oximetria de pulso; entretanto, em algumas crianças, os achados podem não estar evidentes.
II – Estudos sugerem que a associação de temperaturas elevadas (≥ 39ºC), leucocitose (≥ 20.000/mm ) e pneumonia permanece forte, mesmo na era pós­vacina pneumocócica conjugada.
III – No Brasil, após a implantação da vacina pneumocócica 10 valente para menores de 2 anos em 2010, observou­se redução significativa de hospitalizações por pneumonia em Curitiba, Belo Horizonte e Recife.
Estão corretas apenas as afirmativas:
 
A) I e II.
B) I e III.
C) II e III.
D) I, II e III.
Confira aqui a resposta
 
■ AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
O risco de infecção bacteriana grave tem sido estudado em lactentes e crianças menores de 36 meses, com base em aspectos como idade, temperatura, estado geral e avaliação laboratorial. Adicionalmente, fatores como
estado de imunização e competência imunológica devem ser sempre questionados a fim de se avaliar o risco dessa doença.
IDADE
A incidência de infecção bacteriana grave tem sido estimada em 6 a 10% entre os menores de 3 meses e 5 a 7% entre as crianças de 3 a 36 meses. Os recém­nascidos (RNs) apresentam risco maior, que pode ser de até
13%.  Como mencionado anteriormente, é importante destacar as mudanças epidemiológicas que vêm ocorrendo, com redução dessa prevalência devida a programas de imunização contra pneumococo, além de avanços
nas práticas médicas, rastreamento pré­natal e profilaxia intraparto contra o Streptococcus do grupo B.
A avaliação de  febre em crianças menores de 1 ano é particularmente desafiadora em razão da  relativa  imaturidade do sistema  imunológico nos primeiros meses de vida. As  respostas quimiotáticas, como a atividade de
opsonização, a função de macrófagos e a atividade dos neutrófilos, estão diminuídas, tornando esses lactentes jovens mais susceptíveis às infecções bacterianas.
Crianças de 1 a 3 meses de idade podem demonstrar poucos indícios ao exame físico que auxiliem na definição da etiologia do quadro febril. As limitações da história e do exame físico em RNs e lactentes jovens com febre,
tradicionalmente, levam a avaliações laboratoriais mais agressivas, mesmo para pacientes previamente hígidos, com boa aparência e sem sinais de infecção focal.
TEMPERATURA
Em crianças acima de 3 meses de idade, o risco de bacteremia oculta aumenta proporcionalmente com o nível de temperatura. Em revisão de literatura realizada na década de 1990, descreveu­se que, em crianças menores de
2 anos, a prevalência de bacteremia era de:
 
■ 1% com temperatura retal inferior a 38,9ºC;
■ 4% com temperatura de 38,9 a 39,4ºC;
■ 8% com temperatura entre 39,4 e 40,5ºC;
■ 10,5% com temperatura retal superior ou igual a 40,5ºC.
A associação referida entre bacteremia e elevação da temperatura não foi observada em menores de 3 meses.
Temperatura igual ou superior a 39ºC também tem sido considerada fator de risco para ITU e pneumonia oculta em lactentes febris.
ESTADO GERAL
A associação entre toxemia e presença de infecção bacteriana grave já está estabelecida.
Criança com FSSL que apresente algum grau de toxemia ou comprometimento do estado geral, independentemente da idade e da temperatura, deve ser hospitalizada, avaliada laboratorialmente para sepse e tratada
com antibioticoterapia parenteral de amplo espectro.
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Muitas vezes, durante o quadro febril, a criança apresenta irritabilidade, prostração, inapetência, entre outros sintomas, o que pode dificultar a caracterização de toxemia ou o comprometimento do estado geral. Do ponto de
vista prático, quando possível, a redução da temperatura com utilização de antitérmicos, seguida de uma nova avaliação clínica, pode auxiliar na diferenciação.
A avaliação de um subgrupo de lactentes e crianças que se apresentam clinicamente bem e sem sinais localizatórios para a febre representa um dilema diagnóstico para o pediatra, uma vez que esses pacientes também
podem apresentar infecção bacteriana grave.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Considerando que a avaliação clínica, ainda que criteriosa, não consegue identificar todos os casos de infecção bacteriana grave, exames laboratoriais podem auxiliar nessa diferenciação. Entretanto, não existe um teste ideal
que identificará todos os casos.
A contagem total de leucócitos continua sendo o teste mais utilizado para rastreamento de infecção bacteriana grave. Vários algoritmos sugerem valores entre 15.000 e 20.000/mm  para estratificar crianças febris como
baixo ou alto  risco para  infecção bacteriana grave. É  importante  destacar  que os  estudos que determinaram esses pontos  de  corte  foram  realizados na  fase pré­vacinação  contra  o  pneumococo,  e,  atualmente,  com as
mudanças epidemiológicas que ocorreram pelo uso dessas vacinas, a sensibilidade e a especificidade da leucometria podem ter mudado.
A contagem total de neutrófilos > 10.000/mm  também parece ser um bom marcador de infecção bacteriana grave, e estudos sugerem que é mais específica do que a contagem total de leucócitos.
Para  lactentes menores de 3 meses de  idade, o número total de  leucócitos  inferior a 5.000/mm  ou superior a 15.000/mm  é considerado útil para separar os casos de  FSSL entre alto e baixo risco para  infecção
bacteriana grave.
As provas de fase aguda (ou conhecidas como provas de atividade inflamatória), como proteína C reativa e procalcitonina, têm sido amplamente avaliadas em crianças febris. Estudos demonstraram que os níveis séricos
de procalcitonina se elevam mais rapidamente do que os da proteína C reativaem infecções bacterianas, além de serem correlacionados à gravidade dos sintomas e à mortalidade.  Entretanto, os resultados com esses testes
permanecem ainda controversos.
Um estudo prospectivo avaliou 408 crianças em idade entre 7 dias e 36 meses com FSSL atendidas em um serviço terciário de emergência. Foram analisados os resultados de procalcitonina, proteína C reativa, contagem total
de leucócitos e contagem total de neutrófilos na identificação de crianças com infecção bacteriana grave. Os autores concluíram que ambas, procalcitonina e proteína C reativa, são marcadores importantes para  identificar
crianças com infecção bacteriana grave, com melhor desempenho do que o da contagem total de leucócitos e da contagem total de neutrófilos. Adicionalmente, a procalcitonina foi um marcador mais precoce, mas, em razão de
melhor sensibilidade e especificidade, a proteína C reativa foi um marcador globalmente mais conveniente na população estudada.
Uma metanálise conduzida para avaliar o valor da procalcitonina  isoladamente ou comparada com outros biomarcadores, como proteína C reativa e contagem de  leucócitos, na detecção de  infecção bacteriana grave em
crianças com FSSL e idade entre 7 dias e 36 meses, observou que a procalcitonina apresentou uma performance melhor do que a dos demais biomarcadores avaliados.
O exame de urina em lactentes e crianças com FSSL é de fundamental importância, uma vez que a  ITU é causa frequente de infecção bacteriana grave. Em uma avaliação de 385 casos de crianças menores de 36 meses
com FSSL, atendidas em serviço de emergência no Kuwait, observou­se que a ITU foi a infecção bacteriana grave mais frequentemente encontrada em todas as faixas etárias, com 28,6% de prevalência.
É importante destacar a necessidade da coleta adequada de amostra de urina para realização da urocultura.
Em crianças com controle de esfíncter vesical, a amostra de urina deve ser obtida por meio de jato médio. Já naquelas sem controle esfincteriano, as coletas por aspiração suprapúbica ou cateterização uretral são as
preferenciais, com melhores resultados. A urina coletada por meio de saco coletor apresenta um bom valor preditivo negativo, ou seja, uma amostra negativa representa provavelmente a ausência de infecção; porém,
uma amostra positiva pode refletir (com elevada frequência) contaminação da urina por enteropatógenos.
Considera­se piúria a presença de 5 ou mais piócitos por campo de grande aumento ou mais de 1.000 piócitos/mL. A triagem mediante fitas reativas com pesquisa de nitritos e esterase leucocitária também pode ser útil. A
presença de bactérias  identificadas em gota de urina não centrifugada e corada pelo método de Gram correlaciona­se  fortemente com a bacteriúria significativa demonstrada pela urocultura, com sensibilidade de 94% e
especificidade de 92%.
A demonstração de bactérias na urina por meio da urocultura é considerada o método de certeza no diagnóstico de  ITU. O número de unidade formadora de colônia (UFC)/mL considerado significativo é variável de
acordo com o método de coleta adotado (Quadro 1).
Quadro 1
INTERPRETAÇÃO DA UROCULTURA NO DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DE ACORDO COM A TÉCNICA DE COLETA
Método de coleta ITU
Aspiração suprapúbica Crescimento bacteriano em qualquer número
Cateterização uretral Entre 1.000 e 50.000UFC/mL de um patógeno urinário único
Jato médio Mais de 10 UFC/mL de um patógeno urinário único
Saco coletor Mais de 10 UFC/mL de um patógeno urinário único
Fonte: Adaptado de Silva e colaboradores (2014).
A realização de radiografia de tórax de todas as crianças com FSSL não é necessária em função da baixa prevalência de pneumonia em crianças que não apresentem sinais e sintomas respiratórios. Entretanto, como citado
anteriormente,  prevalências consideráveis foram encontradas em crianças com FSSL e contagem total de leucócitos igual ou superior a 20.000/mm .
Atualmente, existe, ainda, a possibilidade de realização de testes rápidos para pesquisas de vírus respiratórios em crianças com FSSL (como imunofluorescência, imunocromatografia, reação em cadeia da polimerase).
Estudos têm observado uma menor taxa de infecção bacteriana grave em crianças com FSSL e infecção viral documentada com testes de pesquisa para vírus positivo.
A identificação de vírus em uma criança febril pode auxiliar o clínico no diagnóstico e reduzir a necessidade de coleta de outros exames laboratoriais, bem como a prescrição de antimicrobianos. Entretanto, esses testes
devem ser avaliados com cuidado especialmente entre as crianças com menos de 2 meses de idade, em que pode ocorrer uma infecção viral, como por vírus sincicial respiratório ou influenza, e uma infecção bacteriana
secundária.  Além disso, é importante considerar a grande variabilidade nos padrões de sensibilidade e especificidade desses testes, de acordo com a metodologia utilizada, além dos custos.
■ ABORDAGEM DA CRIANÇA COM FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS
A associação de critérios clínicos com achados laboratoriais resultou na elaboração de critérios de gravidade e de protocolos de manejo de crianças com FSSL em diferentes faixas etárias.
O protocolo de Baraff, que foi publicado originalmente em 1993, estratifica as crianças com FSSL de acordo com o grupo etário e, dentro de cada faixa etária, em baixo e alto risco para infecção bacteriana grave. As crianças
são classificadas em três grupos distintos para avaliação:
 
■ RNs (< 28 dias);
■ lactentes jovens (29 a 90 dias);
■ crianças de 3 a 36 meses.
Para crianças com menos de 90 dias de vida, diversos critérios avaliaram o grau de risco para infecção bacteriana grave, como os critérios de Rochester,  de Boston,  de Filadélfia  e de Pittsburgh.  Esses critérios diferem
nas faixas etárias envolvidas e nos exames complementares indicados para a avaliação.
Um dos critérios de gravidade mais utilizados é o de Rochester, que separa os lactentes menores de 3 meses com  FSSL em dois grupos: alto risco e baixo risco de infecção bacteriana grave (Quadro 2). Para ser
considerado de baixo risco, o lactente deve preencher todos os critérios listados.
Quadro 2
CRITÉRIOS DE ROCHESTER PARA AVALIAÇÃO DE RISCO EM CRIANÇAS ABAIXO DE 60 DIAS COM FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS
Critérios de baixo risco para infecção bacteriana grave
Critérios clínicos Critérios laboratoriais
Previamente saudável Contagem de leucócitos entre 5 e 15.000/mm
Nascido a termo e sem complicações durante a hospitalização no berçário Contagem absoluta de bastonetes < 1.500/mm
Sem aparência tóxica e sem evidência de infecção bacteriana grave no exame físico Microscopia de sedimento urinário com contagem < 10 leucócitos/campo
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Sem aparência tóxica e sem evidência de infecção bacteriana grave no exame físico Microscopia de sedimento urinário com contagem < 10 leucócitos/campo
Sem doença crônica  
Fonte: Adaptado de Jaskiewicz e colaboradores (1994).
Machado e Gilio, em sua publicação no Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria,  propõem um protocolo de atendimento para crianças com  FSSL que é baseado no protocolo de Baraff e nos critérios de
Rochester, mas com uma intervenção laboratorial menor (Figura 1).
Figura 1 – Estratégia para avaliação de segmento das crianças até 36 meses com FSSL. ATB: antibioticoterapia; Ex. lab.: exames laboratoriais; Hib : Haemophilus influenzae tipo B; HMC: hemocultura; HMG: hemograma; IM:
intramuscular; LCR: liquor; PU: parcial de urina; Tax: temperatura axilar; UI: sedimento urinário; Uroc: urocultura.
Fonte: Machado e Gilio (2014).
SUMÁRIO DA ABORDAGEM DE CRIANÇAS DE 0 A 36 MESES COM FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS
Crianças toxêmicas com FSSL, independentemente da faixa etária, devemser hospitalizadas, submetidas à avaliação laboratorial para sepse e receber antibioticoterapia empírica. A investigação laboratorial envolve:
 
■ coleta de hemograma;
■ hemocultura;
■ sedimento urinário;
■ urocultura;
■ punção lombar.
Como antibioticoterapia empírica inicial para crianças toxêmicas com FSSL, pode­se utilizar cefalosporina de terceira geração.
Crianças menores de 30 dias com FSSL devem ser hospitalizadas, submetidas à avaliação laboratorial para sepse e receber antibioticoterapia empírica.
Como antibioticoterapia empírica inicial para crianças com menos de 30 dias com FSSL, pode­se utilizar associação de penicilina* (ou ampicilina*) e aminoglicosídeo ou cefalosporina de terceira geração.
Lactentes jovens (de 1 a 3 meses) com FSSL e aparência não toxêmica podem ser manejados utilizando­se critérios clínicos e laboratoriais de baixo risco (classificados de acordo com história clínica, hemograma e avaliação
urinária – Tabela 2). Crianças classificadas como baixo risco podem ser observadas e reavaliadas diariamente. Já aquelas classificadas como alto risco devem ser hospitalizadas, submetidas à avaliação laboratorial para sepse e
receber antibioticoterapia empírica.
Como antibioticoterapia empírica inicial para lactentes jovens (de 1 a 3 meses) com FSSL classificados como alto risco, sugere­se utilizar cefalosporina de terceira geração.
Crianças de 3 a 36 meses com FSSL, aparência não toxêmica e temperatura axilar acima de 39ºC devem ser submetidas, inicialmente, a avaliação de urina. Se a avaliação urinária for alterada (leucócitos > 100.000/mm ),
deve­se manejar o quadro como ITU. Caso a avaliação urinária seja normal, deve ser coletado hemograma; se este resultar normal (leucócitos < 20.000/mm  ou neutrófilos < 10.000/mm ), deve­se proceder à observação e à
avaliação clínica diária.
Se o hemograma estiver alterado (leucócitos > 20.000/mm  ou neutrófilos > 10.000/mm ), devem­se realizar exame de raio X de tórax para identificação de pneumonia oculta e hemocultura para diagnóstico de bacteremia
oculta. Nas crianças com exame de raio X de tórax normal, deve­se avaliar o risco de bacteremia oculta de acordo com o estado de imunização.
Crianças de 3 a 36 meses com FSSL, aparência não toxêmica, temperatura axilar acima de 39ºC e exame de raio X de tórax alterado devem receber tratamento para pneumonia.
Crianças que apresentam imunização completa para pneumococo, Haemophilus influenzae tipo B e meningococo podem ser submetidas à observação e à reavaliação clínica diária.
Crianças  de  3  a  36  meses  com  FSSL,  aparência  não  toxêmica,  temperatura  axilar  acima  de  39ºC  e  imunização  incompleta  (o  que  necessariamente  incluirá  as  menores  de  6  meses  de  idade),  devem  iniciar
antibioticoterapia empírica com cefalosporina de  terceira geração. Nesses casos, deve­se avaliar a criança diariamente, verificar os  resultados das culturas e adequar a antibioticoterapia de acordo com os agentes
identificados.
Nas crianças que estiverem sendo observadas clinicamente e reavaliadas diariamente, é importante verificar os resultados das culturas, bem como coletar novas amostras na persistência da febre ou piora clínica. Na faixa etária
de 3 a 36 meses, a realização de punção lombar deve basear­se na suspeita clínica, uma vez que nenhum exame laboratorial é preditivo de meningite.
 
10. Assinale a alternativa correta quanto à avaliação diagnóstica de infecção bacteriana grave:
A) A incidência de infecção bacteriana grave tem sido estimada em 5 a 7% entre os menores de 3 meses e 6 a 10% entre as crianças de 3 a 36 meses, sendo os RNs aqueles que apresentam risco maior, de até
13%.
B) Em crianças acima de 3 anos de idade, o risco de bacteremia oculta aumenta proporcionalmente com o nível de temperatura.
C) Temperatura igual ou superior a 39ºC tem sido considerada fator de risco para ITU e pneumonia oculta em lactentes febris.
D) Criança com FSSL que apresente algum grau de toxemia ou comprometimento do estado geral, dependendo da idade e da temperatura, deve ser hospitalizada, avaliada laboratorialmente para sepse e tratada
com antibioticoterapia parenteral de amplo espectro.
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com antibioticoterapia parenteral de amplo espectro.
Confira aqui a resposta
 
11. Com relação aos exames laboratoriais coletados para investigação de FSSL, é correto afirmar que:
A) em maiores de 3 meses, a contagem total de leucócitos entre 10.000 e 12.000/mm  sugere infecção bacteriana grave.
B) para lactentes menores de 3 meses, o número total de leucócitos entre 5.000 e 15.000/mm  indica alto grau para infecção bacteriana grave.
C) na análise do hemograma, o percentual de bastonetes tem o melhor valor preditivo para infecções bacterianas.
D) os níveis de procalcitonina se elevam mais rapidamente do que os níveis da proteína C reativa em infecções bacterianas graves.
Confira aqui a resposta
 
12. Assinale a alternativa INCORRETA quanto ao exame de urina em lactentes e crianças com FSSL:
A) Em crianças com controle de esfíncter vesical, a amostra de urina deve ser obtida por meio de jato médio, enquanto, naquelas sem controle esfincteriano, as coletas por aspiração suprapúbica ou cateterização
uretral são as preferenciais, com melhores resultados.
B) A urina coletada por meio de saco coletor apresenta um bom valor preditivo negativo, ou seja, uma amostra negativa representa provavelmente a ausência de infecção; porém, uma amostra positiva pode refletir
(com elevada frequência) contaminação da urina por enteropatógenos.
C) Considera­se piúria a presença de 3 ou mais piócitos por campo de grande aumento ou mais de 1.000 piócitos/mL.
D) A presença de bactérias identificadas em gota de urina não centrifugada e corada pelo método de gram correlaciona­se fortemente com a bacteriúria significativa demonstrada pela urocultura, que é considerada
o método de certeza no diagnóstico de ITU.
Confira aqui a resposta
 
13. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto à abordagem de crianças com FSSL:
(  ) O protocolo de Baraff estratifica as crianças com FSSL de acordo com o grupo etário e, dentro de cada faixa etária, em baixo e alto risco para infecção bacteriana grave.
(  ) No protocolo de Baraff, as crianças são classificadas em três grupos distintos para avaliação: RNs (< 28 dias), lactentes jovens (29 a 90 dias) e crianças de 3 a 24 meses.
(  ) Para crianças com menos de 90 dias de vida, diversos critérios avaliaram o grau de risco para infecção bacteriana grave, como os critérios de Rochester, de Boston, de Filadélfia e de Pittsburgh, que diferem nas
faixas etárias envolvidas e nos exames complementares indicados para a avaliação.
(  ) Um dos critérios de gravidade mais utilizados é o de Rochester, que separa os lactentes menores de três meses com FSSL em três grupos: alto, médio e baixo risco de infecção bacteriana grave.
Indique a alternativa que apresenta a sequência correta:
 
A) V – F – F – V.
B) F – V – V – F.
C) V – F – V – F.
D) F – V – F – V.
Confira aqui a resposta
 
■ CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1
Criança de 30 meses, sexo feminino, com febre até 40ºC há 36 horas, recusa alimentar e sonolência, previamente saudável e com imunização completa, apresenta­se, ao exame físico, sonolenta, pouco reativa ao
exame e com:
 
■ palidez cutaneomucosa;
■ temperatura de 36,8ºC;
■ frequência respiratória (FR) de 28irpm;
■ frequência cardíaca (FC) de 140bpm;
■ enchimento capilar de 3 segundos;
■ ausência de sinais de irritação meníngea ou lesões de pele.
 
14. Que conduta deve ser tomada com esse lactente do caso 1?
Confira aqui a resposta
 
CASO CLÍNICO 2
RN de 18 dias de vida apresenta­se com vários picos febris até 38,8ºC há 24 horas. A mãe refere que a criança não apresenta outros sintomas associados e continua aceitando bem leite materno. Opré­natal foi
realizado  sem  intercorrências. A  criança  nasceu  de  parto  cesáreo  com 39  semanas  de  idade  gestacional,  índice  de Apgar  8  e  9,  peso  de  nascimento  de  2.980g,  sem  intercorrências  neonatais. No  exame  físico,
apresentou­se em bom estado geral, corada, hidratada e com:
 
■ FR de 35irpm;
■ FC de 148bpm;
■ temperatura de 38ºC;
■ exame segmentar sem alterações.
 
15. Que conduta deve ser tomada com esse RN do caso 2?
Confira aqui a resposta
 
CASO CLÍNICO 3
Lactente de 2 meses de vida, sexo masculino, apresenta febre até 39,7ºC há dois dias. Nasceu a termo, por parto vaginal, com índice de Apgar 9 e 10 e peso de nascimento de 3.200g. Não houve intercorrências no
período neonatal, e a imunização está em dia conforme o Programa Nacional de Imunizações (PNI). O exame físico revelou bom estado geral, sem identificação de foco aparente para o quadro febril.
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período neonatal, e a imunização está em dia conforme o Programa Nacional de Imunizações (PNI). O exame físico revelou bom estado geral, sem identificação de foco aparente para o quadro febril.
 
16. Que conduta deve ser tomada com esse lactente do caso 3?
Confira aqui a resposta
 
CASO CLÍNICO 4
Lactente de 8 meses de vida, sexo masculino, apresenta febre até 39,5ºC há dois dias. Estava previamente hígido, sem intercorrências no período neonatal e com imunização em dia conforme o PNI. O exame físico
revela bom estado geral, sem identificação de foco aparente para o quadro febril.
 
17. Que conduta deve ser tomada com esse lactente do caso 4?
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
Desde a publicação dos primeiros protocolos de avaliação de  crianças  com  FSSL,  diferentes  estratégias  para  atendimento  foram propostas. Nos últimos anos,  diversos  fatores  influenciaram e modificaram as  formas de
abordagem e manejo  dessas  crianças,  como utilização  de  novos marcadores  laboratoriais  de  infecção  bacteriana  grave,  identificação  rápida  de  vírus,  além das mudanças  epidemiológicas  com a  utilização  de  vacinas.
Entretanto, nenhuma combinação de exames laboratoriais e avaliação clínica é capaz, em uma avaliação inicial, de identificar todas as crianças com infecção bacteriana grave.
Os protocolos de atendimento para crianças com FSSL serão úteis na medida em que sejam utilizados como um suplemento, e não como substituto da avaliação do pediatra.  O envolvimento, a orientação da família e
a reavaliação médica são fundamentais para o sucesso dessas estratégias.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: A FSSL pode ser definida como a ocorrência de febre por uma semana ou menos, em uma criança em que a anamnese e o exame físico cuidadosos não revelam a causa provável da febre. É importante destacar
que FSSL não é sinônimo de criança com febre e exame físico normal, uma vez que a definição da causa da febre pode estar na história clínica do paciente. Exemplo: diarreia aguda – o exame físico da criança pode estar
normal, mas a história define o diagnóstico.
Atividade 2
Resposta: A
Comentário: A maioria das crianças apresenta definição de seu quadro de febre com anamnese e exame físico.
Atividade 3
Resposta:  A  bacteremia  oculta  é  definida  como  a  presença  de  bactérias  na  hemocultura  de  uma  criança  com  febre  sem  um  foco  infeccioso  aparente,  que  se  apresenta  clinicamente  bem  o  suficiente  para  ser  tratada
ambulatorialmente. A toxemia é definida pela presença de irritabilidade, alterações no grau de consciência, hipoatividade, hipotonia, letargia, hiper ou hipoventilação, hipotensão, taquicardia, sinais de má perfusão periférica ou
cianose.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: Nas últimas décadas, com a introdução da vacinação de rotina dos lactentes contra Haemophilus influenzae tipo B e contra o Streptococcus pneumoniae, responsáveis pela maior parte dos casos de bacteremia
oculta na era pré­vacinação, houve redução significativa do risco de  infecção bacteriana grave em crianças com imunização completa contra esses patógenos. Em março de 2010, o Brasil  implantou, em seu calendário de
imunizações, a vacina pneumocócica conjugada 10 valente, em um esquema de  três doses no primeiro ano de vida  (2, 4 e 6 meses), com um reforço aos 12 meses, cuja efetividade  foi de 83,8% contra os sorotipos de
pneumococo encontrados na vacina.
Atividade 5
Resposta: A
Comentário:  Entre  os  agentes  causadores  de  bacteremia  oculta  em  lactentes  com menos  de  3 meses,  estão Escherichia coli, Streptococcus  do  grupo  B, Staphylococcus  aureus, Streptococcus  viridans  e Streptococcus
pneumoniae.
Atividade 6
Resposta: De acordo com a Academia Americana de Pediatria, os principais  fatores de risco para  ITU em meninas são raça branca,  idade  inferior a 12 meses,  temperatura acima de 39ºC,  febre por mais de dois dias e
ausência de outras fontes de infecção.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: O trato urinário é o sítio mais comum de infecção bacteriana entre os lactentes. Entre os fatores de risco identificados para  ITU, estão: para meninos, estado de circuncisão, raça branca, temperatura superior ou
igual a 39ºC, febre por mais de 24 horas e ausência de outras fontes de infecção; para meninas, raça branca, idade inferior a 12 meses, temperatura acima de 39ºC, febre por mais de dois dias e ausência de outras fontes de
infecção. A urinálise pode detectar produtos do metabolismo dos uropatógenos (nitritos), leucócitos urinários (piúria, esterase leucocitária), mas a confirmação do diagnóstico deve ser realizada sempre com a urocultura.
Atividade 8
Resposta: Os achados clínicos e laboratoriais que devem ser valorizados para o diagnóstico de pneumonia oculta em uma criança febril sem sinais e sintomas de infecção do trato respiratório inferior são temperatura superior
ou igual a 39ºC e hemograma com leucocitose superior ou igual a 20.000/mm.
Atividade 9
Resposta: D
Atividade 10
Resposta: C
Comentário: A incidência de infecção bacteriana grave tem sido estimada em 6 a 10% entre os menores de 3 meses e 5 a 7% entre as crianças de 3 a 36 meses, sendo os RNs aqueles que apresentam risco maior, de até
13%. Em crianças acima de 3 meses de idade, o risco de bacteremia oculta aumenta proporcionalmente com o nível de temperatura. Criança com FSSL que apresente algum grau de toxemia ou comprometimento do estado
geral, independentemente da idade e da temperatura, deve ser hospitalizada, avaliada laboratorialmente para sepse e tratada com antibioticoterapia parenteral de amplo espectro.
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: Em maiores de três meses, a contagem total de leucócitos acima de 20.000/mm  ou total de neutrófilos acima de 10.000/mm  sugere infecção bacteriana grave. Para lactentes menores de 3 meses de idade, o
número total de leucócitos entre 5.000 e 15.000/mm  classifica como baixo grau para infecção bacteriana grave. A contagem total de neutrófilos acima de 10.000/mm  também parece ser um bom marcador, e estudos sugerem
que ela é mais específica do que a contagem total de leucócitos (a contagem total de bastonetes é pouco valorizada em todos os protocolos).
Atividade 12
Resposta: C
Comentário: Considera­se piúria a presença de 5 ou mais piócitos por campo de grande aumento ou mais de 1.000 piócitos/mL.
Atividade 13
3,28
28
3 3
3 3
01/02/2017 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/860 9/10
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: No protocolo de Baraff, as crianças são classificadas em três grupos distintos para avaliação:  RNs (< 28 dias),  lactentes  jovens (29 a 90 dias) e crianças de 3 a 36 meses. Um dos critérios de gravidade mais
utilizados é o de Rochester, que separa os lactentes menores de três meses com FSSL em dois grupos: alto risco e baixo risco de infecção bacteriana grave.
Atividade 14
Resposta: Nocaso apresentado, preocupa a história de recusa alimentar e sonolência. Além disso, os achados no exame físico – taquicardia, sonolência, hipoatividade, palidez cutaneomucosa e enchimento capilar  lento –
sugerem  um  quadro  de  toxemia.  Para  crianças  com  aspecto  toxêmico,  independentemente  da  faixa  etária,  a  conduta  mais  adequada  é  hospitalização,  avaliação  laboratorial  para  sepse  e  antibioticoterapia  empírica.  A
investigação laboratorial envolve coleta de hemograma, hemocultura, sedimento urinário, urocultura e punção lombar. Como antibioticoterapia empírica inicial, pode­se utilizar cefalosporina de terceira geração.
Atividade 15
Resposta: Apesar de a criança apresentar­se clinicamente bem, com exame físico sem alterações, demonstra um elevado risco para infecção bacteriana grave devido à faixa etária e a sua “relativa” imaturidade imunológica.
Assim, nesse caso, a conduta mais adequada é hospitalização, avaliação laboratorial para sepse e antibioticoterapia empírica. Como antibioticoterapia empírica inicial, pode­se utilizar associação de penicilina (ou ampicilina) e
aminoglicosídeo ou cefalosporina de terceira geração.
Atividade 16
Resposta: No caso referido, a criança era previamente saudável, sem intercorrências neonatais e com exame físico sem alterações. Esse lactente jovem e com aparência não toxêmica deve ser manejado utilizando­se critérios
clínicos e  laboratoriais de baixo risco ou alto risco, com coleta de hemograma e avaliação urinária. Será classificado como baixo risco se o hemograma apresentar contagem de leucócitos entre 5 e 15.000/mm ,  contagem
absoluta de bastonetes abaixo de 1.500/mm  e microscopia de sedimento urinário com contagem inferior a 10 leucócitos/campo. Nesse caso, pode ser observado clinicamente e reavaliado diariamente. Se for classificado como
alto risco, deve ser hospitalizado, submetido à avaliação laboratorial para sepse e receber antibioticoterapia empírica. Como antibioticoterapia empírica, pode­se utilizar cefalosporina de terceira geração.
Atividade 17
Resposta: Deve­se destacar que a criança é previamente saudável, encontra­se com seu calendário de vacinação em dia, isto é, com imunização completa para pneumococo, Haemophilus influenzae tipo B e meningococo, sem
sinais de toxemia e com temperatura axilar acima de 39ºC. Essa criança deve ser submetida, inicialmente, à avaliação de urina (em razão de sua elevada prevalência entre lactentes febris). Se a avaliação urinária for alterada
(leucócitos acima de 100.000/mm ), deve­se manejar o quadro como ITU. Caso a avaliação urinária seja normal, deve ser coletado hemograma; se este resultar normal (leucócitos < 20.000/mm  ou neutrófilos < 10.000/mm ),
deve­se proceder  à  observação e à  avaliação  clínica diária. Se o hemograma estiver  alterado  (leucócitos > 20.000/mm  ou neutrófilos > 10.000/mm ),  devem­se  realizar  exames  de  raio X  de  tórax  para  identificação  de
pneumonia oculta e hemocultura para diagnóstico de bacteremia oculta. Se o exame de raio X de tórax estiver alterado, deve­se tratar o quadro como pneumonia; se o exame de raio X de tórax estiver normal, deve­se avaliar o
risco de bacteremia oculta de acordo com o estado de imunização. Como a criança apresenta imunização completa para pneumococo, Haemophilus influenzae  tipo B e meningococo, pode ser submetida à observação e à
reavaliação clínica diária. Nesse caso, deve­se avaliar a criança diariamente, verificar os resultados das culturas, bem como coletar novas amostras na persistência da febre ou piora clínica, além de iniciar de antibioticoterapia
empírica.
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Como citar a versão impressa deste documento
 
Cruz CR. Manejo da febre sem sinais localizatórios. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Oliveira Filho EA, Nobrega M, organizadores. PROPED Programa de Atualização em Terapêutica Pediátrica: Ciclo 1. Porto Alegre:
Artmed Panamericana; 2014. p. 77­103. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3)
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01/02/2017 Portal Secad
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