2. Icterícia e Hepatoesplenomegalia febril

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Icterícia e Hepatoesplenomegalia febril
Prof. Alexandre Vargas Schwarzbold
Universidade Federal de Santa Maria
Curso de Medicina 
Departamento de Clínica Médica
Disciplina de Doenças Infecciosas
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Conceito
 Pigmentação amarelada da pele e
 mucosas por deposição de bilirrubina 
 Esclerótica e mucosa jugal são os locais onde
 a icterícia é detectada mais facilmente 
 Deve ser distinguida de outras causas de
 pigmentação amarela, como carotinémia
 (coloração amarelada da pele, mas não
 da esclerótica), uso de quinacrina e 
 exposição excessiva a fenóis
Se muito pronunciada ou de longa duração, a pele toma coloração esverdeada por oxidação da bilirrubina em biliverdina
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Concentração de Bilirrubina
Normal
Hiperbilirrubinemia
0,3 mg/dl
1,0 mg/dl
2,25 mg/dl
Icterícia
Valor variável
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Metabolismo da Bilirrubina
1- PRODUÇÃO E CAPTAÇÃO
2- CONJUGAÇÃO
3- EXCREÇÃO
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Produção da Bilirrubina
 Produto da degradação do heme (ferroprotoporfirina IX)
			Produção de bilirrubina: 
			250 – 300 mg/dia
 80% destruição de 
 eritrócitos senis
 15% destruição de células 
 eritróides imaturas
 1-5% turnover das 
 hemoproteínas 
 (mioglobina,citocromos)
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Metabolismo da Bilirrubina
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Tipos de Bilirrubina
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Efeitos tóxicos da hiperbilirrubinemia
enzimas mitocondriais
síntese e fosforilação de proteínas
a função do NMDA
 transporte de H2O e electrólitos nas células renais
 Induz quebras no DNA
 Tem afinidade para os fosfolípidos das membranas e inibe a 
 captação de tirosina
 Pode dificultar a condução nervosa
 Pode causar encefalopatia (kernicterus)
 Inibe:
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Classificação da icterícia
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Hiperbilirrubinemia não conjugada
1. Aumento da produção
1.1 Anemias hemolíticas
1.2 Reabsorção sanguínea de hemorragias
 internas
1.3 Eritropoiese ineficaz (ex: anemia perniciosa, talassemia)
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 2. Alteração do uptake hepático
2.1 Interferência com o transporte de membrana
 (ex: rifampicina, probenecide, contrastes radiológicos)
2.2 Síndrome de Gilbert
7 % população
AD
Sexo masculino
Aparecimento na 2ª década de vida
Déficit parcial da UDP-glicuronosiltransferase e/ou uptake hepático
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 3. Alteração da conjugação hepática
		3.2.1 S. Gilbert
		3.2.2 S. Criegler-Najjar
		3.2.3 Inibição por fármacos
3.1 Icterícia fisiológica do RN 
 
3.2 Alteração/inibição do sistema glicuronosil-transferase:
tipo I: ausência da enzima, neonatal
 	 
tipo II: deficiência parcial da enzima, 1ª década
(análogos da vit. K, novobiocina, cloranfenicol, pregnanediol)
alteração na actividade da 
UDP-glicuronosil-transferase
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1. Alteração da excreção
 1.1 Deficiência nos transportadores da membrana 
 canalicular
		
		S. de Dubbin-Johnson
		
		
		S. de Rotor
 AR
 Defeito no transportador da 
 membrana canalicular ATP-
 dependente
 Fígado pigmentado de preto
 AR
 Fígado
 normal
1.2 Disfunção da membrana canalicular induzida por
 drogas (ciclosporina)
Hiperbilirrubinemia conjugada
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2.1 Hepatite viral (tipos A, B, C, D e E; EBV; CMV; HSV)
2.2 Cirrose alcoólica crónica
2.3 Toxicidade medicamentosa
2.4 Doença de Wilson
2.5 Hepatite auto-imune
2.6 Deficiência de α-1-antitripsina 
2. Alterações parenquimatosas
Tipo hepatocelular
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Tipo colestático (colestase intra-hepática)
3.1 Colestase medicamentosa
3.2 Cirrose biliar primária
3.3 Colangite esclerosante
3.4 S. dos ductos biliares
3.5 S. Colestático intra-hepático familiar tipos I a III
3.6 Colestase da gravidez
(esteróides anabolizantes, CO)
(destruição progressiva dos ductos biliares)
(estreitamente inflamatório não infeccioso dos ductos biliares)
(rejeição pós-transplante, sarcoidose e fármacos)
(AR, mutação de ATPase)
(2º e 3º trimestres, resolução pós-parto, etiologia desconhecida)
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3. Icterícia pós-hepática 
	A bilirrubina conjugada sai pela membrana sinusoidal do hepatócito para o sangue
COLESTASE Diminuição da libertação de bilirrubina no intestino
Gera-se um gradiente de pressão por deposição de bilirrubina conjugada nos hepatócitos e ductos
 Obstrução mecânica à circulação da bile nas vias biliares
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Abordagem do doente com icterícia
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História clínica
História da doença atual
Coloração da pele, escleróticas e membranas mucosas (início, evolução da 						 intensidade da cor) 
Dor abdominal, cólica biliar
Artralgias, mialgias
Colúria
Acolia 
Prurido
Esteatorréia
Anemia
Perda de peso e anorexia 
Febre
	
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Antecedentes pessoais
Idade 
Sexo
Medicação (CO, antibióticos) 
Episódios prévios de icterícia
Viagens recentes
Doenças infecciosas
Consumo de álcool
Exposição a drogas endovenosas
Hx de transfusões
Exposição a substâncias tóxicas (aflatoxinas, anabolizantes, arsénico, 		 clorofórmio, DDT)
História prévia de cirurgia biliar
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 Antecedentes familiares
Hx familiar de doença genética (S. Gilbert, Dça Wilson, def. α-1-antitripsina, ...)
Hepatite crónica activa (anticorpos anti-proteínas nucleares)
Cirrose biliar primária (anticorpos anti-mitocondriais)
Hemoglobinopatias (talassemia; anemia falciforme)
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 Exame Físico
 Inspecção
	Estado nutricional do doente
	Coloração da pele (palma das mãos e planta dos pés), escleróticas e membranas mucosas 	
	Sinais sugestivos de hepatopatia:
		Distensão abdominal (confirmar ascite na palpação/percussão)
		Aranhas vasculares
		Circulação colateral, cabeça de medusa
		Eritema palmar
		Ginecomastia
		Atrofia testicular
		Hipocratismo digital
		Contractura de Dupuytren
		
		
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Palpação
	
Fígado 
Vesícula Biliar
		
 Baço
 Massas abdominais
	
 Adenomegalias na axila, pescoço e região inguinal
 Sinais de irritação peritoneal
		Dimensões 
 		Consistência
		Identificação do bordo inferior
		Dor
	Sinal de Murphy 
	Vesícula palpável e indolor (de Curvoisier)
	Dimensões
	Pesquisa de dor
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Percussão
	 Avaliação do tamanho do fígado e baço
	 Pesquisa de massas
	 Dor à percussão
	 Sinais de irritação peritoneal
	 Presença de ascite
	
 
Auscultação
 Sem relevância clínica
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Estudo laboratorial
Bilirrubina sérica total
Bilirrubina conjugada (sangue e urina) e não conjugada
Aminotransferases (ALT e AST)
Fosfatase alcalina
GGT 
Albumina
Tempo de protrombina
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Síndrome Ictero-Febril
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Síndrome Febril
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Icterícia
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Reconhecendo a Icterícia
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Reconhecendo a Icterícia
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Importância da Vigilância Sindrômica
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Doenças que cursam com SFIA
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Hepatoesplenomegalia
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Hepatomegalia
A hepatomegalia é o aumento do volume hepático.
O fígado aumentado apresenta um comprimento superior a 12 cm (ou 10 cm na ♀) na linha médio-clavicular direita e é geralmente palpável abaixo do rebordo costal direito.
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Esplenomegalia
A esplenomegalia é o aumento de volume do baço, com ou sem alteração da sua função.
Classificação de Adams (dependente do volume)
Aumento ligeiro: 1 a 2 cm
Aumento moderado: 3 a 7 cm
Aumento marcado: > 7 cm
Classificação segundo o peso
Esplenomegalia ligeira: < 500 g
Esplenomegalia moderada: 500 a 1000 g
Esplenomgalia maciça: > 1000 g
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DOENÇAS INFECCIOSAS
Origem:
Bacteriana
Parasitária
Viral
Fúngica
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abcessos hepáticos
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abcessos hepáticos
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bacterianas
Tuberculose
Agente causal: Mycobacterium tuberculosis
Achados clínicos: astenia, fadiga, perda ponderal, febre, hemoptise, meningite, hepatoesplenomegalia
Diagnóstico:
Esfregaço de esputo e 
exsudado (Ziehl-Neelsen)
Sondas moleculares
Prova tuberculínica
Tratamento:
Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina
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bacterianas
Brucelose
Agente causal: Brucella melitensis
Achados clínicos: mal-estar, febre, astenia, mialgia,febre elevada, sintomatologia GI, linfadenopatia, esplenomegalia, icterícia, sudorese
Diagnóstico:
Cultura bacteriana
Testes serológicos 
(teste de aglutinação)
Tratamento:
Tetraciclinas/ampicilina
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bacterianas
Febre Q
Agente causal: Coxiella Burnetti
Achados clínicos: cefaleias, febre, fadiga, pneumonite, bronquite
Diagnóstico:
Testes serológicos
 (imunofluorescência indirecta, 
fixação de complemento)
Tratamento:
Tetraciclinas/cloranfenicol
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bacterianas
Febre tifóide
Agente causal: Salmonella Typhi
Achados clínicos: febre, mal-estar, obstipação, bradicardia, mialgia, hepatoesplenomegalia
Diagnóstico:
Cultura bacteriana
Testes serológicos 
(teste de aglutinação e de Widal)
Tratamento:
Ampicilina, cotrimoxazole, 
cefalosporina 3ª geração
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bacterianas
Sífilis
Agente causal: Treponema pallidum
Achados clínicos: lesões genitais, perianais, orais e/ou rectais, condilomas, hepatite, retinite
Diagnóstico
Imunofluorescência
Testes serológicos
 (VDRL, RPR, FTA-ABS, TP-PA
Tratamento: penicilina
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parasitárias
Malária
Agente causal: Plasmodium vivax, P. malariae, P. falciparum, P. ovale
Achados clínicos: febre, calafrios, vômitos, cefaléia
Diagnóstico
Esfregaço sanguíneo espesso e fino (Giemsa)
Coloração fluorescente (Laranja de acridina)
Sondas de ADN
Testes serológicos
Tratamento
Cloroquina, Primaquina
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parasitárias
Leishmaníase visceral (Kala-Azar)
Agente causal: Leishmania donovanii
Achados clínicos: esplenomegalia, astenia, febre, perda ponderal
Diagnóstico: 
Aspirados ganglionares, biópsia esplénica/hepática
ELISA
Exame microscópio
Testes serológicos (IFA, IHA)
Tratamento:
Gluconato de sódio,
 interferão-γ humano recombinante
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parasitárias
Toxoplasmose
Agente causal: Toxoplasma gondii
Achados clínicos: linfadenopatia, febre, astenia, muitas vezes assintomático
Diagnóstico:
Microscopia
Inoculação animal
Testes serológicos (IFA, ELISA)
Tratamento:
Pirimetamina e 
sulfadiazina/trissulfapirimidina
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Virais
Mononucleose infecciosa
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 virais
Hepatites virais
Agentes causais: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV
Achados clínicos
Pré-ictéricos: mal-estar, astenia, náuseas, anorexia, perda ponderal, febre, cefaleias, artralgia, mialgia, sintomas GI
Ictéricos: Icterícia, colúria, acolia
Diagnóstico: 
Teste da ALT e da bilirrubina
Biópsia hepática
Testes serológicos específicos
Tratamento
Interferão-α recombinante
Lamivudina, Ribavirina
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Differential Diagnosis in Internal Medicine. Siegenthaler W. 2007
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Mononucleose Infecciosa
(“Doença do Beijo”)
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Características Gerais
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Transmissão
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Período de Incubação
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Sintomas
Cefaléia
 Mialgia
 Dor de garganta
 Febre
 Linfadenopatia cervical ou generalizada
 Hepatoesplenomegalia
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Classificação das Manifestações Clínicas
(Anderson 1991)
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Outras Manifestações
sinal de Hoagland
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Diagnóstico
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Diagnóstico
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Outros Exames
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Tratamento
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Lembre-se...
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E o beijo é a principal forma de transmissão...
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CASO CLÍNICO 
Data da admissão: 01/04/2005.
Identificação: IBS, 3 anos e 4 meses de idade, sexo feminino, negra, natural de Sto Antônio de Jesus-BA e procedente de Salinas-BA.
QP: Febre há +/-20 dias.HMA: Mãe relata que há +/-20 dias a paciente vem apresentando febre (40°C), intermitente, com 2-3 picos diários, associada a calafrios e cianose de extremidades.
Tem história de que um dia antes do início da febre apresentou diarréia, várias evacuações, com muco e sem sangue e vômitos. A partir daí passou a evacuar em dias alternados.
Revisão de sistemas: nada digno de nota
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Cont....
Antecedentes Médicos: Calendário vacinal atualizado. Nega enfermidades prévias, alergia, cirurgias e internamentos.
Epidemiológicos: Contato com cachorro. Nega contato com doentes e viagens para fora do domicílio.Epidemiologia + para Esquistossomose.
Familiares: Mãe hipertensa.
História Social: Mãe e pai pescadores. Mora em casa com água encanada e esgoto.
Ao exame apresentava-se com queda do estado geral, descorada +/4,hidratada e anictérica. FC:100 FR:24 T:36.5°C. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Abdome flácido, doloroso à palpação profunda em HD e HE. Fígado palpável a 4cm do rebordo costal direito, liso e baço palpável a 2cm do RCE. Extremidades bem perfundidas e sem edema. Linfonodos não palpáveis.
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Problemas
# Febre há +/-20 dias 
 (40°C, 2-3x/dia, acompanhada de calafrios e cianose)
# Mudança de ritmo intestinal.
# Hepatoesplenomegalia.
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Hipóteses Diagnósticas
Infecção bacteriana com bacteremia (febre 40°com calafrios e cianose).
Febre Tifóide (alteração de ritmo intestinal).
Endocardite Bacteriana (ausência de sopro)
Outras causas de hepatoesplenomegalia febril.
Mononucleose
Calazar
LLA
Linfoma
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Exames Complementares
01/04/2005 
Leuco 5900, Hb 9.8g/dl, HCT 30.1%, VCM 72fL, CHCM 32.5g/dl, PLT 119000, VHS 23, TGO 53U/L, TGP 47U/I, GGT 46 U/I, FA 163U/I. 02/04/2005 PT 6.9mg/dl, albumina 2.6mg/dl, globulinas 4.3mg/dl.04/04/2005 
Hemocultura negativa.
05/04/2005 Coprocultura e urocultura negativas.
US abdome total com fígado e baço aumentados de tamanho com ecogenicidade e contornos normais. Pâncreas, rins, vesícula e vias biliares e bexiga sem alterações.
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Cont...
06/04/2005 Sumário de urina com prot++, gli-, Hb, raros piócitos, algumas células epiteliais e numerosas bactérias.
14/04/2005 Widal não reagente
19/04/2005 Leuco 4800, bast 3%, seg 30%, linf53%, linf atípicos 1%, mono 11%, eos2%, Hb8.8g/dl, HCT26.9%, VCM 76.1 f/L, CHCM 32.7 g/dl, RDW 17.8%,VHS 43, TP 99%, RNI 1.01, TGO 27U/L, TGP 37 U/I, PT 8.6g/dl, albumina 3.5g/dl, globulinas 5.1 g/dl. 
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Evolução
	Após a introdução da antibioticoterapia com Ceftriaxone EV no dia 04, evoluiu com melhora do estado geral e da febre e normalização do ritmo intestinal. 
	Ficou afebril durante 48h, quando então voltou a apresentar picos febris(máx. 38.5°C) até o dia 15, porém sem piora do estado geral. 
	Recebeu alta hospitalar no dia 20, assintomática e afebril há 5 dias.
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Doença do beijo X Spray do beijo 
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Obrigado !!
Falar que o valor é variável 
mioglobina,citocromos
É produzida a partir da oxidação do grupo heme e sucessiva redução da biliverdina.