ASMA E DPOC

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PNEUMO I 
Asma e DPOC 
 
 A obstrução respiratória é reversível na asma, porém praticamente irreversível na DPOC. A obstrução pode 
ser diagnosticada através da espirometria. 
 Na espirometria é feito expiração forçada, sendo que o primeiro segundo (VEF1) é o momento em que mais 
sai ar do pulmão. A Capacidade Vital Forçada é quanto o paciente consegue colocar de ar para fora na expiração 
forçada. 
 Na obstrução, durante a expiração, a quantidade de ar que entra é menor, logo, os volumes também diminuem 
(se entra pouco ar, também sai pouco). O paciente obstruído aumenta o tempo expiratório na tentativa de fazer mais 
ar sair dos pulmões. 
*na espirometria para dx o pct deve ter abandonado o uso de broncodilatador nas últimas 24 hrs. 
 
ESPIROMETRIA FORÇADA 
Volume expirado x tempo 
Com o gráfico de volume expirado x tempo são obtidos dois parâmetros importantes: 
• VEF1 = volume expiratório forçado do 1º segundo 
• CVF = capacidade vital forçada (quanto de ar o paciente coloca para fora em uma expiração forçada) 
 
 VEF1 CVF VEF1 / CVF* 
OBSTRUTIVO ↓↓ (1,8 L) ↓ (3,2 L) ↓ (0,5) 
RESTRITIVO ↓ ↓ NORMAL 
(*) ÍNDICE DE TIFFENEAU 
 
 
 
Valores normais: 
• VEF1 = 4L 
• CVF = 5L 
• VEF1 / CVF (índice de Tiffeneau)= 4/5 = 0,8 
• Normal: > 0,75 
 
Obstrução: 
• VEF1 = 1,8L 
• CVF = 3,2L 
• VEF1 / CVF = 0,5 
 
No padrão obstrutivo, o índice de Tiffeneau diminui, caindo para < 0,7, diagnosticando obstrução! No padrão 
restritivo, VEF1 e CVF caem proporcionalmente, assim a razão fica normal! 
 
 ASMA 
 
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas com obstrução, definida por história de sintomas 
como sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, variáveis em intensidade e também no grau de obstrução → 
Hiperconstrição e a maior produção de muco. As drogas de manutenção devem ser capazes de desinflamar as vias 
aéreas, sendo os corticoides a melhor escolha. 
70% dos casos de asma são alérgicos → a célula fundamental é o eosinófilo, fazendo com que a mucosa 
expresse receptores que a deixam hiperreativa e com grande produção de muco ao entrar em contato com o gatilho 
(ácaros, pólen, poeira, pelos de animais...). O principal gatilho são os ácaros. 
*já foi comprovado que em caso de pct com asma não a necessidade de se tirar animal com pelos de casa. 
 
Tipos 
• Alérgica (80%) 
• Não-alérgica 
< 70% = doença OBSTRUTIVA 
o Ocupacional 
o Medicamentosa (AINE) 
• Inicio tardio 
• Obstrução persistente 
• Obesidade 
• Criptogênica (idiopática) – 3 a 5% dos casos 
 
*Asma não alérgica e a de Inicio tardio, respondem mal ao corticoide inalatório. 
 
O betabloqueador não induz asma, mas sim ao broncoespasmo! A melhor droga para abrir os pulmões é o beta2-
agonista! Lembrar que um paciente betabloqueado não responde aos beta2-agonistas! Nestes casos, deve-se utilizar 
antagonistas colinérgicos, como o brometo de ipratrópio. 
* betabloqueadores são o aumento da obstrução brônquica e da reatividade da via aérea, além da diminuição do 
efeito de beta-agonistas inalatórios, como o salbutamol. 
Na prática de exercício físico → utilizar b2-agonista inalatório antes do exercício! 
 
Gestante asmática: tratar como se não estivesse grávida! 
• 1/3 pioram 
• 1/3 melhoram 
• 1/3 não mudam 
Asmático fazendo exercício: 
• Aquecimento 
• Usar medicamento antes do exercício 
Clínica → sinais obstrutivos 
• Dispneia 
• Sibilância 
• Tosse crônica (pouca secretiva) 
• Desconforto torácico 
• Rinite 
 
As manifestações são variáveis e intermitentes, mas tendem a piorar à noite (maior contato com gatilho). Os 
sintomas mais comuns são a sibilância e a tosse. A asma pode manifestar-se clinicamente sem sibilos; a asma leve 
pode cursar apenas com tosse crônica, sendo diagnóstico diferencial de outras doenças. A asma grave pode cursar 
com tórax silencioso (sem sibilos). 
‘’Nem tudo que sibila é asma, e nem toda asma sibila!’’ 
 
Diagnóstico diferencial 
• Insuficiência cardíaca 
• TEP 
• Obstrução VAS 
• DRGE 
• Churg-Strauss 
• Aspergilose broncopulmonar alérgica 
 
Diagnóstico → Obstrução reversível 
1º Espirometria inicial 
o Tiffeneau < 0,7 (70%) = obstrução! 
 2º Espirometria pós-BD (B2- agonista de curta) 
o ↑ > 12% + ↑ > 200ml VEF1 = reversão – no adulto 
o ↑ > 12% = reversão – crianças 
• Se espirometria inicial for normal... 
o Espirometria com teste provocativo (Metacolina) 
*todo pct que fizer o teste provocativo vai apresentar um grau de obstrução, mas o asmático tem um 
valor mais significativo. 
o ↓ > 20% no VEF1 
 
 
O uso de beta2-agonista pré-parto pode levar à 
hipoglicemia neonatal! 
Tratamento de manutenção 
 
TODO MUNDO TEM QUE FAZER: 
• Aderência ao tto 
• Cessar tabagismo + vacina influenza 
• Atividade física + diminuição do mofo 
• Imunoterapia ‘’SC’’-‘’SL’’ (?) 
 
EM QUAL PASSO DEVO COMEÇAR: 
 
 
 
- Em primeiro lugar devemos saber se a asma está bem controlada (4 perguntas): 
• Atividades limitadas nas últimas 4 semanas? 
• Broncodilatador de alívio > 2x/semana? 
• Cordou à noite/ sintomas noturnos nas últimas 4 semanas? 
• Diurnos (sintomas) > 2x/semana? 
 
Classificação de controle da asma 
Controlada Nenhum SIM 
Parcialmente controlada Até 2 SIM 
Descontrolada 3 ou 4 SIM 
 
• Ao iniciar o tratamento, após classificar o controle da asma, caso o paciente virgem de tratamento seja 
parcialmente controlado, deve-se iniciar no passo 2; se for descontrolado iniciar no passo 3. 
• Se a asma não estiver controlada, verificar o ambiente, aderência e técnica do tratamento! 
• Se tiver < ou = 5 anos, trocar 2x/semana por 1x/semana. 
 
 
 
 
• Asma controlada por 3 meses: reduzir um passo 
• Asma parcialmente controlada: considerar subir uma etapa 
• Asma não controlada: subir uma etapa 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação da gravidade 
LEVE Controle com passos 1 ou 2 
MODERADA Controle com passo 3 
GRAVE Controle com passos 4 ou 5 
> ou = 12 anos, nunca usar 
B2-agonista de curta isolado 
no tto de manutenção 
 
 
 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA >OU = 12 ANOS 
PASSO 1 Medidas ambientais 
Corticoide inalatório (Budesonida) + B2 de longa (Formoterol) – SN 
PASSO 2 (+) Corticoide inalatório uso regular em baixa dose 
DOSES*: 
• Baixa no passo 2 e 3 = Budesonida: 200-400 ug/dia 
• Médias ou altas nos 4 / 5 = Budesonida: 400 – 800 ug/dia OU > 800 ug/dia 
PASSO 3 / 4 (+) B2-agonista de longa duração + Corticoide inalatório dose baixa → USO 
REGULAR - cuidado com a idade! 
• Até 11 anos → evitar! 
*Se acaso em ambiente hostil, aumenta as vezes do corticoide inalatório. 
Na criança, não usar B2-agonista de longa... nesse caso: 
(+) Aumentar dose do corticoide inalatório 
PASSO 4 (+) B2 - agonista de longa duração + Dose média do corticoide inalatório = 
Budesonida 400 – 800 ug/dia → USO REGULAR - NO ADULTO 
PASSO 5 (+) B2 - agonista de longa duração + Dose máx. do corticoide inalatório = 
Budesonida > 800 ug/dia → USO REGULAR - NO ADULTO 
+ 
Encaminhar ao especialista (outras medicações) 
• Tiotrópio (anticolinérgico de longa duração) 
• Omalizumabe (anti-IgE) 
• Corticoide VO 
 
 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA 6-11 ANOS 
PASSO 1 Medidas ambientais 
B2-agonista de curta ação + Corticoide inalatório dose baixa – NÃO USAR 
REGULAR 
PASSO 2 (+) Corticoide inalatório uso regular em baixa dose = Budesonida: 100-200 ug/dia 
PASSO 3 / 4 (+) Corticoide inalatório em dose média = Budesonida: > 200-400 ug/dia OU 
Corticoide inalatório dose baixa + B2 de longa 
 
PASSO 4 (+) B2 - agonista de longa duração + Dose média do corticoide inalatório = 
Budesonida 200 – 400 ug/dia + Especialista 
PASSO 5 (+) B2 - agonista de longa duração + Dose média do corticoide inalatório = 
Budesonida 200 – 400 ug/dia + Especialista + Anti-IgE 
*Qnto menor a idade menos se tenta não usar B2- de longa regularmente. 
 
 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA < OU = 5 ANOS 
PASSO 1 Medidas ambientais 
B2-agonista de curta ação - SN 
PASSO 2 (+) Corticoide inalatório uso regularem baixa dose = Budesonida: 500 ug/dia, 
sob forma de nebulização 
PASSO 3 / 4 (+) Corticoide inalatório em dose baixa ‘’DOBRADA’’ 
 
PASSO 4 (+) Corticoide inalatório em dose baixa ‘’DOBRADA’’ + Especialista 
 
MÉTODO 0 - 3 ANOS: MÁSCARA FACIAL 
4 – 5 ANOS ESPAÇADOR 
 
 
TRATAMENTO DA CRISE ASMÁTICA 
LEVE A 
MODERADA 
Fala frases completas 
Não usa musculatura 
acessória 
PFE > 50% OU 
FC: < ou = 120 
SatO2: > ou = 90 
FR: < ou = 30 
Paciente clinicamente bem 
B2 de curta ação: 20/20 min por 1h 
Prednisolona VO 
• 1mg/kg, máx. 50mg 
• 1-2mg/kg, máx. 40mg (criança) 
O2 suplementar: 
• Alvo: SatO2 93 – 95% (adultos) 
• 94 – 98% (criança, grávidas, 
coronariopatas) 
GRAVE 
Fala por palavras, agitação 
PFE ≤ 50% 
FC > 120, SatO2 < 90, FR > 30 
Não melhorou com tto inicial 
B2 de curta ação: 20/20 min por 1h 
 
Trocar corticoide VO por IV, se pct não 
conseguir engolir 
 
Ipratrópio (Atrovent): dobro do B2 
 
O2 suplementar: 
• Alvo: SatO2 93 – 95% (adultos) 
94 – 98% (criança, grávidas, coronariopatas) 
 
Considerar: 
• MgSO4 EV 
• Corticoide inalatório dose alta (para 
quem não usou de forma sistêmica) 
MUITO GRAVE 
↓ Consciência (sonolento, 
confuso) 
Tórax silencioso (MV abolido) 
Acidose respiratória 
Todos anteriores e mais: 
• Preparar IOT 
• Indicar CTI 
 *Em crise muito leve ou < ou = 5 anos não prescrever corticoide. 
 * PFE 
 
DOSES 
Berotec (Fenoterol) 
10 gotas (1 gota/3kg) + 3-4ml SF0,9% c/ O2 6-
8L/min 
Formoterol (B2 agonista de longa 
 
 
 
 
(alguns lugares podem usar a nebulização) 
AO DAR ALTA 
• Melhora clínica 
• PEF > 60 – 80% 
• SatO2 > 94% em AA 
• Não esquecer: reavaliar ambiente, aderência e técnica de uso da medicação 
o Iniciar tratamento ou aumentar o passo em que estava 
o 5 – 7 dias de corticoide VO OU 3 – 5 dias em crianças. 
o Nova consulta em 2 a 7 dias 
o Esclarecer dúvidas!!!!!!! 
 
 
 
 
DPOC 
 DPOC doença crônica com obstrução de caráter irreversível, segundo Gold, é uma doença evitável e tratável, 
caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação ao fluxo aéreo, devido a alterações nas vias aéreas 
e nos alvéolos causadas por exposições significativas a partículas e gases nocivos. Possui dois tipos: bronquite crônica 
obstrutiva e enfisema pulmonar; estes dois extremos não são os mais comuns, e muitas vezes a doença está entre 
estes dois tipos. 
 
Apresentação Clínica 
CLÍNICA FATORES DE RISCO 
Dispneia 
Tosse crônica 
Expectoração crônica (geralmente mucoide 
e hialina) 
História familiar de DPOC 
Tabagismo 
História familiar de DPOC 
Poluição 
Pobreza 
Infecções 
Deficiência de α1-anti-tripsina 
 
Deficiência de α1-anti-tripsina – quando suspeitar? 
• Enfisema em jovem sem risco conhecido (não fumante) 
• Enfisema em região basal pulmonar 
• Hepatopatia inexplicada 
• Vasculite C-ANCA (+) 
• História familiar 
• Enfisema panacinar → o enfisema do tabagismo é centroacinar! 
 
Abordagem Inicial 
 
Passo 1: Diagnóstico por espirometria 
• VEF1 / CVF < 0,7 (70%) mesmo após prova broncodilatadora (não reverte!) 
 *Se VEF1/CVF pós broncodilatador ficar entre 0,6 – 0,8, deve-se repetir o exame outro dia. 
 
 
 
 
 
 
 
Passo 2: Grau de obstrução 
 
Estagio I 
Leve 
(GOLD 1) 
VEF1 ≥ 80% 
Estágio II 
Moderado 
(GOLD 2) 
VEF1 50 – 79% 
Estágio III 
Grave 
(GOLD 3) 
VEF1 30 – 49% 
Estágio IV 
Muito grave 
(GOLD 4) 
VEF1 < 30% 
*pós prova broncodilatadora 
 
Passo 3: classificação (exacerbações por ano) 
 
(C) (D) 
(A) (B) 
 
 
 
 
Tratamento de manutenção 
 
 - Para todos: 
• Cessar o tabagismo 
• Atividade física 
• Vacinação: pneumococo e influenza 
• Broncodilatadores 
o LABA: B2 de longa duração 
o LAMA: antimuscarínico de longa duração 
• Reabilitação pulmonar para B/C/D – não é apenas fisioterapia respiratória. 
• Reavaliações periódicas 
• O2 domiciliar se: durante 15 hrs/dia 
o PaO2 ≤ 55 ou SatO2 ≤ 88% em repouso OU 
o PaO2 56 – 59 + HT > 55% ou cor pulmonale 
- Cirurgia de pneumoredução: normalmente usado em pcts que possuem enfisema apical grave. 
 
As 3 medidas que reduzem mortalidade são: cessar tabagismo, O2 domiciliar e transplante pulmonar! Vacinação de 
influenza no GOLD 2020 reduz mortalidade, mas possui nível de evidência do tipo B. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A ou B 
0 – 1 exacerbações / ano 
C ou D 
≥ 2 exacerbações / ano 
Ou 1 internação 
 CAT < 10 CAT ≥ 10 
 mMRC: 0 – 1 mMRC: ≥ 2 
Pouco stomático Muito sintomático 
 
 
(C) 
LAMA → LABA + ICS 
 
 ↓ Continua exacerbando 
 
LAMA + LABA 
(D) 
LAMA 
 ↓ Continua exacerbando 
LAMA + LABA, SE CAT > 20 
 ↓ Continua exacerbando 
LABA + ICS –SE eosinofilia > ou = 
300 
 ↓ Continua exacerbando 
Roflumilaste se VEF1 < 50% 
(A) 
Broncodilatador 
 ↓ Verificar eficácia do tratamento 
Continuar, parar ou tentar outra classe 
de broncodilatador 
LAMA OU LABA DE CURTA OU LONGA 
DURAÇÃO 
(B) 
LABA ou LAMA (Tiotrópio) 
 
 ↓ Sintomas persistentes 
 
LAMA + LABA 
 
 
O corticoide inalatório, desde jun/17, é considerado droga de segunda linha. 
LAMA é a medicação que evita novas exacerbações; 
Pct com DPOC com eosinofilia importante pode tem uma asma associada. 
 
Exacerbação Aguda (DPOC descompensada) 
 
Como suspeitar? 
• Um ou mais dos sintomas cardinais 
o Piora da dispneia 
o Aumento do volume do escarro 
o Secreção mais purulenta 
 
Principal causa? 
• Infecção pulmonar 
o Vírus ou infecção bacteriana 
▪ PNM no DPOC: (1º) Haemophilus, (2º) Pneumococo e (3º) Moraxella 
▪ Grave ou ATB recente (3 meses): cobrir Pseudomonas 
▪ GOLD 2020 afirma que o principal causador é o vírus. 
 
Iniciar antibiótico se: 
• Secreção purulenta + um dos seguintes 
o Piora da dispneia; E/OU 
o Aumento do volume do escarro 
• Indicação de suporte ventilatório (IOT ou VNI) 
 
Tratamento 
(A) Antibiótico → AmoxClav, Macrolídeo, Cefa2/3G, Quinolona respiratória 
o GOLD: AMOX/CLAVULANATO ou MACROLÍDEO por 5-7 dias. 
(B) Broncodilatador inalatório de curta → β2-agonista ± Atrovent 
(C) Corticoide por 5 dias → prednisona 40mg VO ou metilprednisolona EV 
(D) Dar oxigênio com baixo fluxo (cateter nasal) → alvo: satO2 88 – 92% 
• Iniciar VNI → pH ≤ 7,35 ± PaCO2 ≥ 45 ± dispneia grave, refratário ao tto. 
*Em pcts com DPOC, fazer broncodilatador por nebulização com ar comprimido ao invés de oxigênio. 
 
Geralmente esses pacientes têm alterações de 3 aspectos clínicos que são chamados de sinais cardinais – são 
parâmetros de piora no padrão respiratório. 
Essa descompensação pode ter diferentes causas – com muita frequência é de origem infecciosa – a presença 
de escarro purulento aumenta a probabilidade de que a razão da descompensação seja de origem infecciosa (e não 
um quadro de embolia ou infarto). 
 
O paciente enfisematoso é magro pois faz catabolismo por hiperventilação. O paciente com DPOC é um 
retentor crônico de CO2 e está sempre hiperventilando, porém não consegue jogar CO2 para fora. O bulbo para de 
considerar acidose liquórica e começa a usar a hipóxia para aumentar o drive respiratório. O alto fluxo de O2 pode 
levar à apneia. 
A principal contraindicação à VNI é a principal indicação de IOT → diminuição do nível de consciência. 
 
 
 
 
 
 
 
QUESTÃO IMPORTANTE: 
Pct masculino 72 anos, internado devido a exacerbação de DPOC, está recebendo oxigênio (5L/min), B2-
agonista de curta ação e Ipratrópio, além de corticoide e ATBterapia. O interno solicita a presença do 
médico, pois o pct está sonolento (Glasgow =7), após receber broncodilatadores por nebulização. 
A conduta imediata é: 
a) Suspender O2 e observar 
b) Colher gasometria arterial 
c) Solicitar prontuário para avaliação da história 
d) IOT 
Em pct DPOC a nebulização com broncodilador deve ser feito com ar comprimido e não com O2. O pct 
aumenta muito a saturação e acaba entrando em apneia.