Hiperprolactinemia: Causas e Sintomas

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HIPERPROLACTINEMIA
REFERÊNCIA UTILIZADA: ENDOCRINOLOGIA CLÍNICA DE LÚCIO VILAR 6ºEDIÇÃO
FISIOLOGIA ENDÓCRINA 4º EDIÇÃO MOLINA
Inicialmente deve-se entender o que é a prolactina e a sua função fisiológica: Prolactina é o hormônio da lactação, promove o desenvolvimento do tecido glandular, diferenciação da mama, proliferação e ramificação dos ductos e síntese de proteína do leite e enzimas lactogênicas.
A prolactina monomérica ela tem ação biológica, já a macroprolactina é ligada ao IgG conferindo aumento de tamanho e não apresenta função biológica.
FISIOPATOLOGIA DA HIPERPROLACTINEMIA Se caracteriza por níveis séricos elevados de prolactina (PRL), hormônio cuja principal função é estimular a lactação. Alteração endócrina eixo hipotalâmico-hipofisário, predominando no sexo feminino.
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA: fisiológicas, farmacológicas e patológicas. Além disso, pode surgir quando há predomínio no soro de macroprolactina, caracterizando a macroprolactinemia.
CAUSAS FISIOLÓGICAS: gravidez (na qual a PRL se eleva em cerca de 10 vezes) e a amamentação. Além disso, durante estresse, exercício, coito, manipulação da mama e sono, ocorre liberação de um ou mais fatores liberadores da PRL, com consequente elevação dos níveis séricos da PRL.
CAUSAS FARMACOLÓGICAS: Os antipsicóticos convencionais e os antidepressivos são os medicamentos que mais frequentemente provocam hiperprolactinemia. Está relacionada com a sua potência em antagonizar receptores D2 na hipófise anterior. A maior afinidade por esses receptores ocorre com a risperidona, um antipsicótico atípico.
CAUSAS PATOLÓGICAS: Tumores e distúrbios hipofisários e hipotalâmicos. A principal causa são os prolactinomas, que representam o adenoma hipofisário funcionante mais comum (40%). Outros tumores da região hipotálamo-hipofisária podem também cursar com hiperprolactinemia, seja por produção aumentada da PRL ou por comprometimento da haste hipotálamo- hipofisária. Nesta última condição, tais tumores são chamados de PSEUDOPROLACTINOMAS, já que não são secretores de PRL, mas interferem no aporte de dopamina do hipotálamo para a hipófise. 
OBS: A hiperprolactinemia de qualquer etiologia resulta em disfunção tanto reprodutora quanto sexual, devido à inibição da liberação de GnRH pela prolactina, resultando em hipogonadismo hipogonadotrófico
SINTOMAS DA HIPERPROLACTINEMIA
Mulheres: Galactorreia; Amenorreia; Oligomenorreia; Infertilidade (associada a ciclos menstruais regulares); Diminuição da libido; Dispareunia; Osteoporose; Acne/hirsutismo – Ganho de peso.
Homens: Galactorreia; ginecomastia, disfunção erétil, infertilidade, diminuição da libido; osteoporose; ganho de peso. 
SOBRE O QUADRO CLÍNICO: *Galactorreia: Pode ser espontânea, intermitente ou detectável apenas à expressão mamilar. Quanto mais grave o hipogonadismo (níveis de estrogênio mais baixos e de longa evolução), menor a incidência de galactorreia. Em homens, o achado de galactorreia é quase patognomônico dos prolactinomas.
*Hipogonadismo: A hiperprolactinemia causa hipogonadismo hipogonadotrófico principalmente por inibir a secreção pulsátil do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH) pelo hipotálamo. 
*Ginecomastia: Na ausência de LH/FSH, há diminuição de testosterona testicular e romatização dos androgeneos da suprarrenal, levando a um aumento do ratio estradiol/testosterona.
*Hirsutismo e acne: em razão de a prolactina age sobre os hormônios adrenais estimulando a produção de hormônios masculinos: (1) elevação da testosterona livre, por diminuição da globulina ligadora dos hormônios sexuais (SHBG); (2) aumento da produção adrenal de sulfato de deidroepiandrosterona (DHEAS).
*Alterações neuro-oftalmológicas: podem ser observadas em pacientes com macroprolactinomas (MAC). Expansão tumoral infrasselar pode causar rinorreia liquórica, com consequente risco de meningite. Expansão suprasselar resulta em cefaleia diminuição ou perda da visão e hemianopsia bitemporal, além de hipertensão intracraniana ou hidrocefalia.
Macroadenoma hipofisário e sua relação com a hiperprolactinemia
Os macroadenomas são tumores de crescimento benigno e lento (maior que 10 milímetros de tamanho), que podem afetar várias glândulas do corpo humano, dentre elas a hipófise. Dentre os distúrbios visuais apresentados, destacam-se a baixa acuidade visual e as alterações campimétricas, as alterações campimétricas evoluem para a atrofia do nervo óptico.
Outros distúrbios visuais podem estar presentes no macroadenoma hipofisário, como a diplopia (por expansão lateral do adenoma no seio cavernoso), paralisia dos nervos oculomotores e, mais raramente, o nistagmo e a proptose.
Em pacientes com macroadenomas hipofisários associados com hiperprolactinemia, o diagnóstico diferencial se impõe entre macroprolactinoma e pseudoprolactinomas.
O prolactinoma é um tumor benigno localizado na hipófise e leva ao aumento da produção de prolactina.
Achados laboratoriais da hiperprolactinemia e dos macroadenomas
Níveis séricos normais de prolactina geralmente são inferiores a 20 ng/mL em homens e a 25 ng/mL em mulheres. Os níveis da hiperprolactinemia apresentam relação com sua etiologia: níveis até 100 ng/mL estão mais associados a medicamentos psicoativos, estrógenos, causa idiopática e microprolactinomas; níveis acima de 200 ng/ml estão associados aos prolactinomas, sendo que os macroprolactinomas, na maioria das vezes, apresentam valores acima de 250 ng/mL.
OBSERVAÇÃO: Sete hormônios são liberados pelo hipotálamo para atuar na adeno-hipófise. Desses, cinco são hormônios estimulantes de liberação, sendo eles: PRH – Hormônio liberador de prolactina GHRH – Hormônio liberador de hormônio do crescimento CRH – Hormônio liberador de corticotrofina TRH – Hormônio liberador de tireotrofina GNRH – Hormônio liberador de Gonadotrofina. O hipotálamo secreta também outros dois hormônios que atuam na adeno-hipófise, mas esses têm função de inibição: Dopamina (inibe produção de prolactina) Somatostatina (inibe produção de GH).
OBS: Entre os homens, em razão de sintomas de hipogonadismo, vai apresentar diminuição da libido (inibe a 5-alfa-redutase que transforma testosterona em diidrotestoterosa), disfunção erétil e infertilidade.
Achados nos exames de imagem: É preferível Ressonância Magnética. A tomografia computadorizada não é tão eficaz na identificação de tumores, principalmente dos microprolactinomas, mas pode ser útil na impossibilidade ou contraindicação da realização de RM.
A ressonância magnética (RM) possibilitaa visualização de praticamente todos os macroprolactinomas (diâmetro ≥ 10 mm) e pseudoprolactinomas, bem como da maioria dos microprolactinomas (diâmetro < 10 mm).
A RM da região selar deve ser realizada somente após a exclusão de hiperprolactinemia de causa fisiológica, farmacológica ou decorrente de doenças sistêmicas, como hipotireoidismo primário, cirrose ou insuficiência renal.
TRATAMENTO
Tratamento Medicamentoso Os agonistas dopaminérgicos constituem a primeira opção de tratamento. Esses fármacos normalizam os níveis de prolactina, restauram a função gonadal e reduzem significativamente o volume tumoral dos prolactinomas na maioria dos pacientes.
Sendo assim, a cabergolina deve ser o tratamento inicial tanto para a causa idiopática como para a tumoral (microprolactinoma e macroprolactinoma), ficando a bromocriptina reservada para mulheres hiperprolactinêmicas com infertilidade e desejo de engravidar, pela maior segurança e experiência com o uso do medicamento em gestantes.
OBS: Tempo mínimo de tratamento com agonista dopaminérgico é de pelo menos dois anos.
Mecanismo de ação da cabergolina: É um agonista específico do receptor D2 da dopamina, possui uma meia-vida longa de 65 horas com permanência de efeito até 7 dia após a administração. Ela atua por estimulação direta dos receptores dopaminérgicos D2 da hipófise lactotrófica, inibindo assim a secreção de PRL. Vai agir “como se fosse a dopamina”.
Mecanismo de ação da bromocriptina: É um derivado semissintético do ergot, com ação agonista dopaminérgica, agindo em receptores D1 e D2. Age ativando receptores pós-sinápticos dopaminérgicos e modulam, de forma negativa, a secreção de prolactina.
Tratamento não Medicamentoso Cirurgia: taxa de cura cirúrgica dos microprolactinomas e macroadenomas pequenos situe-se em torno de 75%, o agonista dopaminérgico é o tratamento de escolha. Nos macroprolactinomas maiores e mais invasivos, o tratamento medicamentoso deve ser sempre a primeira opção, uma vez que a cirurgia não é isenta de complicações e as taxas de cura são muito baixas.