Surviving sepsis 2021

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Surviving Sepsis 2021 
Definição 
 A sepse agora é definida como 
disfunção orgânica com risco de vida, 
causada por uma resposta 
desregulada do hospedeiro à infecção 
o Sepse é diagnosticada quando 
há presença de uma infecção 
documentada ou suspeitada E 
aumento de 2 ou mais pontos no 
escore SOFA 
 O choque séptico é um 
subconjunto da sepse com disfunção 
circulatória e celular / metabólica 
associada a um maior risco de 
mortalidade 
o É uma evolução do quadro do 
paciente com sepse para 
hipotensão persistente que 
requer o uso de drogas 
vasoativas para manter a PAM 
acima de 65mmHg 
Q-SOFA 
O q-SOFA é composto por Glasgow <15, 
frequência respiratória ≥ 22 ipm e pressão 
sistólica ≤ 100 mmHg 
 Faz parte do algoritmo diagnóstico do 
SEPSIS-3 e tem baixa sensibilidade 
 É utilizado como preditor de pior 
desfecho 
 É positivo quando 2 dos 3 itens estão 
presentes 
 qSOFA positivo não significa 
automaticamente que o paciente 
tenha sepse, mas sim que o paciente 
terá um pior prognóstico quando 
comparado a outro com qSOFA menor 
Não se recomenda a utilização do qSOFA 
como uma ferramenta de rastreio para sepse 
ou choque séptico 
 
ressuscitação inicial 
1. Sepse e choque séptico são 
emergências médicas e 
recomendamos que o tratamento e a 
reanimação sejam iniciados 
imediatamente 
2. Na ressuscitação de hipoperfusão 
induzida por sepse, pelo menos 
30mL/kg de líquido cristaloide IV sejam 
administrados nas primeiras 3 horas 
3. Após a ressuscitação com fluidos 
inicial, fluidos adicionais sejam guiados 
por reavaliação frequente do estado 
hemodinâmico 
a. A reavaliação deve incluir um 
exame clínico completo e 
avaliação das variáveis 
fisiológicas disponíveis 
(frequência cardíaca, pressão 
arterial, saturação de oxigênio 
arterial, frequência respiratória, 
temperatura, débito urinário e 
outros, conforme disponível), 
bem como outro 
monitoramento não invasivo ou 
invasivo 
4. Avaliação hemodinâmica adicional 
para determinar o tipo de choque se o 
exame clínico não levar a um 
diagnóstico claro 
5. Variáveis dinâmicas sobre as 
estatísticas devem ser usadas para 
prever a responsividade a fluidos, 
quando disponível 
6. Meta inicial de PAM de 65mmHg em 
pacientes com choque séptico que 
requerem vasopressores 
7. Orientar a ressuscitação para 
normalizar o lactato em pacientes com 
níveis elevados de lactato como um 
marcador de hipoperfusão tecidual 
8. Utilize o tempo de enchimento capilar 
para guiar a ressuscitação, como 
adjuvante a outras medidas de 
perfusão 
A ressuscitação com fluidos eficaz e precoce 
é crucial para a estabilização da 
hipoperfusão tecidual induzida por sepse ou 
choque séptico. A hipoperfusão induzida pela 
sepse pode se manifestar por disfunção 
orgânica aguda e / ou diminuição da pressão 
arterial e aumento do lactato sérico. 
Para todo paciente, independente de 
comorbidades, como doença renal ou 
cardiopatia, estão indicados 30 mL/kg de 
cristaloides nas primeiras 3 horas de 
ressuscitação. A comorbidade por si só não 
contraindica a administração inicial de 
fluidos, mas sim sinais de sobrecarga hídrica 
prévia 
 Um dos princípios mais importantes 
para entender no manejo desses 
pacientes complexos é a necessidade 
de uma avaliação inicial detalhada e 
reavaliação contínua da resposta ao 
tratamento. 
 O lactato sérico não é uma medida 
direta da perfusão tecidual. Aumentos 
no nível de lactato sérico podem 
representar hipóxia tecidual, glicólise 
aeróbica acelerada induzida por 
excesso de estimulação beta-
adrenérgica ou outras causas (por 
exemplo, insuficiência hepática) 
 O lactato é um alidado tanto no 
diagnóstico quanto no manejo do 
choque séptico 
No entanto, é importante analisar o lactato 
como um “filme” e não apenas como uma 
“foto”. Seu clearance com o tempo pode 
indicar se sua estratégia de ressuscitação está 
sendo eficaz ou não. 
Pressão arterial: a PAM reflete o 
retorno venoso e o DC 
 Recomenda-se alvo inicial de PAM de 
65mmHg 
 
diagnóstico 
1. Recomendamos que sejam obtidas 
culturas microbiológicas de rotina 
apropriadas (incluindo sangue) antes 
de iniciar a terapia antimicrobiana em 
pacientes com suspeita de sepse ou 
choque séptico se fizer isso não resulta 
em nenhum atraso substancial no 
início dos antimicrobianos (BPS). 
Observações: Culturas microbiológicas de 
rotina apropriadas sempre inclua pelo menos 
dois conjuntos de hemoculturas (aeróbio e 
anaeróbio). A esterilização racional de 
culturas pode ocorrer dentro minutos a horas 
após a primeira dose de um apropriado 
antimicrobiano. 
 em pacientes com suspeita de sepse 
ou choque séptico, devem ser obtidas 
culturas microbiológicas de rotina 
apropriadas antes do início da terapia 
antimicrobiana em todos os locais 
considerados fontes potenciais de 
infecção se resultar em nenhum atraso 
substancial no início dos 
antimicrobianos. 
 Esse pode incluir sangue, líquido 
cefalorraquidiano, urina, feridas, 
secreções respiratórias e outros fluidos 
corporais, mas não normalmente 
incluem amostras que requerem um 
procedimento invasivo, como 
broncoscopia ou cirurgia aberta. 
 Se história ou exame clínico 
claramente indica um local anatômico 
específico de infecção, culturas de 
outros locais (além do sangue) são 
geralmente desnecessários. 
Atraso tolerado: iniciar 
antibioticoterapia em até 45min. 
 Sepse confirmada ou muito provável: 
iniciar ATB imediatamente 
 Paciente sem confirmação de 
infecção, com possível sepse, sem 
choque ➔ avaliar para causas 
infecciosas e não infecciosas, para 
determinar em até 3h se os ATB devem 
ser iniciados ou não 
 A correlação entre tempo de inicio do 
ATB e redução da mortalidade é mais 
significativa em casos de choque 
séptico 
 
Terapia antimicrobiana 
1. A administração de antimicrobianos IV seja 
iniciada o mais rápido possível após o 
reconhecimento e dentro de 1 h para sepse e 
choque séptico 
 cada hora de atraso na administração 
de antimicrobianos apropriados está 
associada a um aumento mensurável 
na mortalidade 
 alguns agentes antimicrobianos 
(principalmente β-lactâmicos) têm a 
vantagem de poderem ser 
administrados com segurança em 
bolus ou infusão rápida, enquanto 
outros requerem uma infusão 
prolongada 
2. Recomendamos terapia empírica de 
amplo espectro com um ou mais 
antimicrobianos para pacientes que 
apresentam sepse ou choque séptico para 
cobrir todos os patógenos prováveis 
(incluindo cobertura bacteriana e 
potencialmente fúngica ou viral) 
3. Recomendamos que a terapia 
antimicrobiana empírica seja reduzida assim 
que a identificação do patógeno e as 
sensibilidades forem estabelecidas e / ou a 
melhora clínica adequada for observada 
 a seleção inicial da terapia 
antimicrobiana deve ser ampla o 
suficiente para cobrir todos os 
patógenos prováveis 
 Os patógenos mais comuns que 
causam choque séptico são bactérias 
gram-negativas, gram-positivas e 
microrganismos bacterianos mistos. 
Candidíase invasiva, síndromes de 
choque tóxico e uma variedade de 
patógenos incomuns devem ser 
considerados em pacientes 
selecionados 
 Pacientes com aquisição de infecção 
nosocomial são propensos a sepse 
com Staphylococcus aureus resistente 
à meticilina (MRSA) e Enterococci 
resistente à vancomicina 
 Na maioria das vezes, é usada uma 
combinação de carbapenem de 
amplo espectro (por exemplo, 
meropenem, imipenem / cilastatina ou 
doripenem) ou penicilina de intervalo 
estendido / inibidor de βlactamase 
(por exemplo, piperacilina / 
tazobactam ou ticarcilina / 
clavulanato) 
 No entanto, várias cefalosporinas de 
terceira ou superior geração também 
podem ser usadas, especialmente 
como parte de um regime 
multifármaco 
 Vancomicina, teicoplanina ou outro 
agente anti-MRSA podem ser usados 
quando existem fatoresde risco para 
MRSA. Um risco significativo de 
infecção com espécies de Legionella 
exige a adição de um macrolídeo ou 
fluoroquinolona 
 Os fatores de risco para infecções 
invasivas por Candida incluem estado 
imunocomprometido (neutropenia, 
quimioterapia, transplante, diabetes 
mellitus, insuficiência hepática 
crônica, insuficiência renal crônica 
 Em situações em que um patógeno 
é identificado, deve-se 
implementar a redução da escala 
para o agente eficaz mais estreito 
para a maioria das infecções 
graves. No entanto, 
aproximadamente um terço dos 
pacientes com sepse não tem um 
patógeno causador identificado 
4. Não recomendamos a profilaxia 
antimicrobiana sistêmica sustentada em 
pacientes com estados inflamatórios graves 
de origem não infecciosa (por exemplo, 
pancreatite grave, queimadura) 
 Uma resposta inflamatória sistêmica 
sem infecção não exige terapia 
antimicrobiana 
5. Recomendamos que as estratégias de 
dosagem de antimicrobianos sejam 
otimizadas com base nos princípios 
farmacocinéticos / farmacodinâmicos 
aceitos e propriedades específicas do 
medicamento em pacientes com sepse ou 
choque séptico 
6. Sugerimos que a terapia combinada não 
seja usada rotineiramente para o tratamento 
contínuo da maioria das outras infecções 
graves, incluindo bacteremia e sepse sem 
choque 
7. Não recomendamos a terapia combinada 
para o tratamento de rotina de sepse 
neutropênica / bacteremia 
Isso não exclui o uso de poliquimioterapia 
para ampliar a atividade antimicrobiana 
8. Se a terapia combinada for inicialmente 
usada para choque séptico, recomendamos 
descontinuação da terapia combinada nos 
primeiros dias em resposta à melhora clínica e 
/ ou evidência de resolução da infecção. Isso 
se aplica à terapia combinada direcionada 
(para infecções com cultura positiva) e 
empírica 
 A frase "terapia de combinação" no 
contexto desta diretriz conota o uso de 
duas classes diferentes de antibióticos 
(geralmente um β-lactâmico com uma 
fluoroquinolona, aminoglicosídeo ou 
macrolídeo) para um único patógeno 
putativo que deve ser sensível a 
ambos, particularmente para fins de 
acelerar a eliminação do patógeno 
controle da fonte 
1. Recomendamos que um diagnóstico 
anatômico específico de infecção que requer 
controle de origem emergente seja 
identificado ou excluído o mais rápido 
possível em pacientes com sepse ou choque 
séptico, e que qualquer intervenção de 
controle de origem necessária seja 
implementada assim que médica e 
logisticamente prática após o diagnóstico ser 
feito 
2. Recomendamos a remoção imediata dos 
dispositivos de acesso intravascular que são 
uma possível fonte de sepse ou choque 
séptico após o estabelecimento de outro 
acesso vascular 
 
 
Uso de biomarcadores 
 A procalcitonina é um precursor 
inflamatório e aumenta rapidamente a 
estímulos inflamatórios, especialmente 
em infecções bacterianas 
Recomendação: Para pacientes adultos 
com suspeita de sepse ou choque séptico, 
sugere-se contra o uso de procalcitonina em 
conjunto com avaliação clínica para decidir 
quando iniciar antibióticos quando 
comparado com avaliação clínica somente 
Caso clínico 
Homem de 62 anos, HAS, e síndrome 
demencial (acamado, verbaliza sons) foi 
trazido ao pronto atendimento com dispneia 
iniciada há 48h. 
 FR: 37ipm; FC: 135bpm; PA: 
90x50mmHg; Tax: 36,5°C 
 AR: tiragem intercostal, crípticos 
bibasiais 
 Lactato: 2,5 
 Rx de tórax: opacificações bilaterais – 
vidro fosco 
HD: 
1. Sepse? 
2. IAM? 
3. Pneumonia? 
4. Edema agudo de pulmão? 
Obs: vidro fosco é um preenchimento 
alveolar parcial 
Conduta: 
Iniciar protocolo de sepse! 
 Monitorizar, pegar acesso, suporte de 
O2 
 Expansão volêmica: cristaloide 
30ml/kg 
 Colher hemoculturas e urocultura 
 Exames: hemogasometria, eletrólito, 
ureia, creatinina, bilirrubinas, TP, 
glicemia, hemograma, AST, ALT, 
 Iniciar ATB 
Como avaliar se o volume foi eficaz? 
 Aumento da PA (PAM >65mmHg) 
 Diminuição do lactato 
 Tempo de enchimento capilar < 3s 
 Débito urinário 
 Mucosas mais coradas 
 Prega cutânea ausente 
 Pulsos periféricos cheios 
 FC diminuiu 
Quando o paciente chega com uma PAM 
extremamente baixa, por exemplo, de 40, já 
pode iniciar droga vasoativa juntamente com 
a expansão volêmica 
 
Pontos importantes 
 Definir choque e hipoperfusão tecidual 
 Insuficiências orgânicas 
Choque é definido como um estado de 
hipóxia celular e tecidual devido à redução 
do fornecimento de oxigênio e / ou aumento 
do consumo de oxigênio ou utilização 
inadequada de oxigênio 
 
disfunção orgânica 
 Não existem critérios universalmente 
aceitos para definição de disfunção 
orgânica na sepse. Porém, a essência 
se baseia nos seguintes parâmetros 
o Respiratório ➔ (diminuição da 
PaO2 / FiO2 
o Hematológico ➔ diminuição 
das plaquetas 
o Hepático ➔ aumento das 
bilirrubinas 
o Renal ➔ aumento da creatinina 
ou diminuição do débito urinário 
o Neurológico ➔ diminuição do 
Glasgow 
o Cardiovascular ➔ hipotensão e 
necessidade de drogas 
vasopressoras 
 
Obs: Muitos pacientes com sepse podem ter 
disfunção da suprarrenal, e uma das tarefas 
do cortisol é manter a PA, se tiver insuficiência 
adrenal, o paciente irá chocar. Usar 
corticoide em todo paciente que necessita 
de vasopressor 
Indicativo de hipoperfusão tecidual