Câncer de Próstata Rastreamento em Imagem/Radiologia - UC10/P4/Aula1

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1 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
MORFOLOGIA DA PRÓSTATA NORMAL 
São quatro zonas: 
ESTROMA FIBROMUSCULAR ZONA DE TRANSIÇÃO ZONA CENTRAL ZONA PERIFÉRICA 
Não contém tecido glandular Envolve a uretra e tem 
5% de tecido granular 
Contém cerca de 20% de tecido granular. Está 
atrás da zona de transição, na base da próstata 
e envolve o ducto ejaculatório esquerdo e 
direito. 
Contém cerca de 70-80% de 
tecido granular. Circunda a 
zona de transição. 
• Glândula central: conjunto das zonas de transição, central e periuretral, 
dificilmente diferenciadas por métodos de imagem. 
• Cápsula cirúrgica: limite entre a ZP e a glândula central. 
• Cápsula prostática: camada fibromuscular descontínua que recobre a 
glândula. 
IMPORTÂNCIA CLÍNICA 
• Mais de 70% dos tumores de próstata se originam da zona periférica. 
• A zona de transição é a mais afetada pela hiperplasia prostática 
benigna. 
• Glândula central ou interna é a junção da ZC e ZT e é utilizado o termo em homens mais velhos cujo aumento de ZT devido a 
HBP, a ZC fica comprimida e indefinida e por agrupar as duas. 
ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL E TRANSABDOMINAL 
 
Rastreamento de Câncer de Próstata 
 
 
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• O diagnóstico de câncer de próstata se baseia no toque retal, nos níveis sanguíneos do antígeno prostático específico (PSA) e 
na USG transretal. 
 A USG transretal não é específica e sensível sozinha para rastreamento de neoplasia, pois possui baixa acurácia, é utilizado 
apenas para guiar e orientar a colheita de material por meio da biópsia. A bexiga precisa ser esvaziada pra realizá-lo. 
 Apesar disso, consegue detectar maior quantidade de tumores e em estágio mais precoce do que outros métodos. 
 A USG é rápida, prática, segura e relativamente indolor. 
 O Doppler colorido é um fator que pode ajudar na procura do câncer prostático, pois aumenta o valor preditivo positivo e a 
sensibilidade. 
• 60-70% dos tumores são hipoecogênicos ao parênquima sobrejacente e 40% são isoecogênicos ao parênquima (indistinguíveis). 
 
 
CÁLCULOS DE SENSIBILIDADE 
Verdadeiro-positivos Verdadeiro-negativos Falso-positivos Falso-negativos 
Achado suspeito à 
ultrassonografia e 
histopatologia positiva 
para câncer 
Ausência de achados 
suspeitos à ultrassonografia e 
com achado benigno à 
patologia 
Achados suspeitos à 
ultrassonografia e achados 
benignos no estudo patológico 
Sem achados suspeitos ao 
exame ultrassonográfico, mas 
com diagnóstico de câncer à 
histopatologia 
USG via abdominal. Medindo o tamanho da 
próstata, porém esse exame pode perder 
pequenas lesões neoplásicas. 
USG transretal. Hiperplasia prostática 
benigna. A próstata empurra o assoalho 
da bexiga para cima, o paciente pode ter 
dificuldade para esvaziar a bexiga por 
isso → resíduo pós miccional. 
 
 
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• A USG TRANSABDOMINAL: feita com bexiga cheia. É a via para avaliar a medida prostática. Não consegue definir bem pequenas 
lesões nodulares, então neoplasias podem não ser visualizada → baixa sensibilidade para câncer. 
 Resíduo pós-miccional: vê quanto de urina ficou dentro da bexiga depois do esvaziamento. Se tiver obstrução uretral, o 
resíduo fica grande, então não esvazia por completo a bexiga. 
• A USG TRANSRETAL consegue distinguir as zonas de transição e periférica. O problema é que pode dar falso-positivo. Usado 
mais para guiar procedimento. Também não é sensível para câncer. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) 
• A TC não dá para avaliar nódulos (a próstata tem mesma densidade dos músculos → pequenos nódulos são despercebidos). 
• Em casos de carcinoma prostático conhecido, é útil para: 
 Disseminação da extensão da disseminação local, assim como de metástase em linfonodos. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) 
 
• Melhor método para localização e estadiamento de câncer de próstata. 
 
 
 
 
 
 
T1 T2 
• Não identifica 
adequadamente os 
tumores prostáticos. 
• Pode identificar 
sangramento pós 
biópsia (hipersinal). 
• Zona Periférica: geralmente apresenta alto sinal em 
T2 devido maior componente glandular que Zona de 
Transição. 
• Zona Central e Zona de Transição geralmente 
apresentam baixo sinal. 
• O tumor de próstata apresenta-se geralmente como 
uma lesão hipointensa, de aspecto elíptico ou 
arredondado e contornos bem ou mal delimitados. 
• A RM com bobina endorretal apresenta acurácias de 85% para predição de extensão extracapsular e de até 97% para invasão 
de vesículas seminais. 
Alterações benignas também podem 
apresentar hipossinal em T2 (prostatites, HBP, 
alterações pós biópsia, atrofia etc. e mimetizar 
ou mascarar um tumor. Por isso, as sequencias 
funcionais (difusão e perfusão) aumentam a 
especificidade da avaliação da ZP. 
Lesões menos suspeitas em ZP 
possuem as seguintes características 
nas imagens T2 
• bilateral 
• simétrico 
• mudanças de sinal difusamente 
distribuídas em forma de cunha 
• focos de hipointensidade nitidamente 
demarcados 
 
 
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DIFUSÃO 
• A ZP apresenta normalmente sinal elevado na difusão. 
Assim, usando o mapa ADC como referência, quanto mais 
baixo for o sinal, mais chance da lesão se tratar de tumor. 
 
Figura 1 - Tumor de ZT. Lesão com hipossinal em T2. Restrição acentuada 
no mapa ADC e realce precoce. 
PERFUSÃO (SEQUÊNCIA DINÂMICA PÓS-CONTRASTE) 
• Busca diferenciar padrões de realce em função das 
diferentes características vasculares dos tecidos, dando 
informações sobre a perfusão tumoral e prostática. 
• O tumor de próstata apresenta típico realce mais precoce 
e mais intenso. 
• Área anormal: realce assimétrico e precoce quando 
comparado a uma área não suspeita. 
• Lesões benignas: realce difuso, simétrico e homogêneo. 
RESSONÂNCIA MULTIPARAMÉTRICA NA DETECÇÃO E ESTADIAMENTO LOCAL 
• É a combinação das técnicas T2, difusão e perfusão, o que corrobora em uma sensibilidade diagnóstica de 80%. 
• É considerada o método de escolha para o estadiamento do câncer de próstata local. 
 
 
 
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RADIOGRAFIA CONTRASTADA – UROGRAFIA EXCRETORA E URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA 
• A radiografia convencional não possui sensibilidade para nada na próstata, a não ser que tenha calcificações. 
• UROGRAFIA EXCRETORA: possui contraste iodado que é excretado pelo rim, portanto dá para ver pelve renal, ureteres e a bexiga. 
 Não dá para ver muito bem a próstata, porém se tiver abaulamento na bexiga pode falar que há uma hiperplasia na próstata. 
Seria uma repercussão da próstata na bexiga, mas não a próstata em si → informações indiretas. 
• URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA: o contraste é inserido na uretra pelo pênis, que entra na bexiga e depois o paciente faz a 
micção. 
 Não dá para ver a próstata, mas dá para ver a uretra prostática. Caso tenha alguma alteração no tamanho da próstata, a 
uretra irá reduzir de calibre → informações indiretas. 
 
 
• Não avaliam neoplasia em si, apenas se a próstata está 
aumentada ou não → úteis para Hiperplasia Benigna 
Prostática. 
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA – QUAL A CONDUTA? 
• Há benefícios e riscos relacionados ao rastreamento. 
• Cada homem deve discutir com seu médico e tomar sua própria decisão: se o rastreamento é a coisa certa para ele ou não. 
• É difícil fazer uma recomendação coletiva para todos os homens com mais de 50 anos porque cada homem tem suas próprias 
preferências e há homens em maior risco relacionado ao câncer de próstata do que outros. 
• Às vezes um homem recebe um diagnóstico que pode nem ser tão sério ou pode nem evoluir rapidamente mas quando ele opta 
por tratar, pode diminuir sua qualidade de vida por causa de radioterapia etc. 
• As vezes informações equivocadas: “previna-se”. 
UretrocistografiaRetrógrada. 
Urografia Excretora 
Estreitamento da uretra 
Abaulamento da bexiga 
 
 
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 O exame não previne os cânceres, apenas dá diagnóstico precoce, com maior sucesso de cura. 
 Mamografia serve como prevenção. Mas pra próstata não tem exame para rastreamento populacional, pois não tem como 
fazer RM de próstata em todos os pacientes, seria inviável para o sistema público. 
 Há uma chance de detectar câncer insignificante, que é mais fácil paciente morrer de outra coisa (como tratamentos de 
câncer) do que do próprio câncer mesmo. 
 Na próstata há vigilância ativa: câncer de próstata mas sem precisar tratar, apenas acompanhar a evolução do câncer, no 
caso de cânceres que não crescem muito ou que são “inofensivos”. 
OS EXAMES DE IMAGEM TÊM PAPEL NO RASTREAMENTO? 
• Não! Os exames de imagem não estão atrelados ao rastreamento. Este é realizado clinicamente: pelo toque retal e o PSA. 
• RM: é o exame padrão ouro para avaliar a próstata e sua divisão, entretanto é caro e não é viável para rastreio em massa. 
• USG: apenas guardam informações quanto ao tamanho da próstata, mas não dizem nada sobre neoplasias, não sendo sensíveis 
nem específicos, porém o exame de USG transretal pode guiar uma biópsia para colher material para avaliação histológica. 
 Se a USG estiver tamanho normal e o PSA alterado, pode solicitar uma RM e uma biópsia porque é suspeita de neoplasia. 
 Biópsia positiva: excelente valor, fecha diagnóstico. 
 Biópsia negativa: não pode fechar diagnostico, pois o câncer pode não 
ter feito parte das regiões colhidas para biópsia, Já que esta é feita 
por sextantes: 
 Pode solicitar uma rebiópsia e a RM pode ajudar a ver a próstata 
como um todo e ver se tem áreas com alterações para indicar qual 
o local mais provável de ter câncer. 
 O RM acaba ficando restrito para o paciente clínico laboratorial 
com suspeita de neoplasia. 
• TC: não tem definição boa para avaliar a próstata, mas pode ser usado quando o paciente já tem o diagnóstico de neoplasia, 
para fazer estadiamento e ver se há metástase. 
QUANDO SE DEVE REALIZAR A BIÓPSIA POR AGULHA GROSSA GUIADA PELA USG? 
• Quando tem suspeita clínica de neoplasia, baseada em dados do PSA. PSA alterado e não justificado por HPB. 
DIFERENÇA ENTRE PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA – PAAF E BIÓPSIA POR AGULHA GROSSA – CORE BIOPSY. 
PAAF CORE BIOPSY 
• Punção aspirativa por agulha fina. 
• Utiliza uma agulha muito fina e uma seringa para retirar 
uma pequena quantidade do material do tumor. 
• Caso o tumor esteja muito profundo, a agulha pode ser 
guiada por exames de imagem, como USG ou TC. 
• Principais vantagens: não requer incisão, e em alguns 
casos, o diagnóstico é feito no mesmo dia. 
• Principal desvantagem: a agulha não pode remover a 
suficiente quantidade de tecido para um diagnóstico 
definitivo. 
• Embora seja um tipo de biópsia, também é considerada um 
exame citológico. 
• Não é feito na próstata!!! 
• Biópsia por agulha grossa. 
• Utiliza agulha que são de tamanho e calibre maiores que 
as da PAAF. 
• Feita de forma ambulatorial com anestesia local. 
• Pode tirar amostras de nódulos que foram diagnosticados 
no exame clínico ou em exames de imagem. 
• Principal vantagem: podem ser retiradas amostras 
cilíndricas de tecido de 0,6cm de diâmetro por 1,2cm de 
comprimento. 
• Principal desvantagem: o processamento das amostras 
demoram mais do que o da PAAF. 
CLASSIFICAÇÃO DA PRÓSTATA POR RM 
• Foi criado o PI-RADS para avaliar se as lesões neoplásicas têm potencial maligno em RM. 
 
 
7 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
 
IMAGENS DE RM COM AVALIAÇÃO MULTIPARAMÉTRICA 
 
 
• A zona periférica tem alto sinal em relação a zona de transição, então na RM se tiver algum nódulo, dá para ver.