Exame físico e doencas renais

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GIOVANA NUNES 
 
Sistema excretor 
 É composto pelos rins, ureter, bexiga e 
uretra; 
 Rins: Filtram o sangue e produzem 
urina; 
 Bexiga: Consegue conter um grande 
volume de urina. Possui o esfíncter 
vesical, que impede a passagem de 
diurese para o meio externo. 
Processo de micção 
 O funcionamento da bexiga é integrado ao 
sistema nervoso autônomo; 
 As funções vesicais são integradas no 
tronco cerebral em um centro presente na 
ponte, chamado centro pontino da micção. 
 Centro pontinho: Exerce uma influência 
sobre o sistema nervoso cortical e, 
normalmente, é informada a situação de 
como esteja a bexiga (seca ou vazia), para, 
posteriormente, “julgar” o momento 
apropriado socialmente para iniciar o 
processo de micção. 
 Se ele julgar inapropriado: o córtex 
passa uma mensagem negativa para 
o centro pontino da micção e, dessa 
forma, a urina é retida por mais um 
período até que a bexiga se distenda 
mais e aumente os estímulos no 
centro pontino e ele passe uma nova 
 
 
informação ao sistema nervoso central. 
Avaliação histológica da 
bexiga 
 Bexiga é formada por um epitélio, o urotélio; 
 Nervos sensoriais (terminações nervosas) 
subepiteliais: 
 Fica localizado entre o epitélio e o 
músculo liso; 
 São responsáveis por passar para a 
medula e depois para o centro 
pontinho da micção, a informação de 
como a bexiga está. 
OBS: Quanto mais distensão da bexiga, mais 
mediadores químicos. 
OBS: Em casos de AVC/ Parkinson/ Alzheimer, 
a incontinência urinária se deve a um dano no 
centro pontinho de micção. 
 O músculo liso/ músculo detrusor: Localizado 
abaixo do epitélio; 
 Existe dois esfíncteres: Uretral interno e 
uretral externo. 
 Enervação do Sistema Nervoso 
Autônomo simpático: Age mediante a 
presença de receptores α-
adrenérgicos, por meio da 
noradrenalina, determinando de 
maneira autônoma a contração do 
esfíncter. (atua no enchimento 
vesical) 
 Enervacão do Sistema Nervoso 
Autônomo Parassimpático: É 
estimulado durante o processo de 
micção. A acetilcolina causa 
contração do músculo detrusor. 
 
 Enervação do Sistema Nervoso 
Somático: Atua junto com SNS na 
contingência. 
OBS:À medida que vai distendendo, a distensão 
vai promovendo uma maior liberação de Cálcio 
para o plasma. 
 Manobra de Valsava: Quando faz força 
para contrair a bexiga. 
Sintomas urinários 
 Disúria: Dor ou desconforto ao urinar, muito 
relacionado a infecção urinária baixa, com 
problema de cistite. 
 Noctúria: hábito de urinar a noite, mais do 
que duas vezes a noite, e se for causada 
por alguma patologia, chama-se noctúria. 
 Polaciúria: Aumento das idas (frequência) ao 
banheiro, normalmente acompanhado por 
volumes urinários menores do que o habitual 
para aquele indivíduo. 
 Urgência miccional: Quando a bexiga está 
muito cheia, tem-se essa informação 
consciente e se procura o banheiro. Na 
urgência miccional, é necessário fazer um 
deslocamento muito rápido, se não pode 
ocorrer perdas urinárias não desejadas. 
 Esforço urinário: Ao iniciar o processo de 
micção, é necessário um grande esforço na 
musculatura abdominal para urinar. Ocorre 
pelo aumento da próstata. 
 Alteração do jato urinário: Situação mais 
perceptível ao homem e é caracterizado 
por um jato entrecortado, 
início/parada/início do jato urinário. Nota-se 
uma força reduzida ou menor distância do 
jato urinário. Pode ocorrer por processos 
obstrutivos. 
 Retenção urinária: Pode ocorrer por 
processos obstrutivos na uretra, grande 
destaque para as doenças na próstata. Às 
vezes será necessário o uso da sondagem 
vesical. 
 Incontinência urinária: Perda involuntária da 
urina. 
OBS: Quando a perda é acompanhada pelo 
processo de urgência é chamado de “urge 
incontinência”. 
 Pneumatúria: Pacientes com alguma conexão 
da bexiga com uma víscera oca (por 
exemplo, vagina ou alça intestinal), 
normalmente ocasionada por processos 
patológicos, que levam à formação de 
fistulas urinárias. Tem-se a sensação de 
urinar e sair um “flato” pela uretra. 
 Hematúria: Sangramentos da urina, com 
coloração vermelha da urina. 
 Poliúria/ Oligúria: Alterações no volume 
urinário, sendo poliúria mais que 
400ml/kg/dia e oligúria menos de 400 
ml/dia (podendo estar relacionado as 
insuficiências renais). 
Diagnóstico diferencial da 
disúria 
 Infecção do trato urinário baixo 
 Infecção restritas à bexiga, não 
chegam ao ruim; 
 Dor e sensação constate de bexiga 
cheia (devido à inflamação); 
 Nictúria e urgência miccional; 
 A prevalência da mulher no caso de 
infecção do trato urinário baixo 
ocorre pela proximidade da via 
urinária com as porções terminais do 
trato digestivo; 
 Ex: Bactéria prolifera na bexiga do 
indivíduo, quando ocorre a contração 
vesical é muito provável ter dor e 
desconforto durante a micção; 
 A prevalência da mulher no caso de 
infecção do trato urinário baixo 
ocorre pela proximidade da via 
urinária com as porções terminais do 
trato digestivo. Ocorre muitas vezes 
por má higienização. 
 Neoplasia de próstata/ hiperplasia 
prostática benigna/ neoplasia da bexiga 
 Próstata de tamanho aumentado: 
Comum em idosos; 
 Neoplasia de bexiga: Comum em 
pacientes tabagistas (uma das 
substâncias presentes no cigarro é 
eliminada na urina); 
 Pode impedir a saída da bexiga, 
causar o aumento do volume 
prostático e disúria. 
 Litíase (cálculos) urinária vesical (dentro da 
bexiga) ou na porção do terço distal do 
ureter 
 DSTS/ Clamídia/ Corrimento vaginal: 
 É uma infecção genital que pode 
dar sintomas e simular uma 
infecção do trato urinário baixo; 
 No exame de urina apresenta 
presença de leucócitos, sugerindo 
processo infeccioso 
 Urocultura: é o exame de cultura da 
urina para as bactérias gram-
negativas entéricas (as principais 
causas da infecção urinária). É 
negativa, pois não coloca meio de 
cultura para IST que causa 
corrimento vaginal 
 Tem prurido vagina, corrimento com 
odor e dispauneuria, dor intensa que 
ocorre durante o ato sexual 
(normalmente infecções urinárias 
não causam esses sintomas) 
 Tríada da clamídia: Inflamação da 
uretra, do colo uterino (cervicite) e 
olho vermelho (uvenite). 
Importância do exame de 
urina 
 Infecção urinária no sumário de urina: 
presença de piócitos (leucócitos ativados) ou 
leucócitos em quantidade excessiva, 
acompanhada de uma reação de fita 
positiva para infecção urinária. 
 Infecções urinarias: Linfócitos íntegros são 
degradados e liberam ésteres na urina. 
 Éster positivo: Indicativo de infecção urinaria 
ou doenças autoimunes que levam a 
inflamação do rim. 
 Presença de nitrito na fita reativa: 
Indicativo de infecção bacteriana 
(geralmente bactérias gram-negativas que 
causam infecção urinária). 
 Sumário de urina na infecção urinaria: 
Alteração em até 90 por cento dos casos. 
(geralmente quando a criança tem febre e 
esse sumário de urina é normal, é 
descartado a infecção urinária. E se 
permanecer dúvida deve pedir urocultura). 
IPSS “Escore Internacional de 
Sintomas Prostáticos” 
 A graduação desse escore leva a decisões 
clínicas, como por exemplo, dar medicação 
ou operar o paciente. 
 É muito utilizada em homens idosos que tem 
doença prostática. 
 A avaliação é feita no seguinte sentido: 
 “No último mês, quantas vezes ficou 
com a sensação de não esvaziar 
completamente a bexiga? ” – Um 
sintoma urinário que é correlacionado 
com a disúria, chamado de tenesmo 
vesical. 
 “Quantas vezes teve de urinar 
novamente menos de 2 horas após 
ter urinado? ” – Um sintoma 
chamado de polaciúria. 
 “Quantas vezes observou que ao 
urinar parou e recomeçou várias 
vezes? ” – Jato entrecortado. 
 “Quantas vezes foi difícil conter a 
urina? ” – Urgência miccional ou 
incontinência. 
 “Quantas vezes o jato urinário 
estava fraco? ” 
 “Quantasvezes teve de fazer 
esforço para urinar? ” – Esforço 
urinário. 
 
Retenção urinária 
 Dificuldade somente para saída da diurese: 
Doenças que envolvem a uretra ou o meato 
uretral interno, neoplasias de bexiga ou 
doenças prostáticas. 
 Ocorre o espessamento das paredes 
vesicais que fica visível no ultrassom, pois o 
paciente faz muita força para urinar e 
acaba hipertrofiando o músculo. 
 A obstrução aguda, que pode ocorrer por 
um tumor, dilata a bexiga, aumentando a 
pressão vesical, uretral, pélvica e renal. 
Chega um momento que o rim para de 
produzir diurese. 
 Processo de obstrução urinária leva: 
1. Espessamento das paredes vesicais 
(podendo as vezes palpar a bexiga 
no exame físico, que causa dor e 
aumenta a vontade de urinar); 
2. Dilatação dos ureteres e da pelve 
renal, levando ao 
3. Fechamento do parênquima renal 
(hidronefrose), que pode ser vista no 
ultrassom 
 Divertículo urinário: Essa pressão 
aumentada dentro da bexiga faz com que, 
através das fibras do detrusor, escape um 
pouco da mucosa vesical. 
 
 Tratamento: desobstruir, com uma 
sondagem vesical de demora, ou com uma 
punção de uma cistostomia – que é uma 
sonda de punção suprapúbica. 
 A identificação de hidronefrose, bexiga de 
paredes espessadas e divertículo urinário é 
relacionado com obstruções urinárias. 
 
Noctúria 
 Existem hábitos de algumas pessoas, que 
não são doenças, e que justificam essa 
diurese noturna. Por exemplo 
 Indivíduos que tem hábito de ingerir 
grandes quantidades de líquidos à 
noite: Se antes de dormir houver 
ingesta de mais de 1 litro de água 
será inevitável a ida ao banheiro de 
noite. Muitas vezes esse aumento de 
idas ao banheiro é um processo 
fisiológico; 
 Consumo de cerveja, principalmente, 
à noite: o consumo de qualquer 
bebida alcoólica inibe a produção do 
hormônio antidiurético, o qual diminui 
a produção de diurese. Quando há a 
inibição do ADH, haverá aumento do 
volume urinário. Assim, quando parar 
de beber vai parar de urinar; 
 Além desses processos fisiológicos, há 
também: 
 Uma situação que pode ser associado 
a um processo de iatrogenia, ou 
seja, um dano causado pelo médico, 
que seria a prescrição de 
medicamentos antihipertensivos 
diuréticos à noite. 
 
Motivos patológicos que lavam 
à noctúria 
 Doença prostática: 
 Neoplasia ou hiperplasia prostática 
benigna. 
 A próstata aumentada de tamanho 
pode levar a um estímulo contínuo de 
irritação à parede vesical, o que 
levaria a justificação de alguns 
sintomas noturnos para urinar; 
 Insuficiência cardíaca descompensada: 
 indivíduo possui um excesso de 
volume, o coração insuficiente não 
consegue bombear sangue 
suficientemente para perfundir o 
rim. Isso causa retenção de sal e 
água, por isso que os pacientes com 
insuficiência cardíaca normalmente 
possuem edema. 
 À noite, quando o indivíduo se deita 
para dormir, os órgãos abdominais 
fazem um certo peso sobre a veia 
cava que levará à diminuição de 
volume da veia cava. Assim, chega 
mais sangue ao coração e ele 
consegue bombear mais forte. 
 O coração vai perfundir melhor o 
rim. É por isso que durante à noite 
esse paciente pode passar a urinar 
mais 
 Doença renal crônica: 
 é uma condição caracterizada por 
fibrose dos túbulos renais. 
 Quando o tecido renal é substituído 
por fibrose, uma das 
características que o rim saudável 
pode perder é a capacidade de 
concentrar a urina, ou seja, 
normalmente a urina liberada será 
mais diluída. 
 Mesmo perdendo líquido através da 
respiração e do suor, ele não 
consegue concentrar a urina e, por 
isso, terá noctúria 
 Um dos motivos de as pessoas urinarem 
pouco à noite é a falta de ingesta de água 
enquanto se dorme, somado ao fato de a 
respiração e suor continuam a ocorrer, ou 
seja, no período noturno o ser humano 
passa por um certo grau de desidratação. 
Isso faz com que a urina fique concentrada, 
consequentemente, levando a uma 
diminuição do volume de diurese. 
Enurese 
 É a perda involuntária de urina durante a 
noite, 
 É muito frequente na fase de desfralde das 
crianças ou, até mesmo, em idades mais 
avançadas, por questões comportamentais, 
mesmo sem se tratar de um estado 
patológico. 
 Pode ser um problema quando ocorre após 
os 9 anos de idade, devendo haver avaliação 
pediátrica. 
 Nictúria ou noctúria não são sinônimos de 
enurese. 
 
Incontinência urinária 
 Existem 4 tipos: 
 Incontinência de urgência: Pode 
ocorrer por processos vesicais, 
obstrução ou por infecção urinária. 
Após o enchimento da bexiga, há 
uma vontade exacerbada de urinar e 
por não conseguir chegar no 
banheiro, a urina é perdida ainda na 
roupa, o que caracteriza os dois 
sintomas (incontinência e urgência) 
 Incontinência por transbordamento