módulo 3 problema 3

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“Descrever a morfofisiologia da tireoide (função, disfunção, hormônios e parâmetros)”
A glândula tireoide tem o formato de borboleta ou H, ela está localizada logo abaixo da laringe, sendo composta pelo lobo direito e lobo esquerdo, um em cada lado da traqueia, conectados por um istmo, que está anteriormente à traqueia. Cerca de 50% das glândulas tireoides apresentam um terceiro lobo chamado de lobo piramidal. A massa da tireoide é de aproximadamente 30g
Sacos esféricos chamados de folículos da tireoide constituem grande parte da glândula tiroide. A parede de cada folículo é constituída principalmente por células foliculares. As células foliculares produzem dois hormônios: tiroxina, também chamada de tetraiodotironina (T4), pois contém quatro átomos de iodo, e tri-iodotironina (T3), que contém três átomos de iodo. T3 e T4 juntas também são chamadas de hormônios da tireoide. Entre os folículos, podem ser encontradas algumas células chamadas de células parafoliculares ou células C. Elas produzem o hormônio calcitonina (CT), que ajuda a regular a homeostasia do cálcio.
Síntese e secreção dos hormônios tireoidianos.
A glândula tireoide é a única glândula endócrina que armazena seu produto secretório em grandes quantidades – normalmente o suficiente para cerca de 100 dias.
*É necessário consumirmos cerca de 1 miligrama/semana de iodo na forma de iodeto para que seja formada a quantidade necessária de tiroxina no organismo.
A síntese e secreção de T3 e T4 ocorrem da seguinte forma:
1. Retenção de iodeto: As células foliculares da tireoide retêm íons iodeto (I-), transportando os ativamente do sangue para o citosol. Por conta disso, em geral, a glândula tireoide contém a maioria do iodeto corporal.
2. Síntese de tiroglobulina: Ao mesmo tempo que retêm I-, as células foliculares também sintetizam tireoglobulina (TGB).
3. Oxidação de iodeto: Parte dos aminoácidos na tiroglobulina (TGB) consiste em tirosinas que se tornarão iodadas. Entretanto, íons iodeto com carga elétrica negativa não conseguem se ligar à tirosina até que sofram oxidação (remoção de elétrons) para iodeto.
4. Iodação da tirosina: Conforme moléculas de iodo (I2) se formam, elas reagem com as tirosinas integrantes das moléculas de tireoglobulina. A ligação de um átomo de iodo produz monoiodotirosina (T1) e a de dois produz di-iodotirosina (T2). A TGB com átomos de iodo fixados é um material viscoso que se acumula e é armazenado no lúmen do folículo da tireoide, chamado de coloide.
5. Acoplamento de T1 e T2: durante a última etapa da síntese dos hormônios da tireoide, duas moléculas de T2 se juntam para formar T4 ou uma de T1 com uma de T2 se unem para formar T3.
6. Pinocitose e digestão de coloide: gotículas de coloide penetram de novo nas células foliculares por pinocitose e se juntam aos lisossomos. Enzimas digestivas nos lisossomos degradam a TGB, separando moléculas de T3 e T4.
7. Secreção de hormônios da tireoide: como são lipossolúveis, T3 e T4 se difundem através da membrana plasmática para o líquido intersticial e, em seguida, para o sangue. Em geral, T4 é secretada em maior quantidade que T3, mas T3 é muitas vezes mais potente. Além disso, depois que a T4 entra no corpo celular, a maioria dela é convertida a T3 por remoção de um iodo.
8. Transporte no sangue: mais de 99% de T3 e T4 se combinam a proteínas transportadoras no sangue, principalmente à globulina transportadora de tiroxina (TBG).
Ação dos hormônios da tireoide.
Uma vez que a maioria das células corporais apresenta receptores para hormônios da tireoide, T3 e T4 exercem seus efeitos por todo o corpo.
· Os hormônios da tireoide aumentam a taxa metabólica basal (TMB), que consiste no consumo de oxigênio em condições basais ou padrão (acordado, em repouso e jejum) por meio da estimulação do uso de oxigênio celular na produção de ATP. Quando a taxa metabólica basal aumenta, o metabolismo celular dos carboidratos, lipídios e proteínas se torna mais intenso.
· Outro efeito importante dos hormônios da tireoide é o de estimular a síntese de bombas adicionais de sódio e potássio (Na + K + ATPase), o que utiliza grandes quantidades de ATP para continuamente ejetar íons sódio (Na + ) do citosol no líquido extracelular e íons potássio (K + ) do líquido extracelular no citosol. Com a produção e a utilização de mais ATP pelas células, mais calor é liberado e a temperatura corporal sobe. Esse fenômeno é chamado de efeito calorigênico. Dessa maneira, os hormônios da tireoide têm participação importante na manutenção da temperatura corporal normal. 
· Na regulação do metabolismo, os hormônios da tireoide estimulam a síntese de proteína e aumentam o uso de glicose e ácidos graxos para a produção de ATP.
· Os hormônios da tireoide intensificam algumas ações das catecolaminas (norepinefrina e epinefrina), pois promovem a suprarregulação dos receptores beta (β). Por essa razão, os sinais/sintomas do hipertireoidismo incluem frequência cardíaca aumentada, batimentos cardíacos mais fortes e pressão arterial elevada.
· Junto com o hormônio do crescimento e com a insulina, os hormônios da tireoide aceleram o crescimento corporal, sobretudo o crescimento dos sistemas nervoso e esquelético.
Controle da secreção de hormônio da tireoide 
O hormônio liberador de tireotrofina (TRH) do hipotálamo e o hormônio tireoestimulante (TSH) da adenohipófise estimulam a síntese e a liberação dos hormônios da tireoide:
1. Níveis reduzidos de T3 e T4 ou taxa metabólica baixa estimulam o hipotálamo a secretar TRH. 
2. O TRH entra nas veias portohipofisárias e flui para a adenohipófise, onde estimula os tireotrofos a secretar TSH.
3. O TSH estimula praticamente todos os aspectos da atividade celular dos folículos da tireoide, inclusive captação de iodeto, síntese e secreção de hormônio e crescimento das células foliculares. 
4. As células foliculares da tireoide liberam T3 e T4 no sangue até que a taxa metabólica volte ao normal.
5. O nível elevado de T3 inibe a liberação de TRH e TSH (inibição por feedback negativo). 
Condições que aumentam a demanda de ATP – ambiente frio, hipoglicemia, altitude elevada e gravidez – também intensificam a secreção dos hormônios da tireoide.
Calcitonina 
O hormônio produzido pelas células parafoliculares da glândula tireoide é a calcitonina (CT). A CT diminui o nível sanguíneo de cálcio por meio da inibição da ação dos osteoclastos, células que degradam a matriz celular óssea. A secreção de CT é controlada por um sistema de feedback negativo.
 Quando o nível sanguíneo de calcitonina está elevado, ocorre queda da concentração sanguínea de cálcio e fosfatos, com inibição da reabsorção óssea (degradação da matriz óssea extracelular) pelos osteoclastos e aceleração da captação de cálcio e fosfatos na matriz óssea extracelular. 
Hormônio e fonte
Controle da secreção
Principais ações
Hormônio e fonte
Controle da secreção
Principais ações
Hipotireoidismo
Hipotireoidismo é definido como um estado clínico em que a quantidade de hormônios tireoidianos circulantes é insuficiente para suprir uma função orgânica normal. Isso pode ser causado por uma variedade de anormalidades. A forma mais prevalente é a doença primária, que é causada por uma falha da própria glândula.
Os sintomas do hipotireoidismo incluem:
Ações nos diversos órgãos do corpo:
· Cérebro: Dificuldade de concentração, Depressão 
· Coração: Diminuição do ritmo cardíaco, Insuficiência cardíaca 
· Pele e cabelo: Queda de cabelos, Ressecamento da pele 
· Músculos: Fraqueza, Dor, Fadiga 
· Aparelho Digestivo: Prisão de ventre 
· Fígado: Colesterol alto 
· Rins: Retenção de líquidos, Rosto e Tornozelos inchados 
· Órgãos Reprodutivos: Alterações menstruais, Infertilidade (mulheres e homens) 
Outros Sintomas: Apatia (desânimo), Ganho de Peso, Anemia, Dores Articulares
Hipertireoidismo
O hipertireoidismo é uma condição na qual a glândula tireoide é hiperativa e produz excesso de hormônios tireoidianos.
Devido à maior quantidade de hormônios da tireoide circulantes no sangue, é possível que surjam alguns sinais e sintomascomo:
- Aumento dos batimentos cardíacos;
- Aumento da pressão arterial;
- Alterações o ciclo menstrual;
- Insônia;
- Perda de peso;
- Tremor das mãos;
- Suor excessivo;
- Inchaço nas pernas e pés.
Parâmetros:
mU/L miliunidades por litro
ng/dl nanogramas por decilitro
pg/ml picograma por mililitro
mg/dl miligrama por decilitro
“Detalhar o metabolismo dos lipídeos e a dislipidemia”
Metabolismo de lipídeos
A maior parte dos lipídios são moléculas apolares e, portanto, bastante hidrofóbicas. Elas não se dissolvem em água. Para serem transportadas na corrente sanguínea aquosa, essas moléculas devem antes se tornar mais hidrossolúveis pela combinação com proteínas produzidas pelo fígado e pelo intestino. As combinações entre lipídios e proteínas formadas desse modo são as lipoproteínas, partículas esféricas com uma camada externa de proteínas, fosfolipídios e colesterol. As proteínas na camada externa são chamadas de apoproteínas (apo) e são designadas pelas letras A, B, C, D e E, mais um número. Além de ajudarem a solubilizar as lipoproteínas nos líquidos corporais, cada apoproteína possui funções específicas.
Cada um dos vários tipos de lipoproteínas possui diferentes funções, mas elas são essencialmente veículos de transporte. Elas fornecem serviços de busca e entrega de modo que os lipídios possam estar disponíveis quando as células precisam deles ou possam ser removidos da circulação quando não forem necessários. As lipoproteínas são categorizadas e nomeadas principalmente de acordo com sua densidade, que varia com a taxa de lipídios e proteínas. 
Das maiores e mais leves até as menores e mais pesadas, as quatro classes principais de lipoproteínas são quilomícrons, lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL, do inglês very low density lipoprotein), lipoproteínas de baixa densidade (LDL, do inglês low density lipoprotein) e as lipoproteínas de alta densidade (HDL, do inglês high density lipoprotein).
Os quilomícrons, que são formados nas células epiteliais da túnica mucosa do intestino delgado, transportam os lipídios da dieta para serem armazenados no tecido adiposo. Eles contêm cerca de 1 a 2% de proteínas, 85% de triglicerídios, 7% de fosfolipídios e 6 a 7% de colesterol, além de uma pequena quantidade de vitaminas lipossolúveis. Os quilomícrons entram nos vasos linfáticos a partir das vilosidades intestinais e são carregados pela linfa até o sangue venoso e, então, para a circulação sistêmica. Conforme os quilomícrons circulam pelos capilares do tecido adiposo, uma de suas apoproteínas, a apo C2, ativa a lipase endotelial de lipoproteínas, uma enzima que remove os ácidos graxos dos triglicerídios dos quilomícrons. Os ácidos graxos livres são captados pelos adipócitos para a síntese e o armazenamento como triglicerídios e pelas células musculares para a produção de ATP. Os hepatócitos removem os remanescentes dos quilomícrons do sangue por endocitose mediada por receptor, nesse processo outra apoproteína do quilomícron, a apo E, é a proteína de atracação.
As lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), que são formadas pelos hepatócitos, contêm principalmente lipídios endógenos (produzidos no corpo). As VLDLs contêm cerca de 10% de proteínas, 50% de triglicerídios, 20% de fosfolipídios e 20% de colesterol. As VLDLs transportam os triglicerídios sintetizados nos hepatócitos para serem armazenados pelos adipócitos, elas perdem seus triglicerídios conforme sua apo C2 ativa alipase endotelial de lipoproteínas e os ácidos graxos resultantes são captados pelos adipócitos para serem armazenados ou pelas células musculares para a produção de ATP. Conforme elas depositam uma parte de seu conteúdo de triglicerídios nos adipócitos, as VLDLs são convertidas em LDL.
As lipoproteínas de baixa densidade (LDL) contêm 25% de proteínas, 5% de triglicerídios, 20% de fosfolipídios e 50% de colesterol. Elas carregam cerca de 75% do colesterol total no sangue e o entregam às células em todo o corpo para que seja utilizado no reparo das membranas celulares e na síntese de hormônios esteroides e de sais biliares. As LDLs contêm uma única apoproteína, a apo B100, que é a proteína de atracação que se liga aos receptores de LDL nas membranas plasmáticas das células do corpo de modo que a LDL possa entrar na célula por endocitose mediada por receptor. Dentro da célula, a LDL é clivada e o colesterol é liberado para atender às necessidades da célula. Uma vez que a célula tenha colesterol suficiente para as suas atividades, um sistema de retroalimentação negativa inibe a síntese de novos receptores de LDL pela célula.
Quando presente em quantidades excessivas, a LDL também deposita colesterol dentro e ao redor das fibras musculares lisas das artérias, formando placas gordurosas que aumentam o risco de doença da artéria coronária. Por esse motivo, o colesterol contido na LDL, chamado de colesterol LDL, é conhecido como o “mau”colesterol.
As lipoproteínas de alta densidade (HDL), que contém 40 a 45% de proteínas, 5 a 10% de triglicerídios, 30% de fosfolipídios e 20% de colesterol, removem o excesso de colesterol das células do corpo e do sangue e transportam o colesterol para o fígado para que seja eliminado. Como a HDL evita o acúmulo de colesterol no sangue, um alto nível de HDL está associado a menor risco de doença da artéria coronária. Por esse motivo, o colesterol HDL é conhecido como o “bom” colesterol.
Catabolismo dos lipídeos/ Lipólise
Para que músculos, fígado e tecido adiposo possam oxidar os ácidos graxos derivados dos triglicerídeos para a produção de ATP, eles devem primeiro ser separados em glicerol e ácidos graxos, num processo chamado de lipólise. A lipólise é catalisada por enzimas chamadas de lipases.
O glicerol e os ácidos graxos resultantes da lipólise são catabolizados por vias diferentes. O glicerol é convertido por muitas células do corpo a gliceraldeído 3-fosfatos, um dos compostos formados durante o catabolismo da glicose. Se o conteúdo de ATP na célula for alto, o gliceraldeído 3-fosfato é convertido em glicose. Se o conteúdo de ATP na célula for baixo, o gliceraldeído 3-fosfato entra na via catabólica e se torna ácido pirúvico.
Os ácidos graxos são catabolizados de modo diferente do glicerol e geram mais ATP. O primeiro estágio do catabolismo de ácidos graxos é uma série de reações, chamadas coletivamente de betaoxidação. Durante a betaoxidação as enzimas removem dois átomos de carbono da cadeia de átomos de carbono do ácido graxo e ligam o fragmento com dois carbonos à coenzima A, formando acetil CoA. A acetil CoA então entra no ciclo de Krebs. 
Como parte do catabolismo normal dos ácidos graxos, os hepatócitos podem retirar duas moléculas de acetil CoA de uma vez e condensá-las, formando ácido acetoacético. Essa reação libera a porção CoA, que não consegue se difundir para fora das células. Uma parte do ácido acetoacético é convertida em ácido betahidroxibutírico e em acetona. A formação dessas três substâncias, conhecidas coletivamente como corpos cetônicos, é chamada de cetogênese. Como os corpos cetônicos se difundem livremente pelas membranas plasmáticas, eles deixam os hepatócitos e entram na corrente sanguínea. 
Outras células captam o ácido acetoacético e ligam seus quatro carbonos a duas moléculas de coenzima A, formando duas moléculas de acetil CoA, que podem entrar no ciclo de Krebs para serem oxidadas. O músculo cardíaco e o córtex (porção externa) dos rins usam o ácido acetoacético em detrimento da glicose para a geração de ATP.
Anabolismo dos lipídios/Lipogênese 
Os hepatócitos e os adipócitos conseguem sintetizar lipídios a partir da glicose ou de aminoácidos por intermédio da lipogênese, que é estimulada pela insulina. A lipogênese ocorre quando os indivíduos consomem mais calorias do que o necessário para a satisfação de suas necessidades de ATP. Excesso de carboidratos, proteínas e gorduras dietéticos têm todos o mesmo destino – eles são convertidos em triglicerídios. Alguns aminoácidos podem sofrer as seguintes reações: aminoácidos → acetil CoA → ácidos graxos → triglicerídios.O uso de glicose para a formação de lipídios ocorre por duas vias: (1) glicose → gliceraldeído 3fosfato → glicerol e (2) glicose → gliceraldeído 3fosfato → acetil CoA → ácidos graxos. O glicerol e os ácidos graxos resultante podem sofrer reações anabólicas e se tornarem triglicerídios armazenados ou podem passar por uma série de reações anabólicas para a produção de outros lipídios como lipoproteínas, fosfolipídios e colesterol.
Dislipidemia
Dislipidemia é elevação de colesterol e triglicerídeos no plasma ou a diminuição dos níveis de HDL que contribuem para a aterosclerose. As causas podem ser primárias (genéticas) ou secundárias.
As dislipidemias podem ser manifestadas pelos seguintes fatores:
· Níveis elevados de colesterol LDL (conhecido como colesterol ruim);
· Níveis baixos de colesterol HDL (conhecido como colesterol bom);
· Níveis elevados de triglicérides.
Classificações
As dislipidemias podem ser classificadas em:
· Hiperlipidemias (níveis elevados de lipoproteínas) 
· Hipolipidemias (níveis plasmáticos de lipoproteínas baixos). 
Tanto as hiper quanto as hipolipidemias podem ter causas primárias ou secundárias. Causas primárias são aquelas nas quais o distúrbio lipídico é de origem genética. Nas causas secundárias, a dislipidemia é decorrente de estilo de vida inadequado, de certas condições mórbidas, ou de medicamentos.
Sinais e sintomas
As dislipidemias, geralmente, não causam sintomas. Por isso, a importância de exames de rotina.
“Metabolismo do álcool”
Ingestão do álcool
Após o consumo, o etanol é absorvido sem alteração pelo estômago (30%) e pelo intestino delgado (cerca de 65% no duodeno imediatamente após a sua passagem pelo piloro, e o restante no cólon).
A velocidade de absorção no estômago vai depender do tipo de bebida, da concentração de etanol, do pH do meio e do estado de repleção do estômago. Já no intestino delgado a absorção é extremamente rápida, completa e independe da concentração de etanol ou da presença de alimentos.
Nos indivíduos em jejum a absorção faz-se em 15-20 minutos. E essa velocidade ainda pode aumentar se a bebida tiver uma alta concentração etílica ou se é gaseificada ou quente, pois esses fatores contribuem para a maior dilatação dos capilares gástricos favorecendo assim a absorção.
Menos de 10% do volume ingerido é eliminado sem alteração pela urina, suor e na respiração. Uma ralação importante é sobre a quantidade de álcool expirada é proporcional ao nível sanguíneo, sendo assim a base do teste do “bafômetro”. Os 90% restantes são metabolizados a nível do fígado, quase na sua totalidade, no hepatócito.
Metabolismo do álcool
O álcool (etanol) é uma pequena molécula, solúvel em água e em lipídios sendo desintoxicado e eliminado através de uma série de reações oxidativas em que a primeira é catalisada por uma enzima, a Álcool desidrogenase (ADH). Quando o indivíduo já é um alcoólico crônico ou bebe excessivamente a atividade do ADH é suprimida, esse bloqueio traz à tona duas outras vias, “vias de recurso”: a via do Sistema Mitocondrial de oxidação do etanol (MEOS) e a da catalase.
· A reação oxidativa mediada pelo ADH:
Pode ser dividida em duas fases. A primeira fase ocorre ainda no citoplasma, iniciada pela enzima álcool desidrogenase (ADH) que converte o etanol em acetaldeído. Em uma segunda fase, agora na mitocôndria, a enzima aldeído desidrogenase (ALDH) converte o aldeído em ácido acético (acetato), que é finalmente convertido em dióxido de carbono e água, liberando energia.
É importante observar que, o consumo de etanol leva ao acúmulo de NADH. Essa alta concentração de NADH, inibe a gliconeogênese, pois impede a oxidação do lactato a piruvato. Com efeito, as altas concentrações de NADH determinarão o predomínio da reação inversa, com acúmulo de lactato. As consequências podem ser hipoglicemia e acidose láctica.
A fartura de NADH também inibe a oxidação de ácidos graxos. O propósito metabólico da oxidação de ácidos graxos é gerar NADH para a produção de ATP pela fosforilação oxidativa, porém as necessidades de NADH do indivíduo que consome álcool são supridas pelo metabolismo do etanol.
Dessa forma, o excesso de NADH sinaliza que as condições estão corretas para a síntese de ácidos graxos. Como consequência, há acúmulo de triacilgliceróis no fígado, o que causa uma condição conhecida como “fígado gorduroso” ou esteatose hepática, que é exacerbada nos indivíduos obesos.
Importante lembrar que os efeitos bioquímicos do consumo de etanol podem ser muito rápidos. Por exemplo, a gordura acumula-se no fígado dentro de poucos dias de consumo moderado de álcool. Esse acúmulo é reversível com a diminuição do consumo de álcool.
· Sistema Mitocondrial de Oxidação do Etanol (MEOS)
Nesse mecanismo oxidativo, a hemeproteína citocromo P-450 que atua no reticulo endoplasmático liso é quem irá converter o etanol em acetaldeído.
Vale destacar que há consumo de NADPH e O2 (podendo levar o indivíduo alcoolista crônico à hipóxia) e produção de H2O e radicais livres (devido ao grande uso de NADPH, envolvido na retenção de radicais livres no organismo).
Relembrando que essa vai atua no alcoolismo crônico sendo responsável pelo aumento da degradação do etanol nestas condições o que irá provocar o aumento da concentração de acetaldeído e acetato na corrente sanguínea.
As mitocôndrias hepáticas podem converter o acetato em acetil-CoA, em uma reação que necessita de ATP.
Acetato + coenzima A + ATP → acetil-CoA + AMP + PPi
PPi → 2 Pi
Entretanto, o processamento posterior da acetil-CoA pelo ciclo do ácido cítrico é bloqueado, visto que o NADH inibe duas enzimas reguladoras importantes do ciclo do ácido cítrico.
Esse acúmulo de acetil-CoA tem várias consequências:
· Primeiro, haverá formação de corpos cetônicos, que são liberados no sangue, agravando a acidose já decorrente das altas concentrações de lactato.
· O processamento do acetato no fígado torna-se ineficiente, acumulando assim acetaldeído. Esse composto muito reativo forma ligações covalentes com muitos grupos funcionais importantes nas proteínas, comprometendo a suas funções
· Se o etanol for consistentemente consumido em altos níveis, o acetaldeído pode lesionar o fígado de modo significativo, provocando morte celular.
Importante destacar que, além de oxidar o etanol, a citocromo P-450 inativa também uma série de medicamentos como analgésicos (paracetamol), barbitúricos etc. O consumo de etanol aumenta a concentração do citocromo P-450 que é responsável pela metabolização no fígado de diversos antibióticos. Isso aumenta a resistência de alcoólatras a alguns medicamentos em abstinência.
No entanto, os efeitos tóxicos são maiores para os usuários crônicos de álcool. Certos medicamentos como: metronidazol (antiprotozoário), penicilina (ampicilina) e vários antibióticos algumas cefalosporinas, entre elas a cefalexina, a cefadroxila e a cefradina são capazes de promover efeito “antabuse” (desconforto abdominal, rubor, vômitos e cefaléia).
· Catalase
A catalase, nos peroxissomos utiliza o peróxido de hidrogênio como um substrato, é de menor importância, metabolizando não mais do que 5% do etanol no fígado.
Resumo metabolismo do álcool
Da ingestão até ser eliminado, o álcool passa por diversas fases de metabolização dentro do nosso organismo.
O etanol é uma molécula pequena, com absorção relativamente lenta pelo estômago e absorção mais rápida pelo intestino. Por ser solúvel em água, ele acessa rapidamente a corrente sanguínea de onde é livremente distribuído para a maioria dos órgãos e sistemas.
O coração, o cérebro e os músculos estão sujeitos às mesmas concentrações de álcool do sangue. A exceção é o fígado, que fica sujeito a concentrações maiores, já que recebe o etanol absorvido do estômago e do intestino. O fígado é um órgão particularmente susceptível aos danos provocados pelo álcool, pois ele é o principal sítio de metabolização desta substância no organismo.
Mais de 90% do álcool absorvido é eliminado pelo fígado; 2 a 5% é excretado sem modificações na urina, suor e respiração. O primeiro passo nometabolismo do álcool é a oxidação do acetaldeído pela enzima denominada álcool desidrogenase (ADH). Esta enzima converte o álcool em acetaldeído que, mesmo em pequenas concentrações, é tóxico para o organismo. A enzima aldeído desidrogenase (ALDH), por sua vez, converte o acetaldeído em acetato. A maior parte do acetato produzido atinge outras partes do organismo pela corrente sanguínea onde participa de outros ciclos metabólicos.
O sistema de enzimas microssomias oxidativas (SEMO) pertencem à família dos citocromos e compreendem um sistema alternativo de metabolização do álcool no fígado. O SEMO transforma o álcool em acetaldeído pela ação do citocromo P450 2E1 ou CYP2E1 presentes nas células hepáticas.
“Correlacionar a obesidade com a gordura visceral, diabetes e dislipidemia”
Obesidade
· O que é obesidade?
A obesidade é uma doença crônica (isto é, de longa duração), caracterizada pelo excesso de gordura corporal. O diagnóstico de obesidade é feito através do cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), que é uma medida simples da quantidade de gordura de um indivíduo. O IMC é o produto da divisão do peso (em quilogramas) pela altura (em metros) ao quadrado, ou seja:
                 
* O IMC não reflete a distribuição da gordura corporal, que se faz importante na avaliação de sobrepeso e obesidade porque a gordura visceral (intra-abdominal) é um fator de risco potencial para a doença, independentemente da gordura corporal total. Ou seja, indivíduos com o mesmo IMC podem ter diferentes níveis de massa gordurosa visceral. Portanto, o ideal é que o IMC seja usado em conjunto com outros métodos de determinação de gordura corporal.
Quanto mais alto o IMC de uma pessoa, maior sua quantidade de gordura. De acordo com o IMC, os indivíduos adultos podem ser classificados da seguinte forma:
· Por que a obesidade é considerada uma doença?
O excesso de peso (tanto o sobrepeso como a obesidade) podem aumentar consideravelmente as chances de uma pessoa desenvolver problemas de saúde sérios, tais como: diabetes mellitus (tipo 2), hipertensão arterial (pressão alta), doenças do coração (infarto, angina), derrame cerebral, cálculos na vesícula (colelitíase), colesterol alto (dislipidemia), gota, alguns tipos de câncer (por exemplo, do útero e da mama), problemas dos ossos e articulações (artrose), complicações respiratórias (roncos excessivos e respiração interrompida durante o sono – apnéia do sono) e até mesmo provocar a morte precoce (principalmente devido aos problemas cardiovasculares). A obesidade também torna muito mais difíceis de tratar certas doenças, como a hipertensão e o diabetes. 
Além disso, a obesidade é uma condição que diminui muito a auto-estima e leva a transtornos psiquiátricos como ansiedade e depressão, interferindo na qualidade de vida das pessoas. 
O achado de excesso de peso (principalmente gordura na região abdominal), juntamente com alterações do colesterol, aumento da pressão arterial e diabetes, numa mesma pessoa, leva ao diagnóstico de síndrome metabólica. A síndrome metabólica é importante porque aumenta muito o risco de complicações cardiovasculares, como o infarto do miocárdio e o derrame cerebral, e reduz a expectativa de vida do indivíduo, se não tratada corretamente. O tratamento deve envolver o controle de todas as alterações citadas, para minimizar o risco para a saúde do indivíduo. A obesidade, hoje, é considerada a segunda maior causa de morte prevenível nos países desenvolvidos, ficando apenas atrás do cigarro. Nos Estados Unidos, por exemplo, cerca de 300.000 adultos morrem a cada ano devido a doenças relacionadas à obesidade.                 
Gordura visceral                              
A gordura visceral é um tipo de gordura que fica localizada na cavidade abdominal, próximo a alguns órgãos vitais, e está associada com maior risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares, principalmente infarto e aterosclerose, isso porque esse tipo de gordura pode também ficar depositada no coração.
Riscos da gordura visceral
A presença de grandes quantidades de gordura visceral pode interferir no funcionamento de alguns órgãos, isso porque a gordura pode também ser acumulada em alguns órgãos como fígado, estômago, intestino e coração, além de também poder favorecer o desenvolvimento de resistência à insulina, aumentando o risco de diabetes.
Dessa forma, a presença de gordura visceral pode trazer consequências para a saúde devido ao risco aumentado do desenvolvimento de algumas doenças, como por exemplo:
· Doenças cardiovasculares, como infarto e aterosclerose;
· Diabetes do tipo 2;
· Insuficiência hepática;
· Alterações gastrointestinais;
· Pressão alta.
Exames do colesterol
Exame de colesterol total e frações
O exame de colesterol total - também chamado de lipidograma - mostra os níveis de colesterol e triglicérides na corrente sanguínea. Este exame de sangue ajuda a determinar o risco de obstrução das artérias por formação de placas de gordura (aterosclerose).
Valores de referência
​O colesterol total deve ser sempre abaixo de 190 mg/dL. Ter o colesterol total alto nem sempre significa que a pessoa está doente, pois pode ocorrer por um aumento colesterol bom (HDL), o que também faz subir os valores do colesterol total. Assim, deve-se sempre levar em consideração os valores do colesterol HDL (bom), do colesterol LDL (ruim) e o dos triglicerídeos para analisar o risco da pessoa de desenvolver doenças cardiovasculares.
Níveis de colesterol HDL normais são aqueles que se encontram na faixa de 40 a 60 mg/dl independente do paciente.
Já os valores normais de colesterol LDL variam de acordo com a categoria de risco do paciente em questão. Isso é feito por meio de escores, que somam pontos baseados no exame físico e histórico do paciente. As pontuações foram divididas entre alto risco, baixo risco e risco intermediário:
· Alto risco: pessoas com doença aterosclerótica (infarto, acidente vascular cerebral, obstrução arterial, claudicação intermitente), cirurgia de revascularização prévia, diabetes, doença renal crônica e hipercolesterolemia familiar
· Baixo risco: pessoas que tem uma probabilidade menor que 5% em dez anos de acontecer um evento cardiovascular. Aqueles considerados de baixo risco, mas que tenham parentes de primeiro grau com doença prematura, passam a ser considerados de risco intermediário
· Risco intermediário: mulheres com 5 e 10% de chances de sofrer um evento cardiovascular em dez anos e homens que tenham de 5 a 20% de probabilidade.
· Pacientes de alto risco: LDL abaixo de 70 mg/dL
· Pacientes de risco intermediário: LDL abaixo de 100 mg/dL
· Pacientes com baixo risco devem ter seus limites de colesterol individualizados pelo médico. Entretanto, geralmente tolera-se níveis de colesterol LDL até 160 mg/dL
Curva glicêmica
O exame da curva glicêmica, também chamado de teste oral de tolerância à glicose, ou TOTG, é um exame que pode ser solicitado pelo médico com o objetivo de auxiliar no diagnóstico de diabetes, pré-diabetes, resistência à insulina ou outras alterações relacionadas às células pancreáticas.
Esse exame é feito a partir da análise da concentração de glicose no sangue em jejum e depois da ingestão de um líquido açucarado fornecido pelo laboratório. Assim, o médico pode avaliar como o organismo funciona frente a elevadas concentrações de glicose.
Como é feito o exame
O exame é feito com o objetivo de verificar como o organismo reage frente a elevadas concentrações de glicose. Para isso, a primeira coleta de sangue deve ser feita com o paciente em jejum de pelo menos 8 horas. Após a primeira coleta, o paciente deve beber um líquido açucarado que contém cerca de 75 g de glicose, no caso dos adultos, ou 1,75g de glicose por cada quilo da criança.
Após o consumo do líquido são feitas algumas coletas de acordo com a recomendação médica. Normalmente são realizadas 3 coletas de sangue até que sejam completados 2 horas da ingestão da bebida, ou seja, são feitas coletas antes de tomar o líquido e 60 e 120 minutos após o consumo do líquido. Em algunscasos, o médico pode solicitar mais dosagens até que se completem as 2 horas do consumo do líquido.
Valores de referência da curva glicêmica
A interpretação da curva glicêmica após 2 horas é da seguinte forma:
· Normal: inferior a 140 mg/dl;
· Tolerância diminuída à glicose: entre 140 e 199 mg/dl;
· Diabetes: igual ou superior a 200 mg/dl.
Quando o resultado é a tolerância diminuída à glicose, significa que há um grande risco de desenvolver diabetes, podendo ser considerada uma pré-diabetes. Além disso, somente uma amostra deste exame não é suficiente para o diagnóstico da doença, devendo-se ter uma coleta da glicemia de jejum em outro dia para confirmar.
Hemoglobina Glicada
A dosagem da hemoglobina glicada, também chamada de hemoglobina glicosilada, hemoglobina A1c ou simplesmente HbA1c, é um exame de sangue muito utilizado para o acompanhamento dos pacientes diabéticos, por ser ele uma forma eficaz de avaliar os níveis médios da glicose sanguínea nos últimos 2 ou 3 meses.
COMO A HEMOGLOBINA GLICADA ESTIMA A GLICEMIA MÉDIA?
A hemoglobina é uma proteína presente em todas as nossas hemácias, que são as células responsáveis pelo transporte de oxigênio na circulação sanguínea.
Nos pacientes com diabetes, principalmente naqueles mal controlados que apresentam glicemia persistentemente elevada, o excesso de glicose acaba por facilitar a ocorrência de um processo chamado glicação da hemoglobina, que nada mais é do que a ligação das moléculas de glicose à hemoglobina circulante, formando um complexo que é chamado de hemoglobina glicada.
A hemoglobina tem uma vida média de 3 meses. Após esse tempo, ela é destruída junto com as hemácias no baço, um órgão localizado na região superior do abdômen esquerdo. 
Como o processo de glicação da hemoglobina é irreversível, isso significa que uma vez glicada, a hemoglobina assim permanecerá até ser destruída.
Quanto mais elevada for a glicemia, maior será a formação de hemoglobina glicada. Portanto, pacientes com diabetes descontrolado têm hemoglobina A1c elevada, enquanto pacientes com diabetes bem controlado têm valores de hemoglobina A1c dentro da faixa considerada adequada. 
Sendo assim, os níveis de hemoglobina glicada nos ajudam, de forma indireta, a identificar o quão eficaz está sendo o tratamento e como tem andado a glicemia do paciente nos últimos 2 ou 3 meses.
Valores referência
Sendo assim, os valores da hemoglobina glicada são interpretados da seguinte forma:
· 4,0 a 5,6% → Resultado normal. Valor esperado para pessoas não diabéticas.
· Entre 5,7 e 6,4% → Resultado anormal, que indica pré-diabetes, ou seja, elevado risco de o paciente desenvolver diabetes a curto prazo.
· Entre de 6,5 e 7,0% em pacientes sem diagnóstico de diabetes → Resultado anormal, que indica diabetes (ver diagnóstico do diabetes mais à frente para saber mais detalhes).
· Entre de 6,5 e 7,0% em pacientes sabidamente diabéticos e em tratamento → resultado desejado, que indica controle adequado da glicemia.
· Entre de 7,0% e 7,9% → Resultado anormal para adultos diabéticos, mas que pode ser tolerado em pacientes idosos ou crianças, pois esses fazem parte de um grupo que tem maior risco de desenvolver episódios de hipoglicemia com a medicação para o diabetes.
· Acima de 8,0% → Resultado anormal, que indica diabetes mal controlado.
“Explicar o tratamento inicial do João”
O termo Síndrome Metabólica descreve um conjunto de fatores de risco metabólico que se manifestam num indivíduo e aumentam as chances de desenvolver doenças cardíacas, derrames e diabetes. A Síndrome Metabólica tem como base à resistência à ação da insulina, daí também ser conhecida como síndrome de resistência à insulina. Isto é: a insulina age menos nos tecidos, obrigando o pâncreas a produzir mais insulina e elevando o seu nível no sangue. Alguns fatores contribuem para o aparecimento: os genéticos, excesso de peso (principalmente na região abdominal) e a ausência de atividade física.
O diagnóstico é dado quando três ou mais fatores de risco estiverem presentes numa mesma pessoa.
Fatores de Risco:
· Grande quantidade de gordura abdominal - Em homens cintura com mais de 102cm e nas mulheres maior que 88cm.
· Baixo HDL ("bom colesterol") - Em homens menos que 40mg/dl e nas mulheres menos do que 50mg/dl.
· Triglicerídeos elevado (nível de gordura no sangue) - 150mg/dl ou superior
· Pressão sanguínea alta - 135/85 mmHg ou superior ou se está utilizando algum medicamento para reduzir a pressão
· Glicose elevada - 110mg/dl ou superior.
TRATAMENTO
Tratamento Não Farmacológico
O tratamento farmacológico corresponde a mudança do estilo de vida (MEV).
Ele está indicado para todos os pacientes diabéticos ou pré-diabéticos e envolve: 
a) adequação alimentar através de dietas com baixo nível calórico; 
b) atividade física (150min/sem); 
c) cessação do tabagismo, já que essa prática pode aumentar muitos os riscos DM.
Tratamento Farmacológico
O tratamento farmacológico, por sua vez, consiste na administração de drogas antidiabéticas e ele ganha bastante espaço quando a MEV sozinha não é suficiente para dar conta de controlar a DM e para manter a estabilização clínica após o controle com a insulina.
Meltformina
O cloridrato de metformina é um medicamento indicado para o tratamento da diabetes tipo 2, isoladamente ou associado a outros antidiabéticos orais e pode ser utilizado para o tratamento da diabetes tipo 1, como complemento da insulina.
Como tomar
Os comprimidos devem ser ingeridos durante ou depois de uma refeição, iniciando o tratamento com doses pequenas que podem ser gradualmente aumentadas, o que permite reduzir a ocorrência de efeitos secundários gastrointestinais. Os comprimidos devem ser tomados no café da manhã, em caso de tomada única diária, no café da manhã e ao jantar, em caso de duas tomadas por dia e no café da manhã, almoço e jantar, em caso de três tomadas diárias.
A metformina está disponível em comprimidos de 500 mg, 850 mg e 1000 mg. A posologia depende do problema a tratar:
1. Diabetes tipo 1
Para adultos com diabetes tipo 1, que são dependentes de insulina, a metformina e insulina podem ser utilizadas em associação, no sentido de se obter um melhor controle da glicemia. A metformina deve ser administrada na dose inicial usual de 500 mg ou 850 mg, 2 a 3 vezes por dia, enquanto a dose de insulina deve ser ajustada com base nos valores da glicemia.
2. Diabetes tipo 2
Para adultos com diabetes tipo 2, que não são dependentes de insulina, a metformina pode ser usada isoladamente ou em combinação com outros medicamentos antidiabéticos. A dose inicial é de 500 mg ou 850 mg, duas vezes ao dia e se necessário, essa dose pode ser aumentada, semanalmente, até ao máximo de 2.500 mg.
Em crianças acima de 10 anos, a dose inicial é de 500 mg ao dia, e a dose máxima diária não deve exceder 2.000 mg.
Qual o mecanismo de ação
As pessoas com diabetes não produzem insulina suficiente ou não são capazes de utilizar corretamente a insulina produzida, fazendo com que circulem níveis elevados de glicose no sangue. 
A metformina atua reduzindo estes níveis anormais de glicose no sangue, para níveis mais próximos do normal.
Possíveis efeitos colaterais
Os efeitos colaterais mais comuns que podem ocorrer durante o tratamento com metformina são problemas digestivos como náusea, vômito, diarreia, dor na barriga, perda de apetite e alterações no paladar.
A metformina emagrece?
Em estudos clínicos, a metformina foi associada a uma estabilização do peso corporal ou a uma ligeira perda de peso. No entanto, este medicamento não deve ser usado com esta finalidade, a não ser que seja indicado pelo médico, uma vez que pode causar efeitos colaterais.
Glitazonas
Também conhecida como Tiazolidinadiona (TZD), essa classe de fármacos tem como principal representantea Poliglitazona, que é a nossa segunda opção de droga quando o pacientetem contraindicação ou não respondeu bem à Metformina. Já com relação à sua ação, temo que essa droga possui um efeito genômico (ou seja, vai demorar semanas para agir): ela vai atuar sobre um receptor nuclearconhecido como PPAR-γ (peroxisome proliferator-activated receptor-γ), que está relacionado aos tecidosadiposo e muscular, promovendo o metabolismo da glicose e também a produção de adipócitos.
Em cima disso, a gente percebe que a ação do fármaco sobre esse receptor, além de diminuir a resistência insulínica nos tecidos adiposo e muscular, também está relacionado a uma maior formação de adipócitos (e, por isso, ganho de peso) nas regiões periféricas do corpo.
Visto isso, temos que as principais contraindicações para seu uso são:
· Insuficiência cardíaca (NYHA III ou IV)
· Insuficiência hepática
· Gravidez
Efeitos Adversos
· Edema (por isso a com traindicação para IC)
· Insuficiência cardíaca
· Ganho de peso (piora adesão ao tratamento)
· Infecção em trato respiratório alto
· Sinusite/Faringite
Sulfonilureias
Essa classe de drogas, juntamente com a das biguanidas, é uma das mais utilizadas no tratamento de pacientes diabéticos e as suas principais representantes são:
1. Primeira geração Tolbutamida
2. Segunda Geração Gliclazida, Glibenclamida
3. Terceira geração Glimepirida
O efeito desses medicamentos é sobre as células beta do pâncreas. Basicamente, o que eles fazem é bloquear os canais de K+, o que leva a uma despolarização da membrana plasmática e consequente abertura dos canais de Ca+2. O influxo de cálcio, então, favorece a degranulação das vesículas com insulina, liberando o hormônio no meio externo. Quando a gente entende todo esse mecanismo, fica fácil convir de que as sulfonilureias só terão efeito nos pacientes que ainda tiverem células beta preservadas - aqueles em estágio mais avançado não se beneficiam.
Como contraindicações, temos:
• Insuficiência renal;
• Insuficiência hepática;
• Gravidez.
Efeitos Adversos:
• Hipoglicemia (pelo aumento de insulina – inclusive é por isso que devemos ter cuidado ao indicar esses medicamentos para idosos);
• Ganho de peso (já que há um aumento do efeito insulínico).
Glinidas
Sendo representada principalmente pela Repaglinida e pela Nateglinida, essa classe de medicamentos atua de forma muito semelhante às sulfonilureias: promovem a secreção de insulina pelo mesmo mecanismo de ação. 
A diferença entre elas é apenas o tempo de meia vida das drogas, que é bem menor no caso das glinidas. Dessa forma, o seu uso deve ser sempre antes de alguma refeição, para que ela consiga reduzir a glicemia pós-prandial - é por isso que a sua principal indicação é em casos de pacientes que não tem horário fixo para as refeições.
Diante disso, conseguimos perceber que as glinidas atuam apenas sobre os momentos de pico de insulina, mas não sobre o nível basal desse hormônio, de modo que essas drogas não podem ser utilizadas isoladamente.
No que tange às contraindicações, tem-se apenas uma: gravidez.
Efeitos Adversos:
• Hipoglicemia (em menor intensidade do que nas sulfonilureias)
• Ganho de peso
Octeto de DeFronzo
O modelo conhecido como “octeto de DeFronzo” passou a ser amplamente utilizado como representante dos fatores que contribuem para o desenvolvimento da hiperglicemia no diabetes tipo 2.