AULA 5 - Fármacos vasoativos 29-09 06-10

Prévia do material em texto

29/09/2020
ANESTESIOLOGIA E TERAPIA INTENSIVA – 2º SEMESTRE 2020
Fármacos vasoativos (FVA): 
- Medicamentos, normalmente de uso IV, utilizados para manter a atividade dos vasos – vasoconstrição ou vasodilatação, ou seja, com ação especifica na vasculatura.
· Tipos de fármacos utilizados na UTI:
- Analgésicos e sedativos – Paciente normalmente em condições de dores crônicas (paciente oncológicos)
- Antibióticos – procurando usa-los sempre o mais racionalmente possível
- Medicamentos específicos: imunoglobulinas, expansores plasmáticos, etc
- FÁRMACOS VASOATIVOS
· Definição de FVA: 
- Substancias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares e cardíacos, sejam efeitos diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses e a resposta sempre é dose dependente, de efeito rápido e curto, através dos receptores situados no endotélio vascular -> NUNCA FAZER FVA EM PACIENTES QUE NÃO ESTIVEREM MONITORADOS, pois é necessário estar sempre avaliando os efeitos da medicação.
· Observações importantes:
- Normalmente uso IV e infusão continua – ou então IM, pois o efeito precisa ser rápido, portanto, a absorção rápida é de extrema importância!
- Efeitos potentes, pois se mal administrados podem levar a efeitos fatais nos pacientes -> em caso de dúvidas, ou de não ser possível monitorar o paciente depois de aplicar o fármaco, é melhor não aplicar! PORTANTO, usar em UTI ou anestesia ou em alguns casos de edema pulmonar.
- Monitorização hemodinâmica é crucial
· Funções dos FVA: 
- Melhorar perfusão tecidual e oxigenação celular -> pacientes em choque cardiogênico, cardiopatas (boxer, com cardiomiopatia dilatada (musculo cardíaco está falhando) possuem baixo debito cardíaco), e pacientes em qualquer tipo de choque, ou que tenha indícios de entrar em choque (pois qualquer choque diminui perfusão celular, consequentemente, diminui oxigenação e entra em metabolismo anaeróbico, desarranjando todo o equilíbrio do organismo)
- Oferta de oxigênio (DO2)
- Manter debito cardíaco, volume sistólico e frequência cardíaca
- A oferta de oxigênio aos tecidos (DO2) está basicamente na dependência dos seguintes fatores: DC, pressão de perfusão tissular, fluxo tissular e conteúdo arterial de oxigênio (CaO2)
- O debito cardíaco (DC) é determinado pelo volume de ejeção sistólica (VS) multiplicado pela frequência cardíaca (FC) e expresso em termos de litros/minuto (L/min)
DC= VSxFC
- VS: é dependente da pré-carga (volume que chega ao coração nas câmeras cardíacas direita) e pós-carga (resistência – diâmetro do vaso diminuído – vaso constrição).
· Principais fármacos vasoativos: 
- Agentes simpatomiméticos: efeito nos receptores do SNA Simpatico
- Catecolaminas : adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol
- Não catecolaminas: metoxamina, metaraminos, fenilefrina
- Exibem efeitos de acordo com a dose utilizada, podendo estimular os receptores-> São ligados a três receptores: alfa 1 e 2, beta 1 e 2, dopa 1 e 2
- Vasodilatação coronariana: aumento da oferta de O2 para o miocárdio, consequentemente, aumentando a contratilidade miocárdica
- Betas: específicos efeitos cardiovasculares, agem diretamente no coração. – Usados para choques cardiogênicos.
- Inotrópico: melhorar e incrementar contratilidade miocárdica
- Dopamina: usado em paciente que estão entrando em anuria ou que apresentam doença renal aguda.
· Sobre os receptores FVA:
- Alfa 1 pós-sináptico:
- Sua estimulação promove vasoconstrição arteriolar, principalmente a nível cutâneo, renal e esplênico, com consequente aumento da PA sistêmica e aumento das pressões de perfusão coronária e cerebral- aumento da resistência vascular, aumentando aumento da PA e pressão do SNC
- Alfa 2 pré-sináptico:
- Sua estimulação promove feedback negativo de noradrenalina nas terminações nervosas – impedindo mais liberação de nora (estímulos do SNS)
- Beta 1:
- Sua estimulação leva a um aumento da função cardíaca, do ponto de vista inotrópico (melhora a contratilidade do coração) e cronotrópico (tempo cardíaco – frequência) – melhora VS, e contratilidade, consequentemente, otimiza o DC – aumenta contratilidade e frequência cardíaca.
- Beta 2
- Promove vasodilatação pulmonar (broncodilatação) e acentua os efeitos cronotrópicos dependentes de receptores beta 1 – acentua efeitos de FC dependentes de beta 1
- Pode levar a diminuição da pressão arterial sistêmica
- Dopa 1 pós-sinapticos: 
- Localizados a nível renal, coronariano, esplênico e cerebral
- Sua estimulação promove vasodilatação e, em nível renal, inibição da aldosterona (reabsorve sódio) e do ADH, com aumento da diurese e natriurese (perde sódio e agua)
- Dopa 2:
- Localizados no corpo carotídeo, TGI, glândula pituitária anterior
- Sua estimulação leva a uma diminuição da resposta ventilatória, à hipoxemia e inibição da secreção de TSH e prolactina – ação relacionada a hormônios 
- Adrenalina é responsável pelo estimulo luta e fuga!
- Ação da dopamina vai depender da dose para estimular determinado receptor.
· Noradrenalina 
Dependendo da dose utilizada, obtém-se aumento do VS, diminuição reflexa da FC e importante vasoconstrição periférica, com aumento da PAS, PAD e PAM (resistência vascular periférica, aumenta pressão arterial sistólica, diastólica e media, respectivamente). Seus efeitos vasoconstritores renais (pode diminuir a taxa de filtração renal), esplênicos e cutâneos acentuados, limitam a sua utilização prolongada em altas doses
- Indicação: choque vasodilatatorio, especialmente o choque séptico e anafilático, em que a hipotensão não tenha respondido adequadamente à reposição volêmica
- Choque séptico e hipotensão refratária, ou quando ocorre sepse por culpa de algum problema no TGI (ex. alguma ruptura) – QUANDO NENHUM OUTRO FARMACO RESPONDE (pode tentar usar dobutamina antes)
- SEMPRE DE USO INTRAVENOSO, pois precisa que o efeito seja rápido!!!
- Doses: geralmente infusão IV continua, em doses de 0,05 a 0,1ug/kg/min (microgramas/kg/minuto)
- Ex: paciente com 20kg, dose de 0,05ug durante 24 horas (lembrando que 100ug = 1g) = 1ug/minuto (60ug/hr X 24hr), ou seja, em 24 horas, vai precisar de 1440ug/dia ou então 1,4mg/dia
- Cuidados: 
- Evita-se administrar soluções alcalinas na mesma via (ringer lactato, por exemplo), o ideal é que o fluido de diluição da nora (de preferência que seja o soro fisiológico) seja administrado separado de outros fluidos
- Evitar extravasamento em tecido subcutâneo – risco de causar necrose isquêmica
Aconselha‐se também, como para todos os demais FVA, usar via exclusiva para a sua administração
· Dopamina:
- Efeito dopaminérgico renal e mesentérico é obtido com doses de 0,5 a 3,0 ug/kg/min e manifesta-se por vasodilatação renal e esplênica – utilizar em pacientes com anuria ou oliguria, doença renal aguda -> PRINCIPAL INDICAÇÃO DE USO: melhorar excreção renal.
- Os efeitos beta-adrenergicos (aumento do DC, com discretos efeitos na FC e na PA sistêmica) aparecem com doses de 3,0 a 10,0 ug/kg/min – efeitos no coração
- Os efeitos alfa adrenérgicos (aumento da PA sistêmica e pulmonar, sinais de vasoconstrição periférica) costumam aparecer em doses acimas de 10, 0 ug/kg/min, havendo grande variabilidade individual de resposta
- Doses: infusão IV continua, dose resposta vai depender do efeito desejado
- Cuidados: 
- Não se administra juntamente com soluções alcalinas na mesma via de infusão (risco de inativação parcial). Via exclusiva de administração é fundamental.
Monitorização do ECG e hemodinâmica recomendáveis.
EFEITO BETA: DOBUTAMINA
EFEITO ALFA: NORADRENALINA
· Dobutamina:
- Ação predominantemente beta1
- Baixa afinidade por receptores por beta 2 (broncodilataçãpo) e de alfa adrenérgicos.
- Pouco efeito na PA sistêmica, vasodilatação periférica (podendo acentuar hipotensão em condições de hipovolemia ou vasodilatação periférica)
- Pouco efeito sob FC do fluxo coronário
- AUMENTA A CONTRATILIDADE MIOCÁRDICA, VOLUME DE EJEÇÃO SISTÓLICO E DC – pacientes que precisam de melhora na função de bomba – cães que tenham cardiomiopatia dilatada (principalmente porte grande)ou cães que tenham doença valvar com o coração remodelado de tamanho (ficando grande, com tecido fibroso infiltrado, cães de porte pequeno).
- Indicações: condições de baixo DC, com volemia normal ou aumentada e resistência periférica elevada, como por ex. nos estados de choque cardiogênico e ICC – DOBUTAMINA USADA PARA PROBLEMAS CARDIOVASCULARES, principalmente em relação a bomba cardíaca (contratilidade não eficaz)
- Doses: infusão IV continua, iniciando com doses de 1,0 a 2,0 ug/kg/min, titulando-se de acordo com o efeito hemodinâmico desejado
- Cuidados: 
- Evitar administrar pela mesma via de soluções alcalinas;
- Monitorização do ECG ou hemodinâmica invasiva (para determinar DC: cateter de swan-ganz entra pela jugular e solta solução salina, calculando o tempo que demora para chegar novamente nele) são recomendadas.
- EM PÓS-OPERATÓRIO, A DOBUTAMINA É MELHOR QUE A DOPAMINA, DURANTE O TRANS OPERATÓRIO TAMBÉM É MELHOR, A NÃO QUE SE QUEIRA UMA FUNÇÃO ESPECIFICA DA DOPAMINA. –> Utilizar em animais com pressão baixa, ou com baixa contratilidade cardíaca ou com algum problema cardíaco de base.
- Choque cardiogênico, disfunção sistólica no muscula cardíaco ou edema pulmonar = recomendado uso da dobutamina!!
06/10/2020
· Isoproterenol:
- Indicações: Controle temporário de bradicardia – braquicefalicos tem maior estimulo vagal, portanto, tem mais predisposição a bradiarritmias. 
- Dose inicial 2u/min até o aumento da FC
- Dose máxima 10u/min
-Cuidado: evitar uso em pacientes com doenças cardíacas isquêmica -> gatos podem sofrer com hipertrofia do musculo cardíaco
· Adrenalina: 
Utilizado para ressuscitação ou broncodilatação!!!
- Efeito beta 1 e 2 (dose <0,2u/kg): aumenta o fluxo sanguíneo para musculatura esquelética
- Efeito alfa (dose> 0,2-0,3 u/kg, intramuscular): aumenta o DC e FC, broncodilatação, vasoconstrição renal e esplênica, aumenta a glicemia, ácidos graxos e atividade da renina, diminuição de potássio e aldosterona -> hormônio do estress, broncodilatação em choques de alergia
- INDICAÇÕES: PCR (parada cardiorrespiratória), choque, broncoespasmo severo.
- Pode ser administrado por sonda endotraqueal, a não ser que seja algum problema relacionado ao pulmão o que está causando o choque/broncoespasmo.
· Vasodilatadores: 
- Venodilatadores – nitroglicerina e nitratos
- Arteríolo-dilatadores – fentolamina, hidralazina – dilatam arteríolas, então tomar muito cuidado, pois fazem parte de um sistema de resistência, ou seja, a pressão VAI cair – pacientes com ICC em faze refrataria
- Ação mista – nitroprussiato de sódio (injetável para manutenção de pressão, como vasodilatador de urgência), inibidores da ECA (sistema renina angiostensina aldosterona faz parte da fisiopatologia da ICC – benazepril, enalapril (medicações analagoas) e ramipril), clorpromazina.
- Ação dos vasodilatadores: redução do volume circulante, redução do DC e resistência vascular periférica (aumenta diâmetro do vaso)
· Nitroprussiato de sódio:
- Vasodilatador misto: age diretamente na musculatura lisa e vascular
- Aumenta a liberação de NO
- Baixa a resistência vascular sistêmica, portanto, baixa DC e PA (monitoração constante)
- Baixa resistência pulmonar
- Indicações: emergências hipertensivas, para reduzir a pressão momentaneamente (pacientes renais, ou com doença endócrina – diabetes mellitus ou síndrome de cushing – tendência a fazer trombo) droga auxiliar no choque (aumenta RVP e pressões de enchimento ventricular) – ou seja, apenas em UTI, pois vai regular a pressão no momento do uso. NÃO DEVE SER PRESCRITO PARA USO EM CASA.
- Dose: 1-5u/kg/min.
- Depende: idade do paciente e grau de hipotensão desejado
- O tratamento NÃO deve exceder 3-4 dias!!!
- Cuidados: 
- Fotossensível (não deve ficar exposto a luz, deve ser coberto para evitar esse contato); 
- Estável até 24 hrs, quando protegido da luz; 
- Precisa de controle rigoroso de PA; 
- Se atentar a efeitos tóxicos, como náuseas, fadiga e confusão mental
· Nitroglicerina: 
- Relaxa a musculatura lisa vascular (diminui retorno venoso e tensão na parede intramiocárdica)
- Diminuição do trabalho ventricular
- Dilata grandes artérias coronárias
- Antagoniza o vasoespasmo
- Aumenta fluxo coronariano colateral para o miocárdio isquêmico