Hipertensão Arterial: Definição, Fatores de Risco e Diagnóstico

Prévia do material em texto

HAS
Definição
Elevação persistente da pressão arterial (PA), ou seja, PA sistólica (PAS) maior ou igual
a 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, medida com a técnica
correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação
anti-hipertensiva.
Ela é o principal fator de risco modificável com associação independente, linear e
contínua para doenças associação independente, linear e contínua para doenças
cardiovasculares (DCV), doença renal crônica (DRC) e morte prematura
Fatores de risco
Genética
Idade
Sexo
Etnia
Sobrepeso/Obesidade
Ingestão de Sódio (Potássio como redutor)
Sedentarismo
Álcool em excesso
Fatores socioeconômicos
SAHOS
Medicamentos
Índice Tornozelo-Braquial (ITB)
O ITB é a razão entre a pressão sistólica no tornozelo e no braço. É considerado um
marcador de rigidez arterial em pacientes sem doença arterial periférica
Velocidade de Onda de Pulso (VOP)
A VOP tem sido considerada padrão-ouro na avaliação da rigidez arterial, não apenas
pela facilidade em sua obtenção, mas também devido ao grande
corpo de evidências demonstrando sua associação a doenças CV, independentemente dos
fatores de risco tradicionais
Diagnóstico
A avaliação inicial de um paciente com hipertensão arterial (HA) inclui a confirmação do
diagnóstico, a suspeita e a identificação de causa secundária, além da avaliação do risco
cardiovascular (CV). As lesões de órgão-alvo (LOA) e as doenças associadas também devem
ser investigadas
A PA deve ser inicialmente medida nos dois braços e idealmente estabelecida por
medição simultânea. Caso ocorra uma diferença > 15 mmHg da PAS entre os braços, há o
aumento do risco CV,167 o qual pode estar relacionado com a doença vascular ateromatosa.
Em idosos, diabéticos, disautonômicos ou naqueles em uso de anti-hipertensivos, a PA
também deve ser medida 1 minuto e 3 minutos após estar em pé (imóvel).
A hipotensão ortostática é definida como uma redução na PAS ≥ 20 mmHg ou na PAD
≥ 10 mmHg dentro do 3o minuto em pé e está associada a um risco aumentado de
mortalidade e eventos cardiovasculares
Classificação
A classificação é feita de acordo com o nível mais elevado de PA, seja ele diastólico ou
sistólico. Existe ainda a possibilidade de HA Sistólica Isolada ou HA Diastólica Isolada. MRPA
e MAPA são as formas de se obter o PA fora do consultório. Cuidado para não confundir com
a AMPA.
Passo-a-passo para medição da PA
1. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre o acrômio e o olécrano
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado
3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria radial
5. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou diafragma do
estetoscópio sem compressão excessiva
7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela
palpação
8. Proceder a deflação lentamente (velocidade de 22mmHg por segundo)
9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase 1 de Korotkoff) e, depois,
aumentar ligeiramente a velocidade de deflação
10.Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase 5 de Korotkoff)
11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu
desaparecimento e, depois proceder, à deflação rápida e completa
12.Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos
sons (fase 6 de Korotkoff) e anotar valores de PAS/PAD/zero
Avaliação Clínica
Deve ser realizada anamnese, com história clínica completa, perguntas obrigatórias
sobre o tempo de diagnóstico e tratamentos anti-hipertensivos instituídos previamente
(medicamentos e doses). Além disso, convém apurar os sintomas que indiquem a evolução
da doença hipertensiva, especialmente a presença de lesão de órgãos-alvo (LOA).
Importante checar PA, FC, IMC, Circunferência Abdominal, Palpação e Ausculta
Cardíaca e das Carótidas, Verificação dos pulsos, ITB (Normal >0,90), Fundoscopia.
Histórico familiar, história de pré-eclâmpsia, pressão de pulso acima de 65 em
idosos também são dados importantes
Investigação Laboratorial
Glicemia, Hemoglobina Glicada, Potássio sérico, Ácido Úrico, Creatinina, Glicemia,
Perfil Lipídico, Sumário de Urina, ECG. Utilização das fórmulas de MDRD, CKD-EPI para
estimativa da TFG é importante, para estratificação em 5 possíveis estágios (E1-E5).
Associadas a albuminúria, tais informações podem levar ao prognóstico para Doença Renal
Crônica, de acordo com o KDIGO.
Indicações de exames
Rx de Tórax - Para pacientes com suspeita de acometimento cardíaco e/ou pulmonar.
Também deve ser indicado para investigação de acometimento de aorta (quando ECO não
estiver disponível)
ECO: Suspeitas de HVE - maior detalhamento na descrição da hipertrofia. Também há
indicação na suspeição de IC. (Considera-se HVE quando a massa do ventrículo esquerdo
indexada para a superfície corpórea é igual ou superior a 116 g/m2 no homem e 96 g/m2 na
mulher)
Albuminúria: Hipertensos diabéticos, Síndrome Metabólica ou com 2 ou mais fatores
de risco para SM.
USG de Carótidas: Presença de sopro carotídeo, suspeição de doença
cerebrovascular, presença de doença aterosclerótica em outros territórios. Espessamento
(>0,9) das camadas íntima e média (EIM) ou identificação de placas ateromatosas prediz a
ocorrência de AVC e IAM, de forma independente a outros FR.
USG Renal: Massas abdominais ou sopro abdominal
Glicemia ou Hemoglobina Glicada: Histórico familiar de DM ou diagnóstico prévio de
DM2. Além disso, solicitar em pacientes obesos
Teste Ergométrico: Suspeita de doença coronária estável, DM ou histórico familiar de
doença coronária (mesmo para pacientes com PA controlada)
RNM Cerebral: Pacientes com distúrbios cognitivos e demência
MAPA/MRPA/VOP
Risco Cardiovascular
Fatores de Risco para pior prognóstico
- História familiar
- Nível muito alto em um FR individual (incluindo HA estágio 3)
- SAHOS
- Pré-Eclâmpsia ou Eclâmpsia
- Pressão de pulso > 60mmHg (idosos)
- Ácido Úrico >7 (homens) e 5,7 (mulheres)
- PCR >2
- FC >80
- Síndrome Metabólica
- Sedentarismo
- Fatores Psicossociais e econômicos
- Distúrbios Inflamatórios Crônicos
Metas Terapêuticas
De modo geral, o foco é manter a PA abaixo de 140/90 mmHg, e acima de 120/70
mmHg (Importante).
Em indivíduos mais jovens e sem FR → Meta é abaixo de 130/90 mmHg e acima de
120/70 mmHg
Tratamento Medicamentoso
Monoterapia
Estratégia Inicial para:
1. HA estágio 1 com baixo risco CV
2. PA 130-139/85-89 (Pré-hipertensos) com RCV alto
3. Idosos ou pacientes frágeis
Combinação de Medicamentos
Estratégia preferencial para maioria dos hipertensos, independente do estágio e
RCV. Combinação inicial é feita com a associação de 2 medicamentos com mecanismo de
atuação distintos (Exceto Tiazídico com Poupadores de Potássio), que podem ser
utilizados em conjunto. Caso a meta pressórica não seja alcançada, terceiro agente é
introduzido.
Vantagens → Menores efeitos adversos, visto menor dose. → Incremento de
outro mecanismo, maior ação sinérgica, redução de mecanismos contraregulatórios.
Tratamento de Primeira Linha
● Diuréticos (DIU)
○ Mecanismo → Ação natriurética, diminuição do volume circulante e extracelular
→ Redução da Resistência Vascular Periférica.
○ Ação anti-hipertensiva não guarda relação com dose, porém efeitos colaterais
apresentam relação dose-efeito
○ Preferência deve ser dada a: Tiazídicos, como Hidroclorotiazida; Clortalidona e
Indapamida. Todos sendo utilizados em doses baixas.
○ Diuréticos de Alça (Furosemida e Bumetanida) → Retenção de água e sódio
→ Insuficiência Renal, Insuficiência Cardíaca e Síndrome Nefrítica
○ Poupadores de Potássio (Espironolactona e Amilorida) → Utilizados em
associação com Tiazídicos e Diuréticos de Alça.
○ Espironolactona tem sido usada como 4º medicamento em pacientes com HA
resistente ou refratária.
○ Clortalidona → Maior potência e meia-vida → DIU preferencial para HA
resistente ou refratária.Porém, há maior ocorrência de efeitos adversos, como
distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos
○ Indapamida (Tiazídico “símile”) → potência e meia-vida longas. Promissora
EFEITOS ADVERSOS
○ Fraqueza, Câimbra, Hipovolemia, Disfunção erétil, Ácido Úrico aumentado
○ Hipopotassemia e Hipomagnesemia → Arritmias ventriculares (extrassístole)
○ Hipopotassemia → ↑ Intolerância a Glicose → Maiores chances de DM2
○ Espironolactona → Ginecomastia e hiperpotassemia (Déficit de função renal)
● Bloqueador de Canal de Cálcio (BCC)
○ Mecanismo → Redução da disponibilidade de cálcio no interior, que dificulta a
contração muscular → Vasodilatação que diminui RVP
2 tipos: Di-hidropiridínicos e Não Di-hidropiridínicos:
○ DI-HIDRO → Anlodipino, Nifedipino, Felodipino, Manidipino, Levandipino,
Lercanidipino, Lacidipino → Efeito vasodilatador predominante, pouca
interferência na FC e Função Sistólica → Usados como Anti-hipertensivos
○ NÃO DI-HIDRO → Difenilalquilaminas (Verapamila) e Benzotiazepinas
(Diltiazem) → Menor efeito vasodilatador, agem na musculatura e sistema de
condução cardíacos. Ação importante sobre a FC e ritmo cardíaco →
Depressão da função sistólica. Devem ser evitados em pacientes com
disfunção cardíaca
○ Deve-se dar preferência a BCCs de ação prolongada, para evitar oscilações
indesejadas de FC e PA.
EFEITOS COLATERAIS
○ Edema maleolar, cefaléia latejante, tonturas, dermatite ocre, hipertrofia gengival
○ Rubor facial → Di-hidro de ação rápida
○ Efeitos costumam ser dose-dependentes
○ Verapamila e Diltiazem pioram quadros de IC. Verapamila causa obstipação
intestinal
○ Em casos de resistência ao tratamento → BCC Lipofílicos → Manidipino,
Lercanidipino, Lacidipino
● Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)
○ Mecanismo → Interrupção da conversão de Angiotensina I em II
(vasoconstrictora); além da redução da degradação de bradicinina (efeito
colateral).
○ Possíveis propriedades anti-ateroscleróticas
○ “Prilas” → Captoprila, Enalaprila, Benazeprila, Lisinoprila, Fosinoprila,
Ramiprila, Perindoprila
EFEITOS ADVERSOS
○ Tosse seca (disparadamente o mais comum). Edema angioneurótico, Erupção
cutânea também podem ocorrer
○ Em pacientes com função renal reduzida → Piora inicial, elevação da Uréia e
Creatinina. → Porém, posteriormente, reduz a progressão da DRC
○ Pode gerar Hipopotassemia em pacientes com Insuficiência Renal
○ Contraindicado também para grávidas
● Bloqueador dos receptores AT1 de Angiotensina II (BRA)
○ Mecanismo → Independem a ação da Angiotensina II
○ “Sartanas” → Losartana, Valsartana, Irbesartana, Candesartana, Olmesartana,
Telmisartana
EFEITOS ADVERSOS
○ Exantema (embora raro)
○ Piora inicial, elevação da Uréia e Creatinina. → Porém, posteriormente, reduz a
progressão da DRC
○ Hipercalemia (especialmente na Insuficiência Renal)
○ Contra Indicados também para grávidas
“Coringa”
● Betabloqueadores (BB)
○ Mecanismo → Diminuição inicial do débito cardíaco e da secreção de renina.
Leva a readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas
sinapses nervosas
○ Pós-IAM e angina torácica, IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), para
controle de Frequência Cardíaca, Mulheres em idade fértil (potencial para
engravidar)
○ “Lols” → 3 classes: Cardiosseletivos, Não Cardiosseletivos e Vasodilatadores
○ Não Cardiosseletivos → Propranolol, Nadolol, Pindolol
○ Cardiosseletivos → Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol.
○ Vasodilatadores → Carvedilol e Nebivolol
○ Propranolol → Útil no tratamento de Tremor Essencial, Prolapso de de válvula
mitral, Hipertireoidismo, Síndrome do Pânico, Cefaléia de origem vascular e
Hipertensão Portal.
EFEITOS ADVERSOS
○ Broncoespasmo, Bradicardia, Arritmias Atrioventriculares, Vasoconstrição
Periférica, Insônia, Pesadelos, Depressão, Astenia e Disfunção Sexual.
○ Contraindicados na Asma, DPOC, Bloqueio Atrioventricular,
○ Impacto sobre metabolismo da glicose → Intolerância à glicose →
Aparecimento de DM; Dislipidemia também pode ser gerada. Carvedilol e
Nebivolol tem impacto neutro e podem melhorar até melhorar perfil lipídico e
glicêmico
Demais agentes → Quando não há eficácia entre as possíveis combinações de
primeira linha
● Simpatolíticos de Ação Central
○ Mecanismo → Estímulo aos receptores alfa-2 → Inibição da atividade simpática
e dos reflexos barorreceptores → Bradicardia relativa e Hipotensão Ortostática.
Além disso, diminuição discreta da RVP, débito cardíaco, níveis de renina e
retenção de fluidos
○ Metildopa, Clonidina, Rilmenidina
○ Clonidina → Impede liberação de norepinefrina → Interrupções abruptas
podem levar à crise adrenérgica. Indicada em HA associada a Síndrome de
Pernas Inquietas, a Retirada de Opióides, Flushes de Menopausa, Diarréia
associada a Neuropatia Diabética e Hiperatividade Simpática em Pacientes
com Cirrose Alcoólica.
○ Rilmenidina → Maior afinidade pelos receptores imidazolínicos do subtipo I
→ Menores efeitos colaterais que Clonidina
○ Metildopa → Muito indicado na gravidez
EFEITOS ADVERSOS
○ Sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil
○ Metildopa → Reações autoimunes, como febre, anemia hemolítica, galactorreia
e disfunção hepática. Todos efeitos são limitados ao tempo de uso
○ Clonidina → Efeito rebote com a descontinuação, especialmente quando
utilizada com Betabloqueadores. Perigosa em períodos em situações
pré-operatórias.
● Alfabloqueadores
○ Mecanismo → Redução da RVP sem mudanças no débito cardíaco. Promovem
maior redução pressórica quando na posição ortostática e na taquicardia
reflexa. → Comum hipotensão postural.
○ Contribuição favorável no metabolismo lipídico e glicêmico.
○ Doxazosina e Prazosina
○ Ação coadjuvante benéfica (relaxamento da musculatura de assoalho
prostático) para pacientes com Hiperplasia Prostática Benigna (Doxazosina,
Tansulosina, Alfuzosina, Silodosina)
EFEITOS ADVERSOS
○ Hipotensão postural (sintomática na primeira dose), Tolerância frequente
(Taquifilaxia), Incontinência Urinária em mulheres
● Vasodilatadores diretos
○ Mecanismo → Ação direta, relaxamento da musculatura lisa arterial →
Redução da RVP
○ Hidralazina, Minoxidil
EFEITOS ADVERSOS
○ Retenção de sódio e água → Taquicardia reflexa
○ Hidralazina → Cefaléia, taquicardia reflexa, flushing, reação lupus-like (dose
dependente), anorexia, náusea, vômito e diarréia.
○ Minoxidil → Hirsutismo
● Inibidores diretos da Renina
○ Mecanismo → Inibição da ação da renina → Redução do substrato de
angiotensina II.
○ Alisquireno
○ EFEITOS ADVERSOS
○ Rash cutâneo, Diarréia;
○ Contraindicado em grávidas.
___________________________________________________________________________
Referências:
- H., Oigman, W., & Nadruz, W. (2021). Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial –
2020. Arq.
- (Medgrupo - 2020. Medgrupo - Residência médica 2020). CLÍNICA médica. [São
Paulo: Medgrupo, 2007]