Anamnese Ginecológica

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ANAMNESE – HABILIDADE DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | GUILHERME GOMES (@GUI.GS) 
ANAMNESE GINECOLÓGICA
1. Identificação: 
• Nome: 
• Data de nascimento: 
• Idade: 
• Cor: 
• Profissão: 
• Estado Civil: 
 
2. Queixa Principal (QP): o que levou o paciente a procurar 
auxílio médico – dê preferência às próprias palavras do 
paciente. 
 
Os quatro principais motivos de procura de uma consulta 
ginecológica são: 
 
A. Dor: 
• Início. 
• Características (em pontada? em aperto? cólica? 
imprecisa?). 
• Duração. 
• Localização. 
• Irradiação. 
• Frequência. 
• Evolução/ progressão. 
• Fatores atenuantes ou agravantes. 
• Uso de medicamentos para conter o sintoma. 
• Sintomas associados (dor? febre? perda ou ganho de 
peso? cefaleia?). 
 
B. Corrimento Vaginal: 
• Início. 
• Características (cor amarelada? cor cinza? cor 
esverdeada? cor branca? odor? textura líquida? textura 
granulosa? textura espessa? dor? prurido? ardência?). 
• Frequência. 
• Evolução/ progressão. 
• Fatores atenuantes ou agravantes. 
• Uso de medicamentos para conter o sintoma. 
• Sintomas associados (dor? febre? perda ou ganho de 
peso? cefaleia? secura vaginal?). 
• Corrimento amarelado = progesterona. 
 
C. Sangramento Vaginal: 
• Início. 
• Características (cor roxa? cor vermelho vivo? coágulo? 
odor? dor? prurido? ardência?). 
• Fluxo. 
• Frequência. 
• Evolução / progressão. 
• Fatores atenuantes ou agravantes. 
• Uso de medicamentos para conter o sintoma. 
• Sintomas associados (dor? febre? perda ou ganho de 
peso? cefaleia? secura vaginal? corrimento?). 
• Possíveis causas: gravidez, CA, infecções, pólipos, 
distúrbios hemorrágicos, uso de anticoncepcionais. 
• Pós- coito: CA de colo de útero ou pólipos. Em idosas, 
vaginite atrófica. 
 
D. Amenorreia: é a interrupção da menstruação. Em 
mulheres com ciclo regular, compreende-se como 
amenorreia caso a pausa da menstruação ocorra em 3 
ciclos habituais. Em mulheres com ciclo irregular, 
compreende-se como amenorreia caso a pausa da 
menstruação tenha atingido 6 meses. Essa pausa pode 
ser fisiológica: gravidez, menopausa e amamentação. 
Pode ser primária se não houve menarca ainda ou 
secundária se já ocorreu. 
 
• Início. 
• Como ocorreu (súbito? aos poucos?). 
• Uso de medicamentos (anticoncepcional oral ou 
injetável? qual tipo do oral? qual tipo do injetável? um 
mês? três meses? DIU? Mirena?). 
• Sintomas associados (dor? febre? perda ou ganho de 
peso? cefaleia? fogacho? secura vaginal? sudorese? 
corrimento?). 
• Está amamentado no momento? 
3. História Pregressa (HP): 
 
Avalia o estado de saúde do paciente antes da doença atual, 
doenças da infância e vida adulta, lesões ou acidentes 
prévios, procedimentos cirúrgicos, hospitalizações, exames 
laboratoriais, alergias, alergias a medicamentos, vacinação, 
medicações anteriores e atuais. 
 
4. História Gineco-obstétrica (HGO): 
A. Pubarca. 
B. Telarca. 
C. Menarca. 
D. Ciclo Menstrual: 
• Regular ou irregular? 
• Cor (normal: vermelho vivo). 
• DUM. 
• Tempo entre os ciclos (21 a 35 dias, sendo mais comum 
28 dias). 
• Duração (1 a 7 dias). 
• Fluxo (20 a 80 ml- na prática pode perguntar o número 
de absorventes usados em um dia ou como é o estado 
do absorvente normalmente: encharcado? apenas uma 
mancha?). "pesar os absorventes". 
• Tem coágulos? (Coágulos na menstruação significam 
algum distúrbio menstrual ou sangramento uterino 
disfuncional). 
• Dismenorreia? (cólica? duração? pontada? imprecisa? 
abdome? pelve? febre? usou medicamento? antes ou 
durante a menstruação? te afeta muito? 
(A dismenorreia pode ser fisiológica pelo aumento de 
prostaglandina na fase lútea com a queda de 
progesterona e estrogênio ou patológica: 
endometriose, doença inflamatória pélvica, pólipos, 
adenomiose). 
• Síndrome pré-menstrual? (depressão? explosão de 
raiva? irritabilidade? ansiedade? choro? retraimento 
social? edema mãos e pés? aumento do peso? distensão 
abdominal? Ocorre geralmente 5 dias antes da 
menstruação e dura até o 4 º dia dela). 
 
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• Polimenorreia? (menos de 21 dias entre as 
menstruações). 
• Oligomenorreia? (sangramento infrequente). 
• Menorragia? (sangramento excessivo). 
• Metrorragia? (sangramento entre os ciclos). 
 
E. Sexarca: 
• Início (idade). 
• Número de parceiros (NP A único). 
• Uso de métodos contraceptivos. 
F. G P A: 
• Número de gravidez, parto (cesárea? por que? norma? 
fórceps?) e abordo (espontâneo? provocado? por que 
provocou?). 
• Gemelares duplos: 2 partos, 2 conceptos e 1 
partograma. 
• Intercorrências? quais? 
• Bem aceita? 
• Bebê termo? pré-termo? pós-termo? 
 
(Pré-termo: antes de 37 semanas. A termo: 37 a 42 
semanas. Pós-termo: após 42 semanas). 
 
G. PCCU: 
• Demora 15 dias para ficar pronto. 
• Iodo (lugol + ou -). Em mulheres na menopausa, o iodo 
fica marrom claro. 
• Schiller (ácido acético + ou -). 
• Bissulfeto (para limpar). 
• ZZT (zona tecidual de transição). 
• Normal: Schiller negativo e iodo positivo. 
• Ectopia: fisiológico (não cora e pode sangra pela 
presença de glândulas que confere a ele aspecto de 
"cacho de uva"). 
 
H. Data do último fato obstétrico. 
 
5. História Familiar (HF): 
 
Informa sobre a saúde de toda a família – vivos ou mortos, 
dar atenções a aspectos genéticos e ambientais, idade e 
saúde dos membros diretos, em caso de morte de um 
membro direto, identificar a causa e a idade, pergunta-se 
sistematicamente sobre a existência de doenças – 
enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, 
câncer, doenças alérgicas, úlcera péptica, colelitíase, varizes 
- em parentes diretos, no caso de o paciente ser portador de 
doença de caráter hereditário – hemofilia, anemia 
falciforme, rins policísticos, erros metabólicos, etc – fazer 
levantamento genealógico. 
 
6. História Social (HS): 
 
Informa sobre condições de habitação, situação 
socioeconômica, estrutura familiar, vida conjugal, grau de 
sociabilidade, tipo de trabalho, atividades físicas, 
alimentação, higiene pessoal, sono, viagens, tabagismo, 
etilismo, usa ou já usou drogas ilícitas, animais domésticos, 
há contato direto com eles? 
 
 
7. Dados Vitais: 
• PA (acima de 140 / 90 mmHg – hipertensão). 
• FC (60-100 bat./min). 
• FR (16-20). 
• Pulso (60-100 bat./min- deve ser maior que a FC em 
poucos números). 
• Altura (metros). 
• Peso (Kg). 
• IMC (Normal = 18-25 / Baixo Peso = <18 / Sobre Peso = 
25-30 / Obesidade = >30). 
• Temperatura (35,5- 37 ºC). 
8. Ectoscopia (normal): 
 
O paciente apresenta estado geral preservado, nível de 
consciência BOTE, postura ativa, fácies atípica, biótipo 
(normolíneo, brevelíneo ou longelíneo), tecido adiposo 
preservado e bem distribuído de acordo com o sexo e idade, 
pele com turgor e elasticidade preservados de acordo com a 
idade, ausência de cicatrizes, fâneros bem implantados e 
bem distribuídos de acordo com sexo e a idade, mucosas 
normocoradas, escleras anictéricas, é eutônico e eutrófico, 
ausência de edemas de membros inferiores, linfonodos 
(quais? cervical, infra e supra clavicular, retro auricular, 
axilar...) não palpáveis, tireoide anatômica, ausência de 
circulação colateral, coluna vertebral com curvaturas 
fisiológicas, articulações livres e funcionais. 
 
9. Exame Físico (EF): 
 
A. Cardiovascular: 
• Bulhas normorrítmicas, normofonéticas, em 2 tempos, 
sem sopros. Ausência de cicatrizes. 
 
 
B. Respiratório: 
• Tórax planos, murmuro vesicular fisiológico, ausência de 
abaulamentos, retrações, circulação colateral e 
cicatrizes. 
 
C. Digestório: 
• Abaulamentos, retrações, presença de cicatrizes, 
estrias, circulação colateral. Timpanismo e macicez. 
Abdome plano, escavado, em avental, globoso. Hérnias? 
Massa palpável? dor? ascite? 
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D. Mamas: 
• Três tipos: Cônico,Globoso e Pendular. 
 
a. Inspeção estática: mulher sentada com braços 
pendentes ao lado do corpo. Analisar: simetria, 
circulação, abaulamentos, retrações, cicatrizes. 
b. Mamilos: protuso (normal), plano ou retraído. 
c. Aureola: tamanho, forma, simetria, cicatrizes. 
 
• Inspeção dinâmica: mulher sentada. Elevação dos 
MMSS acima da cabeça. Inclinação do tronco para 
frente (Objetivo: movimentar as mamas. Existe um 
ligamento chamado Ligamento de Cooper que sustenta 
a mama. Caso haja um CA, ele infiltra no ligamento e não 
permite a movimentação). 
 
• Palpação: decúbito dorsal. Existem duas posições para 
realizá-la: 
a. Linfonodos: axilares, supra e infraclavicular. 
b. Palpar mamas (circular). Superficial: alterações na pele - 
Peau d'orange: possível CA. Profunda: nódulos e 
linfonodos. 
 
• Expressão: apertar os mamilos. 
a. Unilateral? bilateral? uniductal (pior)? poliductal? 
sanguinolenta? aquosa? leitosa? amarelada? odor? 
 
E. Pelve: 
• Pedir para vestir a camisola. 
• Posição de litotomia. 
• Genitália Externa: 
a. Sínfise Púbica: pelos? em todas as regiões? bem 
implantados? cicatrizes? verrugas? dermatopatias? 
b. Clitóris: tamanho adequado? secreção? 
desenvolvimento adequado? 
c. Grandes Lábios: desenvolvimento adequado? tamanho 
adequado? 
d. Pequenos Lábios: desenvolvimento adequado? 
tamanho adequado? 
e. Presença de: corrimento? irritação? escoriação da 
mucosa? tumor? ulceras? vesículas? cicatrizes? rotura 
perineal? cistocele e retocele? 
f. Intróito Vaginal. 
g. Meato uretral: saída de urina normal? dor? (esforço a 
tossir sai urina?). 
h. Hímen: anular? biperfurado? cribiforme? gestado? 
 
 
 
 
10. Exame Especular: 
• Espéculo vaginal de metal ou de plástico (descartável). 
• Afasta-se os lábios para expor o introito vaginal com 
uma das mãos. 
• Introduzir o espéculo com a outra mão em direção à 
parede posterior da vagina e inclinado levemente. 
• Abrir o espéculo e travá-lo. 
• Analisar: parede da vagina, colo do útero, presença de 
corrimento. 
• Coletar material para análise citológica oncótica. 
• Fazer exame do colo uterino (descrito anteriormente). 
 
A. Genitália Interna: Toque. 
• Útero, trompas e ovário. 
• Paciente magra: unidigital. 
• Textura e elasticidade da parede vaginal. 
• Posição do útero: antevertido? retrovertido? 
intermediário? tamanho? forma? mobilidade? 
sensibilidade? 
• Analisar ovários (não são palpáveis no climatério nem 
em obesas). 
• Trompas: normalmente não são palpáveis. 
 
DESCRIÇÃO DO EXAME GINECOLÓGICO DA PELVE NORMAL: 
Vulva de aspecto anatômico. Pelos tricotomizados. Vagina 
elástica sem secreções (ou secreção fisiológica/ patológica- 
determinar características). Colo centralizado (c/ ectopia-
fisiológica). Schiller negativo, iodo positivo e ZTT (zona de 
transição tecidual) (PCCU).