Complicações pós- operatório

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COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO
COMPLICAÇÕES DA FERIDA CIRÚRGICA
- Estão entre as mais comumente encontradas. Na maioria dos casos, de fácil resolução
Seroma: Coleção de gordura, soro e líquido linfático no tecido celular subcutâneo
. Sem etiologia definida (Acredita-se que seja por lesão de pequenos canais linfáticos)
· É a complicação mais benigna da F.O.
· Com + frequência nas operações que envolvem dissecção de linfonodos e/ou grandes deslocamentos teciduais
· Bem circunscrito, com edema localizado e desconforto à pressão. Costuma ser um abaulamento indolor, sem sinais flogísticos e com eventual drenagem de líquido de aspecto claro
· TRATAMENTO – Aspiração / Se após 2 ele reacumula – Cirurgia aberta
Hematoma: Acúmulo de sangue e coágulos sob a F.O., mais precisamente em tecido subcutâneo 
· Grande potencial de infecção
· Pode ser por falha técnica ou coagulopatias
· Tumefação maciça com descoloração azul ou arroxeada da pele, podendo ter saída de secreção vermelho- vinho
· Muitos pacientes sentem dor local
· REGIÃO CERVICAL – Compressão aguda da via aérea
· RETROPERITÔNIO – Íleo paralítico
· CAVIDADE ABDOMINAL – Síndrome compartimental
· Pode levar a: Dificuldade de coaptação das bordas da F.O. (+ riso de hérnia incisional), comprometimento da vascularização de enxertos ou retalhos – Necrose 
· TRATAMENTO (Observar tamanho e consequências) – Pequeno: Sem intervenção cirúrgica / Expansivo – Sala de cirurgia
· Coleções volumosas que surgem nas primeiras 24 – 48 hr – Abrir suturas cutâneas em sala de cirurgia
Deiscência da ferida: Separação das camadas musculoaponeuróticas no início do P.O. (Pós- operatório). Maior ocorrência no período de 7-10 dias de P.O.
· Em 1-3 % das cirurgias abdominais
· + RISCO DE: Evisceração, infecção e hérnia incisional
· A infecção profunda da F.O. é uma das condições mais frequentes relacionadas à deiscência 
· Abaulamento da F.O., dor local e saída súbita de grande quantidade de secreção clara de cor salmão ou mais sanguinolenta
· Quando presente, a evisceração pode ser notada
· TRATAMENTO – Cirúrgico / Evisceração – Emergência cirúrgica 
· Temporariamente – Recobrir vísceras com compressa umidecida
OBS: Terceira camada – Mais profunda (formada por mm + aponeurose)
 Fatores relacionados com deiscência da F.O.
Infecção da F.O.
COMPLICAÇÕES COM TERMORREGULAÇÃO
Febre no P.O: Desordem hipotalâmica na termorregulação (É o nosso centro regulador térmico) / 
· Febre – Temperatura axilar > 37,5 graus (varia de acordo com a literatura)
· Hipertermia – Quando há elevação da temperatura por mecanismo que não tem a ver com desajuste hipotalâmico 
· Hiperpirexia - Quando a temperatura ultrapassa 41,5 graus (A condição + frequentemente envolvida é o AVEh)
· É um sinal relativamente frequente
· Maior parte é por causa infecciosa. Pode ocorrer também na presença da SIRS
· As INFECÇÕES + COMUNS: ISC, ITU, infecção relacionada com cateter intravascular, pneumonia e infecção do TG inferior
· Nas primeiras 72 horas, a principal causa é a Atelectasia pulmonar
· Febres ocorrendo após 72 horas, e principalmente do 5º - 8º dia de PO, deve chamar atenção para eventos mais graves (O foco urinário é relativamente comum)
AVALIAR
· Tipo de cirurgia
· Infecção
· Uso de drogas OU hemoderivados
· Uso de dispositivos invasivos
· Síndromes inflamatórias
· Duração da hospitalização
· Epidemiologia das infecções hospitalares
Hipertermia maligna: Desordem rara do mm. esquelético de caráter autossômico dominante. A exposição a alguns agentes deflagra a crise (EX: Anestésicos, bloqueadores mm, agentes inalatórios) / Há aumento significativo do metabolismo muscular – Liberação anormal do cálcio
· Início, geralmente, dentro dos primeiros 30 min de anestesia, podendo ocorrer em até 24 horas de P.O.
· Perda da contração espasmódica, rigidez mm, taquicardia, arritmia, acidose, hipertermia
· Espasmo do masseter – Gera dificuldade do anestesista em abrir a boca do paciente
· Gasometria – Acidose; Hipoxemia; Hipercapnia
· TRATAMENTO – Suspender o uso da substância/ anestésico
Hiportermia: Redução da temperatura corpórea central (TCC) para < 35 graus*
· CAUSAS: Ambiente frio, cirurgias prolongadas, rápida adm de líquidos IV ou sangue, alguns tipos de anestésicos e idade avançada
· CONSEQUÊNCIAS: Disfunção plaquetária e dos fatores de coagulação (+ risco de sangramento), prejudica função de macrófagos, + propensão à infecção, prejuízo na cicatrização de feridas e + no tônus simpático 
· HIPOTERMIA GRAVE (< 28 graus) – Arreflexia, broncorreia, edema agudo de pulmão, hipotensão, bradicardia, surgimento de onda T no ECG
· Monitorizar temperatura, colocação de cobertores e equipamentos que gerem corrente de ar quente, infusão venosa com fluídos aquecidos
* Essa medida é feita por dispositivos especiais, como os localizados em cateter da a. pulmonar
COMPLICAÇÕES DO TGI
Deiscência da Anastomose: Descontinuidade parcial em algum ponto de uma anastomose cirúrgica em cirurgia do aparelho digestivo
· CONSEQUÊNCIA – Extravasamento de líquido proveniente do lúmen intestinal ou de qualquer outra estrutura do TGI (Uma das mais graves)
· Pode levar a peritonite difusa, abcessos ou promover o aparecimento de fístulas
· Quando drena pela F.O. – Pode levar a infecção dela
· Febre, dor abdominal, íleo paralítico e evidências de peritonite difusa e sepse podem ser encontrados em alguns casos
· TRATAMENTO – Dieta zero (diminuição na produção das secreções) / Adm de líquidos e correção de distúrbios hidroeletrolíticos
· Nova cirurgia, se necessário. Não tentar corrigir com outra sutura (POIS vai ocorrer nova deiscência)
· Manejo das consequências 
Fístulas TGI: Espécie de comunicação entre duas superfícies (sendo que uma dela OBRIGATORIAMENTE vai ser um órgão ou víscera oca)
· As fístulas podem se originar no estômago, duodeno, restante do delgado (proximal ou distal) ou cólon
· Pode ocorrer entre 2 órgãos OU um órgão e outra estrutura não relacionada
· As adquiridas são as mais frequentes – Por traumas, espontâneas e pós- operatórias
· As fístulas grastrointestinais frequentemente iatrogênicas 
· A deiscência de anastomose é uma importante causa de fístula
· Doença de Crohn e enterite por RT – Condições que podem cursar com fístulas espontâneas
· As fístulas gástricas - RARAS
Obstrução intestinal: Por resposta endócrina e metabólica do trauma + Manipulação das alças
· É normal que ocorra uma atonia intestinal
· Quando realiza uma secção e depois anastomose de uma alça do intestino – A parte distal perde temporariamente o estímulo do marca-passo intestinal
· VOLTA DA PERISTALSE – Estômago (14 – 48 hr) / Cólon (48 – 72 hr) – São os segmentos que mais demoram
· O intestino delgado tem sua motilidade normal em poucas horas
· Obstrução precoce (primeiros 30 dias de pós- operatório) – Funcional ou mecânico 
· CASOS FUNCIONAIS
· Íleo pós- operatório – Não há um fator precipitante de importância. Se resolve entre 2-4 dias
· Íleo adinâmico (paralítico) – Essa obstrução se resolve mais tardiamente e são encontrados 1 ou + distúrbios precipitantes
· OBSTRUÇÃO MECÂNICA – Rara (em menos de 1% dos casos)
· Bridas – Condição mais frequentemente associada
· Essas bridas são as principais causas de obstrução intestinal fora do período de pós- operatório
· Sintomas: Vômitos, distensão abdominal, cólica
· Obstrução + alta: delgado – Vômito + bilioso / + baixa: íleo – Vômito fecaloide
OBS: Pode ser difícil diferenciar obstrução mecânica do íleo paralítico – Na OBSTRUÇÃO, pode haver fases iniciais de peristalse de luta (Clínica + exame de imagens)
OBS: Chamamos íleo, MAS estamos nos referindo a todo o trato digestivo
	Causas de íleo paralítico
	Pancreatite
	Cirurgia prolongada
	Infecção intra-abdominal
	Medicações
	Hemorragia e inflamação retroperitoneal
	Pneumonia
Hipocalemia
	Anormalidade eletrolíticas
	
	Íleo pós- operatório
	- Estímulos aferentes da região manipulada – Ativam SNS – Paralisa
- Anestesia – Bloqueia vias aferentes nociceptivas - Diminui intensidade da motilidade
- Alças + manipuladas – Maior infiltração de neutrófilos – Disfunçãomuscular
- Opioides – Podem interferir
· NA PRESENÇA DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
· Usar sonda nasogástrica com cuidado
· Eritromicina – Pró-cinético
· Retirar e/ou tratar agentes precipitantes
· Hidratação venosa
· Correção hidroeletrolítica
· Suspenção de opiaceos 
· Suporte nutricional na adinamia (POIS ela persiste por mais tempo)
· OBSTRUÇÃO MECÂNICA – Nova intervenção cirúrgica 
COMPLICAÇÕES RENAIS E TGU
Insufiência renal aguda: Redução súbita do débito renal com acúmulo sistêmico dos resíduos nitrogenados
· Oligúrica: Débito < 480 ml/dia
· Não oligúrica: Débito > 2L/dia
· As PRINCIPAIS CAUSAS- Grandes procedimentos vasculares, transplantes renais, operações urológicas e grandes cirurgias abdominais ligadas a choque séptico
· Avaliar a função renal do paciente
· TRATAMENTO: Suporte / Manejo da hipercalcemia e sobrecarga de líquidos / Falha no tto – Hemodiálise
· Pacientes com ICC – Não recomendado a adm de líquidos
· Pacientes com hipovolemia – Não recomendado uso de diuréticos
Retenção urinária: É um problema comum
· CAUSAS: + risco em cirurgias perianais e reparo de hérnias, CA retal baixo, lesão no SN
· A maioria dos pacientes não deve ficar mais de 6-7 horas sem eliminar urina
COMPLICAÇÕES METABÓLICAS
· Insuficiência adrenal
· Crise Hipertireoidiana
· Hipotireoidismo
· Síndrome da secreção inapropriada de ADH
COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS
· Dellirium
· Distúrbio cognitivo
· Psicose
· Distúrbios convulsivos
· AVC
· Ataques isquêmicos transitórios
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS
- A incidência geral de complicações pulmonares excede em 25% a dos pacientes cirúrgicos. De todas as mortes pós-operatórias, 25% são causadas por complicações pulmonares
- Uma série de fatores contribui para fisiologia pulmonar anormal após a cirurgia 
- EX: Quase todos os pacientes submetidos a uma incisão abdominal ou torácica apresentam alterações significativas em seus padrões respiratórios
Obs: O uso de narcóticos inibe o impulso respiratório e os anestésicos podem demorar para serem eliminados 
- A maioria dos pacientes que apresentam complicações respiratórias no pós-operatório tem problemas leves a moderados que podem ser tratados com higiene pulmonar agressiva / Alguns desenvolvem Insuficiência respiratória grave (Ou por baixa de Po2 ou + de PCO2)
- IMPORTANTE: É preciso uma boa avaliação pré-operatória
- Cessar tabagismo antes da cirurgia é importante (8 semanas) / Intensificar tratamento de pacientes com doenças, como DPOC, asma e ICC
Atelectasia: É a complicação respiratória mais comum no pós-operatório / É o colapso parcial ou total do pulmão ou lobo pulmonar
· ALGUMAS CAUSAS
· Ação dos anestésicos
· Incisão abdominal
· Uso dos narcóticos 
· É preciso uma agressiva higiene pulmonar assim que os sintomas se apresentam
· Se o processo continua, há acúmulo de secreções que podem se infectar por bactérias
· É a causa mais comum de febre pós- operatória nas primeiras 48 horas
· CLÍNICA
· Febre de baixo grau
· Mal-estar
· Diminuição dos murmúrios vesiculares nos campos pulmonares inferiores
· Não costuma apresentar outros sintomas respiratórios 
Pneumonia: É a infecção hospitalar mais comum
· PNEUMONIA HOSPITALAR: Ocorrendo mais de 48 horas após a internação e sem sinais antecedentes de infecção
· A própria entubação prolongada é uma das causas – PNEUMONIA ASSOCIADA AO VENTILADOR (Ocorre dentro de 72 horas do início da ventilação) / Aspiração de secreção orofaríngea é um fator contribuinte significativo no seu desenvolvimento
· Pneumonias hospitalares que surgem precocemente (< 5 dias) têm melhor prognóstico do que quando aparecem tardiamente (> 5 dias)
· Vários fatores estão associados a maior risco de pneumonia: 
· Estado imunológico deprimido
· Doença concomitante
· Estado nutricional deficiente
· Aumento do tempo de permanência hospitalar
· Tabagismo
· Aumento da idade
· Uremia
· Consumo de álcool
· Antibioticoterapia prévia
· Presença de um tubo endotraqueal
· Sonda nasogástrica (NG) ou sonda enteral
· Terapia com inibidor de bomba de prótons (IBP) – Aumenta a colonização do estômago com bactérias patogênicas 
· Em pacientes com pneumonia precoce adquirida no hospital e sem antibioticoterapia prévia, os organismos mais comuns são Streptococcus pneumoniae (coloniza as vias aéreas superiores), Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae spp. (E. coli, Klebsiella spp. e Enterobacter spp.) e S. aureus (principalmente MRSA)
· Pacientes com pneumonia precoce adquirida no hospital e antibioticoterapia recente e pacientes com pneumonia tardia adquirida no hospital também têm bacilos Gram-negativos envolvidos
TVP e TEP: Complicação que representa um fonte de morbi/mortalidade evitável
· 1 em 4 TEPs fatais ocorre em pacientes cirúrgicos
· A maioria das EPs provém de uma TVP existente nos membros inferiores ( O sistema venoso iliofemoral representa o local dos quais se originam êmbolos pulmonares clinicamente mais importantes)
· Outra causa mais rara de TEP: Embolia gordurosa associada a fratura dos ossos longos
· TEP em malignidade – 11%
· Pacientes com queimaduras – Incidência de TVP > 50% *
· Trombose relacionada ao cateter venoso central – Mais como com colocação femoral
· Trombose após canulação da veia subclávia / Cateterização da veia julgular
* Sendo que êmbolos fatais podem ocorrer em até 2% dos casos
· CAUSAS DA TVP – Por perturbação do sistema de coagulação
· Lesão da íntima (vaso)
· Estase do fluxo sanguíneo 
· Estado hipercoagulável
Fatores de Risco para Tromboembolismo Venoso
	CATEGORIA
	FATORES
	Fatores gerais
	Avanço da idade
	
	Hospitalização ou lar de idosos (com ou sem cirurgia)
	
	Cateteres venosos
	
	Doença neurológica (plegia e paresia)
	
	Cardiomiopatia, infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca secundária à doença valvar
	
	Doença pulmonar aguda (síndrome da angústia respiratória e pneumonia)
	
	Doença pulmonar obstrutiva crônica
	
	Varizes
	Trombofilia hereditária
	Deficiência de proteína C
	
	Deficiência de proteína S
	
	Deficiência de antitrombina III
	
	Disfibrinogenemia
	
	Mutação do fator V Leiden
	
	Mutação do gene da protrombina
	
	Hiper-homocisteinemia
	
	Anticorpo anticardiolipina
	
	Hemoglobinemia paroxística noturna
	Trombofilia adquirida
	Lesões malignas
	
	Doença intestinal inflamatória
	
	Trombocitopenia induzida por heparina
	
	Trauma
	
	Cirurgia de grande porte
	
	Gravidez/pós-parto
	
	Síndrome nefrótica
	
	Síndrome de Behçet
	
	Lúpus eritematoso sistêmico
	
	Histórico de tromboembolismo venoso
Sinais e sintomas de TEP
Disfunção ventricular direita aguda
Hipóxia
Quarta bulha cardíaca
Segunda bulha pulmonar hiperfonética
Estertores inspiratórios
Dor torácica pleurítica
Dispneia súbita
Taquipneia
Hemoptise
Taquicardia
Edema nos membros inferiores
Dor à palpação da perna
Edema pulmonar: Condição associada ao acúmulo de líquido nos alvéolos – Não ocorre oxigenação - Hipoxemia
· Como consequência, o paciente pode aumentar o esforço respiratório + da FR e uso exagerado dos músculos da respiração
· Costumam apresentar um histórico cardíaco correspondente, histórico recente de adm maciça de líquido ou ambos
· CAUSA 
· Em geral, pelo aumento da pressão hidrostática dos pulmões, associado a ICC e infarto agudo do miocárdio (IAM)
Lesão pulmonar aguda e SARA
· Costumam ter taquipneia, dispneia e aumento do esforço respiratório (uso exagerado da mm)
· Hipóxia avançada – Cianose 
· Ausculta pulmonar – Sons respiratórios fracos + crepitações, as vezes estertores
· Gasometria arterial: Baixa PaO2 e PaCO2 alta
· A administração apenas de oxigênio normalmente não produz melhora na hipóxia
	Condições que levam ao edema pulmonar, lesão aguda e sara (São as 3 principais lesões pulmonares)
	Aumento da Pressão Hidrostática
	Estado de Permeabilidade Alterada
	Patogênese incompletamente Entendida ou Mista
	· Insuficiência ventricular esquerda aguda
	· Pneumonite por radiação aguda
	· Lesões de suspensão (enforcamento)
	· Insuficiência cardíaca congestiva crônica
	· Aspiração de conteúdo gástrico
	· Edema pulmonar de alta altitude
	· Obstrução davia de saída ventricular esquerda
	· Overdose de drogas
	· Overdose narcótica
	· Insuficiência linfática torácica
	· Afogamento
	· Edema pulmonar neurogênico
	· Sobrecarga de volume
	· Pancreatite
	· Edema pulmonar obstrutivo pós-extubação
	
	· Pneumonia
	· Edema pulmonar de reexpansão
	
	· Embolia pulmonar
	· Terapia com tocolíticos
	
	· Estados de choque
	· Uremia
	
	· Síndrome da resposta inflamatória sistêmica e falência de múltiplos órgãos
	
	
	· Sepse
	
	
	· Transfusão
	
	
	· Trauma e queimaduras
	
- No edema: Aumento da pressão pulmonar e pela elevação da pressão do lado direito do coração
- Na lesão pulmonar aguda e SARA – A hipoxemia é causada por uma resposta inflamatória – Acúmulo de líquido nos alvéolos, espessamento no espaço entre os capilares e os alvéolos / espessamento no espaço entre os capilares e os alvéolos
COMPLICAÇÕES CARDÍACAS
Hipertensão pós- operatória: É um problema sério. Ocorre em 25% dos pacientes submetidos a cirurgia
· O risco de hipertensão está relacionado com o tipo de operação realizada e a presença de hipertensão perioperatória
· A maioria no período pré-operatório é detectada na avaliação rotineira pré-operatória
· Pacientes que são submetidos à operação eletiva devem passar por um rígido controle da pressão arterial antes de realizarem um procedimento cirúrgico
· É comum hipertensão no período pós-operatório, mas uma crise hipertensiva é incomum
· CRISE HIPERTENSIVA: Elevação grave da PA + disfunção orgânica (Hemorragia cerebral e subaracnóidea, AVC, eventos cardíacos agudos, disfunção renal, sangramento da ferida operatória)
OBS: Procedimentos cardiovasculares, torácicos e intra-abdominais são mais comumente associados a eventos hipertensivos
Intraoperatório
· Sobrecarga de líquido
· Agentes farmacológicos 
Pós- operatório
· Dor
· Hipotermia
· Hipóxia
· Sobrecarga líquida
· Descontinuação da terapia antes da operação
Pré-operatório
· Hipertensão essencial – A maioria dos casos
· Causas renovasculares
· Tumores vasoativos
Isquemia e infarto pós- operatório: Cerca de 30% dos pacientes submetidos a cirurgia apresentam algum grau de DAC
· Pacientes submetidos a alto risco de Síndrome coronariana aguda:
· Idosos
· Doença arterial periférica
· Submetidos a procedimentos vasculares, torácicos, ortopédicos, abdominais superiores
IAM
· Mortalidade perioperatória em cerca de 30%
· Indivíduos submetidos a uma operação dentro de 3 meses após um infarto têm taxa de reinfarto de 8% a 15%
· Causas primárias – Tudo que diminua a perfusão miocárdica (Como obstruções a coronária)
· Causas secundárias – Coisas que aumentem a necessidade de oxigênio do miocárdio
· CAUSAS
· Obstruções coronarianas
· Febre e taquicardia - Maior demanda miocárdica de oxigênio
· Hipotensão - Fluxo sanguíneo coronariano reduzido
· Anemia e hipoxemia Liberação de oxigênio do miocárdio reduzida
· O próprio estresse cirúrgico - + catecolaminas - + demanda miocárdica de oxigênio 
· CLÍNICA
· Sintoma clássico – dor torácica com irradiação para o membro superior esquerdo e a mandíbula – com frequência não está presente
· Os pacientes podem apresentar falta de ar, aumento da frequência cardíaca, hipotensão ou insuficiência respiratória
Arritmias cardíacas: Comuns no pós- operatório. Maior probabilidade de ocorrer em pacientes com doença cárdica estrutural
· Taquiaritmia, bradiarritmia e bloqueio cardíaco 
· CLÍNICA
· O impacto depende do tipo e duração do estado cardíaco subjacente do paciente e da resposta ventricular
· A maioria das arritmias é transitória e benigna e não se associada a sintomas ou alterações fisiológicas 
· Podem gerar comprometimento hemodinâmico, especialmente em pacientes com cardiopatia grave ou histórico de IAM ou cardiomiopatia
· Palpitações
· Dor torácica
· Dispneia
· Tontura
· Perda de consciência
· Isquemia cardíaca
· Hipotensão
OBS: BLOQUEIO CARDÍACO – Atraso na condução elétrica pelo átrio AV, feixe de His ou nas ramificações – Podem ser assintomáticos ou não
Insuficiência cardíaca no pós- operatório
· CAUSAS
· Qualquer distúrbio estrutural e funcional do coração que comprometa a capacidade de enchimento ou ejeção de sangue do ventrículo 
· PRINCIPAIS FATORESS DE RISCO
· DAC (Doença Arterial Coronariana)
· Hipertensão 
· Idade avançada
· A IC mal controlada representa um dos fatores de risco mais sérios para o paciente pré-operatório
· Fatores envolvidos em descompensação de IC preexistente – Isquemia miocárdica perioperatória ou IAM, sobrecarga de volume, hipertensão, sepse, doença de válvula cardíaca, TEP, fibrilação atrial aguda
· O mais risco de IC ocorrer nas primeiras 24-48 horas de pós- operatório
Brunno Maciel Leite Alves